Vitaminy a stopové prvky v klinické výživě Miroslav Tomíška Štěpán Tuček Mikronutrienty v klinické výživě Klinická výživa makronutrienty minerální látky mikronutrienty sacharidy tuky bílkoviny Na, K, Cl Ca, P, Mg vitaminy stopové prvky vitaminy •Rozvoj deficitu bývá pozvolný •od snížených zásob až po klinické projevy •Klinické známky deficitu jsou pozdní •Klinický obraz karence jednoho vitaminu dnes vidíme zřídka •izolovaná karence je vzácná •vitaminy se v metabolismu mohou doplňovat •Častější je současný vícečetný deficit v rizikových skupinách nemocných •možnost laboratorního průkazu • Vysoká pravděpodobnost deficitu vitaminů •starší pacient s hraniční dietou •defektní chrup, menší pestrost stravy •chronická choroba •zvýšené nároky, snížený příjem stravy •onkologický pacient –chemoterapie, radioterapie, porucha resorpce •nemocný s dlouhodobou medikací –interakce léků s živinami •chronický alkoholik •hospitalizovaný pacient s nedostatečným příjmem stravy (< 60%, > 10 dnů) Faktory ovlivňující zásoby vitaminů •Tvorba některých vitaminů v organismu •niacin : z aminokyseliny tryptofanu •vitamin K a biotin : činností střevní mikrobioty? •vitamin D : syntéza v kůži • •Konverze vitaminů na aktivní formu •thiamin : thiaminpyrofosfát, TPP •pyridoxin : pyridoxalfosfát •riboflavin : flavin mononukleotid, dinukleotid • vitaminy v umělé výživě •musí být obsaženy vždy •zvýšené nároky v době onemocnění •častý je subklinický deficit při předcházejícím zhubnutí •obsah vitaminů v enterální výživě je přesně definován •většinou je o něco vyšší než by odpovídalo obsahu energie •např. 2 sippingy 60 % DDD •roztoky parenterální výživy běžně neobsahují žádné vitaminy •přidávají se až těsně před aplikací nemocnému z důvodu nestability • Cernevit ® •Retinoli palmitas 3 500 IU (odp. vitamin A 1,925 mg) Colecalciferolum 220 IU (odp. vitamin D3 0,0055 mg) Tocoferolum alfa RRR 10,200 mg (odp. vitamin E 11,200 IU) Acidum ascorbicum (odp. vitamin C) 125,000 mg Cocarboxylasum tetrahydricum 5,800 mg (odp. vitamin B1 3,510 mg) Riboflavini natrii phosphas dihydricus 5,670 mg (odp. vitamin B2 4,140 mg) Pyridoxini hydrochloridum 5,500 mg (odp. vitamin B6 4,530 mg Cyanocobalaminum (odp. vitamin B12) 0,006 mg Acidum folicum (odp. Kyselina listová) 0,414 mg Dexpanthenolum 16,150 mg (odp. Kyselina pantothenová 17,250 mg) Biotinum (odp. Biotin) 0,069 mg Nicotinamidum (odp. vitamin PP) 46,000 mg Viant® •1. Retinolum (vitamin A) 1,01 mg (jako retinoli palmitas) 1,82 mg odpovídá retinolum (vitamin A) 3 300 IU 2. Colecalciferolum 0,005 mg odpovídá vitaminu D3 200 IU 3. Tocoferolum-alfa (vitamin E) 9,11 mg 4. Phytomenadionum (vitamin K1) 0,15 mg 5. Acidum ascorbicum (vitamin C) 200 mg 6. Thiaminum (vitamin B1) 6,00 mg (jako thiamini hydrochloridum) 7,63 mg 7. Riboflavinum (vitamin B2) 3,60 mg (jako riboflavini natrii phosphas) 4,58 mg 8. Pyridoxinum (vitamin B6) 6,00 mg (jako pyridoxini hydrochloridum) 7,30 mg 9. Cyanocobalaminum (vitamin B12) 0,005 mg 10. Acidum folicum (vitamin B9) 0,60 mg 11. Acidum pantothenicum (vitamin B5) 15,0 mg (jako dexpanthenolum) 14,0 mg 12. Biotinum (vitamin B7) 0,06 mg 13. Nicotinamidum (vitamin B3) 40,0 mg Zásoby vitaminů v organismu vitaminy rozpustné ve vodě vitaminy rozpustné v tucích Velké zásoby vitamin A názvosloví •retinol generický název pro vit.A •retinoidy přírodní i syntetické •retinal v očním pigmentu •kyselina retinová podporuje růst a • diferenciaci epitelu •karotenoidy prekurzory vitaminu vitamin A metabolismus •beta-karoten je ve střevě štěpen na 2 molekuly •optimální resorpce vyžaduje žlučové kyseliny •retinol se resorbuje z 80-90 % •karotenoidy 40-60 % •transport v chylomikronech •skladování v játrech •poločas jaterních zásob je 50 dnů • vitamin A dávky •1 IU vitaminu A : 0,3 ug retinolu • 0,6 ug beta-karotenu •1 retinol ekvivalent : 1 ug trans-retinolu • •Doporučená denní dávka •Muži : 1000 RE/den Ženy : 800 RE/den • 3300 IU/den 2600 IU/den vitamin A zdroj v dietě •Dieta obsahuje stejné jednotkové množství retinolu a beta-karotenu • •oranžová zelenina •játra •mléko • vitamin A projevy deficitu •noční slepota (noční pády alkoholiků) •suchost (xeróza) spojivky, později i rohovky (xerophtalmie), ulcerace, keratomalacie •hyperkeratóza kůže a sliznic •zvýšená úmrtnost na infekce •anémie •hepatosplenomegalie •anorexie •zvýšené riziko nádorů • vitamin A diagnóza a léčba •Stanovení diagnózy •test adaptace na tmu •sérová hladina : norma 300-650 ug/l • •Iniciální denní dávka retinolu •100.000 IU = 30 mg •Následuje denní dávka •25.000 IU po dobu týdnů • Šeroslepost • Nyctalopia - Wikipedia vitamin A projevy toxicity •Beta-karoten je prakticky netoxický •vitamin A •při dávkách 100.000 IU/d po dobu dnů-týdnů •suchá kůže, svědivá, hrubá, olupující se s fisurami •ztráta vlasů •suché sliznice •anorexie •bolesti hlavy, závratě, podrážděnost, edém papily •příznaky mozkového nádoru •zvětšení jater, uzlin •bolestivé hyperostózy, hyperkalcemie • vitamin D biologická aktivita •1 IU = aktivita 0,025 ug cholekalciferolu •biologická aktivita 40 IU/ug • •Aktivita metabolitů •calcidiol 1,5 x cholecalciferol •calcitriol 5 x cholecalciferol •Doporučená denní dávka - AI •dospělí : 15 ug = 600 IU( EFSA) •20 ug = 800 IU(DACH) •starší osoby nevystavené UV záření vyšší • • Nalezený obrázek pro kalcitriol vitamin D příznaky deficitu •osteomalácie u dospělých •křivice (rachitida) u dětí •svalová slabost •tetanie, tonické svalové křeče •hypokalcemie •hyperparathyreoidismus •laboratorně vzestup ALP Rachitis – karence vit. D • vitamin D dietní zdroje •mléčné výrobky •mořské ryby vitamin D farmaceutické přípravky •ergokalciferol : vitamin D2 •vitamin D cps 300.000 IU •Infadin kapky 20.000 IU/ml (1 kapka = 1000 IU) •Calciferol forte amp. 300.000 IU •cholekalciferol : vitamin D3 •biologická účinnost podobná jako u ergokalciferolu •calcitriol : 1,25-dihydroxycholekalciferol •Rocaltrol cps 0,25 ug nebo 0,5 ug •denní dávka 1-2 cps vitamin D léčba hypovitaminózy •Farmakoterapie deficitu u dospělých •perorálně kalciferol 25-50 ug/den + •dieta bohatá na vápník : 1500 mg Ca denně •Při malabsorpci •perorálně kalciferol 500-2500 ug/den + •vápník v dietě 1000-3000 mg denně •U jaterní nebo ledvinové insufficience •aktivní metabolit calcitriol •hormonu podobný účinek vitamin D hypervitaminóza D •Může vzniknout při 100.000 IU/d již za 3 týdny •Příznaky hypervitaminózy •hyperkalcemie •žízeň, polyurie, dehydratace, nechutenství, zvracení, zácpa, apatie, zmatenost •nefrokalcinóza •selhávání ledvin •metastatické kalcifikace v měkkých tkáních •poškození myokardu, plic, pankreatu, žaludku •snížení mineralizace kostí •bolesti v kostech, zlomeniny kostí vitamin D při léčbě nádorového onemocnění Doc. Tomíška et al. Klin Onkol 2015; 28(2): 99–104 vitamin D •zdraví skeletu •nedostatek = •vyšší riziko vzniku CRC •u jiných již dg. malignit vyšší riziko smrti na progresi •příčina předmětem studií • Příčiny nedostatku •normálně až 90 % vitaminu D získává organizmus působením ultrafialového záření typu B •(konverze 7-dehydrocholesterolu na cholekalciferol, vitamin D3 • •Dietní zdroje vitaminu D (omezené) •tučné ryby, maso, vaječný žloutek a fortifikované mléko a margaríny •rostlinná strava obsahuje ergokalciferol, vitamin D2, který má menší účinnost •přispívají k udržení stavu vitaminu D málo (za normální situace) •při deficitu slunečního záření a při onemocnění dieta významnější • Výsledek obrázku pro slunce zatmění Patofyziologie •aktivní metabolit vit. D je přirozeným ligandem jaderného steroidního receptoru vitaminu D (VDR). •VDR a kalcitriol spolu tvoří endokrinní systém vitaminu D • •Po vazbě 1,25-(OH)2 D na VDR vzniká heterodimer s receptorem kyseliny retinové (retinoid-X receptor), a proto lze očekávat interakce mezi receptorovými systémy pro vitaminy D a A s překrývajícím se mechanizmem účinku •známý diferenciační účinek vitaminu A ve formě all-trans retinové kyseliny (ATRA) •běžně využíván v léčbě akutní promyelocytární leukemie nebo vzácněji i solidních tumorů •1,25-(OH) 2 D na VDR je regulována exprese přibližně 200 genů •některé významné v buněčné biologii, podpora diferenciace a útlumu proliferace buněk • Patofyziologie 2 •aktivace vitaminu D v ledvinách řízena parathormonem (+) a • vápníkem (-), zpětnovazebně tlumena 1,25-(OH)2D, po jeho vazbě na VDR. •regulace však není přítomna v jiných tkáních, kde vznik 1,25-(OH)2D je dán přímou nabídkou substrátu, tedy 25-(OH)D • •extrarenálně lokální autokrinní a parakrinní efekt, ovlivňuje apoptózu a zástavu růstu •prokázáno in vitro •Aktivovaný VDR v jádře- transkripční faktor a v nádorových buňkách •antimitotický efekt s inhibicí buněčného cyklu ve fázi G1 •potlačení proliferace a současně k podpoře diferenciace buněk •inhibice invaze tumoru, potlačení angiogeneze a metastazování •Při progresi nádoru často ztráta citlivosti k aktivní formě vitaminu D •ztrátou exprese VDR •nebo ztrátou postreceptorové signalizace aktivovaného VDR anebo nadměrnou expresí enzymu 24-hydroxylázy Patofyziologie 3 • •Nadměrná exprese genu CYP24A1, který kóduje 24-hydroxylázu, byla popsána jako onkogen u nádoru prsu • •Kalcitriol potlačuje zánět, který jinak přispívá k vývoji a progresi mnoha nádorů •inhibicí aktivace NFκB •snížením exprese enzymu COX-2 •potlačena tvorba IL-6, angiogenního faktoru IL-8 a také prozánětlivých prostaglandinů •Tímto protizánětlivým účinkem může vitamin D přispívat k potlačení progrese nádoru • • Hladina 25-(OH) D v séru •prevalence nízkých hladin (pod 50nmol/l) • je častá (20-60 %) •více s pokročilejší chorobou, dříve léčení •NHL (IHOK) 58,7 % •ORL tumory před léčbou 65 % Studie s vit. D a onkol. léčbou •četné studie: vyšší hladina- lepší přežití •např.: •Ca prsu, kolorekta, plic, maligní lymfom, n= 658, kratší celkové přežívání u pac. s nízkou hladinou 25-(OH)D pod 46 nmol/l •rozdíl mezi nejvyšším kvartilem (22.6měs.) vs. nejnižší kvartil (5.3měs.), RR 0,36 (95% CI 0,25–0,49) •NSCLC častné stádium, n= 447, nízká hladina/nízký příjem, signifikantně vyšší riziko smrti (RR 0,64; 95% CI 0,42–0,98) i rekurence nádoru (RR 0,67; 95% CI 0,45–0,99) •další studie •průkazné u NH lymfomů •neprůkazné u CRC, ca prostaty (2 studie z mnoha u hodně pokročilého onemocnění) • • • Souvislosti •vyšší hladiny asociovány s lepším přežitím •reverzní kauzalita: •progredující nádor nevede ke snížení vit. D •v USA menší mortalita ca prsu v lépe osluněných oblastech •vysoké dávky zlepšují muskuloskeletání potíže při mBC •zatím není prokázán jednoznačný přínos terapie (substituce) Substituce •Slunce: •10 minut letního slunce ≈10 000 IU •10-40min. denní dávka podle fototypu •(ranní nebo večerní opalování pro zisk vitaminu D naprosto zbytečné) •1 000-10 000 IU enterálně/ den - deficit u zdravých, úprava za 2 měsíce • •600 IU denně (senioři 800) •endokrinologové: 800-2000 IU denně •rychlá substituce: 7000 IU denně 2 měsíce nebo 50000 IU týdně 2 měsíce (100kapek Vigantolu) •toxický limit (dlouhodobá tolerance) 4000 IU denně Doporučení •stanovení hladin při dg. •substituce nízkých hladin (pod 30nmol/l) •na hladinu nad 50 nmol/l • •zejména při zákazu slunění (kožní nádory, léky) prevence sun BURN out? • http://2.bp.blogspot.com/_y87J6zyQZxM/TIwKk0NshxI/AAAAAAAAAD4/h61XvNlraio/s800/bad_tan_funny_badtan s.com_0004.jpg https://i.redditmedia.com/vGf61UEDBqUsNmXW4iyW3hdjqWt6m_sUgjm_LOGE2PM.jpg?w=672&s=f6622377d5498432f 3c83c1b6609eecb http://www.cause-of-prostate-cancer.com/images/sunbathing4.jpg Výsledek obrázku pro sunbathing vitamin E biologie •alfa-tokoferol je nejdůležitější z 8-mi tokoferolů •přítomen ve všech tkáních těla •účinky •brání peroxidaci nenasycených mastných kyselin •stabilizace biologických membrán •regulace syntézy bílkovin •u lidí není definován karenční syndrom •pozorované příznaky deficitu •hemolýza •svalová dystrofie, kreatinurie •demyelinizace, neuromuskulární poruchy •poruchy reprodukce vitamin E denní potřeba •1 IU vitaminu E = 1 mg alfa-tokoferol acetátu •Muži : 10 mg = 12 IU / den •Ženy : 8 mg = 10 IU / den •Potřeba vitaminu E stoupá při vysokém přívodu nenasycených mastných kyselin (PUFA) •vysoké koncentrace PUFA snižují resorpci •0,6 mg tokoferolu / 1 g PUFA • • vitamin E dietní zdroje •rostlinné oleje a výrobky z nich •celozrnné obiloviny •vaječný žloutek •játra •ořechy •luštěniny vitamin E preparáty •Erevit kapky : 50 mg / ml •1 kapka = 2 mg •Vitamin E : 1 cps = 100 mg •Vitamin E 200 : 1 cps = 200 mg •Vitamin E 400 : 1 cps = 400 mg • •Erevit 30 : 1 amp = 30 mg / ml •Erevit 300 : 1 amp = 300 mg / ml vitamin E léčebné dávky a toxicita •Léčebné antioxidační dávky 200-800 IU/d •u lidí nejsou dávky 100 - 800 IU / den provázeny nežádoucími účinky •V jednotlivých případech •asymptomatická hypertriacylglyceridemie •bolesti hlavy •nauzea •únava • vitamin K biologie •K1 phylochinon •rostlinný zdroj, zelené části rostlin •K2 menachinon •živočišný zdroj, má 60% účinku phylochinonu •syntetizován střevními bakteriemi •K3 menadion •syntetický, má 200% účinku phylochinonu • •Karboxylace proteinů krevního srážení •faktory II, VII, IX, X, protein C, protein S • koagulace •https://youtu.be/eI8kZIqa-VU • vitamin K dietní zdroje •zelené části zeleniny •zelí, kapusta •mléčné produkty •bakteriální syntéza stačí pouze novorozencům • • Vstřebávání •resorpce v jejunu a ileu vyžaduje intaktní vstřebávání tuků •transportován s chylomikrony vitamin K příznaky deficitu, doporučené dávky, toxicita •Deficit •krvácení •prodloužení protrombinového koagulačního času •Denní doporučená dávka 1 ug / kg •muži 80 ug/den, ženy 65 ug/den •Toxicita •není známa •přechodná hyperprotrombinemie po vysokých dávkách Riziko deficitu vitaminů rozpustných v tucích •malabsorpce tuku •choroby žlučových cest, obstrukce •omezení tuku v dietě •alkoholici, vegetariáni, staří lidé •----------------------------------------------------------------------------------------------- •širokospektrá antibiotika (vitamin K) •nedostatek UV záření (vitamin D) •chronické selhávání ledvin (vitamin D) vitamin B1 , thiamin funkce v organismu •oxidativní dekarboxylace alfa-ketokyselin •uvolňování energie •metabolismus sacharidů •vliv na vedení vzruchu periferním nervem vitamin B1, thiamin příznaky deficitu •Časné •anorexie, podrážděnost, ztráta hmotnosti •Pozdní •slabost, neuropatie, bolesti hlavy, tachykardie •Vlhká forma beri-beri •kardiomegalie se srdečním selháním a otoky •Suchá forma beri-beri •periferní neuropatie, bez otoků • vitamin B1, thiamin dietní zdroj a doporučená denní dávka •maso, vejce, mléko, luštěniny, ořechy •antivitaminové faktory v dietě (thiamináza) •čerstvé ryby, káva, čaj, různé rostliny •deficit kyseliny listové může vést ke vzniku deficitu thiaminu •alkohol snižuje vstřebávání thiaminu •Doporučená denní dávka thiaminu •1 - 1,5 mg •0,5 mg/1000 kcal vitamin B1, thiamin průkaz deficitu, léčba a toxicita •Laboratorní průkaz deficitu •thiamin v moči •transketolázová aktivita v erytrocytech •Léčba •50 - 100 mg denně injekčně •Toxicita •velmi nízká vitamin B2 , riboflavin funkce v organismu •oxido-redukční reakce •metabolismus tuků •metabolismus glukózy •účastní se produkce protilátek •jeho nedostatek omezuje přeměnu B6 a folátu na jejich aktivní formy vitamin B2 , riboflavin dietní zdroj a denní potřeba •maso, ryby, drůbež, vejce, mléčné výrobky, luštěniny, zelené části rostlin, ovoce, obiloviny •denní potřeba •1,2 - 1,7 mg •riboflavin rychle ztrácí aktivitu na světle • • vitamin B2 , riboflavin příznaky deficitu •bolest v ústech, glossitida •angulární stomatitida, cheilóza •pálení a svědění očí •anémie •poruchy osobnosti • • vitamin B2 , riboflavin průkaz deficitu a léčba •Laboratorní průkaz deficitu •glutathion-reduktáza v erytrocytech •Léčba •riboflavin 10 - 15 mg / den ústy •upravuje příznaky během dnů až týdnů •Intravenózní podání omezeno nízkou rozpustností látky vitamin B6 , pyridoxin biologie, funkce v organismu •Formy vitaminu B6 •pyridoxin, pyridoxamin, pyridoxal •aktivní forma = pyridoxal-fosfát • •Úloha v organismu •syntéza aminokyselin •katabolismus aminokyselin •metabolismus nukleových kyselin • vitamin B6 , pyridoxin dietní zdroje, denní potřeba •dietní zdroje •pyridoxin : ovoce a zelenina •pyridoxamin, pyridoxal : maso, vejce •vlastnosti vitaminu B6 •citlivý na světlo, rozkládán vařením •malé zásoby v organismu •vysokoproteinová dieta zvyšuje potřebu •alkohol urychluje katabolismus aktivní formy •denní potřeba •muži 2 mg, ženy 1,6 mg • vitamin B6 , pyridoxin léčba a toxicita •Léčba •2 - 10 mg denně ústy •v graviditě až 20 mg denně •Léčba pyridoxin-dependentních stavů •některé anémie, křečové stavy •300 - 500 mg denně •Toxicita •nízká •až při dlouhodobém užívání vysokých dávek •neuropatie • vitamin B6 , pyridoxin •Příznaky deficitu •podrážděnost •aftózní stomatitida •kožní projevy : akné, seborrhoický ekzém •poruchy imunity •anémie • •Průkaz deficitu •koncentrace pyridoxal-fosfátu v séru • vitamin C •Dvě formy vitaminu C ve stravě • • redukovaná oxidovaná kyselina askorbová kyselina dehydroaskorbová vitamin C úloha v organismu •oxidoredukční reakce •inhibice kyslíkových radikálů •brání oxidaci tetrahydrofolátu •prekurzor oxalátu •zvyšuje vstřebávání Fe ve střevě •účastní se metabolismu kolagenu •blokuje tvorbu karcinogenních nitrosaminů z nitrátů •brání invazivitě nádorů a metastázování vitamin C •dietní zdroj •čerstvé ovoce a zelenina •citrusové plody •brokolice •rajská jablka •doporučená denní dávka v dietě •60 mg •zásoby v organismu jsou malé •1500 mg •hladina vitaminu C v plazmě odpovídá velikosti zásob • Brambory •100 g brambor 20 mg vitaminu C • •Obsah vitaminu C dle způsobu vaření: 1.vaření ve slupce v páře (73 %) 2.vaření ve slupce, vložené do vařící vody (68 %) 3.vařené ve slupce, vložené do studené vody (62 %) 4.vařené loupané krájené, vložené do vařící vody (50 %) 5.vařené loupané krájené, vložené do studené vody (44 %) • vitamin C zvýšená potřeba •těhotenství, laktace •v době operace •polytrauma •popáleniny •nádorová onemocnění •parenterální výživa •vysoký přívod vitaminu E •ionizující záření vitamin C patofyziologie nedostatku •porucha syntézy kolagenu •zvýšená fragilita kapilár •prodloužené hojení ran •porušená tvorba kosti •nižší odolnost k metabolickému stresu •funkce nadledviny •porušená syntéza karnitinu •porucha imunity •fagocytóza •funkce T a B-lymfocytů • vitamin C příznaky deficitu •celková slabost, dušnost •anorexie •purpura, krvácení z dásní •bolest v kostech a kloubech, svalech •krvácení pod periost •bledost •současný deficit folátu •špatné hojení ran •vliv na vznik některých nádorů (žaludek) vitamin C léčba •léčebná dávka : 100 - 200 mg/den •efekt lze očekávat během několika dnů •vysoké dávky vedou ke zvýšenému vylučování močí •používány jsou gramové dávky •v prevenci 10 mg/den zabrání příznakům • vitamin C faktory zvyšující rozpad •světlo •vzdušný kyslík •kovy (Cu, Fe) •zvýšení teploty vitamin C toxicita • •při dávkách > 2 g/den (5-15 g/den) •nausea, zvracení, průjem •oxalátová lithiáza •pravděpodobně není příliš významná •přetížení organismu železem • •velké dávky interferují s diagnostickými testy • Niacin vitamin PP • • kyselina nikotinová nikotinamid další metabolity Niacin metabolismus •syntéza v játrech z tryptofanu •60 mg tryptofanu = 1 mg niacinu •omezena při deficitu vitaminů B2 a B6 •v organismu nejsou žádné zásoby •vstřebává se téměř úplně v žaludku a v tenkém střevě • Niacin dietní zdroj •denní potřeba 13 - 19 mg •dietní zdroj : živočišná bílkovina •maso •mléko •vejce •příznaky deficitu : pelagra •dermatitis •diarrhoe •demence • Niacin léčba •běžné dávky •perorálně 50 - 150 mg/den •farmakologické dávky •kyselina nikotinová 3 g/den •ovlivění hladin lipidů •toxicita farmakologických dávek •flush, pálení a svědění kůže •porucha tolerance glukózy • • Kyselina listová kyselina folová •kyselina listová = pteroylmonoglutamová •používána ve vitaminových supplementech •foláty = komplexy s vitaminovými vlastnostmi kyseliny listové •obsaženy v přirozené stravě •syntetizována rostlinami a bakteriemi •aktivní forma : tetrahydrofolát •přenos methylové skupiny Kyselina listová úloha folátů v organismu •nutné pro syntézu DNA (syntéza thymidylátu) •nutná pro metabolismus rychle se dělících buněk •přeměna homocysteinu na methionin •vysoká hladina homocysteinu je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerózy •funkce leukocytů (polynukleárů) •normální vývoj neurální trubice •při nedostatku folátu - riziko malformací plodu Kyselina listová dietní zdroj a zásoby •játra, mléko, kvasnice •syrová zelenina, ovoce, luštěniny, •vařením se ničí • •zásoby v organismu jsou malé •50 mg : vydrží na 4 měsíce •doporučené dávky v dietě •muži 0,2 mg ženy 0,18 mg •ženy fertilního věku 0,4 mg/den •normální sérová hladina > 5,0 ng/ml Kyselina listová zvýšená potřeba - riziko chronického deficitu •malabsorpční syndrom •stav po resekci tenkého střeva •chronický alkoholismus •maligní nádor •chronická hemolytická anémie •těžká jaterní choroba •stav po těžkém úrazu či operaci •těhotenství •léky •methotrexat, sulfasalazin, antiepileptika Kyselina listová riziko akutního deficitu •kriticky nemocný pacient •52 % má nízkou hladinu folátu v séru •těžká infekce •selhání ledvin, hemodialýza •parenterální výživa • •Deficit Fe vede k prohloubení deficitu folátu. Kyselina listová projevy deficitu •anémie - megaloblastická / makrocytární •poruchy sliznice GIT •pálení jazyka, průjem •porucha buněčné imunity •nervové a psychické poruchy •deprese, psychická labilita, demence •malformace plodu •rozštěp páteře, anencefalie •riziko některých malignit •jícen, tlusté střevo, bronchus, děložní čípek • • Kyselina listová funkční nedostatek folátů •zvýšená koncentrace homocysteinu v séru může být známkou nedostatku folátů •tkáňový nedostatek folátů je častější než nízké hladiny folátu v séru •hladina homocysteinu může být snížena zvýšeným příjmem kyseliny listové •zvýšený příjem k. listové pravděpodobně snižuje kardiovaskulární morbiditu / mortalitu Kyselina listová prevence a léčba •nízký příjem folátu ve stravě je velmi častý •běžná strava obsahuje 0,2 mg folátů / den •prevence nedostatku •populační přístup : obohacení obilovin o folát •0,14 mg resp. 0,35 mg / 100 g obilovin •týká se zejména všech žen, které by mohly otěhotnět •rizikový přístup •ženy s nízkou koncentrací folátu v séru •supplement jako doplněk stravy 0,4 mg / den •denní spotřeba by neměla přestoupit 1,0 mg/d •riziko zastření deficitu vitaminu B12 •Acidum folicum 10 mg / tbl. • Vitamin B12 •kyanokobalamin •aktivní forma : methylkobalamin •přenos methylové skupiny •úloha v metabolismu DNA, tuků a bílkovin •účastní se regenerace folátu z tetrahydrofolátu •denní potřeba 0,003 mg perorálně (3 ug) •v organismu jsou velké zásoby •celkem 1-10 mg •90 % uloženo v játrech • Vitamin B12 dietní zdroje •pouze živočišné produkty •nepřítomen v rostlinné stravě •maso, mléko •produkován střevními bakteriemi •přísní vegetariáni mohou mít deficit po letech •mohou však přijímat B12 z potravin kontaminovaných bakteriemi •vstřebává se pouze z 50 % •sérová hladina odráží stav zásob •norma > 200 pg/ml Vitamin B12 projevy deficitu •makrocytární / megaloblastická anémie •glossitida •neuropatie periferní i centrální •demyelinizace neuronů •může být irreverzibilní •parestézie rukou a nohou •změny osobnosti Vitamin B12 léčba •léčba anémie •300 ug intramuskulárně 1x měsíčně •dlouholetá udržovací léčba u nemocných s perniciozní anémií •léčba neuropatie •vysoké dávky vitaminu B12 •toxicita perorální léčby je minimální • Biotin vitamin H •nutný při •syntéze mastných kyselin •glukoneogeneze •katabolismu větvených aminokyselin •zčásti syntetizován střevními bakteriemi •denní potřeba perorálně 100-200 ug •deficit opakovaně popsán •umělá výživa v kritickém stavu neobsahující biotin •alkoholici, těhotné ženy, po operaci zažívacího traktu Biotin dietní zdroje •mléčné výrobky •vaječný žloutek •obiloviny •rostlinné oleje • •antivitamin avidin ve vaječném bílku •glykoprotein, který váže a inaktivuje biotin •uplatní se při užívání syrových bílků • Biotin projevy deficitu •kožní erytém, suchá kůže, ztráta vlasů •anorexie, nausea, zvracení •glossitida •deprese •svalové bolesti •vzestup sérového cholesterolu •příznaky se často prolínají s deficitem Zn •nebo i s deficitem essenciálních mastných kyselin • • Kyselina pantothenová vitamin B5 •účastní se uvolňování energie z cukrů a tuků •tvorba koenzymu A •nezbytná také k syntéze tuků •dietní zdroje •maso, obiloviny, většina zeleniny, kvasnice •riziko deficitu •u chronické malnutrice •u alkoholismu • Kyselina pantothenová projevy deficitu •poruchy sluchu •únava, psychická deprese •průjem •porucha imunity •nedostatečná tvorba protilátek •snížení regeneračních pochodů ve tkáních •špatné hojení •zhoršené přihojování transplantátu •