MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Seminární práce z předmětu Individuální odborná ošetřovatelská praxe I Ošetřovatelský proces podle modelu Oremové u pacientky s diagnózou pneumonie na oddělení Pneumologie Vypracovala: Natálie Odstrčilová Ročník: 1.ročník – jarní semestr Studijní obor: Všeobecné ošetřovatelství Forma studia: prezenční Akademický rok: 2021/2022 Brno 2022 2 Obsah 1 Úvod .............................................................................................................................................................3 2 Základní informace o pacientovi ..................................................................................................................4 3 Ošetřovatelská anamnéza ............................................................................................................................6 3.1 Univerzální požadavky sebepéče .........................................................................................................6 3.1.1 Dostatečný příjem tekutin, potravy, vzduchu ..............................................................................6 3.1.2 Uspokojivé funkce vylučování moči, stolice a potu......................................................................6 3.1.3 Rovnováha mezi aktivitami a odpočinkem...................................................................................6 3.1.4 Rovnováha mezi sociálními interakcemi a samotou ....................................................................7 3.1.5 Rovnováha mezi bezpečím a rizikovými činnostmi, které ohrožují zdraví a život........................7 3.1.6 Normální chování, bytí, existence, podpora.................................................................................8 3.2 Vývojové požadavky.............................................................................................................................9 3.2.1 Nynější fáze života........................................................................................................................9 3.2.2 Krizové a zátěžové situace a události ...........................................................................................9 3.3 Terapeutické požadavky sebepéče.....................................................................................................10 3.3.1 Následky onemocnění, vědomosti o patologii ...........................................................................10 3.3.2 Diagnostické, terapeutické a RHB výkony..................................................................................10 3.3.3 Diskomfort a negativní následky lékařské péče .........................................................................10 3.3.4 Adaptace organismu...................................................................................................................10 3.3.5 Edukace při trvalých vlivech nemoci a při terapeutických opatření ..........................................11 4 Objektivní metody a škály ..........................................................................................................................12 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou............................................................................................12 4.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření.....................................................12 4.3 Hodnocení soběstačnosti ...................................................................................................................13 4.3.1 Barthelové test základních všedních činností ADL – activitydailyliving......................................13 4.3.2 IADL – instrumental aktivity of daily living.................................................................................14 4.4 Glasgow comascale ............................................................................................................................15 4.5 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Madona.................................................15 4.6 Index tělesné hmotnosti BMI .............................................................................................................15 4.7 Škálabolesti podle Karen Lee Richardsové .........................................................................................16 4.8 Hodnocení stavu výživy - Mininutritionalassesment..........................................................................17 4.9 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové...................................................18 3 1 Úvod Dorothey Elisabeth Oremová narozená v roce 1914 v Baltimoru státu Maryland je známou autorkou jednoho z ošetřovatelských modelů, kterých v současné době existuje mnoho. D. E. Oremová získala ošetřovatelský diplom z Providence Hospital School of Nursing ve Washingtonu, DC. Navštěvovala také Catholic University of America, kde v roce 1939 získala bakalářský titul v oboru ošetřovatelství a v roce 1945 titul Master of Science v oboru ošetřovatelství. Předpokladem modelu je vrozená schopnost člověka postarat se o sebe, zůstat nezávislým. Ošetřovatelská péče nastupuje tehdy, pokud existuje nedostatek nebo vzniká-li stav, kdy jedinec není schopen se o sebe postarat. Zájmem ošetřovatelství je uspokojovat potřeby jedince tím, že bude motivován, podporován v sebepéči. Teorie deficitu sebepéče, kterou v roce 1973 uvedla do praxe.je na základě vzájemného spojení tří teorií: teorie sebepéče, vzájemná péče; deficitu sebepéče; teorie ošetřovatelských systémů Oremová určila tři druhy požadavků na schopnost sebepéče jedince: 1. Univerzální požadavky sebepéče 2. Vývojové požadavky sebepéče 3. Terapeutické požadavky sebepéče K tomu, aby byl jedinec schopen sebepéče, je třeba, aby byl schopen odhadnout přiměřené aktivity, rozhodnout o nich a realizovat vybrané činnosti péče. Jedinec musí vědět, proč a jak se má o sebe postarat a co musí udělat. 4 2 Základní informace o pacientovi Iniciály pacienta: H.J. Pohlaví: žena Věk: 67 let Stav: vdaná Zaměstnání: starobní důchodce, dříve učitelka na střední škole Zdroj informací: pacient, dokumentace, sestra Den hospitalizace: 10. den Důvod přijetí do nemocnice: J980 Nemoci bronchu, nezařazené jinde Hlavní lékařská diagnóza: Pneumonie l. dx. dorzobazálně s respirační insuficiencí Vedlejší lékařské diagnózy: Lehká plicní hypertenze Lehká dilatace PK Anemie Středně významná mitrální insuficience Bilaterální bronchiektazie AIHA – na chronické kortikoterapii Operace v minulosti: neguje Plánovaná a absolvovaná vyšetření: ECHO KO+diff Bronchoskopie RTG plic Mikrobiální vyšetření sputa Alergie: Ciplox, Penicilin Pohybový režim: 2–B – pacient soběstačný, chodící po oddělení Vitální funkce: TT – 36,5 °C – normotermie P – 95 tep/min – tachykardie D – 16 dech/min – eupnoe TK – 103/80 mmHg–hypotenze Saturace – 99% - normoxie (+kyslíkové brýle) Stav vědomí – vigilní, lucidní Výška: 150 cm Váha: 45 kg BMI: 20 – norma Dieta: 3 - racionální Invazivní vstupy: PŽK (7. den) na levé HK 5 Medikace v nemocnici: Solu-Medrol 40 mg + FR 100 ml i.v. 6:00, 24:00 Ceftriaxon 2 g inj. sol. + FR 100 ml i.v. 6:00, 24:00 O2 1,5 l/min inh. konst. Ambrobene 7,5 mg/ml 2 ml + Berodual 0,5 ml +FR 2 ml inh. 6:00, 10:00, 14:00, 18:00 Clexane 0,4 ml inj. s.c. 18:00 Novalgin 500 mg tbl. p.o. d.p. Erdomed 300 mg cps. p.o. 1-1-0 Medrol 16 mg tbl. p.o. 1-0-0 Acidum folicum 10 mg p.o. 1-0-0 Nolpaza 40 mg tbl. p.o. 1-0-0 na lačno Caltrate tbl p.o. 0-0-1 6 3 Ošetřovatelská anamnéza 3.1 Univerzální požadavky sebepéče 3.1.1 Dostatečný příjem tekutin, potravy, vzduchu Pacientka trpí respiračním onemocněním projevujícím se dyspnoe, tussis a sníženou saturací krve kyslíkem. Při přijetí se u pacientky projevovaly zmíněné symptomy, ale v době našeho rozhovoru již byla stabilizovaná a bez větších zjevných patologií. Dýchala spontánně a pro zvýšení saturace krve měla nasazené kyslíkové brýle, které nejvíce pomáhaly po příchodu z toalety. Ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest pacientka inhalovala dle vlastního uvážení až 4x denně. Pacientka má pravidelné dýchání 16 dechů za minutu, saturace krve kyslíkem je 99 %. Alergie na potraviny neguje, alkohol pije jen příležitostně a kávu pije 1x denně dopoledne. Dodržování pitného režimu jí nedělá problém, každý den vypije přibližně 2 litry. Nejběžněji pije obyčejnou vodu z kohoutku, ale ráda si po ránu dá šťávu z vymačkaných pomerančů. Stravuje se pravidelně 3 - 4x denně. Jídlo si připravuje sama, pro sebe a pro svého manžela. Občas si dopřeje slaný mls k televizi. Doma i v nemocnici netrpí nechutenstvím. Během hospitalizace se množství snědené porce odvíjí podle chuti. Pacientka má vlastní chrup, o který se stará 2x denně. Pravidelně chodí na preventivní zubní prohlídky a dentální hygienu. Dutina ústní je bez patologií. 3.1.2 Uspokojivé funkce vylučování moči, stolice a potu Potíže s vylučováním pacientka doma nemá. Pravidelně chodí na stolici 1x denně. Moč vylučuje i 5x denně. V nemocnici má pacientka problém se stolicí, jelikož nechodí pravidelně. Není to neobvyklé, protože vždy mimo domov má problémy s vyprazdňováním psychického původu. Stolice je formovaná, obvyklé barvy i zápachu a bez patologických příměsí. Moč je fyziologická, bez příměsí, pravidelná. Pacientka netrpí inkontinencí. Léky na vyprazdňování neužívá. Nadměrným pocením H.J. netrpí. Potí jen při zvýšené námaze a při horečkových stavech. Pot má typický zápach. Turgor kůže je nižší kvůli úbytku tělesné hmoty. Po žilních vstupech jsou viditelné hematomy na horních končetinách v oblasti kubity. 3.1.3 Rovnováha mezi aktivitami a odpočinkem Nejraději tráví svůj čas na zahradě ať už prací na záhoncích či posedáváním na verandě. Chodí pravidelně na procházky hlavně se psem a občas jde i s manželem, který ovšem má problémy 7 s kolenem, takže nemůže chodit dlouho. Dříve jezdila na kole, ale teď už cítí nedostatek dechu a elektrokolo nechce. V mladším věku sportovně dělala atletiku. Její hlavní disciplínou byl běh na 500 metrů. Baví jí vařit a vymýšlet nové recepty. Její specialitou je domácí svíčková, kterou si vnoučata vždy před svou návštěvou objednávají. Považuje se za ranní ptáče, jelikož se vzbudí sama od sebe nejpozději v 6 hodin ráno. Obvykle spí osm hodin a po probuzení se většinou cítí svěže a odpočatě. Přes den se jí usnout nedaří i přes veškerou snahu. Žádné prášky na spaní neužívá. Její manžel ji někdy probudí svým chrápáním, ale jinak spí nepřerušovaně. Za odpočinkovou činnost považuje luštění křížovek, čtení knih a skládání puzzlů. 3.1.4 Rovnováha mezi sociálními interakcemi a samotou Pacientka má ráda společnost lidí, měla vždy blízký vztah k dětem a jejich společnost vítá. Proto si vybrala být učitelkou. Byla zaměstnaná na gymnáziu, kde vyučovala na vyšším stupni matematiku a fyziku. S některými třídami, kde byla třídní učitelkou, se schází na srazech doteď. S některými bývalými studenty má bližší vztah a chodí spolu na kávu a probírají novinky. Spolu s přáteli občas organizuje turistické výlety a jezdí po celé České republice. S manželem má 2 syny a dceru. 5 vnoučat jsou převážně v adolescentním věku a studují. Nejstarší vnučka studuje na vysoké škole právnický obor. Všichni je pravidelně navštěvují a jednou do měsíce se většina sejde na rodinném obědě u nich doma. Na druhou stranu umí se uzavřít do své „bubliny“, chvíli být sama a pročistit si hlavu. Je to určitý druh relaxace, který občas přijde vhod, hlavně při řešení osobních problémů. 3.1.5 Rovnováha mezi bezpečím a rizikovými činnostmi, které ohrožují zdraví a život Paní H.J. je nekuřačka, alkohol pije pouze příležitostně a nikdy neužívala jiné návykové látky. Snaží se vyhýbat nadměrně rizikovým situacím a místům. Běžné životní situace, aktivity a činnosti jako je např. řízení auta či rekreační sport, zvládá bez obtíží. Netrpí depresemi ani úzkostí. Jediným stresovým faktorem, který si uvědomuje, je stávající nemoc. V rodině se nevyskytuje žádné dědičné onemocnění, které by ohrožovalo pacientky život. Pocit jistoty a bezpečí jí dává hlavně rodina, která jí ve všem podporuje. Ráda si procvičuje paměť a myšlení pomocí křížovek a rébusů. Chodí na procházky se psem, aby si pročistila mysl a udržela se v kondici. 8 3.1.6 Normální chování, bytí, existence, podpora Pacientka je při rozhovoru klidná, milá, ochotná a u intimnějších otázek jako je vyprazdňování a sexualita stydlivá. Říká o sobě, že je extrovertní, veselá, soutěživá a cílevědomá. Největší podporou je pro H.J. rodina, přátelé a dříve i žáci ve škole, když ještě pracovala. Rodiče byli věřící, konktrétně členové katolické církve. Sama věřící není stejně jako její manžel a své děti k víře nikdy nevedla, ale ani jim ji nezakazovala. V budoucnu se těší na pravnoučata a na úspěchy členů rodiny ať už z oblasti práce, vzdělání nebo sportu. 9 3.2 Vývojové požadavky 3.2.1 Nynější fáze života Pacientka se nachází ve fázi života stáří a je ve starobním důchodu. Občas dochází jako suplující učitelka na střední školu, kde pracovala, jako výpomoc kvůli nedostatku personálu. Na tuto fázi se H.J. těšila, jelikož práce ve škole s žáky byla pro ni čím dál obtížnější a chtěla mít svůj klid. Se současným životním obdobím se vážou tělesné změny, kterých si pacientka začala všímat po šedesátém roku. Nejvíce viditelné jsou vrásky kolem očí a na čele, šedivění a vypadávání vlasů, které si barví na tmavě hnědou barvu. Zaznamenala změnu výšky. Podle ní se za posledních deset let zmenšila asi o 5 cm. I v této fázi života je s manželem sexuálně aktivní, nicméně ne tolik jako dříve. Svůj volný čas tráví na zahradě, na procházkách či výletech se psem, čtením knih. Bydlí s manželem v rodinném domku s větší zahradou ve městě nedaleko Brna. Jejich potomci je pravidelně i s vnoučaty navštěvují. Přes letní prázdniny vnoučata přijíždějí na delší dobu a popřípadě pomáhají s nedostatky na domě a zahradě, na co už ona a její manžel nestačí. 3.2.2 Krizové a zátěžové situace a události Paní H.J. považuje ta svou krizovou situaci smrt svých rodičů, kteří zemřeli v pokročilém věku ne dlouho od sebe. Nesla to velmi těžce a vyrovnávala se s tím dlouho, protože s nimi měla blízký a hluboký vztah. Zátěžové situace zvládá podle svých slov různě. Záleží na tom, čeho se událost týká a jaký má dopad na rodinu a blízké. Lépe zvládá nepříjemné události, které ovlivňují ji samotnou, jako býval například stres z práce před odchodem do důchodu. V současné době neprožívá žádnou krizi a současný zdravotní stav zvládá poměrně dobře, jelikož věří, že se uzdraví a vrátí se domů. 10 3.3 Terapeutické požadavky sebepéče 3.3.1 Následky onemocnění, vědomosti o patologii Pacientka je poučena o svém zdravotním stavu a souhlasí s hospitalizací i léčebnými postupy navržené lékaři. Kvůli onemocnění H.J. zaznamenala úbytek hmotnosti více jak 7 kg a spolu s nedostatkem pohybu ztratila hodně svalové hmoty. Povislá kůže poukazuje na tuto skutečnost a pacientka se s tím špatně smiřuje. Při nenáročné aktivitě jako dojít si na záchod se objeví dyspnoe a vertigo. Pomůže sednout si a nasadit si kyslíkové brýle. Léčba tyto obtíže zmírňuje. 3.3.2 Diagnostické, terapeutické a RHB výkony Paní H.J. při přijetí do nemocnice podstoupila fyzikální vyšetření lékařem v ambulanci. Byla jí odebrána krev na krevní obraz a diferenciál a biochemické vyšetření. Byl jí také při přijetí zaveden periferní žilní katetr pro léčebné a diagnostické účely. Odebrání anamnézy sestrou bylo provedeno po převezení z ambulance na lůžkové oddělení. Během hospitalizace absolvovala RTG plic, bronchoskopii, ECHO a další vyšetření krve. Pacientce byla naordinována konstantní oxygenoterapie v podobě kyslíkových brýlí nastavených na začátku na 3 l/min a později na 1,5 l/min, která má předcházet dyspnoe. S fyzioterapeutkou, která dochází 3 - 4x týdně, trénuje dechová cvičení pro zlepšení dechové insuficience. Tyto cvičení si zkouší i sama během dne a vnímá zlepšení. 3.3.3 Diskomfort a negativní následky lékařské péče Žádné negativní následky během péče si pacientka neuvědomuje. Spíše je přisuzuje nemoci. Paní H.J. je nepříjemný hluk a nelibé pachy od ostatních pacientek na pokoji a horko v pokoji za teplých slunečných dnů, kdy se těžký a horký vzduch nedá vyvětrat. Za vysoce diskomfortní považuje nedostatek soukromí pacientek, vzhledem k faktu, že jednotlivé pacientky jsou nuceny vykonávat fyziologické potřeby vyprazdňování přímo na pokoji bez možnosti využití i jednoduchých zábran jako jsou závěsy nebo plenty. 3.3.4 Adaptace organismu Pacientka je orientovaná časem místem i osobou. V porovnání s prvními dny v nemocnici, kdy pacientka byla ve zhoršeném zdravotním stavu a léčba byla zahájena, a dnešním dnem paní H.J. pociťuje zlepšení fyzického i psychického rozpoložení. Neodmítá postup léčby nastavený lékaři a snaží se dodržovat klidový režim. Nejvíce pacientku v tuto chvíli trápí úbytek váhy, především svalové hmoty. 11 3.3.5 Edukace při trvalých vlivech nemoci a při terapeutických opatření Pacientka je informována o svém nynějším stavu. Během léčby jí lékaři ochotně vysvětlovali a popisovali průběh nemoci, sdělovali výsledky absolvovaných vyšetření a konzultovali s ní další postup léčby. Na dotazy jí doktoři pro lepší pochopení odpovídali srozumitelně a jednoduše. Pacientce byla vysvětlena možná rizika spojená s nemocí a poučena o možných komplikacích. 12 4 Objektivní metody a škály 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou Celkový vzhled a úprava zevnějšku: pacientka upravený, čistý Dutina ústní, nos: čisté bez sekretu a patologií, barva sliznice normální Zuby: všechny zuby vlastní, čisté, rovné Sluch: bezproblémový Zrak: brýle na čtení (presbyopie) Krevní tlak: 103/80 mmHg – hypotenze Puls: 95 tep/min – tachykardie Dýchání: 16 dech/min – eupnoe Tělesná teplota: 36,5 °C – normotermie Hmotnost: 45 kg Výška: 150 cm Stisk ruky: pevný Rozsah pohybu kloubů: v normě Svalová tuhost, pevnost: svaly mírně ochablé Kůže: pevná, znamínka, ekchymózy po žilních vstupech a odběrech krve, barva fyziologická Chůze: pomalá, bez pomůcek, bez patologií Držení těla: vzpřímené bez potíží Chybějící části těla: ne Intravenózní kanyly: ano, 1x PŽK Pohybový režim: 2–B – pacient soběstačný, chodící po oddělení 4.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření Orientace: lucidní, orientovaný Myšlenky a otázky: jasné Řeč a způsob vyjadřování: srozumitelná mluva, spisovný jazyk Hlas a způsob řeči: rázný, klidný Oční kontakt: ano, udržuje bez potíží Rozsah pozornosti: bez patologie Nervozita (rozsah 1-5): 1 – nejeví známky nervozity Asertivita, pasivita (rozsah 1-5): 1 – nebojí se požádat o pomoc 13 4.3 Hodnocení soběstačnosti 4.3.1 Barthelové test základních všedních činností ADL – activitydailyliving Činnost Provedení Bodové skóre Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatně bez pomoci 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatně bez pomoci 5 neprovede 0 Kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Použité WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí nad 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Výsledek testu ADL: 100 bodů ADL 4 0 – 45 bodů vysoce závislý ADL 3 46 – 65 bodů závislost středního stupně ADL 2 66 – 95 bodů lehká závislost ADL 1 96 – 100 bodů nezávislý 14 4.3.2 IADL – instrumental aktivity of daily living Činnost Provedení Bodové skóre Telefonování Vyhledává samostatně číslo, vytočí jej 10 Zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5 Nedokáže používat telefon 0 Transport Cestuje samostatně dopravním prostředkem 10 Cestuje, je-li doprovázen 5 Vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně upravený vůz 0 Nakupování Dojde samostatně nakoupit 10 Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 5 Nechopen bez podstatné pomoci 0 Vaření Uvaří samostatně celé jídlo 10 Jídlo ohřeje 5 Jídlo musí být připraveno druhou osobou 0 Domácí práce Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací 10 Provede pouze lehčí práce, nebo neudrží čistotu 5 Potřebuje pomoc při většině prací, nebo se práce v domácnosti neúčastní 0 Práce kolem domu Provádí samostatně a pravidelně 10 Provede pod dohledem 5 Vyžaduje pomoc, neprovede 0 Užívání léků Samostatně v určenou dobu, správnou dávku, zná dávky léků 10 Užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 5 Léky musí být podány druhou osobou 0 Finance Spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje 10 Zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 5 Neschopen bez pomoci zacházet s penězi, neprovede 0 Výsledek testu IADL: 80 bodů 0 – 40 bodů závislý 41 – 75 bodů částečně závislý 76 – 80 bodů nezávislý 15 4.4 Glasgow comascale Činnost Provedení Bodové hodnocení Otevření očí Spontánní 4 Na oslovení 3 Při bolesti 2 Bez reakce 1 Slovní odpověď Orientovaná 5 Zmatená 4 Nekomunikuje 3 Nesrozumitelná 2 Zcela chybí 1 Reakce na bolest Pohyb na příkaz 6 Lokalizace podnětu 5 Únik od podnětu 4 Necílená flexe 3 Necílená extenze 2 Nereaguje 1 Výsledek hodnocení: 15 bodů 15-13 bodů žádná nebo lehká porucha 12-9 bodů středně vážná porucha do 8 bodů závažná porucha 4.5 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Madona Není bolest ani reakce v okolí 0 Pouze bolest, není reakce v okolí 1 Bolest a zarudnutí 2 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý průběhu žíly 3 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly 4 4.6 Index tělesné hmotnosti BMI BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 Podváha vysoká 18,5 – 24,9 Norma minimální 25,0 – 29,9 Nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 – 34,9 obezita 1. stupně zvýšená 35,0 – 39,9 obezita 2. stupně vysoká 40,0 a více obezita 3. stupně velmi vysoká 16 4.7 Škálabolesti podle Karen Lee Richardsové 0 Stav bez bolesti. Mírná bolest – neustálá, sice obtěžující, ale každodenní činnosti příliš nenarušuje. 1 Bolest je velice mírná, téměř nepostřehnutelná. Většinu času o ní nepřemýšlíte. 2 Slabá bolest. Je obtěžující a může občas docházet k jejímu náhlému zhoršení ve smyslu „bodnutí, píchnutí“. 3 Bolest je nápadná a rušivá. Jste ale schopni si na ni zvyknout a přizpůsobit se jí. Středně silná bolest – nápadně ovlivňuje Vaše každodenní aktivity. 4 Středně silná bolest. Pokud se do určité aktivity opravdu ponoříte, jste schopni ji po nějakou dobu ignorovat. Jinak Vás stále obtěžuje. 5 Ještě silnější bolest než u č. 4. Nejste schopni ji ignorovat na více než pár minut. S vynaložením určitého úsilí jste stále schopni pracovat nebo se podílet na společenských aktivitách. 6 Ještě silnější bolest než č. 5. Bolest, která Vás omezuje v každodenních aktivitách. Máte potíže se soustředit. Silná bolest – zneschopňující, nejste schopni vykonávat každodenní aktivity. 7 Silná bolest, která ovládá Vaše smysly a opravdu silně omezuje Vaši schopnost vykonávat každodenní aktivity nebo udržovat společenské vztahy. Narušuje Váš spánek. 8 Opravdu velmi intenzivní bolest. Fyzická aktivita je velice vážně omezena. Jakákoliv komunikace vyžaduje obrovské úsilí. 9 Nesnesitelná bolest. Nejste schopni komunikovat a pláč či nářek nejste schopni kontrolovat. 10 Nevýslovná bolest. Jste upoutáni na lůžko a můžete mít i různé poruchy vědomí. 17 4.8 Hodnocení stavu výživy - Mininutritionalassesment Ztráta chuti k jídlu, zažívací potíže nebo poruchy přijímání stravy za poslední 3 měsíce ano 0 mírně 1 ne 2 Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce Více než 3 kg 0 Není údaj 1 1 – 3 kg 2 Pohyblivost Na lůžku 0 Pouze po pokoji 1 Vychází z domu 2 Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma ano 0 ne 2 Psychický stav těžká demence, deprese 0 mírná demence, deprese 1 normální stav 2 BMI < 19 0 19 – 21 1 21 – 23 2 > 23 3 Výsledek hodnocení: 7 bodů 12 – 14 bodů (stav výživy dobrý) 11 a méně bodů (možná porucha výživy) 18 4.9 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 * 3 zhoršený 3 apatický 3 částečně omezená 3 občas 3 doprovod 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 * 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 * 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 *diabetes, horečka, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3-1 bod. Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko). Hodnocení: 30 bodů (není riziko vzniku dekubitů) Riziko vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne 25 a méně bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) 19 Seznam použité literatury JUŘENÍKOVÁ, Petra. Logbook pro odbornou a ošetřovatelskou praxi. 2. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2014. 224 stran. ISBN 978-80-210-7108-7. POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ, Andrea MENŠÍKOVÁ a Marta ŠENKYŘÍKOVÁ. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 2., doplněné a přepracované vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2019. ISBN 978-80-210-9297-6. PLEVOVÁ, Ilona. Ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. 288 stran. ISBN 978- 80-247-3557-3. Internetové zdroje https://www.lecba-bolesti.cz/skala-bolesti https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/model-dorothey-elisabeth-oremove-455015/check-status/