Výživa onkologických pacientů přednáška pro bakalářské studium výživy obor nutriční terapeut předmět Klinická výživa a dietologie III Miroslav Tomíška 2 Klinický význam ztráty tělesné hmotnosti v onkologii nJe akceptováno, že nechtěná ztráta hmotnosti při nádorovém onemocnění –znamená úbytek svalové hmoty –sníženou výkonnost a kvalitu života –vyšší výskyt komplikací, delší hospitalizaci –může zvyšovat mortalitu nV onkologii však většinou není přijímáno, že může mít za následek –sníženou odpověď na chemoterapii –vyšší toxicitu protinádorové léčby –větší riziko návratu nádoru (relapsu) 3 Medián celkového přežívání (OS, overall survival) onkologických pacientů v měsících od zahájení léčby podle vstupní ztráty hmotnosti a BMI, n=8160 19,9 14,2 3 4,7 7,1 4,1 3,7 4,7 4,8 8,1 8,1 6,2 5,4 4,4 9,2 6,8 6,7 10,7 11,9 10,5 10,6 7,8 21,5 15,7 13,5 8,4 13,1 10,2 8,1 6,1 4,7 17,3 11,3 7,5 6,2 4,4 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 4 Grading ztráty hmotnosti Grade 1-4 svědčí pro postupně horší prognózu v onkologii 1 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 3 0 1 1 3 0 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 5 Medián celkového přežívání v měsících podle gradingu ztráty hmotnosti, n=8160 Martin L … Baracos V. J Clin Oncol 2015; 33:90-99. měsíce Aberantní systémový zánět je charakteristický pro nádorovou kachexii nNepřiměřený mírný přetrvávající zánět ‒organismus jej nedokáže ukončit nInzulinová rezistence (i ve svalu) nVysoké nároky na tvorbu bílkovin akutní fáze ‒místo svalových bílkovin se tvoří především BAF ‒což je příčinou anabolické rezistence ‒zvýšená potřeba AMK na tvorbu bílkovin nNutriční podpora konvenčního složení je málo účinná ‒potřeba výživy speciálního složení 6 7 ABERANTNÍ SYSTÉMOVÝ ZÁNĚT cytokiny CRP NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ úbytek kognitivních funkcí psychická deprese pokles fyzické výkonnosti patologická únava anorexie časná sytost kachexie ztráta hmotnosti úbytek svalové hmoty Snížená kvalita života bolest Patofyziologie nádorové anorexie centrální řízení apetitu v nucleus arcuatus hypothalami NPY neuron POMC pro-opio melanocortin neuron Leptin Serotonin Neuropeptid Y Melanokortin stimulace apetitu útlum apetitu receptor NPY1 receptor NPY5 Grelin IL-1, IL-6, TNF-a melanokortinový receptor (MCR-4) 9 Glasgow Prognostic Score GPS, testováno v mnoha klinických studiích CRP > 10 mg/l při nepřítomnosti infekce §GPS je markr systémového zánětu §Odráží přítomnost nádorové kachexie §GPS 1-2 signalizuje nepříznivou prognózu CRP > 10 mg/l Albumin < 35 g/l Skóre ve škále 0-2 body mGPS, modifikované skóre podmínkou je CRP>10 mg/l (druhý bod jen při současném alb<35) 10 Faktory vysokého výskytu podvýživy z hlediska nádoru a jeho léčby §Nutričně riziková diagnóza ‒zejména nádory postihující zažívací trakt a polykání §Pokročilé nádorové onemocnění ‒zejména generalizované se vzdálenými metastázami ‒ale také lokálně pokročilá onemocnění §Závažné vedlejší účinky onkologické léčby ‒mukozitida zažívacího traktu, průjmy, nausea/zvracení ‒komplikace po operaci, špatné hojení a infekce §Relaps nádoru nebo progrese onemocnění ‒nutnost silnější (záchranné) chemoterapie vyšší linie ‒ 11 Příčiny podvýživy při nádorovém onemocnění (proč je podvýživa tak častá) §Symptomy omezující příjem stravy ‒nutrition impact symptoms ‒nechutenství, nausea/zvracení, porucha průchodnosti střeva, bolesti (břicha), průjmy, dušnost, velká únava §Porucha metabolismu ‒nedostatečné využití přijaté stravy/živin §Vedlejší účinky protinádorové léčby ‒vždy aktivně zjišťovat, jak pacient snáší léčbu §Psychické a sociální faktory ‒hubnutí může začít až sdělením diagnózy ‒pomoc rodiny při léčbě nádoru má zásadní význam § 12 Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Smrt Refrakterní kachexie časné metabolické změny IL-6, CRP albumin > 5-10 % Ztráta hmotnosti < 5% systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Pre-kachexie Kachexie > 30 % > 20-30 % 13 Diagnóza nádorové kachexie zatím stále není vyhovující pro klinickou praxi §Nedostatečná spolehlivost zjištění malé ztráty hmotnosti kolem 5 % ‒nepřesné vážení, zkreslující faktory vážení §Ztráta hmotnosti není totéž, co kachexie ‒kachexie není v praxi zřetelně odlišena od hladovění §Porucha metabolismu ani svalová hmota nejsou spolehlivě vyšetřovány §Diagnóza kachexie zatím nezahrnuje žádný laboratorní parametr přítomnosti zánětu ‒tedy ani persistující elevaci CRP Dnešní možnosti diagnózy nádorové kachexie v běžné praxi §Persistující „nádorová“ elevace CRP>10 mg/l ‒při nepřítomnosti infekce (bez teplot, opakovaně) ‒aberantní systémový zánět §Progresívní ztráta svalové hmoty ‒je často v popředí, může být i při normálním CRP §Hubnutí při zachovaném příjmu stravy §Nádorová anorexie (způsobená cytokiny) ‒časově korespondující s progresí nádoru §Pokračující zhoršování výkonnostního stavu Nechtěná pokračující ztráta hmotnosti jen pokud je provázena některými z okolností Paralelní cesta léčby nádoru u nemocných s nutričním rizikem při zjištění diagnózy protinádorová léčba + nutriční podpora Diagnóza nádoru Staging Prognostické faktory Protinádorová léčba Monitorování toxicity Restaging Response Follow up Nutriční screening Nutriční vyšetření Edukace o výživě Včasná/specializovaná nutriční podpora Monitorování nutričního stavu Nádorově specifická dieta Cancer Specific Diet nSložení stravy, příznivě ovlivňující poruchu metabolismu při nádorovém onemocnění –především při nádorové kachexii s aberantním zánětem nNení v praxi všeobecně akceptováno ‒součástí ESPEN guidelines jsou pouze některé zásady nLékaři radí „jezte všechno co Vám chutná“ ‒ve snaze o zvýšení příjmu při hubnutí a malnutrici ‒jíst cokoliv je lepší než nejíst doporučenou stravu nPacient se přesto zajímá, co by měl jíst ‒většinou ve snaze o udržení fyzických sil ‒ale ne ve snaze o zlepšení onkologických parametrů Nádorově specifická dieta Cancer Specific Diet nChuťové preference a zvyklosti příjmu stravy interferují s potřebným složením stravy –proto může být tato dieta aplikována jen u dobře spolupracujících pacientů (ne u všech) nNutriční terapeut by měl poskytnout informace, ale ne striktně je prosazovat ‒v konečném důsledku může být lepší jíst, co pacientovi chutná, pokud to přispěje k udržení hmotnosti nHlavním cílem je udržení tělesné hmotnosti, ale také svalové hmoty a tělesné výkonosti ‒se snahou podpořit onkologickou terapii v plné, neredukované dávce Potenciální příznivé metabolické účinky nutriční podpory, prokázané v preklinických studiích nPotlačení aberantního zánětu ‒může potlačovat i růst a metastazování nádoru nZmírnění insulinové rezistence ‒snižuje výskyt komplikací po operaci nZmírnění katabolismu nPodpora anabolismu nAntioxidační působení –může zmírnit poškození zdravých tkání chemoterapii nPodpora imunity, imunomodulace ‒může podporovat také protinádorovou imunitu § Principy a nutrienty nádorově specifické diety při nutriční podpoře onkologického pacienta nZvýšený příjem biologicky hodnotných bílkovin nSnížený energetický poměr „sacharidy : tuky“ –u nemocných s insulinovou rezistencí nOmega-3 polynenasycené mastné kyseliny –především dlouhořetězcové EPA a DHA nAntioxidanty nutriční a nenutriční nNutrienty s imunomodulačním účinkem –rozpustná vláknina, FOS, mikronutrienty nHydroxy-metyl-butyrát (suplementace) nVitamín D (suplementace) Účinky EPA a DHA při nádorovém onemocnění podle preklinických modelů §Protizánětlivý efekt –snížení tvorby prozánětlivých cytokinů §Antiproliferační účinek u řady nádorových buněčných linií §Antiangiogenní efekt, snížení tvorby VEGF –vaskulárního endoteliálního růstového faktoru §Inhibice invaze nádorových buněk §Inhibice metastazování Potenciální příznivé účinky n-3 PUFA při nádorovém onemocnění §Potlačení aberantního systémového zánětu –útlum neúčelné syntézy bílkovin akutní fáze z AMK svalu §Dřívější ukončení zánětu –souběžně s protinádorovou terapií –resolviny, protektiny a maresiny se tvoří z EPA a DHA §Zvýšení apetitu při nechutenství §Zmírnění katabolismu, podpora anabolismu §Podpora svalové hmoty –udržení kvality svalové hmoty a její funkce §Stabilizace tělesné hmotnosti při hubnutí Vliv EPA a DHA na svalovou hmotu při nádorovém onemocnění §Snížení proteolýzy ve svalu –snížení aktivity systému Ubiquitin-Proteasom –pravděpodobně i podpora anabolismu (mTORC1) §Redukce infiltrace tuku do svalové tkáně –zmírnění rozvoje myosteatózy §Zvýšení citlivosti svalové tkáně k insulinu –prokázáno v experimentu u zvířat a také u nenádorových onemocnění u lidí §Zlepšení interakce mezi metabolismem tuků a syntézou bílkovin ve svalu K vedlejším účinkům CHT nepatří jen formální odstupňovaná toxicita podle CTC, ale také nNárůst oxidačního stresu a zánětu nPoškození kosterního svalu –úbytek kontraktilních elementů –infiltrace tuku do svalu, pokles kvality svalu nSymptomy omezující příjem stravy –únava, ztráta apetitu, přetrvávající nausea –mohou být mírné, ale výrazně snižovat příjem stravy nZhoršení nutričního stavu –postupné zhoršení / rozvoj malnutrice při CHT –porucha metabolismu po CHT, nSnížená kvalita života, QoL Myosteatóza inter- a intramyocytární akumulace tuku ve svalové tkání §Nejen úbytek svalové hmoty, ale i pokles kvality svalu (myosteatóza) je charakteristickým rysem nádorové kachexie –sdružuje se s insulinovou rezistencí a obezitou §Větší obsah tuku ve svalové tkáni koreluje s nižšími plazmatickými hladinami EPA a DHA §Myosteatóza signalizuje horší výsledek onkologické léčby §Suplementace n-3 PUFA zvyšuje senzitivitu k insulinu u neonkologických pacientů Možnosti metabolické konverze n-3 PUFA rostlinného původu na EPA a DHA ALA kyselina a-linolenová C18:2n-3 EPA k.eikosa- pentaenová C20:5n-3 DHA k.dokosa- hexaenová C20:6n-3 10 % ALA 5 % ALA lněný olej rybí olej rybí olej Bohatý zdroj 0,2-21% 0-9% Klinický efekt adjuvantní EPA a DHA při CHT na nutriční a onkologické výstupy léčby nádorů §Zmírnění aberantního zánětu, pokles CRP §Snížení výdeje energie (klidového výdeje KEV) §Zmírnění nechutenství §Stabilizace tělesné hmotnosti §Udržení svalové hmoty a její kvality §Snížení toxicity chemoterapie (CHT) –zlepšení tolerance CHT, dodržení předepsané léčby §Mírné zlepšení některých aspektů QoL §Prodloužené přežívání bez progrese ? § Možnosti zvýšení efektu EPA a DHA při nádorovém onemocnění §Efekt samotných EPA a DHA při pokročilém nádorovém onemocnění je malý §Včas zahájit podávání EPA a DHA §Podávat systematicky delší dobu –po celou dobu chemoterapie? §Kombinace s protinádorovou léčbou (CHT) §Kombinace s anabolickou intervencí –cvičení –zvýšený příjem bílkovin §Kombinace s antikatabolickou terapií § Aktuální stav poznatků o efektu n-3 PUFA u onkologických pacientů §Chybí velká klinická studie, která by prokázala efekt n-3 PUFA u onkologických pacientů §Máme však menší studie, včetně několika RCT ‒nedostatky klinických studií přetrvávají –ne všechny prokazují efekt, diskuze trvá §Velmi dobré zdůvodnění příznivých účinků –teoretické –z experimentálních studií in vitro a na zvířatech §Přípravky s n-3 PUFA jsou k dispozici vč. ONS –nežádoucí účinky nejsou časté (většinou mírné intenzity) ESPEN guidelines 2016 pro onkologii doporučení vzhledem k w-3 PUFA §Suplementace EPA a DHA nebo rybího oleje je doporučena při chemoterapii s cílem –stabilizovat nebo zvýšit tělesnou hmotnost –stabilizovat nebo zlepšit stav svalové hmoty –zlepšit apetit a příjem stravy §Síla doporučení slabá §Úroveň vědeckých dokladů nízká §Konsenzus členů panelu silný ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients 2016 Způsoby suplementace n-3 PUFA při nádorovém onemocnění nEnterální výživa s rybím olejem (do sondy) –speciální přípravky (denní dávka EPA+DHA / 500 ml) –některé běžné přípravky (dávka EPA+DHA / 1500 ml) nParenterální výživa (tuková emulze s n-3 PUFA) nONS obohacené o rybí olej –kompletní formule enterální výživy k popíjení nDžusový nápoj s obsahem rybího oleje nKapsle s rybím olejem nTekutý rybí olej nZvýšená konzumace ryb ‒nezajistí protizánětlivou dávku EPA+DHA n Perorální nutriční suplementy, ONS s obsahem omega-3 polynenasycených kyselin EPA a DHA Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Bílkoviny g/balení EPA+DHA g/balení Supportan Drink 200 1,5 20 1,4 Forticare 125 1,6 11 1,1 Prosure 220 1,2 16 1,6 Impact Oral prášek k ředění 300 1,0 16 0,9 Remune Smartfish nápoj 200 ml sipping džusového typu s obsahem rybího oleje nEnergie 1,1 kcal/ml nBílkoviny 10 g/200 ml 17 en% nSacharidy 22 g/200 ml 38 en% nTuky 11 g /200 ml 45 en% –n-3 PUFA 2,4 g/200 ml –EPA 0,8 g/200 ml –DHA 1,2 g/200 ml nVitamin D 10 mg/200 ml OmegaDefend kapsle s obsahem rybího oleje n1 kapsle obsahuje –0,9 g rybího oleje –0,24 g EPA nPreventivní dávka 1-0-1 cps. nLéčená dávka při kachexii 3-3-3 cps. –obsahuje 2,2 g EPA/den –tato dávka však často není delší dobu tolerována nTolerovatelná dávka 2-2-2 cps. 34 Má onkologický pacient potenciál k proteosyntéze při zvýšeném příjmu bílkovin? nZánětlivá odpověď při nádorové kachexii vyvolává anabolickou rezistenci ‒obvyklý příjem bílkovin nestačí k anabolismu nAnabolismus je možný i v období ztráty hmotnosti ‒prokázáno klinickými studiemi nAnabolická rezistence může být překonána vysokou dávkou bílkovin –bílkoviny 1,8-2 g/kg IBW /den –větvené AMK 0,6 g/kg/den Potřeba bílkovin při anabolické rezistenci u nádorové kachexie nAnabolická rezistence je charakteristickou poruchou metabolismu –při aberantním systémovém zánětu (CRP) –u starších pacientů > 65 roků –při tělesné nečinnosti (obvyklé při onemocnění) nK dosažení anabolismu je nezbytná vyšší dávka bílkovin (1,2-2,0 g/kg/den) –pacient 70 kg může potřebovat 100-140 g/den nBolusový příjem 20-40 g bílkovin stimuluje proteosyntézu po dobu 4-6 hodin Existuje riziko podpory růstu nádoru při vysokoproteinové výživě? nKaždá anabolická terapie může potenciálně mít riziko podpory nádorového růstu nNádorová tkáň však není závislá na nutričním přívodu živin zvenčí ‒získává živiny autonomně, aktivně a flexibilně nAnabolismus hostitele je při nutriční podpoře výraznější než anabolismus nádoru nNutriční podpora sice může zvyšovat některé ukazatele růstu nádoru ve studiích, ale je nepravděpodobné, že to má klinický význam Výživa a růst nádoru dříve častá otázka onkologů nNádor není možné vyhladovět –varování před alternativními dietami nHladovění nebo nízký příjem živin nepochybně vedou k rozvoji podvýživy –oslabení imunity, včetně protinádorové –úbytek svalové hmoty a funkce orgánů –snížení schopnosti absolvovat protinádorovou léčbu –zhoršení celkového výsledku léčby nádoru nKrátkodobé řízené lačnění by mohlo mít za určitých okolností příznivý účinek –nesmí však způsobovat malnutrici –zatím není doporučeným postupem § Základní principy výživné stravy u onkologických nemocných s rizikem malnutrice nZrušit nevhodná dietní omezení –aktivně zjišťovat, co pacient vylučuje ze stravy nZvýšit příjem bílkovin nU hubnoucích pacientů zvýšit příjem energie –využít tuk jako zdroj koncentrované energie nDůraz na pestrost stravy nVyvarovat se výpadkům v příjmu stravy –předvídat možné komplikace nSpecifická doporučení vzhledem k nádoru 38 Symptomy omezující příjem stravy nutrition impact symptoms nPoruchy příjmu stravy –nechutenství a příbuzné symptomy nSymptomy v dutině ústní –ložisko nádoru, defekt patra, xerostomie, stomatitida nDysfágie, odynofágie (oropharyngeální, jícnové) nNevolnost, zvracení nBolesti břicha (po jídle / nezávisle na příjmu stravy) nPrůjem, zrychlená pasáž střevem nZácpa, ztížená pasáž střevem, ileus nSymptomy mimo zažívací trakt –jakákoliv bolest, dušnost, fyzická slabost, deprese 39 Poruchy příjmu stravy při nádorovém onemocnění nNechutenství, nádorová anorexie –apetit 0-5 /10 (numerická analogová škála) –nelze prolomit vysvětlováním nČasná sytost (early satiety) nChybění pocitu hladu –porucha evakuace žaludku nebo nedostatek grelinu nChronická nausea nejasné etiologie nDysgeuzie –porucha vnímání / rozlišování chutí jídla 40 Megestrol acetát, MA dnes nejúčinnější lék nádorové anorexie nGestagenní hormon s anabolickým účinkem nVýznamně zvyšuje apetit u části nemocných s nádorovou anorexií –signifikantní účinek u třetiny léčených (proti placebu) –Number Needed to Treat, NNT = 3 nU některých léčených vede ke stabilizaci nebo i zvýšení hmotnosti –nárůst tuku, částečně i retence tekutin –nezlepšuje stav svalové hmoty –nezlepšuje funkční stav pacienta ani PS Megestrol acetát indikace k nasazení této orexigenní medikace §Anorexie (apetit 0-5/10 VAS) v popředí potíží ‒jde o nechutenství limitující příjem stravy ‒nenasazovat při jiném limitu příjmu stravy, jako je těžká dysfágie, zvracení nebo bolesti břicha §Pokračující hubnutí ‒pokud je pacient vnímá negativně §Nepřítomnost kontraindikací ‒velké otoky, ascites ‒recentní žilní trombóza, plicní embolie Megestrol acetát v léčbě nádorové anorexie nDenní dávka 160-800 mg –původně 3x denně, dnes lépe v jedné dávce ráno –částečný kortikosteroidní účinek nTablety po 160 mg (celkem 1-5 tablet denně) –průměrná dávka 3-0-0 tabl. nebo 2-1-0 nSuspenze (bílá tekutina) 40 mg/ml –denně 5-20 ml (obvykle 10 nebo 15 ml suspenze) –užívat ráno po snídani 1x denně nZlepšení apetitu začíná na 4-7 dnů nStabilizace hmotnosti se pozná až za 2 měsíce Megestrol acetát vedlejší účinky a zhodnocení efektu léčby nHlavním vedlejším účinkem jsou otoky nMA je užitečným lékem, pokud je správně indikován a jeho efekt vyhodnocen –po 2 měsících léčba pokračuje jen tehdy, je-li dosaženo zřetelného pozitivního účinku –a pokud nejsou otoky, ascites, dušnost nNenasazovat v terminálním stádiu –doba očekávání života (life expectancy) by měla být nejméně 3 měsíce –jinak je lépe v terminální fázi nasadit kortikoidy Orexigenní léčba kortikosteroidy při pokročilém nádorovém onemocnění nPři anorexii v paliativní léčbě ‒doba očekávání života kratší než 3 měsíce nSoučasně i jiné příznivé účinky ‒antiedematozní, zmírnění nevolnosti a bolestí ‒vedlejší účinky hrají malou roli nÚčinek je většinou krátkodobý ‒signifikantní zvýšení apetitu na dobu 4 týdnů nPrednison 20-40 mg denně nDexametazon 4-8 mg denně Orexigenní léčba antidepresivem mirtazapin při nádorovém onemocnění nZvýšení chuti k jídlu může doprovázet léčbu mirtazapinem ‒ale pouze u 25 % léčených ‒většinou bez nárůstu hmotnosti ‒tablety 15 nebo 30 nebo 45 mg nNutnost pravidelného podávání ‒antidepresívní účinek se dostavuje až za 3 týdny ‒vliv na chuť k jídlu je třeba vyhodnotit zvlášť nÚčinek mirtazapinu při nádorové anorexii není spolehlivý – Anamorelin (derivát hormonu grelinu) při nádorové anorexii nSelektivní agonista grelinového receptoru ‒lze očekávat účinky podobné grelinu ‒tedy orexigenní a anabolický efekt nÚčinek potvrzen dvěma studiemi III.fáze ‒nárůst netukové hmoty ‒zvýšení apetitu ‒bez zlepšení svalové síly ‒bez vlivu na přežívání nemocných s nádorem plic nZatím stále není standardní terapií anorexie při nádorovém onemocnění Farmakologická protizánětlivá terapie u nádorové kachexie nNesteroidní antiflogistika (NSAID) ‒celecoxib 200 mg/den 1-2x denně (Rp. rheumatolog) ‒ibuprofen 400 mg 2-3x denně ‒indometacin čípky 2x50 mg nVedlejší účinky / relativní kontraindikace ‒vředová choroba gastroduodena aktivní ‒zhoršení funkce ledvin, renální insuficience nOčekávané příznivé účinky ‒zmírnění zánětlivé odpovědi, pokles CRP ‒snížení výdeje energie ‒zmírnění úbytku (stabilizace) tělesné hmotnosti ‒zmírnění úbytku svalové hmoty Nádory hlavy a krku karcinom jazyka, ústní dutiny, hltanu, hrtanu nKonkomitantní chemo/radioterapie (CHT/RT) –ozařování vysokou dávkou 60-70 Gy –2 Gy/den jen v pracovní dny (10 Gy/týden) –po 3 týdnech RT se rozvíjí oropharyngeální mukozitida nPEG je často zaváděn profylakticky před RT –měl by však být zaváděn jen při očekávané potřebě –mnoho nemocných zhubne, i když mají předem PEG nEnterální výživa do PEG musí být důsledná –kvalitní přípravky HP s dostatečnou dávkou energie –častější kontroly (pacient někdy nedodržuje dávku) –předvídat možné problémy –pacient s včasným PEG by neměl hubnout ! 49 Karcinom jícnu asi 80 % pacientů má malnutrici již při diagnóze nČasto je stenózující a vynucuje tekutou stravu –jícnové dysfagické potíže, strava se vrací nNeoadjuvantní chemo/radioterapie –3-4 cykly po měsíci před plánovanou resekcí nádoru –resekce jícnu je velká dvoudutinová operace> 6 hodin –někdy předchází přípravná operace se zavedením JS nDlouhý čas na nutriční přípravu i cvičení –sipping s w-3 PUFA i ve vyšší dávce, prehabilitation –někdy EV do tenké nutritivní JS sondy nPo velké operaci časná EV do JS sondy –pokračuje po propuštění z nemocnice –přechod na stravu tekutou-pyré-kašovitou-měkkou 50 Karcinom žaludku nutriční péče závisí na pokročilosti nádoru a typu léčby nLéčbou je často totální gastrektomie (GE) –následovaná jen sledováním, nebo adjuvantní CHT nNutriční péče u kurabilního nádoru –předoperační příprava podle výsledku NRS (w-3 PUFA) –po operaci perorální obnova stravy postupně tekutá-pyré-kašovitá-měkká v bezezbytkové úpravě –doma další riziko hubnutí, nedaří se přibrat na váze •vysoká potřeba energie 40-50 kcal/kg aktuální hmotnosti nU pokročilého inoperabilního nádoru –paliativní operace se zavedením tenké JS sondy •nádor zůstává celý na místě, paliativní léčba symptomů –enterální výživa pumpou + příjem stravy dle tolerance 51 Karcinom pankreatu závažná prognóza, často pokročilé onemocnění již při dg. nOperace jen u malé části pacientů –většinou paliativní chemoterapie dlouhodobě (měsíce) –u části pacientů se daří stabilizovat nemoc několik roků –často nutná léčba bolesti břicha opioidní náplastí –velký sklon k hubnutí, nutriční podpora je důležitá nNutriční péče se liší od akutní pankreatitidy –žádná přísná dieta, ale nevyvolávat potíže po jídle –strava hubnoucích pacientů musí obsahovat tuk •vylučovat jen přepalovaný tuk, smažená a těžká tučná jídla –podávat pankreatické enzymy k podpoře trávení •Kreon, Panzytrat 25 tis.j. ve větší dávce 6-12 kapslí denně –vysokoproteinové ONS s w-3 PUFA (2g EPA/den) 52 Karcinom pankreatu operační léčba radikální a paliativní nOperace HPDE (hemi-pankreato-duodenektomie) –velká operace s resekcí hlavy pankreatu a duodena –tvorba HJA (hepatiko-jejuno-anastomóza) –po operaci vždy pankreatické enzymy –postupné obohacování stravy + sipping nPaliativní operace GEA (gastro-entero-anastomóza) –nádor zůstal na místě (inoperabilní) –dlouhodobě kašovitá/měkká strava + sipping –při zvracení (progrese nádoru) nezbývá než nutritivní JS nDoplňková PV při pokračujícím hubnutí –cestou katetrů typu PICC nebo Broviac, port-katetr –kryje 30-70 % celkové potřeby energie, většinou > 50 % 53 Karcinom tlustého střeva karcinom konečníku (rekta) má odlišnosti v léčbě nLéčba operační, chemoterapie a biologická –neoadjuvantní CHT poskytuje čas na nutriční přípravu –po operaci adjuvantní CHT + cílená biologická léčba –radioterapie u nádoru konečníku –po operaci může zůstat dlouhodobá kolostomie nRiziko malnutrice nižší než u nádorů horního GIT –perorální nutriční intervence, sipping s w-3 PUFA –při neoadjuvantní léčbě vysokoproteinový s prehabilitací nU komplikovaných pacientů někdy ileostomie –odvodná s velkými ztrátami tekutého střevního obsahu –vypouštění sáčku až 10x/24 h (u kolostomie 2-3x/24 h) 54 Nutriční podpora při odvodné ileostomii (IS) nutno počítat s velkými ztrátami a s malabsorpcí živin nIleostomie vyřazuje z činnosti tlusté střevo –zpočátku ztráty tekutého obsahu 2-3 litry/24 h •ztráta elektrolytů, riziko dehydratace, kolapsu –adaptace střeva může trvat dlouhé měsíce –zůstává zrychlená střevní pasáž (chybění IC chlopně) –podmínkou operačního zrušení IS je dobrý nutriční stav nNutriční podpora většinou perorální –hradit ztráty IS + močí (v úvodu infúze, doplňková PV) –strava lehce stravitelná bezezbytková, malé porce 6xd. •postupně dietní omezení uvolňovat (po adaptaci střeva) –krémové verze ONS + práškový proteinový modul –léky ke zpomalení střevní pasáže •Imodium, Loperon, krycí směs s codeinem 55 Karcinom plic nejčastější problémy nutriční podpory nČasto provázený skrytou nádorovou kachexií –hubnutí i při zachovaném příjmu stravy, vyšší CRP nNutriční podpora komplexní jako u kachexie –výživná strava s koncentrovanou energií a proteiny –vysokoproteinový sipping s w-3 PUFA –léčba symptomů omezujících příjem stravy –šetrné cvičení, dechová rhb, posilování svalů nPokročilý nádor plic může utlačovat jícen –jícnové dysfagické potíže, úprava konzistence stravy –sipping nebo pitná enterální výživa –indikace pro PEG nebo operační GS 56 Akutní leukémie a nutriční podpora při transplantaci krvetvorných buněk nIndukční chemoterapie jako iniciální léčba –provázena útlumem krvetvorby trvajícím 3 týdny –často infekční komplikace, horečky, mukozitida –neutropenická dieta + sipping, případně PV nTransplantace krvetvorných buněk –hematopoietic cell transplantation, HCT •riziko malnutrice u alogenní HCT vysoké, těžká mukozitida •u autologní HCT je riziko podstatně nižší –nutriční screening před alogenní HCT –příprava: sipping, suplementace mikronutrientů (D,Zn,Se) –podpora po HCT: sipping, často ÚPV 2-3 týdny –déletrvající neutropenická dieta a nutriční podpora 57 Maligní non-Hodgkinský lymfom (NHL) s břišní lokalizací má vysoké nutriční riziko nPříčiny proteino-energetické malnutrice –útlak střeva, porucha pasáže, někdy i nutnost operace –B symptomy: horečky, hubnutí, noční pocení nLymfom často rychle ustupuje po CHT –prefáze léčby kortikoidy je vysoce úspěšná •zmírnění B symptomů i nádorového útlaku okolí –poté obvykle 6-8 cyklů chemoterapie po 3 týdnech nNutriční podpora po většinu doby léčby NHL –přechodně může být NG výživa tenkou sondou –systematicky výživná strava a sipping s w-3 PUFA –při poruše pasáže střevem doplňková PV –nutriční stav se zlepší zvláště po ústupu nádoru 58 Primární myelofibróza onemocnění s velkým sklonem ke kachektizaci nProgresívní ztráta svalu, aberantní zánět –obrovská splenomegalie zkresluje hubnutí a BMI –nutriční stav hodnotit dle antropometrie na paži nNutriční stav se může zlepšit jen pokud se podaří zmírnit aktivitu choroby (zánět) –ruxolitinib (Jakavi tablety) inhibuje účinek IL-6 –pacient potřebuje současně i nutriční intervenci nNutriční intervence musí být komplexní –sipping ONS s w-3 PUFA a vysoká dávka bílkovin –protizánětlivá terapie, cvičení 59 Potlačení růstu nádoru Protinádorová léčba Léčba anorexie Anabolická nutriční terapie Cvičení aerobní svalová výkonnost Antikatabolická nutriční terapie Anabolická farmakoterapie Cvičení rezistenční svalová síla Antikatabolická farmakoterapie Léčba symptomů bolest, nausea, průjem Komplexní léčba nádorové kachexie Efekt cvičení v době chemoterapie review 22 klinických studií nCvičení u části nemocných zlepšuje ‒objektivní ukazatele výkonnosti ‒subjektivní fungování organismu ‒psychický stav / well being ‒zmírňuje symptomy (zvláště únavu) ‒zlepšuje celkovou QoL nZáleží na předcházejícím životním stylu ‒velká výhoda dřívějšího sportování / cvičení nJe třeba silné motivace k pravidelnému cvičení po delší dobu nVýsledky studií je třeba hodnotit opatrně Knols R et al. J Clin Oncol 2005; 23:3830-42. Přednosti rezistenčního cvičení ve srovnání s aerobní aktivitou nRezistenční cvičení má větší anabolický efekt ‒nastupuje za 1 hodinu po cvičení, trvá 24-48 h nCílem pravidelného rezistenčního cvičení je ‒udržení / zvýšení celkové svalové hmoty v těle ‒udržení / zlepšení svalové síly ‒zvýšení schopnosti absolvovat protinádorovou léčbu ‒udržení kvality života nVhodné je cvičení nízké intenzity ‒20-50 % maximální síly, které je pacient schopen ‒cvičit všechny hlavní svalové skupiny ‒cvičení samostatné dle instrukcí nebo kontrolované Paliativní fáze nádorového onemocnění podle časového vývoje 63 Paliativní chemoterapie radioterapie operace snaha o zpomalení růstu nebo zmenšení nádoru Paliativně symptomatická léčba onkologická léčba byla ukončena Terminální fáze stav pacienta se zhoršuje z týdne na týden Trajektorie nádorového onemocnění Nutriční podpora při paliativní symptomatické léčbě nCílem je udržení kvality života (QoL) –nedostatečný příjem stravy a malnutrice však jsou významnou součástí QoL nPreferován příjem stravy, i když nepokrývá celou nutriční potřebu –strava podporuje autonomii pacienta –snaha vyhovět přání pacienta nSondová EV většinou není příliš vhodná –PV je v praxi častější nVelký důraz na účinnou léčbu symptomů § § § § 64 Perorální nutriční intervence v paliativně symptomatické fázi nUmožnit pacientovi jíst jídlo –které má v oblibě a které může dobře přijímat nPodporovat potěšení z jídla –jíst v příjemném prostředí nNení nutné dodržovat pevné časy pro příjem stravy ani jíst teplou stravu, nevyhovuje-li –pacient může jíst, kdykoliv mu to vyhovuje nSipping je vhodný pro většinu nemocných –využít nabídky různých typů přípravků nNadměrný tlak na pacienta je nežádoucí –může být zdrojem konfliktu ! § 65 66 Paliativní parenterální výživa u nemocných s inkurabilním nádorem §PV je z hlediska cílů paliativní péče problematickým postupem –většinou nevede k úlevě v symptomech –pravděpodobně nezlepší asténii §Pacient může trpět zátěží z podávání PV –žilní přístup, infúzní pumpa, potřeba sterility –dlouhá aplikace, časté kontroly –závislost na okolí §PV by mohla prodlužovat umírání §U nemocných s nulovým příjmem stravy však může být PV potřebná k udržení QoL 67 Guidelines pro domácí úplnou PV při pokročilém nádorovém onemocnění požadováno současné splnění všech podmínek §Úplné selhání funkce střeva –enterální výživa není proveditelná §Malnutrice limituje dobu přežívání –není rychlá progrese nádoru! §Očekávané přežívání ≥ 3 měsíce –především z hlediska progrese nádoru §Přijatelný funkční stav –KI ≥ 60, ECOG 0-2, měl by vyjít jedno poschodí §Vhodné domácí prostředí pro PV –asistence zdravotní sestry z domácí péče –domácí PV pak nemá velké riziko komplikací 68 Indikace doplňkové PV u onkologických pacientů §Nedostatečný příjem stravy §Pokračující ztráta hmotnosti §Není možná enterální výživa, ani oligomerní –předpokládána malabsorpce živin §Podvýživa ještě není těžká (není nenávratná) §Výkonnostní stav je přijatelný (KI ≥ 60) –nemusí být zcela nutnou podmínkou §Pokročilý nádor, ale smrt přímo nehrozí §Cíl: umožnit pokračování v onkologické léčbě –v rámci multimodální paliativní léčby § Nutriční intervence v terminální fázi nádorového onemocnění nCílem je zlepšit komfort pacienta –zabránit pocitu hladu a žízně –nikoliv zajistit plný nutriční příjem nSipping může být tolerován lépe než strava –malé množství ONS 200-400 ml/den –může zatěžovat pacienta méně než strava nOmezené množství tekutin 1000 ml/den –vyšší příjem tekutin může být zatěžující •otoky, dušnost, expektorace, zvracení střevní šťávy –mírná dehydratace může být výhodná –výjimkou je zmatenost v důsledku dehydratace 69 Hypodermoklýza subkutánní infúze tekutin a výživy nKovová jehla G22-24 nebo plastikový katetr nVýběr místa s dobře hmatnou podkožní tkání –přední strana hrudníku-břicha, nebo stehna nGravitačním způsobem nebo infuzní pumpou –obvyklá rychlost 60 ml/h nMožno podat různé roztoky –FR, Glukoza 5%, Aminokyseliny 5%, kalium 30 mmol/l nNežádoucí účinky nejsou závažné –lokální otok, bolest, erytém, hematom –ale pozor na objemové přetížení, dušnost 70 Konec přednášky