Syndrom krátkého střeva M. Dastych Interní hepatogastroenterologická klinika C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\pboh_info.jpg •Úvod do problematiky •Resorbce živin a dopady resekcí •Komplikace SBS •Kazuistika •Shrnutí • C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\BS02064_.WMF Literární definice •Komplexní malabsorpční stav v důsledku redukované délky střeva s rozvojem deficitů živin, vody a vývojem komplikací • •Ztráta více jak 50% tenkého střeva • •Při délce tenkého střeva méně jak 200 cm • • • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina.jpg Praktická definice •Jakákoliv střevní resekce, zvláště určitých úseků, může vést k příznakům a komplikacím SBS •TI •B. chlopeň •Reoperace •Věk a přidružené choroby C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina 4.jpg Délka střeva •Interindividuální rozdíly (200-800cm) •Zjištění délky střeva: operační sál < enteroklýza < patologie •Bezpečný rozsah resekce? •Důležitá je délka zbývajícího střeva, TI, B. chlopeň, kolon C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 3\PA170003.JPG Etiologie SBS u dospělých •Střevní ischemie – mezenteriální infarkt •Crohnova choroba •Poradiační enteritis s nutností resekce •Uskřinutí střeva, břišní trauma •Iatrogenní – poranění střeva, opakované resekce •Desmoidální tumory Wilmore & Robinson, World J Surg, 2000;24:1486-1492 Morfologické varianty SBS C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\SBS.jpg SBS II. typu - jejunokoloanastomóza SBS I. typu - jejunostomie norma SBS III. typu - jejunoileoanastomóza Příznaky SBS •Průjem •Váhový úbytek •Anémie •Únava •Kožní změny •Osteoporóza • •Dehydratace •Selhání ledvin •Imunitní reakce •Zástava růstu •Malnutrice •Cholecystolithaisa • • f165a60b351036757f08f0386d381f00_280_B •Úvod do problematiky •Resorbce živin a dopady resekcí •Komplikace SBS •Kazuistika •Shrnutí • • C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\BS02064_.WMF vit, AMK, Fe, Ca, Mg, monosacharidy Folát, tuky, ADEK Na, voda Na, voda B12, žl. kyseliny Na, K, Cl SCFA, voda Resekce jejuna •Délka 160 – 200 cm •Dobrá tolerance •Náhrada funkce ileem – jejunizace ilea •Nebývají průjmy •Po adaptaci normalizace nutričního stavu Tulipány Resekce ilea •Délka 160 cm •Specializované funkce (B12, žl. kyseliny, voda, Na) •Špatná tolerance resekce •Průjmy •Malabsorpce žl. kyselin, tuků, ADE • • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina 2.jpg Resekce TI a B. Chlopně •Změna transit time „ileal break“ •bakteriální přerůstání •Průjmy •Vit B12 • • nahled-otakarek-fenyklovy-1357 •Úvod do problematiky •Resorbce živin a dopady resekcí •Komplikace SBS •Kazuistika •Shrnutí C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\BS02064_.WMF Průjem •U SBS II typu – komplexní příčiny •Ztráta resorpční plochy (Na, voda) •Hypersekrece žaludečních šťáv •Zrychlená pasáž •Žlučové kyseliny v kolon – cholereický průjem •Nadbytek FFA v kolon – způsobují sekreci vody •Bakteriální přerůstání • C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\WC2.jpg Průjem - léčba •Časový faktor – adaptace střeva •Potlačení žaludeční sekrece – PPI •Útlum střevní motility – loperamid, difenoxylát, kodein, morfin •Vazba žl. kyselin - cholestyramin (Colestid, Questran) •Omezení tuků v dietě •Cyklická atb léčba •vláknina • C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\Sample Images\Nature\Nature3.JPG Elektrolytový a vodní deficit Na začátku jejuna/24h Na konci jejuna/24 hod Na konci ilea/24 hod 3000ml 1500ml Elektrolytový a vodní deficit •Odpady Na jejunostomií 90 mmol/l sekretu •Odpady K jejunostomií 15 mmol/l sekretu •Cave sek. hyperaldosterinismus – vyšší odpady do moči •Nedostatek Na: odpady < 20 mmol/l moči • •Dehydratace, hypokalémie, hyponatrémie • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\Sample Images\Travel\Travel1.JPG Elektrolytový a vodní deficit •Změření odpadů – moč, stomie! •Rehydratační roztoky •Zvýšení vstřebávání Na, vody a glukozy v jejunu při koncentraci roztoku Na 90-120mmol/l a glukozy 44-100mmol/l •Roztok 7g NaCl + 10g glukozy/l vody, korekce chuti džusem •Možno přidat K, NaHCO3 •Mohou zabránit dehydrataci a nutnosti iv. Substituce! •Parenterální substituce (FR1/1, Ringer, Plazmalyte) • Časté karence •Zn ztráta cca 12mg/l stolice, substituce 150-200mg ZnSO4 •Mg ztráty po obnovení kontinuity střeva (FFA), substituce může mít laxativní účinek. Sekundární hypokalcemie. I.v. substituce •Ca intolerance mléčných výrobků, deficit vit D, hypomagnezemie •ADEK, vit B12 substituce p.o v tekutých formách ne cps, B12 i.m. á 4 týdny 300IU 49df9e3cb9b162394c39ffd6da1586f6_1956_B Bakteriální přerůstání •Resekce B. chlopně •Kolonizace tenkého střeva bakteriemie •Malabsorpce vitaminů, živin •Zhoršení průjmů, meteorismus • •Léčba: cyklická léčba ATB C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\sopka.jpg Nefrolithiasa •Resekce ilea (50 cm a více) •Neresorbované FFA vyvazují Ca z vazby na oxaláty •Volné oxaláty se vstřebávají v kolon •Hyperxalurie, oxalátová lithiasa • •Léčba: hydratace, dieta, pankr. fermenty • • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\silák.jpg Cholecystolithiasa •Rozsáhlá resekce ilea (více jak 100 cm) •Malabsorpce žlučových kyselin •Snížení koncentrace ŽK ve žluči •Zvýšení litogenity – chol. konkrementy • •Léčba: ursodeoxycholová kyselina? G:\ofoceniny\práce ofoceniny 5\P5230031.JPG D-laktátová acidóza •U SBS II typu (jejunokoloanastomóza) •Nestravené sacharidy jsou fermentované bakteriemi v kolon •Vzniká významné množství D-mléčné kys. •Rozvoj acidozy s ataxií, slabostí, křečemi, poruchami vědomí • •Léčba: restrikce cukrů, ATB •Úvod do problematiky •Resorbce živin a dopady resekcí •Komplikace SBS •Kazuistika •Shrnutí • • C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\BS02064_.WMF Muž *1964, CD typ A, 183 cm 78 kg 2002 ileus s perforací střeva Akutní operace s resekcí tenkého střeva, jejunostomie (80cm), slepý pahýl ½ kolon, 60kg SBS I s nutností UPV pooperační a následně DPV, 68kg Adaptace střeva 8M 2003 postupný přechod na rehydratační rozt. a sipping 67kg 2004 10 dní předoperační TPN, návrat stomie, pooperační 14 denní TPN , korekce průjmů , sipping, SBS II 2006 bezezbytková, oxaláty 77kg, 2007 nefrolithiasa j0293844 •Úvod do problematiky •Resorbce živin a dopady resekcí •Komplikace SBS •Kazuistika •Shrnutí • C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\BS02064_.WMF Akutní stadium SBS (3M) •Pooperační UPV, iv. substituce vody , minerálů, ADEK •P.o voda (1l/24h) + rehydratační roztok •Časné zatížení střeva polymerní EV s přídavkem NaCl kontinuálně, následně přechod na p.o příjem (dosolovat!), •Korekce průjmů (PPI, loperamid, codein, cholestyramin) •Bilance vody a minerálů! – Chronické stadium SBS (2roky) •Kalorická strava (45-60kca/kg), tuky dle tolerance (SBS I neomezovat. SBS II dle tolerance, omezit při oxalátové lithiase a průjmu, s výhodou MCT ) omezit oxaláty (SBS II), vláknina (SBSII), sipping, rehydr. roztoky •Substituce: ADEK, B12, Zn, Mg, Ca •Obnovení kontinuity GIT •DPV, střevní transplantace • Děkuji za pozornost! C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\tučnáci a vejce.jpg