Klinická výživa M. Dastych Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU Přednosta Prof MUDr A. Hep, CSc http://www.moraviaconvention.cz/repository/8a0cd50ecce34cfd150d3d512ccf42cf1fb89 FN Brno_modra_obdelnik logo_med Sylabus •Úvod – obecné principy •Diagnostika malnutrice a její typy •Modality klinické výživy •Principy klinické výživy u vybraných chorob • •Doporučená literatura •Klinická výživa, Keller, Bertoli •Klinická výživa v intezivní péči, Zadák a kol. •Klinická výživa v psychiatrii, Navrátilová a kol. •dastychm@fnbrno.cz • Poruchy výživy obecně Kwashiorkor.jpg obezita - historie.jpg obezita - venuše.jpg obezita -bmi 47.JPG mauthausen-survivals.jpg marasmus - 2.jpg C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 1\Kopie - P1210002.JPG P1210004.JPG P6060002.JPG Podvýživa Obezita Výskyt poruch výživy •Obezita v důsledku nadbytku a blahobytu •Podvýživa většinou v důsledku nemoci Chudé země •Podvýživa v důsledku nedostatku potravy •Obezita symbol moci a vlády Rozvinuté země Hladové mapy hladová mapa.PNG podvýživa děti.PNG Obezita ve vyspělých státech •změna životního stylu •snížení pohybové aktivity (eskalátory, auta…) •zvýšení příjmu potravy, rafinované potraviny, fast food kultura • •Geny šetřící REE a zvyšující rychlost ukládání tuků •význam v udržení přežití v extrémních podmínkách •„genetický“ podklad obezity - zavádějící • •Léčba? •zvýšit výdej •snížit příjem •Preventivní osvětové programy – změna životního stylu • • Jaké jsou příčiny podvýživy v našich podmínkách? • •Porucha digesce, resorpce a zvýšené ztráty živin •Katabolismus způsobený chorobou •Nízký příjem potravy •Zvýšené nároky organismu (růst, gravidita, laktace) mapa ČR.jpg Typy podvýživy •podvýživa vzniká při negativní bilanci příjmu živin a energie, je podmíněně exogenními či endogenními faktory • •I. marantická, proteinokalorická malnutrice, malnutrice typu marasmu, prostá kachexie („kost a kůže“) •snížení příjmu energie a živin proporcionálně •II. kwashiorkor, proteinová malnutrice, kwashiorko like malnutrice, stresová malnutrice •snížení příjmu proteinů (či jejich zásob) a norm. příjem energie játra sval Metabolismus energetických substrátů tuk MK + glycerol Β-oxidace glykogen Glukoza-6-P Pyruvat AK bílkoviny NH3 urea Laktát Acetyl-CoA CC ATP Dýchací řetězec Coriho Cyklus Ketolátky ATP = E lipolýza NAD, NADPH O2 CO2 H2O O2 CO2 Transaminace Deaminace Proteosynteza alb, Ig Katabolismus 70g bílkovin/24 hod nahrazen potravou deaminace Marasmus P6060001 marasmus marantická malnutrice2 Prosté hladovění •Adaptace na nízký příjem energetických substrátů za podmínky nepřítomnosti zánětlivé reakce •Mobilizace tukových rezerv •Syntéza alternativních zdrojů energie – ketolátek z akcentované lipolýzy •minimalizace katabolismu proteinů (20g/d) •Tukové zásoby normálně živeného člověka (14kg) představují energetickou rezervu asi 120000kcal, tato hodnota určuje max. dobu hladovění, která je kolem 60 dní játra sval tuk MK + glycerol Β-oxidace glykogen Glukoza-6-P Pyruvat AK bílkoviny NH3 urea ↑ Laktát Acetyl-CoA CC ATP Dýchací řetězec Coriho Cyklus Ketolátky ATP = E lipolýza NAD, NADPH O2 CO2 H2O O2 CO2 Transaminace Deaminace Proteosynteza alb, Ig Katabolismus 20g bílkovin/24 hod +- nahrazen potravou Zdroj energie pro mozek, myokard svaly deaminace Prosté hladovění Kwashiorkor a KW-like malnutrice neboli stresová malnutrice P2140121 KW 1.jpg KW Stresová malnutrice Metabolické změny u KW – exogenní příčina ØKwashiorkor – „onemocnění staršího dítěte po narození mladšího dítěte“ ØNedostatečný příjem bílkovin v potravě ØHyperinzulinemie ØHypoalbuminemie, otoky, ascites, rozvoj týdny Ø Ø KW 3.jpg KW 1.jpg játra sval tuk MK + glycerol Β-oxidace glykogen Glukoza-6-P Pyruvat AK bílkoviny NH3 urea ↑ Laktát Acetyl-CoA CC ATP Dýchací řetězec Coriho Cyklus Ketolátky ATP = E lipolýza NAD, NADPH O2 CO2 H2O O2 CO2 Transaminace Deaminace Katabolismus alb, Ig Proteosyntéza ↓ Katabolismus sérových bílkovin, šetření svalového proteinu Absolutní nedostatek esenciálních AK Metabolické změny – klasický KW deaminace ↑↑↑ Inzulin X Metabolické změny – klasický KW Metabolické změny u stresové malnutrice – endogenní příčina ØV důsledku stresové reakce organismu na inzult (trauma, sepse, akutní pankreatitida…) dochází k hormonálním změnám podmiňujícím metabolické důsledky, rozvoj dny ØElevace kortizolu, glukagonu, katecholaminů ØAkcentace proteolýzy, AK plní úlohu zdroje energie a substrátu pro syntézu glukozy ØLipolýza a syntéza ketolátek je zablokována P2140121 játra sval Metabolické změny - stresové hladovění tuk MK + glycerol Β-oxidace glykogen ↑↑Glukoza-6-P Pyruvat AK bílkoviny NH3 Urea ↑↑↑ Laktát Acetyl-CoA CC ATP Dýchací řetězec Coriho Cyklus Ketolátky ATP = E lipolýza NAD, NADPH O2 CO2 H2O O2 CO2 Transaminace Deaminace Proteosynteza PAF Katabolismus až 250 g svalových bílkovin/24 hod X deaminace X Kortizol Glukagon Adrenalin Rozdíly mezi kachexií a kwashiorkor like malnutricí marker Kachexie K-W like Zánět Ne Ano Alb normal voda, Na+ Váha REE tuky normal Choroby Anorexia, tumory CN, CP, Polytrauma, sepse AP, operace Jaký je význam podvýživy v nemocnicích a jaký má klinický dopad? Malnutrice v nemocnici P4040007 Kopie - P1210002 BMI<18,5 Riziko malnutrice sklep, práce, libor 35 073 Normalní BMI Váhový úbytek Příjem potravy nutriční screening a sledování Incidence podvýživy •Geriatrie 50% •Plicní choroby 45% •Nespecifické střevní záněty 80% •Nádory 20 - 85% •Během hospitalizace se vyvine podvýživa u cca 30% pacientů • • • V průměru je 35-40% hospitalizovaných pacientů malnutričních Malnutrice - důsledky • Lean body mass (svaly) • Viscerální protein • Imunitní odpověď • Respirační selhání • zhoršené hojení ran • zhoršení kvality života • prodloužení pobytu v nemocnici • zvýšení úmrtnosti • zvýšení nákladů na léčbu • • Rizika malnutrice obranná a reparativní imunitní odpověď Infekce Virové, bakt., kvasinky Rané infekce Hojení ran P5230055 rtg s+p 002 Rizika malnutrice Svalová hmota a síla imobilizace dekubity respirační selhání sklep, práce, libor 35 005 sklep, práce, libor 35 009 ventilátor Dopady malnutrice rtg s+p 002 sklep, práce, libor 35 009 sklep, práce, libor 35 005 P5230055 Kvalita života Mortalita Délka hospitalizace Náklady Důležitost včasné diagnostiky malnutrice a adekvátní nutriční intervence Diagnostika malnutrice ØAnamnéza Ø ØAntropometrie • ØLaboratorní metody Ø Ø Nutriční anamnéza ØVáhový úbytek – dynamická váha ØKlinicky významný váhový úbytek? Ø> 5% za měsíc, > 10% za 2-6 měsíců ØObvyklá váha ØAktuální váha ØPříjem potravy Øvše, ¾, ½, ¼, 0 Ø C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\04.12.2005\sklep, práce, libor 35 034.jpg Nutriční anamnéza ØSociální faktory ØChrup ØChorobné stavy omezující příjem potravy ØDietní zvyklosti ØJídelníček ØAbusus Ø Antropometrie Øváha Øvýška ØBrokův index ( výška – 100) – ideální váha Øváha – aktuální, obvyklá, ideální, dynamická ØBMI Ønorma 20-25 podvýživa <18,5 smrtelný <12 ØKožní řasa nad trisepsem (muži pod 4mm, ženy pod 7mm) ØObvod paže (OP – 5 = BMI) Ø obvod paže kaliper 3 kaliper 2 váha 1 výška metr Laboratoř ØCB ØAlb ØPrealb ØCRP ØGly ØTag ØChol ØLaktát ØTrasferin ØUrea ØKreat ØIonty Øbili Ø Ca Ø P Ø Fe Ø Zn Ø Cu Ø Se Ø Ld Ø ASTRUP Ø KO Ø koagulace • Albumin, prealbumin CRP KO Chol, Zn Albumin < 28g/l (20 dní) Prealbumin < O,2 g/l (3 dny) Deplece proteinů P4040006 ? Nutriční rizikový screening PSNPO Parametr Riziko Body Úbytek hmotnosti >5% za 6 měsíců 1 BMI < 20kg/m2 1 Příjem potravy < 75% obvyklého příjmu 1 Riziková dg/léčba/věk Tu hlavy a krku, nádor jícnu, žaludku, pankreatu, žlučových cest, generalizovaný tu, plánovaná velká operace, RT hlavy a krku, jícnu, CHT s rizikem vomitu, věk > 65 let 1 Součet bodů Součet bodů 2 a více je známkou významného nutričního rizika Vyšetření NT nebo nutricionistou, stanovení nutričního plánu a kontrol Nutriční rizikový screening 2002 (NRS 2002) Prescreening BMI <20,5 kg/m2 Ano/Ne Jakýkoliv váhový úbytek za 3M Ano/Ne Snížený příjem potravy v posledním týdnu Ano/Ne Hospitalizace na JIP Ano/Ne Pokud alespoň 1x ano pak provést konečný scr, pokud 4x ne pak je nízké riziko malnutrice NRS 2002 Nutriční stav Ztráta hmotnosti za 3 měsíce Aktuální BMI Příjem stravy za poslední týden Body < 5% > 80% 0 5-10% ¾, 60-80% 1 10-15% 18,5-20,5 ½, 30-60% 2 >15% < 18,5 ¼, 0-30% 3 Nutriční riziko Tíže nemoci Body Žádná, nádor v remisi,tolerovaná léčba 0 Chronická nemoc (CHOPN, Ci,) zlomenina kyčle, HD, DM, Tu 1 Velká břišní operace, těžká pneumonie, CMP, pokročilý Tu, CH/RT 2 Poranění hlavy, transplantace, APACHE >10, sepse 3 Věk > 70 let 1 + NRS 2002 hodnocení •Skóre 3 body a vyšší značí nutriční riziko • Skore NRS Doporučení pro nutriční péči 0-2 body Kontrola NRS za 3-4 týdny, edukace o výživě dle individuálních potřeb 3 body Podrobné vyšetření nutričního stavu (SGA), stanovení nutričního plánu , odborná rada, sledování vývoje nutričního stavu 4 body Nutriční podpora je efektivní v 80%, přípravky umělé výživy (sipp, EV, PV), předoperační příprava 5-7 bodů Systematická nutriční péče, vždy přípravky umělé výživy, příprava před operací je nezbytná i s event. odkladem operace Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA) Kategorie SGA = A, nutriční stav dobrý SGA=B, středně těžká malnutrice SGA=C, těžká malnutrice Hmotnost Stabilní Ztráta 2-5%/M Ztráta 2-10%/6M Ztráta>5%/M Ztráta > 10%/6M Příjem potravy za poslední 2 týdny Plný příjem 80-100% Snížení příjmu potravy 40-80% Těžký deficit příjmu, < 40% Symptomy omezující příjem Žádné symptomy, nebo zlepšení Přetrvávající symptomy omezující příjem potravy Trvalé symptomy omezující příjem potravy Funkční stav KI 90-100%, dobrý funkční stav Středně těžký deficit, KI 60-80%, PS 2 Těžký deficit, KI < 60, PS 3-4 Svalová hmota, podkoží, otoky Žádný deficit svalů a tuků, bez otoku lehký a střední deficit svalů a tuků, střední otoky Těžká atrofie svalů, deficit tuku, velké otoky Hodnocení A B C Kroky v indikaci nutriční péče •Kdo? • •Co? • •Jak? Kdo potřebuje nutriční intervenci? •Primárně malnutriční pacient •váhový pokles > 5% za měsíc, či > 10% za 2-6 měsíců •Příjem potravy < ¾ obvyklého příjmu •BMI < 18,5 (<20, >65 let) , váha < než 10% ideální hmotnosti •alb < 28 (30) g/l • •Po 3-5 ti dnech minimálního nebo žádného p.o. příjmu (nemoc, vyšetřování) u primárně nepodvyživeného pacienta Co můžeme pacientovi nabídnout ? – modality nutriční intervence •poučení dietní sestrou a úpravu jídelníčku •fortifikace diety •sipping – popíjení •enterální výživa kompletní nebo doplňková •parenterální výživa doplňková nebo kompletní Jak provádět jednotlivé modality ? •Dietní sestra. Dietním systémy a speciální diety (omezení tuků, proteinů, diabetické diety, bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy, motivace, kontakty • •Fortifikace diety. •Fantomalt – maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát •zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše) •jsou chuťově neutrální Sipping ØPopíjení – sipping – doplňková EV ØOchucené přípravky EV Ø300-600kcal/d ØNenahrazovat denní jídla ØVypít za 30 min ØChlazené ØNutridrink, Fresubin, Resource… nutridrink fresubin fresuibn2 Enterální výživa ØPlná EV – podávání sondou ØZavedení sondy do žaludku a střeva Øjejunostomie ØDávka: 35kcal/kg, cca 2000kcal=2000ml ØSonda x popíjení plné EV Ø Ø P5090015 P5090017 jejunostomie Enterální výživa •Gravitační set x enterální pumpa enterální pumpy gravitační set Enterální výživa ØZahájení úplné EV ØZa hospitalizace ØOptimálně pumpou Ø Tulipány 1 .Den 500ml 25ml/hod 2. Den 1000ml 50ml/hod 3. Den 1500ml 75ml/hod 4. Den 2000ml 100ml/hod Max rychlost 175ml/hod EV – PEG - metoda PULL EV – PEG - metoda PULL peg2 peg obr 2 Úspěšnost provedení 94-99% Kopie - P1220018 Přípravky enterální výživy •Chemicky definovaná bilancovaná dodávka živin formou komerčně vyráběných přípravků •Polymerní •kompletní bílkovina (kasein, syrovátka, vaječná bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza), tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT) •Oligomerní •proteinový hydrolyzát (syrovátky, pšeničné bílkoviny), cukry (maltodextrin), Tuky (rostlinné oleje LCT/MCT) P5090017 Kontraindikace enterální výživy •Náhlé příhody břišní (apendicitida, cholecystitida, divertikulitida, perforace střeva) •Ileus •Krvácení do trávícího traktu •Těžká střevní malabsorpce (postradiační enteritida, mukositida po CHT, GVHD, střevní amyloidoza) •Pokud je funkční trávící trakt, je PV kontraindikovaná!! Malnutriční pacient s Indikací k nutr. intervenci Enterální výživa Parenterální výživa Funkční trávící trakt, většina pacientů Enterální výživa je KI u cca ¼ pacientů Jak provádět jednotlivé modality ? •Parenterální výživa •kontraindikace! •periferní kanyla – braunyla •parenterální výživa méně jak 5 dní •roztoky do 800mosmol •dobrý periferní žilní systém •centerální venozní katetr či port nebo PICC •déle než 5 dní •insuff. žilní systém •koncentrované roztoky •komplikace •spojené s kanylací CVK: krvácení, PNO, poranění nervů, d. thoracikus, embolie materiálu či vzduchu, srdeční arytmie •kanylové sepse, trombozy žilního systému •hepatobiliární komplikace • • • • • Parenteralní výživa P6060005 P5180045 P1230033 Přípravky parenterální výživy •Chemicky definované vodné roztoky glukozy, aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a vitamínů •Glukoza 5%,10%,20%,40% •Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave spektrum AK •emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT, •FR, Ringer, Hartman, Darrow Jak provádět jednotlivé modality ? •monitorace •pravidelné odběry gly, iontů, bili, JT, tag •kontrola a péče o centrální žilní katetr •nevýhody •nefysiologická •množství komplikací •finanční nákladnost •Možnost domácího podávání enterální a parenterální výživy •specializovaná centra • • Kontraindikace parenterální výživy • •kontraindikací parenterální výživy je možnost zajištění nutričních požadavků organismu cestou enterální střevo.jpg Srovnání enterální a parenterální výživy •Enterální •fyziologická •méně komplikací •levnější •účinná •horší compliance •možnost domácího podání • •Parenterální •nefyziologická - podání substrátů do systémového řečiště •obchází játra a střevo •více komplikací •nákladnější •dobrá compliance (krátkodobá) •možnost domácího podání – specializovaná centra • Dávky energie a živin •Energie •složení: bazální metabolismus(70%), aktivita(20%), tělesná teplota (10%), faktor nemoci 1-100% •Zjištění potřeby energie: •změřením – přímá a nepřímá kalorimetrie •výpočtem – Harris-Benedictova rovnice •odhadem – 30-35kcal/kg • Potřeba živin •Proteiny •1g/kg/d stabilizovaný stav •1,5-3g/kg/d – stresový metabolismus •Cukry •4-6g/kg/d stabilizovaný stav •2-3g/kg/d – stresový metabolismus •Tuky •0,7-1,5g/kg/d dle hladiny TAG Děkuji za pozornost! 04-polar-bear-at-zoo_16001.jpg Lečba obezity – intragastrický balon BIB 2 BIB 1 endobarier 7.jpg Zavedení endobarier •Endoskopická léčba obezita, syndromu X •První zavedení v ČR 1/2014 v IKEM •www.endobarrier.com • endobarien 3.jpg endobarier 1.jpg endobarier 4.jpg endobarier 5.jpg endobarier6.jpg Bandáž žaludku bandáž žaludku Sleeve gastrektomie sleeve gastrektomie Biliopankretická diverze BPD