MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Seminární práce z předmětu Individuální ošetřovatelská praxe I Ošetřovatelská anamnéza dle modelu u pacienta s diagnózou krvácení z řiti a konečníku na oddělení II. Gastroeneterologická klinika E Vypracovala: Eliška Ryšánková Ročník: 1. ročník – jarní semestr Studijní obor: Všeobecné ošetřovatelství Forma studia: prezenční Akademický rok: 2021/2022 Brno 2022 Obsah Úvod. 3 1 Základní informace o pacientovi 4 2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Oremové. 6 2.1 Universální požadavky sebepéče. 6 2.1.1 Dostatečný příjem tekutin, potravy, vzduchu. 6 2.1.2 Uspokojivé funkce vylučování moče, stolice a potu. 6 2.1.3 Rovnováha mezi aktivitami a odpočinkem.. 6 2.1.4 Rovnováha mezi sociálními interakcemi a samotou. 7 2.1.5 Rovnováha mezi bezpečím a rizikovými činnostmi, které ohrožují zdraví a život. 7 2.1.6 Normální chování, bytí, existence, podpora. 7 2.2 Vývojové požadavky. 7 2.2.1 Nynější fáze života. 7 2.2.2 Krizové a zátěžové situace a události 8 2.3 Terapeutické požadavky sebepéče. 8 2.3.1 Následky onemocnění, vědomosti o patologickém stavu. 8 2.3.2 Diagnostické, terapeutické a RHB výkony. 8 2.3.3 Diskomfort a negativní následky lékařské péče. 8 2.3.4 Adaptace organismu. 9 2.3.5 Edukace při trvalých vlivech nemocí a při terapeutických opatření 9 3 Objektivní metody a škály. 9 3.1 Základní screeningové vyšetření sestrou. 9 3.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření 10 3.3 Hodnocení soběstačnosti 11 3.3.1 Bartehlové test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living). 11 3.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů. 12 3.5 Hodnocení flebidity dle Madonna. 12 3.6 GCS – Glasgow Coma Scale. 13 3.7 Hodnocení nutrice – Mini Nutritional Assessment. 13 3.8 Hodnocení BMI – Body Mass Index, Index tělesné hmotnosti 14 3.8.1 VAS – vizuální analogová škála. 15 Seznam použité literatury. 16 Úvod Dorothea Elizabeth Oremová se narodila 1914 Baltimore v USA. Pracovala jako sestra v nemocnici, sestra v privátní sféře a sestra konzultantka, působila na universitě. 1971 publikovla svoji teorii v knize „Nursing: Concepts of Pracise“. 1973 uvedla teorii do praxe. Získala sestrerské vzdělání na Province Hospital School of Nursing ve Washingtonu. Získala titul doktora věd na Georgetown University ve Washingtonu. Byla ji udělena cena za ošetřovatelskou teorii. Model Oremové – model deficitu sebepéče – je jednou z filosofií ošetřovatelství, objasňuje péči o sebe při naplňování lidských potřeb. Poukazuje na to, že specifickým zájmem ošetřovatelství je uspokojování potřeb člověka mobilizováním péče o sebe na podkladu lidské přirozenosti – zachování zdraví a života, ochrana před onemocněním a zraněním nebo zotavování se z onemocnění nebo poranění. V tomto modelu se nachází tři druhy potřeb při sebepéči: 1) Universální – souvisejí se základními životními procesy a funkcemi (dostatek tekutin, potravy, vzduchu, vylučování, rovnováha mezi aktivitami a odpočinkem, sociálními interakcemi a samotou, mezi bezpečím a rizikovými činnostmi) 2) Vývojové – spojené s růstem, vývojem a životními etapami (současná životní fáze, krizové a zátěžové situace, které narušují růst a vývoj) 3) Terapeutické – při poruchách zdraví nebo odchylkách od normy (souvisejí s následky onemocnění, prováděnými výkony, adaptací organismu a edukací) 1 Základní informace o pacientovi Zdroj informací: pacient Iniciály pacienta: VH Pohlaví: žena Rok narození: 1950 Datum přijetí: 8. 8. 2022 Den hospitalizace: 3. Důvod přijetí do nemocnice: ERCP pro cholelithiázu a cholecystolithiázu Hlavní lékařská diagnóza: Krvácení z řiti a konečníku Vedlejší lékařské diagnózy: Cholelithiaza Astma bronchiale Karcinom ovaria Arteriální hypertenze Diabetes mellitus 2. typu Dyslipoproteinémie Koxartróza Pohybový režim: B – 2, barevné označení – zelená, (chodící pacient, který má volný pohyb po oddělení) Dieta: nic per os a poté 9/250 + pol Alergie: kočky, prach, některé parfémy – dušnost a rhinitida Plánovaná a absolvovaná vyšetření: ERCP Odběry krve: KO+ diff., Na, K, Cl, urea, kreatinin, CRP, ALT, AST, GMT, bilirubin, amyláza a lipáza Glykémie 4x denně Hmotnost: 78,5 kilogramů Výška: 161 centimetrů BMI: 30,3 – obezita 1. stupně Vitální funkce: Tělesná teplota – 37,7^oC – subfebrilie Krevní tlak – 100/61 – normotenze Pulz – 84 ́ reg – normokardie Dech – 18 ́ – eupnoe Medikace při hospitalizaci: Corvapro 40mg tbl. 0 – 0 – 1 p.o. Telmisatran egis 80mg tbl. 1 – 0 – 0 p.o. Loradil mitte 2,5mg tbl. 1 – 0 – 0 p.o. Stadamet 500mg tbl. 1 – 0 – 0 p.o. Tardiferon 80mg tbl. 1 – 0 – 0 p.o. Kalnormin 1g tbl. 1 – 0 – 0 p.o. Isolyte 1000ml 10 – 14 i.v. Comfair 100mg 1 – 0 – 0 INH Invazivní vstupy: PŽK – na levé horní končetině, 3. den 2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu Oremové 2.1 Universální požadavky sebepéče 2.1.1 Dostatečný příjem tekutin, potravy, vzduchu Pacientka trpí onemocněním Astma bronchiale, je alergik a občas pociťuje dušnost při námaze a při použití určitých druhů parfémů. Počet dechů za minutu je 18 a dýchání je pravidelné. Pacientka do roku 1972 kouřila pravidelně po dobu 3 let 1 cigaretu denně. Nyní již nekouří a je ráda, že se toho návyku zbavila. Alkohol pije pouze příležitostně. Snaží se tomu vyhýbat a omezovat na minimum. Káva také nepije ve velké míře a pacienta žádnou další závislost neudává. Snaží se dodržovat pitný režim a to kolem 2 litrů denně. Nyní se stav příjmu potravy a tekutin změnil, protože má pacienta nic per os. Mimo toto je diabetička a má dietu 9/250 + pol. Dokud mohla v nemocničním zařízení jíst, byla se skladbou jídla a chutí spokojená v rámci možností. Mimo hospitalizaci se stravuje se pravidelně 5x denně. Její manžel chodí do práce a paní pro oba připravuje jídlo s sebou a díky tomu má přehled kolik toho sní. Váhu má 78,5 kg a výšku 161 cm. BMI vychází na 30,3, což je obezita 1. stupně. Pacienta se snaží pomalu váhu redukovat, ale příliš se tomu nevěnuje a jde jí to pomalu. Pacientka dodržuje pravidelné prohlídky u zubního lékaře a zatím je bez významné patologie. Dříve navštěvovala dentální hygienu, teď už nechodí. 2.1.2 Uspokojivé funkce vylučování moče, stolice a potu. Pacientka po dobu hospitalizace i v domácím prostředí používá toaletu. Není u ní potřeba žádná dopomoc. Vylučování moči je bezproblémové. Moč má fyziologickou barvu, je bez příměsi a bez neobvyklého zápachu. U pacientky se nesleduje příjem a výdej tekutin. Močová inkontinence není. Vylučování stolice bývá občas problém se zácpou občas. Pacienta užívá tabletky se železem, a tudíž je její stolice i černě zabarvená. Toto jsou bohužel časté nežádoucí účinky léčby železem. Dokud ho nebrala, bylo vše v pořádku. Nyní udává stolici 1x denně. Vzhledem k vyšším teplotám se pacientka i více potí, což není patologie. Na každém pokoji se sice nachází klimatizace, ale pacientka si ji nepouští, aby se nenachladila. Na kůži se nachází pouze jizva po gynekologické operaci, která je klidná a zahojená. Jiné kožní defekty pacienta neudává. Na levé horní končetině se nachází zavedený PŽK a nejeví žádné patologické změny. VIP skóre je 0. Je zavedený 3. den. 2.1.3 Rovnováha mezi aktivitami a odpočinkem Pacientka již nepracuje a je starobním důchodě. Snaží se dodržovat pravidelný denní režim. Chodí spát okolo 22. hodiny a okolo 7. hodiny ráno vstává. Některé dny chodí na procházky s hůlkami spolu s manželem. Po obědě si ráda čte anebo telefonuje se svým synem. Pacientka trpí chronickou bolestí zad a proto je opatrná ve svých aktivitách. Když byla mladší sportovala více pravidelně, teď to její zdravotní stav neumožňuje. Problémy se spánkem pacientka nemá, pouze při hospitalizaci. Občas se v noci budí a ruší ji další pacientky na pokoji. Přes den se snaží nespat, aby mohla dobře usnout. Léky na spaní pacientka neužívá. 2.1.4 Rovnováha mezi sociálními interakcemi a samotou Pacienta VH žije se svým manželem v rodinném domě v Hradci Králové. Pacientka pobírá starobní důchod, dříve pracovala jako operátorka výroby ve fabrice. Pacienta vystudovala vysokou školu strojírenství a získala titul Ing. S manželem vychovali jednoho syna. Pacientka ve svém životě prodělala 2 interrupce. Jedna byla z důvodu zdravotního stavu. Nyní už syn žije sám s přítelkyní a chodí se občas navštěvovat. 2.1.5 Rovnováha mezi bezpečím a rizikovými činnostmi, které ohrožují zdraví a život Pacientka hospitalizaci snáší velmi dobře, je pozitivně naladěna, pokud jde vše podle plánu. Přestože hospitalizaci snáší dobře, těší se domů za svým manželem. Čeká na poslední vyšetření, které rozhodne o datu jejího propuštění. Pacientka netrpí psychickými potížemi a ke všemu přistupuje flegmaticky. Pacientka sportuje velmi nárazově, se svým manželem chodí na procházky. Není to pro pacientku rizikem. Trpí bolestí zad, kterou občasně tlumí léky na bolest. V pacientově rodině se vyskytuje hypertenze a astma. 2.1.6 Normální chování, bytí, existence, podpora Pacientka VH je klidná, místy až flegmatická. Při rozhovoru působila velmi přátelsky a optimisticky. Brala spoustu věcí s humorem. Jeden den její den náladu negativně ovlivnilo přesunutí vyšetření, kvůli kterému byla od rána nalačno. Podporuje ji manžel a syn. Rodina není křesťansky založená. 2.2 Vývojové požadavky 2.2.1 Nynější fáze života Pacientka zažívá období stáří. Na tuto fázi života se těšila a to zejména kvůli tomu, že ji její práce ve fabrice psychicky vyčerpala, důchod bere jako zasloužený odpočinek. Svůj volný čas vyplňuje procházkami s manželem, sledováním seriálů a prací na zahradě. Pacientka s přibývajícím věkem prošla výraznou tělesnou změnou. Její koxartróza měla negativní vliv na její pohybové aktivity a postupem času přišla i bolest zad. Snížené množství pohybové aktivity přispělo ke zvýšení tělesné hmotnosti. Její onkologické onemocnění způsobilo prořídnutí vlasů. Pacientka je stále sexuálně aktivní. 2.2.2 Krizové a zátěžové situace a události Největší životní krize pacientky byla její 2. interrupce, kterou prodělala neplánovaně ze zdravotních důvodů. S touto krizí se vyrovnala po úspěšném porodu svého syna. Další smutnou událostí byla smrt jejích rodičů. Pacientka ani hospitalizaci ani přidružené diagnózy nebere jako velkou životní krizi. Oporou jí je její manžel a syn. 2.3 Terapeutické požadavky sebepéče 2.3.1 Následky onemocnění, vědomosti o patologickém stavu Pacientka souhlasí s hospitalizací a je plně informována o svém zdravotním stavu. Byla obeznámena o výkonech, které ji během hospitalizace budou čekat, při přijetí. Pacientka byla přijata kvůli dlouhotrvajícím potížím. V minulosti již prodělala delší hospitalizace. Pacientka byla ochotná a neměla problém s personálem. 2.3.2 Diagnostické, terapeutické a RHB výkony Pacientce po odebrání ošetřovatelské anamnézy byla odebrána krev na biochemické a hematologické vyšetření. Dále bylo provedeno vstupní EKG vyšetření. Pacientka trpí diabetem 2. typu a 4x denně ji je odebírána kapilární krev pro měření. Během hospitalizace podstoupila již jedno ERCP vyšetření a druhé ji stále čeká. Vitální funkce jsou u pacientky měřeny denně – krevní tlak, tělesná teplota, pulz a saturace krve. Kromě perorálních léků pacientka dostávala Isolyte 1000ml a inhalace. Rehabilitace pacientka neměla. 2.3.3 Diskomfort a negativní následky lékařské péče Pacientka nepociťuje negativní následky lékařské péče. Vadí ji jen neustále oddalující se vyšetření. Dalším problémem jsou její spolubydlící na nemocničním pokoji, které ji ruší v noci při spánku. 2.3.4 Adaptace organismu Pacientka je orientovaná časem, místem i osobou. Je v dobré psychické kondici. Fyzická se nijak nezlepšila. Pacientka s hospitalizací souhlasí a dodržuje pokyny lékařského personálu. 2.3.5 Edukace při trvalých vlivech nemocí a při terapeutických opatření Pacientka je obeznámena se svým zdravotním stavem. Dodržuje všechny pokyny personálu. Zná rizika i komplikace a je s nimi vyrovnaná. 3 Objektivní metody a škály 3.1 Základní screeningové vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: pacientka hygienu provedla sama, upravená, čistá Dutina ústní a nos: dutina nosní občas alergická rýma, teď bez změny, dutina ústní bez defektů Zuby: vlastní Slyší šepot: ano Přečte novinové písmo: s brýlemi na čtení ano Má brýle: ano, na čtení pouze Puls: 84/min (pravidelný, dobře hmatný, tachykardie) Dýchání: 18/min (pravidelné, eupnoe) Krevní tlak: 100/61 (normotenze) Stisk ruky: pevný Může zvednout tužku: ano Rozsah pohybu kloubů: zhoršený Svalová pevnost, tuhost: ne Kůže: normální Barva: fyziologická Kožní léze: není Dekubity: ne Chůze: bez pomůcek, samostatně Držení těla: pacientka je mírně nakloněná dopředu Chybějící části těla: ne 3.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření Orientace: orientovaná v čase, prostoru i osobou Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): ano Řeč, způsob vyjadřování: řeč plynulá, srozumitelná, artikulace Hlas a způsob řeči: klidný, rychlá mluva Úroveň slovní zásoby: slovní zásoba velká Oční kontakt: ano Rozsah pozornosti: úplná Nervozita: ne Asertivní/pasivní: asertivní Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: nikdo jiný nebyl přítomen 3.3 Hodnocení soběstačnosti 3.3.1 Bartehlové test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) Činnost Provedení Bodové ohodnocení Najedení samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatně s pomocí 5 neprovede 0 Kontinence moči plně kontinentní 10 občas kontinentní 5 inkontinentní 0 Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50m 15 s pomocí 50m 10 na vozíku 50m 5 neprovede 0 Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Výsledek testu ADL: 100 bodů 0-40 bodů: vysoce závislý 45-60 bodů: závislost středního stupně 65-95 bodů: lehká závislost 100 bodů: nezávislý 3.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů schopnost spolupráce věk stav pokožky další onemocnění tělesný stav úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 DM, teplota, anemie, .. 3 zhoršený 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 ucpávání cév, obezita 2 špatný 2 žádná 1 nad 60 1 suchá 1 karcinom 1 velmi špatný 1 stav vědomí pohyblivost inkontinence aktivita dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 apatický 3 částečně omezená 3 občas 3 doprovod 3 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 Hodnocení rizika vzniku dekubitů: 28 bodů – bez rizika vzniku dekubitů 3.5 Hodnocení flebidity dle Madonna Není bolest ani reakce v okolí 0 Pouze bolest, není reakce v okolí 1 Bolest a zarudnutí 2 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolest v průběhu žíly 3 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly 4 3.6 GCS – Glasgow Coma Scale činnost provedení bodové hodnocení otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 při bolesti 2 bez reakce 1 slovní odpověď orientovaný 5 zmatený 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelná 2 zcela chybí 1 reakce na bolest pohyb na příkaz 6 lokalizace podnětu 5 únik od podnětu 4 necílená flexe 3 necílená extenze 2 nereaguje 1 Hodnocení: 15 bodů 15-13 žádná nebo lehká porucha 12-9 středně závažná porucha do 8 bodů závažná porucha 3.7 Hodnocení nutrice – Mini Nutritional Assessment Ztráta chuti k jídlu, zažívací potíže nebo poruchy přijímání stravy za poslední 3 měsíce Ano Mírně Ne 0 1 2 Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce Více než 3 kg Není údaj 1–3 kg 0 1 2 Pohyblivost Na lůžku Pouze na pokoji Vychází z bytu 0 1 2 Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma Ano Ne 0 2 Psychický stav Těžká demence, deprese Mírná demence, deprese Normální stav 0 1 2 BMI <19 19–21 21–23 >23 0 1 2 3 3.8 Hodnocení BMI – Body Mass Index, Index tělesné hmotnosti BMI kategorie zdravotní rizika <18,5 podvýživa malnutrice 18,5-24,9 normální minimální 25-29,9 nadváha lehce zvýšená 30-34,9 obezita I. Stupně středně vysoká 35-39,9 obezita II. Stupně vysoká >40,0 obezita III. stupně velmi vysoká Hodnocení: 30,3 BMI – obezita 1. stupně, zdravotní riziko středně vysoké Hodnocení bolesti 3.8.1 VAS – vizuální analogová škála Textové pole: Obrázek 1 Vizuální analogová škála Pacientka vybrala při momentální situaci 1. Seznam použité literatury JUŘENÍKOVÁ, Petra. LOGBOOK pro odbornou ošetřovatelskou praxi. Brno: Masarykova univerzita, 2012. ISBN 976-80-210-5752-4. POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ a Nikola SIKOROVÁ. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita, 2014. ISBN 978-80-210-7415-6. Is.muni.cz (podzim 2016) Načteno z: (https://is.muni.cz/el/med/podzim2016/BDTO0121/um/11_-_Osetrovatelsky_model_Oremove__Roper.pdf) (Vojtová, https://docplayer.cz/23328775-Humanisticke-modely-dorothea-elisabeth-orem-teorie-deficitu-sebepece- mgr-marketa-vojtova-vosz-a-szs-hradec-kralove.html)