Malnutrice Nutriční anamnéza bakalářské studium, obor nutriční terapeut 2.ročník LF MU Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno Malnutrice v širokém smyslu slova terminologie nMalnutrice = špatný stav výživy -nadváha, obezita BMI > 25 kg/m2 -podvýživa, hubenost BMI < 18,5 kg/m2 nPodvýživa může být přítomna ve skryté formě -úbytek svalové hmoty a tělesných bílkovin -může nastat i u pacientů s nadváhou nebo obezitou -má negativní dopady na zdraví -diagnóza podvýživy při normálním nebo zvýšeném BMI je obtížná (vyšetření tělesného složení) - 2 Výskyt malnutrice ve smyslu podvýživy u pacientů v nemocnici §20-40 % při přijetí do nemocnice –výskyt závisí na způsobu vyšetření (diagnózy) §30 % se vyvine až po přijetí –iatrogenní malnutrice §3-4% hospitalizovaných má těžkou malnutrici, která přímo ohrožuje život pacienta §vysoký výskyt v rizikových skupinách –chronická onemocnění –nádorové onemocnění –senioři –alkoholici, toxikomani 3 Dva krajní typy malnutrice marasmus-dobře viditelný typ, proteinový-skrytá malnutrice § Marasmus Proteinový typ § §Převažující deficit energie bílkovin §Ztráta hmotnosti výrazná nevýrazná §Úbytek tuku zřetelný méně patrný §Úbytek svalstva zřetelný skrytý §Hubený vzhled ano ne §Albumin v séru normální snížený §Otoky ne ano §Katabolismus/stres nevýznamný ano 4 Dva krajní typy malnutrice marasmus-dobře viditelný typ, proteinový-skrytá malnutrice § Marasmus Proteinový typ § §Převažující deficit energie bílkovin §Ztráta hmotnosti výrazná nevýrazná §Úbytek tuku zřetelný méně patrný §Úbytek svalstva zřetelný skrytý §Hubený vzhled ano ne §Albumin v séru normální snížený §Otoky ne ano §Katabolismus/stres nevýznamný ano 5 Proteino-energetická malnutrice, PEM termín zahrnující jen podvýživu §Smíšený typ podvýživy –obsahuje charakteristiky obou krajních typů malnutrice u jednoho nemocného (marasmus i proteinový typ) §Je nejčastějším typem podvýživy u pacientů se závažným onemocněním –pacient má nedostatek energie i bílkovin –obvykle má alespoň částečně snížený příjem stravy –často také poruchu využití přijímaných živin –nejde tedy o prosté hladovění (starvation) 6 Malnutrice při onemocnění disease related malnutrition §Tento termín odpovídá termínu PEM §Vyjadřuje, že příčinou není pouze snížený příjem stravy nebo hladovění §Přítomnost onemocnění způsobuje poruchu využití přijímaných živin –pacient jí a přitom pokračuje hubnutí §Samotné zvýšení příjmu stravy nemusí být dostačující k úpravě tohoto stavu ‒vyžaduje komplexní intervenci, výživu speciálního složení s metabolickým účinkem § § § 7 Charakteristika hubnutí při malnutrici při onemocnění nNechtěná ztráta tělesné hmotnosti nweight loss versus weight reduction nRůzná kombinace sníženého příjmu stravy a zvýšeného výdeje energie —někteří nemocní mají příjem stravy a přesto hubnou —negativní bilance energie (Bilance = příjem - výdej) —porucha příjmu stravy však je dosti častá nnechutenství, časná sytost, chronická nevolnost npříznaky onemocnění vedou ke sníženému příjmu stravy nHubnutí nelze zcela zastavit zajištěním příjmu výživy (výživa sondou nebo parenterální) —v důsledku poruchy využití přiváděných živin 8 Způsoby adaptace na nedostatečný příjem energie a bílkovin nPostupný pokles výdeje energie -snížená spotřeba 02 při měření nepřímou kalorimetrií -hypometabolismus nPostupný pokles rozpadu bílkovin -snížená obměna bílkovin v buňkách -snížené vylučování dusíkatých látek ledvinami nPři onemocnění není taková adaptace v plném rozsahu možná –přetrvává zvýšená metabolická přeměna s tvorbou obranných bílkovin při boji s nemocí ü 9 Malnutrice versus kachexie terminologie Malnutrice nízký příjem živin Prosté hladovění Nedostatečný příjem stravy déletrvávající Malnutrice sekundární pacient nemůže jíst (dysfágie, stenóza jícnu aj.) Adaptace je významná Kachexie porucha přeměny živin Malnutrice při onemocnění nádorová kachexie srdeční kachexie Malnutrice primární pacient může jíst, ale živiny špatně využívá Adaptace je omezená 10 11 Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Refrakterní kachexie Smrt časné metabolické změny IL-6, CRP albumin > 5-20 % Ztráta hmotnosti < 5% systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Kachexie Pre-kachexie > 30-40 % > 20-30 % Zánětlivá odpověď , způsobená chorobou se často podílí na rozvoji kachexie nChronický systémový zánět –nízké intenzity, nepřiměřený, aberantní, –mírné zvýšení CRP v krvi > 10 mg/l (norma 0-5) –na tvorbu zánětu organismus spotřebovává energii a aminokyseliny, pocházející ze svalové hmoty nPřetrvávající systémový zánět –představuje poruchu metabolismu, plýtvání energií a aminokyselinami, vyčerpává organismus nMetabolická porucha –může být zmírněna úspěšnou léčbou onemocnění 12 Primární důsledky podvýživy malnutrice při při onemocnění nDysfunkce orgánů –zmenšení svalové hmoty a síly (i dýchacího svalstva) –snížení minutového srdečního výdeje –atrofie střevní sliznice, porucha vstřebávání živin –porucha funkce CNS: apatie, deprese, nespolupráce až zmatenost nDeprese imunity, zejména buněčné –zvýšený výskyt infekcí nPorucha hojení poškozených tkání –nejen po operaci a při mechanickém poranění –také hojení ložiska infekce 13 Sekundární důsledky podvýživy malnutrice při onemocnění §Zvýšená morbidita (nemocnost) –zvýšený výskyt komplikací po operaci aj. §Zvýšená mortalita (úmrtnost) §Snížená kvalita života –QoL (Quality of Life) §Prodloužení doby hospitalizace –časná rehospitalizace §Zvýšené náklady na léčení 14 Diagnostika podvýživy §Nutriční anamnéza §Fyzikální vyšetření §Antropometrická měření §Laboratorní hodnoty –viscerální sérové bílkoviny §Metody vyšetření tělesného složení –bioelektrická impedanční analýza - BIA –CT vyšetření, DXA §Hodnocení funkčního stavu –měření maximální síly stisku ruky 15 Anamnéza ztráty tělesné hmotnosti anglicky weight loss versus weight reduction §Srovnání původní hmotnosti s aktuální §Původní obvyklá tělesná hmotnost –před začátkem hubnutí –dřívější obvyklá hmotnost (usual body weight, UBW) –většinou v lehkém oděvu, často není nalačno –někteří nemocní neví, kolik váží a údaj může být velmi hrubý a nepřesný §Aktuální tělesná hmotnost –actual body weight, ABW –někdy je nesprávně zjišťována jen anamnesticky –mělo by však jít o spolehlivě zjištěnou čistou hmotnost, jen ve spodním prádle, optimálně ráno nalačno 16 Lékařská anamnéza ztráty tělesné hmotnosti je často nepřesná a není vyjadřována v % §Záznam ztráty hmotnosti je samozřejmou součástí lékařské anamnézy –vždy musí být uvedena doba hubnutí –pokud je zhubnutí uváděno v kg, měla by být uvedena také původní hmotnost (k možnosti výpočtu %) –příklad: „z původních 50 kg zhubl 5 kg za 3 měsíce“ §Nutriční terapeut musí zjišťovat ztrátu hmotnosti spolehlivě –to znamená srovnat ABW s UBW –ztrátu v kg je nutné přepočítat na % –obvyklá tělesná hmotnost je důležitou hodnotou také pro další vývoj hmotnosti – – 17 Vyjadřování ztráty tělesné hmotnosti v procentech původní hmotnosti 18 Původní hmotnost kg Aktuální hmotnost kg Zhubnutí kg Zhubnutí % 100 90 10 10 50 40 10 20 50 45 5 10 50 47,5 2,5 5 70 63 7 10 Významná ztráta tělesné hmotnosti signifikantní ztráta hmotnosti, significant weight loss 19 > 10 % > 7,5 % > 5 % 6 5 4 3 2 1 měsíců měsíc Ztráta je významná, pokud stále pokračuje nebo pokud je provázena neúplným příjmem stravy nebo fyzickou slabostí Závažnost významné ztráty tělesné hmotnosti nVýznamná nechtěná ztráta hmotnosti je téměř vždy provázena —ztrátou svalové hmoty (i při nadváze/obezitě) —ztrátou tělesných bílkovin —zhoršeným fungováním organismu nRozdíl mezi chtěnou a nechtěnou ztrátou hmotnosti je zásadní, což nemocní nechápou —ztráta hmotnosti může být původně chtěná —obézní pacient zhubnutí zpočátku vítá, může se cítit lépe nHubnutí při onemocnění má prakticky vždy negativní dopady na zdraví – 20 Orientační hodnocení celodenního příjmu stravy ve smyslu kvantity je v běžné praxi velmi užitečné §Srovnání s dřívějším příjmem stravy, na který byl pacient zvyklý před začátkem potíží §Srovnává se celodenní množství stravy co do objemu, nikoliv velikost jedné porce –problém vzniká u nemocných, kteří dodržují doporučení jíst při nemoci častěji menší porce §Množství stravy odpovídá množství energie –spíše než množství bílkovin a jiných živin §Dřívější příjem stravy v době stabilní hmotnosti odpovídal celkové potřebě energie 21 Orientační hodnocení celodenního příjmu stravy poskytuje rychlou informaci o množství celodenní stravy 3/4 ≥ 70 % Hodnocen je typický průměrný den v posledním týdnu nejedná se o jednu porci, ale o celodenní příjem 1/4 ≤ 30 % 1/2 70-30 % potřeba nutriční podpory nemocný se může adaptovat tolerovat lze jen krátkodobě 22 Nedostatečný příjem stravy (energie) charakteristika a definice §Zvyšuje riziko vzniku malnutrice, zvláště pokud přetrvává a není možno jej rychle zvýšit / upravit §Zvyšuje také riziko nedostatku (karence) různých živin (bílkovin, vitamínů, minerálních látek, vlákniny, tekutin) – § § 23 Definice nedostatečného příjmu energie Denní množství < 60 % dřívějšího obvyklého příjmu stravy, pokud trvá > 10 dnů nebo Příjem < 60 % trvající 1-2 týdny Symptomy onemocnění, omezující příjem stravy nutrition impact symptoms §Problémy v ústní dutině §Anorexie a příbuzné symptomy §Dysfagické (polykací) potíže §Žaludeční potíže §Střevní potíže §Bolesti břicha §Problémy s příjmem nemocniční stravy 24 Symptomy lokalizované v dutině ústní omezující příjem stravy §Stav ústní dutiny je třeba aktivně zjišťovat §Defektní chrup §Stomatitida aftózní nebo difuzní –citlivost sliznic, výrazně omezuje příjem kyselých součástí stravy, ovoce, tvrdé zeleniny aj. §Gingivitida (zduření a bolestivost dásní) §Bolest v dutině ústní §Xerostomie (suchost sliznic) –omezuje polykání, zvyšuje zranitelnost sliznic §Defekt patra měkkého nebo i tvrdého –po operaci nebo destrukce patra fungální infekcí § 25 Anorexie a příbuzné fenomény omezující příjem stravy §Všechny tyto fenomény vedou k poklesu příjmu stravy §Anorexie (nechutenství) –Škála apetitu 0-10 b. (nulová chuť … normální chuť) –anorexie 0-5, snížený apetit 6-10 §Časná sytost –může být častější než anorexie, od níž se liší –porucha akomodace žaludku při jídle? §Absence hladu §Dysgeuzie (častá po chemoterapii) –porušené vnímání chutí jídla, necítí sladkost apod. –jídlo může chutnat jako papír nebo polystyrén –všechno může být kyselé 26 Dysfagické potíže omezující příjem stravy §Odynofágie znamená bolestivé polykání §Horní dysfagické potíže v oblasti hltanu –obtížné polykání tuhého a suchého jídla, pacient musí zapíjet, lépe polyká mastné jídlo, omáčky, kašovité nebo v konzistenci pyré –potíže mohou být větší při polykání tekutin –rozkašlání při jídle ukazuje na aspiraci stravy do dýchacích cest (může být i tichá aspirace a pak kašel) §Dolní jícnové dysfágie –mohou být spojené s návratem šťav a hlenů, pacient regurgitující hleny vyplivuje z úst (stenóza jícnu) –někdy je nemocní lokalizují do oblasti krku 27 Vyšetření polykacího aktu při dysfagických potížích §Pacienta se dotazujeme, zda prodělal vyšetření polykání §Endoskopické vyšetření polykání –FEES, Flexibile Endoscopic Evaluation of Swallowing –endoskopem zavedeným nosní cestou do horního hltanu pozorujeme polykání testovacího jídla –provádí se na ORL, hodnotí logoped §Videofluoroskopické vyšetření polykacího aktu –rentgenové video průchodu kontrastní látky hltanem do jícnu, provádí se na radiologickém pracovišti –diagnostika tichých aspirací stravy do dýchacích cest 28 Žaludeční potíže omezující příjem stravy §Nevolnost (nausea) –po různých lécích, chemoterapii, psychogenní –může být příznivě ovlivněna léky proti nevolnosti §Zvracení může mít mnoho různých příčin –po chemoterapii, lécích, při metabolické poruše –při mechanické obstrukci v oblasti žaludku nebo při poruše motility žaludku (gastroparéza) §Chronická přetrvávající nausea –nemusí mít žádnou zjistitelnou příčinu –vede často k výraznému poklesu příjmu stravy §Trvající nausea omezuje příjem stravy více, než epizody zvracení s následnou úlevou 29 Průjem déletrvající, přetrvávající, opakovaný omezující příjem stravy §Průjem může přervávat řadu týdnů až měsíců –po střevní infekci, po antibioticích, při dysmikrobii –při onkologické léčbě (TKI, tyrosin kinázové inhibitory) –při onemocnění střeva (IBD, nádory) –po operacích střeva, při odvodné ileostomii §Pacient se bojí jíst, omezuje výběr jídla –omezuje mléčné výrobky, tuk, zeleninu, ovoce §Častá je porucha vstřebávání živin při zrychlené pasáži střevního obsahu –může docházet ke ztrátám tekutin, minerálních látek –dehydratace provázená slabostí, závratěmi 30 Zácpa (obstipace, constipation) může významně omezovat příjem stravy §Přetrvávající zácpa může mít mnoho příčin –vedlejší účinky léků, nejen opioidů –nedostatek tekutin, vlákniny a pohybu –obstrukce střeva §Déletrvající zácpa může být spojena s plností břicha, tlakem v břiše až nevolností –snížený příjem stravy –při léčbě opioidy je třeba možnost zácpy předvídat §Nutriční faktory zácpy –anamnesticky je třeba aktivně zjišťovat, zda se podílejí na přítomnosti zácpy, i kvůli nutriční intervenci 31 Bolesti břicha omezující příjem stravy §Dva typy bolestí v horní části břicha –nezávislé na příjmu stravy –bolesti dostavující se po jídle §Bolesti v žaludku nebo nadbříšku krátce po jídle –výrazně omezují příjem stravy –pacient se bojí jíst –nutriční anamnéza zjišťuje typ jídla •který vyvolává větší potíže •a naopak, který typ jídla nemocný snáší lépe –potíže mohou být tlumeny také léky 32 Problémy s příjmem nemocniční stravy intolerance nemocniční stravy, porucha příjmu potravy §Může jít o analogii poruch příjmu potravy §Získaný odpor k obvyklé nemocniční stravě –získaná averze v době různých tělesných potíží –nepříjemný vliv nemocničních pachů –jídlo přinesené z domu nemocný zvládá lépe §Nevyhovující jednotné intervaly podávání jídla –krátké intervaly s dlouhou noční pauzou §Nevolnost po lécích §Psychický tlak, stres z nemoci, nepříjemná očekávání v nemocnici, obavy ze zákroků 33 Další symptomy interferující s příjmem stravy §Jakákoliv nekontrolovaná bolest –vyžaduje pravidelné užívání účinných analgetik §Dušnost při minimální námaze nebo i v klidu –může se zhoršovat po větší porci jídla –pacient se bojí najíst §Psychická deprese –pokud není rozpoznána a léčena, mohou všechna nutriční doporučení selhávat §Výrazná tělesná slabost –pacient nemá síly zajistit si dostupnost jídla –vyžaduje pomoc druhé osoby 34 Další faktory omezující příjem stravy musí být aktivně zjišťovány §Dietní omezení má mnoho pacientů –netolerovaná nebo neoblíbená jídla či potraviny –dieta spontánně dodržovaná pacientem –dieta předepsaná lékařem / nutričním terapeutem §Nedostatečná pestrost stravy –častá u starších pacientů –při špatné sociální situaci •nedostatek financí, osamělost, závislost na okolí §Chyby v organizaci příjmu stravy –nízký počet porcí, špatné rozložení, pozdní snídaně –špatné podmínky k přípravě, nedostatek času k jídlu –nevyhovující prostředí, chybění sociálních kontaktů – – – – – 35 Nutriční anamnéza zaměřená na složení stravy orientační zhodnocení příjmu živin §Odhad příjmu jednotlivých skupin potravin §Bílkovinné potraviny –maso červené a bílé, ryby, vejce, sýry §Potraviny s obsahem tuku (koncentrovaná energie) –tučnější mléčné výrobky, tuky rostlinné a živočišné §Potraviny bohaté na vlákninu –celozrnné pečivo, zelenina, ovoce §Potraviny s obsahem vitamínů –zelenina, ovoce, maso, mléčné výrobky §Odhad příjmu minerálních látek –zelenina, ovoce, maso § § – – § – – – 36 Další anamnestické údaje podporující diagnózu malnutrice §Pacient vnímá změnu tělesného vzhledu –pocit celkové hubenosti, hubenost v obličeji –anamnestický úbytek svalové hmoty •podílet se může pokles fyzické aktivity v době nemoci §Pocit tělesné slabosti –snížená fyzická výkonnost, zvýšená únavnost –obtížná, pomalá a nejistá chůze –pokud časově koresponduje se zhubnutím §Hypoproteinemické otoky –difúzní, nejen na dolních končetinách –se současným poklesem hladiny albuminu v krvi – 37 Testy hodnotící příjem stravy retrospektivní a prospektivní §24-hodinový „recall“ –pacient reprodukuje příjem stravy za předchozí den §Prospektivní záznam stravy –3-denní (2 dny všední, jeden den víkendový) –7-denní §Dotazník frekvence příjmu potravin –frekvence příjmu jednotlivých skupin potravin za průměrný den, týden, měsíc §Objektivně vážené množství stravy –obvykle se váží nepřijaté (vrácené) množství z porce známého množství a složení –pro vědecké účely, nikoliv pro praxi 38 24-hodinový „recall“ retrospektivní nástroj k hodnocení příjmu stravy nNejjednodušší způsob pro posouzení příjmu živin za předchozí den —pacient si musí podrobně vzpomenout, co všechno včera snědl a v jakém množství —řízený rozhovor s nutričním terapeutem §Provedení ve 3 fázích §I. vyjmenovat seznam potravin §II. upřesnit druh a množství potraviny, čas konzumace §III. chronologická rekapitulace, doplnění 39 Zhodnocení testu 24-h recall dvojí způsob: orientační rychlý a detailní úplný §Orientační zhodnocení záznamu ‒subjektivní posouzení hned na místě (v ambulanci) ‒výsledek je možno použít k nutričnímu doporučení ‒hrubý odhad nízkého příjmu energie / bílkovin –hrubý odhad nedostatečného příjmu některých živin •tuku, n-3 mastných kyselin •vitamínů C, B, B12, rozpustných v tucích •minerálních látek, Ca, Fe, Zn, Se •vlákniny nPodrobné zhodnocení za pomoci software —pracné, doporučení dostane pacient až při kontrole —příjem energie kJ/24 h, sacharidů a tuku g/24 h —bílkovin g/24 h 40 Podrobný prospektivní záznam přijaté stravy 3-denní nebo 7-denní §Prospektivní záznam na tiskopis podle předem daných instrukcí –druh potraviny, případně složení (obsah živin ze štítku) –množství potraviny –čas konzumace (např. 9:00 snídaně …) §Podrobné zpracování nutričním terapeutem za pomoci tabulek nebo software §Výstupní údaje –příjem energie kJ/24 h, bílkovin g/24 h a dalších živin –spočítat průměrné denní hodnoty (z 3 nebo 7 dnů) 41 Dotazník hodnotící frekvenci příjmu potravin Food Frequency Questionnaire, FFQ §Retrospektivní záznam častosti příjmu jednotlivých druhů (skupin) potravin –je třeba definovat velikost jedné porce –nabídnout možnosti k zakroužkování / podtrhnutí –uvádět počet porcí za den, týden nebo měsíc §Vyhodnocení dotazníku umožní –zjistit dlouhodobě nedostatečnou konzumaci některých druhů nebo celých skupin potravin –posuzovat riziko karence živin –provést dietní intervenci s cílem korigovat nízký příjem 42 Dotazník hodnotící frekvenci příjmu potravin Food Frequency Questionnaire, FFQ §Populační studie hodnotí posloupnost příjmu od nejvyššího k nejnižšímu –rozdělení pacientů do tercilů, quartilů, quintilů §Srovnání osudu jedinců s nejvyšším quintilem proti nejnižšímu –např. výskyt nádorů podle dlouhodobého příjmu živin –výskyt Alzheimerovy choroby –výskyt cévních onemocnění §Orientační FFQ lze využít i při malnutrici –zjistit dietní způsoby a zvyky –dlouhodobě nízký příjem některých živin – 43 Performance status, PS výkonnostní stav nemocného nVyjadřuje omezení ve fyzické výkonnosti při běžné denní aktivitě —jednoduchým způsobem hodnotí celkový stav pacienta nMá silný prognostický význam nhorší PS znamená kratší průměrné přežívání nale jen pokud je PS správně a přesně zhodnocen ! nPS byl vypracovaný pro onkologické pacienty —ukazuje na schopnost pacienta absolvovat náročné způsoby protinádorové léčby —požadovaný zdravotními pojišťovnami —lékaři mají povinnost jej dokumentovat 44 ECOG stupnice pro hodnocení PS Eastern Cooperative Oncology Group (Boston, USA) §Body §0 bez omezení fyzické výkonnosti, schopen práce §1 snížení fyzické výkonnosti v důsledku choroby, ale pacient je plně ambulantní §2 nuceně v lůžku/křesle < 50% denní doby, kvůli fyzické slabosti §3 nuceně v lůžku/křesle > 50% denní doby §4 pacient upoutaný na lůžko 45 Karnofsky index ve škále 100 - 10 bodů používané zkratky KI, KPS nebo KPSI §Body (nikoliv %) §100 schopen práce, bez omezení fungování organismu § 90 obtíže, snižující výkonnost § 80 schopen lehčí práce s vyšším úsilím § 70 soběstačný, schopen chůze i venku § 60 potřebuje občasnou pomoc, ale vyjde schody § 50 potřebuje pomoc, častou léčebnou péči, ale chodí § 40 nemohoucí, sotva dojde na WC § 30 sám neschopen opustit lůžko § 20 těžký stav, sám se na lůžku neposadí § 46 Konec přednášky