Nádory
zažívacího
GI traktu
Radim Němeček
KKOP MOÚ a LF MU
Brno
Informace o duševním
vlastnictví:
Tato prezentace je autorským dílem vytvořeným
zaměstnanci Masarykovy univerzity.
Studenti předmětu mají právo pořídit si kopii
prezentace pro potřeby vlastního studia.
Jakékoliv další šíření prezentace nebo její části
bez svolení Masarykovy univerzity je v rozporu
se zákonem.
Klinická onkologie – přednáška VLON9X1p 3
Nejčastější malignity – muži a ženy
Incidence zhoubných novotvarů v ČR dle pohlaví v letech 2014–2018
Muži ŽenyPočet nově diagnostikovaných onemocnění na 100 000 mužů
242,8
134,7
57,9
42,7
36,6
22,6
21,2
20,8
18,7
16,3
15,1
14,4
10,9
10,7
10,5
9,7
9,1
7,2
6,1
5,4
2,7
2,3
2,2
1,1
34,2
0 100 200 300
Počet nově diagnostikovaných onemocnění na 100 000 žen
nemelanomový kožní ZN (C44)
ZN prsu (C50) u žen
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN dělohy (C54, C55)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN ledviny (C64)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN vaječníku (C56)
ZN štítné žlázy (C73)
ZN hrdla děložního (C53)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
leukémie (C91–C95)
ZN žaludku (C16)
ZN močového měchýře (C67)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
mnohočetný myelom (C90)
ZN pojivových a měk. tkání (C47, C49)
ZN jícnu (C15)
Hodgkinův lymfom (C81)
ZN hrtanu (C32)
ostatní zhoubné novotvary
Nejčastějšími zhoubnými novotvary kromě nemelanomových kožních ZN byly v letech 2014–2018 u mužů v České republice ZN prostaty (C61), ZN tlustého střeva a konečníku (C18–
C20) a ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34). U žen v České republice to byly ZN prsu (C50), ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20) a ZN průdušnice, průdušky a plíce
(C33, C34).
280,5
143,4
89,2
83,5
38,9
30,9
26,4
23,7
22,5
16,2
15,8
15,0
12,1
10,5
9,7
9,1
8,8
6,4
6,0
4,9
3,4
3,0
33,0
0 80 160 240 320
nemelanomový kožní ZN (C44)
ZN prostaty (C61)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN ledviny (C64)
ZN močového měchýře (C67)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN žaludku (C16)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
leukémie (C91–C95)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
ZN jícnu (C15)
ZN varlete (C62)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN hrtanu (C32)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
mnohočetný myelom (C90)
ZN štítné žlázy (C73)
ZN pojivových a měk. tkání (C47, C49)
Hodgkinův lymfom (C81)
ostatní zhoubné novotvary
Klinická onkologie – přednáška VLON9X1p 4
Mortalita na zhoubné novotvary v České republice podle pohlaví v letech 2014–
2018
68,6
39,0
26,9
20,2
12,4
11,6
11,3
11,2
10,5
9,4
8,3
7,6
5,5
5,4
4,4
4,2
3,7
1,2
0,7
0,6
0,5
25,3
0 20 40 60 80
Počet úmrtí na
onemocnění
na 100 000 mužů
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN prostaty (C61)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN ledviny (C64)
ZN žaludku (C16)
ZN močového měchýře (C67)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest
(C22)
leukémie (C91–C95)
ZN jícnu (C15)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–
C72)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN hrtanu (C32)
mnohočetný myelom (C90)
ZN pojiv. a měk. tkání a perif. nervů (C47,
C49)
ZN varlete (C62)
Hodgkinův lymfom (C81)
Ostatní ZN
Muži
Česká republika
32,7
30,2
26,0
18,9
12,3
7,8
7,8
7,7
7,4
6,9
6,1
6,0
5,8
4,6
4,3
3,8
3,6
3,1
1,8
1,1
0,8
0,5
0,4
25,3
0 10 20 30 40
Počet úmrtí na
onemocnění
na 100 000 žen
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN prsu (C50) u žen
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN vaječníku (C56)
ZN žaludku (C16)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ZN dělohy (C54, C55)
leukémie (C91–C95)
ZN ledviny (C64)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–
C72)
ZN hrdla děložního (C53)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest
(C22)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
ZN močového měchýře (C67)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
mnohočetný myelom (C90)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN jícnu (C15)
ZN pojiv. a měk. tkání a perif. nervů (C47,
C49)
ZN štítné žlázy (C73)
ZN hrtanu (C32)
Ostatní ZN
Ženy
Česká republika
Nejčastějšími příčinami úmrtí na zhoubné novotvary kromě nemelanomových kožních byly v letech 2014–2018 u mužů v České republice ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34), ZN
tlustého střeva a konečníku (C18–C20), ZN prostaty (C61) a ZN slinivky břišní (C25). U žen v České republice to byly ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34), ZN prsu (C50), ZN
tlustého střeva a konečníku (C18–C20) a ZN slinivky břišní (C25).
Klinická onkologie – přednáška VLON9X1p 5
Prevalence zhoubných novotvarů v České republice podle pohlaví k 31. 12. 2018
1 255,4
638,2
318,1
263,2
256,0
211,6
137,6
128,7
126,6
102,2
64,8
59,4
58,8
53,6
34,7
32,4
26,5
22,8
19,2
13,5
11,4
137,8
0 500 1 000 1 500
Počet žijících mužů
s onemocněním nebo jeho
historií na 100 000 mužů
Muži
Česká republika
1 631,9
506,3
477,8
327,1
302,8
252,8
193,3
171,7
128,4
97,0
95,0
77,4
71,0
55,8
42,9
31,2
29,6
25,1
23,7
17,7
9,8
6,5
4,3
161,6
0 500 1 000 1 500 2 000
Ženy
Česká republika
Nejčastějším zhoubným novotvarem v přítomnosti nebo s jeho historií z let předchozích (neuvažujeme-li nemelanomové kožní ZN) byl mezi muži žijícími v České republice k 31. 12. 2018
ZN prostaty (C61), ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20) a ZN ledviny (C64). U žen to byly ZN prsu (C50), ZN dělohy (C54, C55) a ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20).
Počet žijících žen
s onemocněním nebo jeho
historií na 100 000 žen
ZN prostaty (C61)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN ledviny (C64)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN močového měchýře (C67)
ZN varlete (C62)
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
leukémie (C91–C95)
ZN hrtanu (C32)
ZN štítné žlázy (C73)
Hodgkinův lymfom (C81)
ZN žaludku (C16)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN pojivových a měk. tkání (C47, C49)
mnohočetný myelom (C90)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN jícnu (C15)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ostatní zhoubné novotvary
ZN prsu (C50) u žen
ZN dělohy (C54, C55)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN hrdla děložního (C53)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN štítné žlázy (C73)
ZN ledviny (C64)
ZN vaječníku (C56)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
ZN močového měchýře (C67)
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
leukémie (C91–C95)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
Hodgkinův lymfom (C81)
ZN žaludku (C16)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN pojivových a měk. tkání (C47, C49)
mnohočetný myelom (C90)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ZN hrtanu (C32)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
ZN jícnu (C15)
ostatní zhoubné novotvary
Kolorektální karcinom
CRC: 3. nejčastější ZN celosvětově, I: 1 800 000/rok, M: 880 000 / rok
Klinická symptomatologie
aneb
proč pacient přijde ??
Colon:
• krev ve stolici (více pravý tračník)
- mikroskopicky – screening – test na OK
- makroskopicky
• obstipace až ileosní stav (více levý tračník)
Rektum:
• Tenesmy
Obecné příznaky:
• únava, slabost, anemizace, nechutenství, váhový úbytek,
bolesti břicha, střídání zácpy a průjmů …
Kolorektální karcinom /CRC)
Diagnostika
aneb
jak na to přijdeme ??
• Kolonoskopie (rektoskopie)
s biopsií k histologickému vyšetření !!!
Rozsah onemocnění – staging: TNM
• CT břicha a pánve
• CT plic a mediastina nebo RTG plic
• MR pánve nebo TRUS u ca rekta
• odběr nádorových markerů: CEA, CA 19-9
Stav pacienta:
• anamnesa, objektivní vyšetření
• krevní obraz, biochemie, moč a sediment
CRC:
Tumor - dle stupně invaze do stěny (C16 a CRC)
• T1 - po submukózu
• T2 - do muscularis propria
• T3 - do subserózy
• T4 - prorůstání do okolních orgánů
(u ca pankreatu dle velikosti a invaze do okolních cév)
Nodus lymfaticus – dle počtu postižených uzlin
• CRC - N1 (1-3), N2 (4 a více)
• C16 – N1 (1-2), N2 (3-6), N3 (7 a více)
• C25 – jen N0 (bez LU) a N1 (jakýkoliv počet postiž LU)
Metastasis – hematogenní diseminace do vzdálených orgánů
• M0 – bez meta
• M1a – meta ohraničené na 1 orgán (zvaž resekci!)
• M1b – meta ve více orgánech (neresekabilní)
TNM klasifikace:
TNM klasifikace:
Stadium I = menší nádor, většinou N0, vždy M0
Stadium IV = M1
Stadium II a III = mezi výše uvedeným
CRC:
• st. II – T3,T4 a N0
• st. III – jakékoliv T , ale N+
Histologie
aneb
s kým (s čím) máme tu čest ??
Adenokarcinom = nádor ze žlázek sliznice
CRC
- intestinální, mucinózní …
Molekulární/IHC analýza:
- MSI-H/L
- mutace RAS / BRAF u metastat.
GRADING = stupeň diferenciace nádoru = míra agresivity
G1- dobře diferencovaný x G3- nízce diferencovaný
Chirurgická léčba
aneb
pryč s tím dokud to jde !!!
- resekce nádoru s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé
tkáně nad a pod a s resekcí mezocolon s odběrem min. 12
lymfatických uzlin !!!
Colon: operace ihned
- hemikolektomie - pravostranná
- levostranná
Rektum: po neoadjuvantní CH-RT
- LAR = low anterior resection
- amputace rekta dle Milese (trvalá stomie)
- Primárně diseminované pacienty bez příznaků hrozící střevní
obstrukce neoperovat, ale zahájit systémovou léčbu !!!
CRC:
Onkologická léčba
lokalizovaných stádií
aneb
zmiz a už se nevracej !!
Ca colon:
- adjuvantní CHT po dobu 6 měsíců u „rizikových pacientů“ :
pozitivní resekční okraje, T3, N+, G3, mucinozní karcinom, lymfatická, vaskulární či perineurální
invaze, nedostatečný počet vyšetřených LU (˂12), operace v ileozním stavu…
- CHT na bázi 5-FU (dříve bolusově, dnes kontinuální i.v. podání – FU/FA deGramont a
jeho modifikace – případně p.o. analog 5-FU capecitabin)
- u pacientů stádia III do kombinace oxaliplatina (režim FOLFOX)
- adjuvantní RT NE !!!
Ca rekta:
- neoadjuvantní konkomitantní CH-RT u rizikových pacientů (T3 a více
a/nebo N+ dle EUS nebo MR pánve) s cílem
downstagingu a zvýšení procenta sfinkter-šetřících operací
- RT 50Gy během 5 týdnů + capecitabin
- nebo krátká RT 5x5,0Gy + CHT sekvenčně
- resekce za cca 8 týdnů od ukončení CH-RT
- po operaci zvážit adjuv. CHT do celk. doby 6 měsíců
CRC:
Onkologická léčba
lokálně pokročilého a diseminovaného
onemocnění
aneb
když nádor vyoperovat nejde …
• nejčastěji meta jater (80%), dále plic, peritonea, lokální recidivy …
• paliativní CHT na bázi 5-FU nebo capecitabinu v kombinaci s irinotekanem
(režim FOLFIRI) nebo oxaliplatinou (režimy FOLFOX / XELOX)
• „paliativní“ x „kurativní“ x „symptomatická“ terapie
• „série chemoterapie“ a „linie léčby“
• cílená léčba:
- anti EGFR – cetuximab, panitumumab
- anti VEGF – bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
- tyrosinkinázové inhibitory: regorafenib
• u nádorů rekta zvážení paliativní radioterapie (konkomitantně s CHT)
Metastatický CRC:
MOÚ, Brno
Epidermal growth factor receptor (EGFR):
monoklonální protiláky cetuximab a panitumumab
Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF):
bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
Malý nádor (1–2mm)
• avaskulární
Větší nádor
• vaskulární
• metastatický potenciál
VEGF
MOÚ, Brno
Předoperační (neoadjuvantní) systémová léčba (CHT+cílená léčba) iniciálně
neresekabilních jaterních metastáz se snahou o konverzi na resekabilní stav
RESEKCE METASTÁZ = šance na „vyléčení“ pacienta !!!
Radikální resekce metastáz může vést k vyléčení !!
Přehled terapeutických možností
u jaterních metastáz
• resekční výkony různého rozsahu
• lokální ablativní (destrukční) techniky
- radiofrekvenční ablace (RFA)
- alkoholizace
- kryodestrukce
• chemoembolizace (TACE)
• stereotaktická radioterapie
Karcinom jícnu,
GEJ a žaludku
Ca jícnu (C15): 21. nejčastější ZN, 16. nejčastější příčina úmrtí na ZN v ČR
Ca žaludku (C16): Celosvětově: 5. nejčastější ZN a 5. nejčastější příčina úmrtí na ZN
V ČR: 13. nejčastější ZN a 6. nejčastější příčina úmrtí na ZN
Klinická symptomatologie
aneb
proč pacient přijde ??
• dysfagie, odynofagie
• nevolnost, zvracení po jídle
• nechutenství, váhový úbytek,
• únava …
• krvácení → zvracení krve
• anemizace – únava, slabost, dušnost …
• bolesti břicha
C15:
• zpočátku ŽÁDNÉ PŘÍZNAKY !!!
• tlak v epigastriu, pocit plnosti po jídle – malé porce
• nevolnost, zvracení
• nechutenství , odpor k masu
• váhový úbytek, únava …
• krvácení → zvracení krve
• anemizace – únava, slabost, dušnost …
• bolesti břicha
C16:
Diagnostika
aneb
jak na to přijdeme ??
• Gastroskopie
s biopsií k histologickému vyšetření !!!
Rozsah onemocnění – staging: TNM
• CT břicha a pánve
• CT plic a mediastina nebo RTG plic
• Endosonografie (jícnu)
• odběr TM: CEA, CA 72-4 u adenoca,
CYFRA 21-1 + SCC u spinoca
Stav pacienta:
• anamnesa, objektivní vyšetření
• krevní obraz, biochemie, moč a sediment
C15 + C16:
Histologie
aneb
s kým (s čím) máme tu čest ??
Adenokarcinom = nádor ze žlázek sliznice
C15
- spinoca – horní 2/3 jícnu
(„kde se jezdí, tam se dláždí“)
- adenoca – dolní 1/3 jícnu + EGJ
- došetření MSI, HER2, EBV, PDL1
C16 – Laurénova klasifikace:
- intestinální (lepší prognóza) nebo difuzní (špatná prognóza)
- došetření HER2 u metastatických, MSI, EBV, PDL1
GRADING = stupeň diferenciace nádoru = míra agresivity
G1- dobře diferencovaný x G3- nízce diferencovaný
Chirurgická léčba
aneb
pryč s tím dokud to jde !!!
- R0 resekce s histologicky negativními okraji
a regionální lymfadenektomií
• Nádory horní 1/3 jícnu – neresekabilní - definitivní CHRT
• Nádory dolních 2/3 jícnu – ezofagektomie + náhrada jícnu tubulizovaným žaludkem
(nepoškozeným – pac. by neměl mít předem PEG !!)
C15:
- R0 resekce s histologicky negativními okraji
s min. D1 lymfadenektomií (odběr min. 15 LU !!!)
• Difuzní ca nebo ca kardie – totální gastrektomie
• Intestinální ca - subtotální (parciální) gastrektomie
(min 5cm proximálně i distálně)
C16:
Onkologická léčba
lokalizovaných stádií
aneb
zmiz a už se nevracej !!
1/ perioperační CHT režimem FLOT nebo jeho modifikacemi:
(FLOT = 5-FU + leukovorin + oxaliplatina + docetaxel)
FLOT…FLOT…FLOT… FLOT… operace… FLOT… FLOT…FLOT…FLOT
2/ adjuvantní CHT FOLFOX (po R0 resekci + D2 disekci)
(FOLFOX = 5-FU + leukovorin + oxaliplatina)
3/ adjuvantní CH-RT s 5-FU na celkovou dobu 5 měsíců
• po R0 resekci (a D0 nebo D1 disekci) u pacientů T3-4 a/nebo N+
• po R1 resekci vždy
Nádory žaludku a EGJ:
Adenoca distálního jícnu
– léčba jako ca žaludku – ideálně perioperační FLOT
Spinoca:
▪ horní 1/3 jícnu – nelze operovat – definitivní CH-RT
▪ střední (dolní) 1/3 jícnu:
- 1/ neoadjuvantní CH-RT (paklitaxel/CBDCA) + operace +
sledování (nově adjuvantní imunoterapie nivolumab)
- 2/ radikální operace + adjuvantní CH-RT
(režimy na bázi platiny / FU / paklitaxel)
Nádory jícnu:
Onkologická léčba
lokálně pokročilého a diseminovaného
onemocnění
aneb
když nádor vyoperovat nejde …
• paliativní CHT na bázi 5-FU v kombinaci s cisplatinou nebo
oxaliplatinou (režimy DDP/FU/FA nebo FOLFOX ), případně ještě v
kombinaci s docetaxelem
• při progresi taxany (paklitaxel / docetaxel) nebo irinotekan
• cílená léčba:
- anti HER2 – trastuzumab (Herceptin)
(jen u overexprese HER2 – cca 20% pacientů)
- anti VEGF – ramucirumab + CHT
- moderní imunoterapie - anti-PD1 (nivolumab) + CHT
• podpůrná léčba – stenty, analgoterapie, výživa … !!!
C15 + C16 metastatický:
Karcinom pankreatu
Karcinom pankreatu (KP) – problém vyspělých zemí:
Ferlay J et al. GLOBOCAN 2020
Karcinom pankreatu (KP, C25)
• patří mezi „top 5 cancer killers“
• KP je jediným z těchto „top 5“,
u kterého se predikuje nárůst
mortality v následujících letech
• v r. 2016 se KP posunul v
žebříčku nejčastější příčiny
úmrtí na ZN v USA ze 4. na 3.
místo, čímž předběhl karcinom
prsu
• očekává se posun na místo
druhé hned za karcinom plic
Ferlay J et al. GLOBOCAN 2018, https://iarc.fr/today
48
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
Estimated incidence from 2018-
2040
Estimated mortality from 2018-
2040
Pancreatic cancer is a disease with a poor prognosis
and will soon become the 2nd cause of cancer death worldwide
• Pancreatic Cancer Action. Available at: www.pancan.org/facing-pancreatic-cancer/about-pancreatic-cancer/survival-rate/ (Accessed 8/10/2020)
• Rawla P et al. World J Oncol. 2019;10(1):10-27.
+345 181
deaths
48
+77.7% +79.9%
+356 358
new cases
Adapted from Rawla et al. 2019
In 2020, 495 773 new cases of pancreatic cancer were reported, worldwide.
North America
Incidence: 62 643
Mortality: 53 277
Latin America and The
Caribbean
Incidence: 37 352
Mortality: 36 030
Europe
Incidence: 140 116
Mortality: 132 134
Asia
Incidence: 233 701
Mortality: 224 034
Africa
Incidence: 17 070
Mortality: 16 549 Oceania
Incidence: 4 891
Mortality: 3 979
49
Incidence novotvarů v České republice v letech 2014–2018
27 625
7 745
7 453
7 239
6 636
3 161
2 589
2 286
2 167
1 969
1 754
1 594
1 417
1 360
1 127
1 005
958
862
822
811
668
600
516
502
323
278
3 554
8 932
2 957
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000
nemelanomový kožní ZN (C44)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN prostaty (C61)
ZN prsu (C50) u žen
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN ledviny (C64)
zhoubný melanom kůže (C43)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN močového měchýře (C67)
ZN dělohy (C54, C55)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
ZN žaludku (C16)
leukémie (C91–C95)
ZN štítné žlázy (C73)
ZN vaječníku (C56)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ZN hrdla děložního (C53)
ZN jícnu (C15)
mnohočetný myelom (C90)
ZN hrtanu (C32)
ZN varlete (C62)
ZN pojivových a měk. tkání (C47, C49)
Hodgkinův lymfom (C81)
ostatní zhoubné novotvary
novotvary in situ (D00–D09)
novotvary nezhoubné a neznámého chování
(D10–D36, D37–D48)
muži
ženy
Nejčastějšími novotvary v České republice v letech 2014–2018 byly
nemelanomové kožní ZN (C44), dále ZN tlustého střeva a konečníku
(C18–C20), ZN prostaty (C61), ZN prsu (C50) u žen a ZN průdušnice, průdušky
a plíce (C33, C34).
Muži Ženy Celkem
Všechny sledované novotvary
(C00–C97, D00–D09, vybrané D10–D36, D37–D48)
50 904 48 005 98 909
Zhoubné novotvary
(C00–C97)
46 401 40 619 87 020
Zhoubné novotvary bez nemelanomových
kožních ZN (C00–C97 bez C44)
31 825 27 570 59 395
C25 = 8. nejčastější malignita !!!
50
Mortalita na novotvary v České republice v letech 2014–2018
5 318
3 423
2 068
1 623
1 400
1 025
1 013
884
859
819
784
721
699
663
534
530
414
395
381
322
248
156
125
71
55
34
2 674
550
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000
ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34)
ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C20)
ZN slinivky břišní (C25)
ZN prsu (C50) u žen
ZN prostaty (C61)
ZN žaludku (C16)
ZN ledviny (C64)
leukémie (C91–C95)
ZN jater a intrahepatálních žlučových cest (C22)
ZN močového měchýře (C67)
ZN hlavy a krku (C00–C14, C30–C31)
ZN mozku, míchy a jiných částí CNS (C70–C72)
ZN žlučníku a žlučových cest (C23, C24)
ZN vaječníku (C56)
non-Hodgkinův lymfom (C82–C86)
ZN jícnu (C15)
ZN dělohy (C54, C55)
zhoubný melanom kůže (C43)
mnohočetný myelom (C90)
ZN hrdla děložního (C53)
ZN hrtanu (C32)
nemelanomový kožní ZN (C44)
ZN pojiv. a měk. tkání a perif. nervů (C47, C49)
ZN štítné žlázy (C73)
Hodgkinův lymfom (C81)
ZN varlete (C62)
ostatní zhoubné novotvary
novotvary in situ, nezhoubné a neznámého chování
(D00–D09, D10–D36, D37–D48)
Počet úmrtí na novotvary ročně
muži
ženy
Novotvary celkem se v České republice v letech 2014–2018 podílely
na 25,3 % všech úmrtí (z toho zhoubné novotvary bez
nemelanomových ZN 24,7 % úmrtí). Nejčastější příčinou úmrtí na
novotvary byly ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34), ZN
tlustého střeva a konečníku (C18–C20), ZN slinivky břišní (C25),
ZN prsu (C50) u žen a ZN prostaty (C61), které se podílely celkem
na 51 % úmrtí na zhoubné novotvary bez nemelanomových ZN.
Muži Ženy Celkem
Všechny novotvary
(C00–C97, D00–D09, D10–D36, D37–D48)
15 356 12 431 27 787
podíl ze všech úmrtí 27,6 % 23,0 % 25,3 %
Zhoubné novotvary bez nemelanomových
kožních ZN (C00–C97 bez C44)
14 985 12 096 27 081
podíl ze všech úmrtí 26,9 % 22,3 % 24,7 %
C25 = 3. nejčastější příčina úmrtí na nádorové onemocnění v ČR !!!
Karcinom pankreatu … www.svod.cz
www.svod.cz
• Incidence :
• 21.95 /100 000
• 2332 nových případů
• Mortalita :
• 19.20 /100 000
• 2040 úmrtí
2018
C25 – epidemiologie
Ca pankreatu: 8. nejčastější malignita, 3. nejčastější příčina úmrtí na nádorové onemocnění !!!
Karcinom pankreatu = velmi „drsný“ protivník:
• 80 % pacientů diagnostikováno s pokročilým, neresekabilním onemocněním !!
• i z těch, kteří úspěšně absolvovali R0 resekci a adjuvantní léčbu, 85 % zrelabuje !!
• „cure rate“ jen cca 6-9 % (pravděpodobnost přežití ≥5 let)
• medián přežití (mOS) u pacientů s metastickým KP bez léčby je cca 4 měsíce !!
Příčiny:
• pozdní stanovení diagnózy (dlouhý asymptomatický průběh)
• komplikovaná anatomická lokalizace (i malý nádor často neresekabilní)
• denzní vazivové stroma zamezující přístupu cytostatik
• chemo- i radio-rezistentní onemocnění (jedno z nejrezistentnějších vůbec !!!)
• několik pacientů v jednom (nádor + bolesti + DM + anorexie/váhový úbytek + ikterus…)
Casolino R et al. Ann Oncol. 2021 Feb;32(2):183-196
Klinická symptomatologie
aneb
proč pacient přijde ??
• zpočátku ŽÁDNÉ PŘÍZNAKY
- dg až v pokročilém stádiu !!!
• bolest v epigastriu a v zádech
• obstrukční ikterus – kůže, stolice, moč
• únava, slabost
• nechutenství, dyspepsie, váhový úbytek
• nevolnost, zvracení
• diabetes mellitus …
C25:
Záleží na typu nádoru !!
12 měsíců
vs.
7 let
• duktální adenokarcinom pankreatu
• neuroendokrinní nádor (NET)
(3-5% všech nádorů pankreatu)
Diagnostika
aneb
jak na to přijdeme ??
- endosonografie (EUS) případně ERCP
s biopsií k cytologickému vyšetření !!!
- meta jaterní – biopsie jater pod UZ/CT
Rozsah onemocnění – staging: TNM
̶ CT břicha a pánve (nebo MR)
̶ CT plic a mediastina nebo RTG plic
̶ odběr nádorových markerů: CEA, CA 19-9
Celkový stav pacienta:
̶ performance status
̶ anamnéza, fyzikální vyšetření
̶ krevní obraz, biochemie, moč a sediment
Diagnostika:
Karcinom pankreatu v době dg:
50-60 % 20 - 30 % 10-20%
Chirurgická léčba
aneb
pryč s tím dokud to jde !!!
• jediná potenciálně kurativní metoda léčby KP !!
Lokalizace nádoru:
• 70-80 % v hlavě pankreatu
(příp. v processus uncinatus)
• cca 20 % v těle
• cca 10 % v kaudě
• HPDE (Whippleova operace)
• distální pankreatektomie
• totální pankreatektomie
• intenzivní předoperační příprava včetně (imuno)nutrice a RHB
Komplikace: pankreatická píštěl (20-50 %), DM (v závislosti na rozsahu resekce), hojení, infekce
Chirurgie ca pankreatu:
Stanovení resekability karcinomu pankreatu:
Patolog
Radiolog
Chirurg
Onkolog
Radioterapeut
Gastroenterolog
Vzhledem k absenci zcela jednoznačných a jednotných kritérií resekability je doporučováno, aby
KAŽDÝ PACIENT s nemetastatickým KP byl zhodnocen mezioborovou indikační komisí
- v MOÚ - KDO - každý čtvrtek 14-15,30 hod
NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. Version 1.2020. Available at
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pancreatic.pdf (Accessed March 2020).
Onkologická léčba
lokalizovaných stádií
aneb
zmiz a už se nevracej !!
• od r. 2018 režim FOLFIRINOX (5-fluorouracil + leukovorin +
irinotekan + oxaliplatina) u pac. v dobrém stavu - 6 m
• adjuvantní CHT Gemcitabin u pac. v horším stavu
• adjuvantní RT nebo CH-RT neprokázala benefit
• riziko relapsu onemocnění cca 80% !!
C25:
Onkologická léčba
lokálně pokročilého a diseminovaného
onemocnění
aneb
když nádor vyoperovat nejde …
• paliativní CHT na bázi 5-FU v kombinaci s oxaliplatinou a irinotekanem
(režim FOLFOXIRI resp. FOLFIRINOX)
nebo
• gemcitabin + paklitaxel vázaný na albumin
nebo
• jen gemcitabin (u pacientů v horším stavu)
• cílená léčba – jen malé podskupiny (MSI-H, BRCA1/2 mut, NTRK – á 1 %)
• u lokálně pokročilého onemocnění 3 měsíce FOLFIRINOX, při dobré
odpovědi zvážení konkomitantní CH-RT s kontinuálním 5-FU nebo lépe
STX RT
• velmi špatná prognóza !!!
C25 - lokálně pokročilý / metastatický:
Lineární urychlovač VARIAN Truebeam STX
Nádory jater:
1/ hepatocelulární ca 2/ cholangiocelulární ca
Hepatocelulární
karcinom
(HCC)
HCC: 17. nejčastější ZN, 9. nejčastější příčina úmrtí na ZN v ČR
Diagnostika + staging HCC
• vícefázové multidetektorové CT nebo dynamická MR s kontrastem + TM (AFP)
• „non-invazivní diagnostika“ možná pouze u pacientů s cirrhosou - postavena na
identifikaci charakteristických vaskulárních znaků HCC – hypervaskularizace v arteriální
fázi s typickým washoutem v portální venozní fázi
• biopsie - rozhodnutí bioptovat jaterní lézi susp. z HCC by mělo být učiněno v rámci MDT
• sorafenib – standard u pacientů s pokročilým/metastatickým HCC a dobrou funkcí jater (BCLC st.
C) a u pacientů s lokálně pokročilým HCC progredujících na TACE
• po progresi na sorafenibu – regorafenib, jinak BSC nebo studie
• nově moderní imunoterapie
• nepoužívat systémovou CHT, tamoxifen, imunoterapii, antiandrogeny, somatostatinová analoga !!
Léčba HCC
Nádory
žlučových
cest
Nádory žluč. cest: 19. nejčastější ZN, 13. nejčastější příčina úmrtí na ZN v ČR
Epidemiologie
• < 1% všech nádorů, 10-15% všech primárních nádorů jater
• nejčastěji v 7. dekádě, více u mužů (M:Ž …1,2-1,5 : 1)
Kategorie:
• IH (v játrech) ………………10-20%
• EH - perihilózní (Klatskin)…….50%
- distální ………………..30-40%
• ca žlučníku
Epidemiologie a etiologie
• Incidence v Evropě, USA a v Austrálii nízká (O,3-3,5/100 tis)
• Mnohem vyšší incidence v Thajsku, Číně, Korei (motolice) – Thajsko 90/100 tis
• Incidence v posledních letech narůstala, vyjímkou je Dánsko, Norsko a ČR, kde klesá
(častěji prováděná CHCE – odstranění největšího rizikového faktoru pro BC)
Rizikové faktory:
• Žlučové kameny
• Porcelánový žlučník
• Žlučníkové polypy
• Primární sklerotizující cholangitis
• Chronické infekce
• Kongenitální malformace
• obezita
Diagnostika:
• pečlivě rozlišovat jednotlivé typy (IHC, PHC, DC, GBC)
• patologická dg by měla být stanovena před zahájením jakékoliv ne-chirurgické léčby
• UZ (biliární obstrukce)
• MR a MRCP před jakoukoliv biliární intervencí (lepší než CT)
• ERCP – k řešení ikteru, biopsii, brushingu
• EUS + FNAB (při neúspěšné verifikaci cestou ERCP)
• rozhodnutí provést biopsii by mělo být provedeno v rámci MDT (ne u operab. pac.)
• naopak histol./cytol. potvrzení dg nutné u lokálně pokročilého/inop. onem.
• CA 19-9 – prognostický význam (pokud není biliární obstrukce !!)
Chirurgická léčba:
• radikální resekce + LAE = jediná kurat. metoda
• typ operace závisí na typu nádoru a lokalizaci
• dostatečná funkční jaterní rezerva !!
IHC:
• resekce včetně LAE podél hepato-duoden. ligamenta (prognostický
význam N+)
DC:
• nutná parciální duodeno-pankreatektomie s extenzivní resekcí
choledochu až k jaternímu hilu - prognóza lepší než u adenoca pankr.
Ca žlučníku
• incidentální nález (při zpracování tkáně po CHCE)
• nutné doplnění stagingu a detailní popis histologie
• reresekce téměř vždy (od stádia T1b výše)
• pokud nebyl žlučník během laparoCHCE vyňat ve vaku, měla by být
provedena i reresekce vstupů pro porty
Systémová léčba:
Adjuvance:
• adjuvantní CHT i CHRT přináší benefit v přežití zejména u pac. N+ nebo
po R1 resekci
• doporuč. dávka RT: 45 Gy (á 1,8-2,0 Gy) + 5-FU (nebo cape)
Paliativní systémová léčba:
• CHT – 4 účinná cytostatika: FU, gemcitabin, DDP, oxalipt
• inic. DDP/gem nebo jen gem
• cílená léčby nově u několika molekulárních podskupin
• FGFR2, IDH1, BRCA1/2, BRAF, PIK3CA
Palitivně-symptomatická léčba:
• obstr. ikterus (metal. stent), obstrukce duodena,
• pravidelné výměny plastových stentů, léčba sepse
• léčba bolesti
Prognóza metastatického onemocnění
24 – 30 měsíců
8- 16 měsíců
6- 12 měsíců
Medián celkového přežití
při nejlepší podané léčbě:
Děkuji za pozornost