Obecné zásady nutriční podpory v intenzívní péči bakalářské studium Nutriční terapie 3.r. Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno Kriticky nemocný pacient pacient v intenzívní péči (léčba na ARO nebo JIP) critically ill patients, intensive care patients §Akutní nemoc způsobená inzultem –trauma, polytrauma, popálenina –velká operace –infekce, sepse, septický šok §Stresová metabolická odpověď §Selhávání funkce jednoho nebo několika orgánů –multiorgánová dysfunkce (MODS) / selhání (MOF) –nebo těžký stav s rizikem selhávání orgánů §Heterogenní skupina nemocných –vzhledem k chorobě (interní nebo chirurgická) –vzhledem k věku a nutričnímu stavu § § § 2 Metabolická odpověď na stresový inzult rozvoj v časovém sledu §Šoková fáze –fáze odlivu, ebb phase –24-48 h po inzultu § §Hyperdynamická fáze –fáze přílivu, flow phase –3-10 dnů po inzultu § §Anabolická fáze –fáze úzdravy, phase of recovery –týdny (až 8 týdnů) § 3 Šoková fáze charakteristika metabolismu §Pokles tělesné teploty §Snížená spotřeba kyslíku (konsumpce O2) §Laktátová acidóza §Nízký průtok krve tkáněmi (nízká perfúze) §Buněčný šok §Snížené metabolické nároky §Pokles hladiny insulinu §Začátek vzestupu stresových hormonů §Vyšší glykémie 4 Hyperdynamická fáze charakteristika metabolismu § §Zvýšená tělesná teplota §Zvýšená spotřeba O2 (nepřímou kalorimetrií) §Zvýšený výdej energie (také ve formě tepla) §Zvýšená buněčná aktivita §Hormonální stimulace metabolismu –zvýšené hladiny stresových hormonů §Mobilizace nutričních substrátů –glukoneogeneze, lipolýza, katabolismus bílkovin §Omezené využití nutričních substrátů §Hyperglykémie § 5 Anabolická fáze charakteristika metabolismu §Pokles hladin stresových hormonů §Postupná regrese stresové odpovědi –pokles glukoneogeneze –snížení lipolýzy §Snížení spotřeby kyslíku a výdeje energie §Snížení katabolismu §Zlepšení apetitu, obnovení příjmu stravy §Pozitivní energetická a dusíková bilance §Mobilizace přechodně zadržených tekutin –zvýšení diurézy, vyloučení nadbytečných tekutin 6 APACHE II skóre tíže choroby Acute Physiology And Chronic Health Evaluation §Klasifikace tíže choroby z roku 1985 –vyjadřuje závažnost choroby a riziko smrti §Sestává z 12 fyziologických hodnot –teplota, oxygenace, srdeční frekvence, TK a další §Stanovení skóre do 24 h po přijetí na JIP –možnost využití kalkulátoru §Rozsah 0-71 bodů –s nárůstem bodového skóre narůstá tíže choroby §Další skórovací systémy v intenzívní péči –ISS, Injury Severity Score –SOFA, Sequential Organ Failure Assessment Score 7 Klidový hypermetabolismus ve stresu > 115 % tabulkové hodnoty KEV §Velká operace 110-130 % §Sepse 120-150 % §Polytrauma 140-160 % §Těžké popáleniny 150-200 % §Kriticky nemocný 130-140 % §Tuto vysokou potřebu energie §však u kriticky nemocných §není účelné dodávat celou §pro riziko overfeedingu § § 8 Katabolismus bílkovin při metabolickém stresu klinické souvislosti §Progresívní úbytek hmoty kosterního svalstva §Zvýšení syntézy bílkovin akutní fáze –CRP, fibrinogen a další §Negativní dusíková bilance §Rychlý pokles hladin viscerálních bílkovin –albumin, prealbumin –podílí se transkapilární únik albuminu do intersticia §Porucha imunitní odpovědi –imunosuprese, zvýšené riziko infekcí §Porucha hojení ran §Porucha funkce GIT a dalších orgánů 9 Klinické souvislosti hyperdynamické fáze v intenzívní péči §Persistující katabolismus i při adekvátním přívodu energie a živin –vysoké odpady dusíku v moči (> 15 g N/24 h) §Snížená odpověď na anabolické podněty §Snížená tolerance k déletrvajícímu hladovění –potřeba nutriční podpory §Vysoké riziko představuje přetrvávající hyperdynamická fáze –dlouhý pobyt na JIP > 5 dnů –opakovaná operace –persistující infekce § 10 Homeostáza elektrolytů a vody v hyperdynamické fázi §Přesun tekutin z cévního řečiště do extravaskulárního prostoru –akumulace až 5-12 litrů tekutin v organismu §Hromadění tekutin ve třetím prostoru –ascites, pleurální výpotek §Dysfunkce střeva u kriticky nemocných –obtíže s enterálním přívodem živin §Nárůst tělesné hmotnosti nemůže být interpretován jako zlepšení nutričního stavu § 11 Nadměrná zánětlivá odpověď - cíl léčby na JIP vliv parenterálního podání omega-3 mastných kyselin SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome CARS Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome Efektivní odpověď 12 13 Metabolická rizika hyperglykémie u pacientů v intenzívní péči (akutní bezprostřední vznik) §Endoteliální dysfunkce –hyperglykémie potlačuje tvorbu NO –NO fyziologicky zvyšuje relaxaci tepen/prokrvení tkání §Potenciace oxidačního stresu –hyperglykémie generuje ROS §Apoptóza myocytů (srdečního i kosterního svalu) §Porucha imunity –snížená fagocytóza, porucha chemotaxe leukocytů §Porucha hemostázy (zvýšení) –aktivace trombocytů, zvýšení hladiny PAI-1 –nárůst rizika trombózy 14 Klinická rizika hyperglykémie se týkají zejména pacientů s déletrvající intenzívní péčí §Zvýšený výskyt komplikací –zvýšená citlivost k těžké infekci §Úbytek svalové hmoty –dlouhá rekonvalescence po intenzívní léčbě §Polyneuropatie kriticky nemocných –podobná diabetické polyneuropatii –může mít dlouhodobé důsledky §Selhávání funkce vitálních orgánů §Nárůst morbidity §Nárůst mortality 15 Mortalita kriticky nemocných podle glykemické variability ve skupinách s různou glykémií Krinsley JS et al. Crit Care Med 2008; 3008-3013. 16 Diagnóza stresové hyperglykémie u kriticky nemocných §Glykémie > 8 mmol/l u nediabetika –po odeznění stresu se často upraví –ve 20 % jde o dosud nediagnostikovaný DM –riziko komplikací je vyšší u nediabetiků než u DM §Výskyt hyperglykémie v IP je kolem 40 % §Cíl léčby: udržet glykémii do 8-10 mmol/l –cílem je snížit výskyt komplikací i mortalitu –hodnoty < 8 mmol/l u stabilizovaných pacientů –hodnoty < 10 mmol/l při výskytu hypoglykémií –komplikace a mortalita však narůstají při hypoglykémii § § § § 17 Udržování glykémie při enterální a parenterální výživě v intenzívní péči §Výskyt hyperglykémie při umělé výživě –enterální výživa 30 % léčených –parenterální výživa >50 % léčených §Nárůst komplikací již od G > 6,3 mmol/l §Cíl pro glykémii při EV/PV < 8,3 mmol/l –zlepšuje celkový výsledek léčby –optimálně udržovat glykémie 5-8 mmol/l –nebo alespoň 6-9 mmol/l (při riziku hypoglykémie) §Definice hypoglykémie při PV/EV < 3,9 mmol/l – § 18 Dvě různé strategie kontroly glykémie u kriticky nemocných s nutriční podporou Preventivní zaměření Nižší riziko hypoglykémie Menší variabilita glykémie Rychlejší a větší efekt Vyšší riziko hypoglykémie Vyšší variabilita glykémie Intenzívní insulinová terapie kontinuální i.v. infúze insulinu monitorování glykémie (po 2h) Strategie restrikce sacharidů specializovaný přípravek EV nižší dávka energie/glukózy v PV 19 Diabetická formule EV pro intenzívní péči (Energie 1,5 kcal/ml, bílkoviny 75 g/l) nVyšší obsah tuku 40-50 % energie ‒MUFA tvoří > 60 % celkového tuku ‒obsahuje také omega-3 PUFA nNižší obsah sacharidů 35-40 % energie nFruktóza (GI=16) <10 % energie nObsahuje izomaltulózu (GI=32) ‒disacharid glukóza-fruktóza: glykozidové vazby 1,6 ‒v přírodě: med, cukrová třtina ‒97% digesce v tenkém střevě s pomalou resorpcí nVláknina 15 g /1000 ml §Diben 1,5 kcal HP, Diason Energy HP, Glucerna 1,5 kcal § 20 Enterální versus parenterální výživa v intenzívní péči, výsledky 21 studií a metaanalýza §Významná redukce infekčních komplikací –RR 0,74 (95%CI 0,59; 0,91) –zvláště při vyšším obsahu energie v PV –může se podílet overfeeding a hyperglykémie §Může být kratší doba pobytu na JIP –průměrné zkrácení o 2 dny –trend ke kratší době pobytu v nemocnici §Není snížena mortalita kriticky nemocných §Je ekonomická úspora www.criticalcarenutrition.com 2021 uje mortalitu v 21 Gastrická versus jejunální EV v intenzívní péči §Výhody jejunální EV proti gastrické –nižší riziko vzniku pneumonie –vyšší (rychlejší) dodávku živin –není rozdíl v mortalitě ani v době na ventilátoru §Je-li zavedení NJ sondy dostupné, měla by být rutinně používána §Není-li dostupné, zvažovat při vysokém riziku žaludeční intolerance/aspirace výživy –sedativa, vazopresory, velký GRV uje mortalitu v 22 Časná enterální výživa do 24-48 hod. po přijetí na JIP §Velká observační studie 1174 pacientů s vazopresorickými léky –pokles nemocniční mortality §Randomizované studie –zhodnoceno 16 studií úrovně 2 §Srovnání –časné versus pozdní EV –časné versus i.v.tekutiny § www.criticalcarenutrition.com uje mortalitu v 23 Časná enterální výživa do 24-48 hod. po přijetí na JIP www.criticalcarenutrition.com Relativní riziko, RR p Infekční komplikace 0,81 0,02 Mortalita 0,72 0,08 Doba hospitalizace ns 0,58 Nutriční parametry zlepšení uje mortalitu v 24 Žaludeční reziduální objem v intenzívní péči, „Gastric Residual Volume“ , GRV §GRV je měřen několikrát během dne –zvláště při gastrické výživě silnější sondou –pokud je GRV do 200 ml, výživa pokračuje dále §V zájmu rychlejší dodávky živin může být hranice přijatelného GRV zvýšena –dle lokálního nutričního protokolu na 250 až 500 ml §Postup bez sledování GRV vede k vyšší dodávce živin, ale s rizikem zvracení §Hranice GRV>500 ml nebo jeho nesledování však není doporučeno uje mortalitu v 25 Postupy pro rychlejší dodávku živin v EV v intenzívní péči §Prokinetika s cílem urychlit přívod EV –metoklopramid, erytromycin §Začít vyšší rychlostí a rychleji zvyšovat –v rámci obvyklé úvodní rychlosti 10-30 ml/h –při dobré toleranci je možno zvyšovat rychleji §Zvýšení hranice tolerovaného GRV –ze 200 ml na 300 ml nebo až 500 ml §Jejunální výživa (postpylorická) –rychlejší dodávka živin i při dysfunkci žaludku –současně s jejunální výživou může být pomocí dvouluminální sondy (bilumina) drénován žaludek uje mortalitu v 26 Hypokalorická EV v intenzívní péči „intentional underfeeding“ §Problém řešila pouze jedna klinická studie §Cílem bylo podat pouze 60-70 % celkové potřeby energie (případně s vyšší dávkou bílkovin) §Výsledky studie ukázaly pouze potenciální výhody hypokalorické EV –sdružena s nižší nemocniční mortalitou •ale ne s JIP mortalitou –trend k nižší 6-měsíční mortalitě –trend k redukci doby pobytu na JIP –přestože nemocní dostali méně energie p=0,0001 § uje mortalitu v 27 Studie EPaNIC Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients §Kriticky nemocní, APACHE II 23, §časná EV sondou do 48 hodin §insulin k udržení normoglykémie §vitamíny a stopové prvky iv. Casaer MP…Van den Berghe G. NEJM 2011; 365:506-17. Časná PV od dne+3 na JIP n=2328 Pozdní PV od dne+8 na JIP n=2312 RANDOMIZACE Evropa Severní Amerika 28 Výstupy ze studie EPaNIC ukázaly nevýhodu časného zahájení PV Časná PV den+3 Pozdní PV den+8 p Mortalita na JIP 6,3 6,1 0,76 Mortalita v nemocnici 10,9 10,4 0,63 Mortalita do 3 měsíců 11,2 11,2 1,0 Dnů na JIP 4 3 0,02 Více než 3 dny na JIP 51,3 48,0 0,02 29 Výstupy ze studie EPaNIC Časná PV den+3 Pozdní PV den+8 p Nové infekce 26,2 % 22,8 % 0,04 Doba hospitalizace 16 dnů 14 dnů 0,01 Hospitalizace > 15 dnů 50,1 % 45,5 % 0,001 Test 6min chůze 283 m 277 m 0,57 Finanční náklady 17.973 € 16.863 € 0,04 30 Závěry studie EPaNIC podle autorů nČasná PV k doplnění nedostatečné EV během prvního týdne na JIP je horší strategií než odklad PV do dne+8 nPozdní PV má ve srovnání s časnou PV –méně infekčních komplikací –rychlejší úzdravu –nižší finanční náklady nLimity studie EPaNIC ‒málo kvalitní PV (Oliclinomel nebo 2-kom. Clinimix) ‒žádné w-3 PUFA, málo aminokyselin ‒studie nebyla zaslepená 31 Hypotetické vysvětlení výsledků klinické studie EPaNIC autory §Vyšší výskyt infekcí při časné PV §a opožděná úzdrava z orgánové dysfunkce §by mohly být vysvětleny §nevýhodnou supresí autofágie v buňkách tkání §s nedostatečným odstraňováním katabolitů a mikroorganismů. Různé strategie iniciální nutriční podpory v prvním týdnu kritické nemoci §Krátkodobé hladovění, nepotlačovat autofágii –snaha o udržení tohoto přirozeného procesu §Trofická výživa střeva s nízkým přívodem EV §Hypokalorická výživa (permisivní underfeeding) §Časná EV se snahou o postupné dosažení nutriční potřeby §Agresívní nutriční podpora s brzkým plným krytím celé nutriční potřeby –není optimální strategií 32 Nutriční cíle při léčbě nemocného v metabolickém stresu §Zabránit rozvoji malnutrice –zmírnit nadměrnou ztrátu bílkovin při katabolismu –zmírnit ztrátu svalové hmoty –udržet buněčnou tělesnou hmotu §Udržet funkční stav orgánů/systémů §Nezpůsobit další metabolické komplikace –nežádoucí účinky umělé výživy mohou převážit nad hlavním žádoucím efektem –vysoké riziko overfeedingu 33 Nutriční podpora v šokové fázi kritické nemoci §Minimální nároky na živiny §Prioritou je stabilizace krevního oběhu –úprava krevního tlaku –snižování dávky presorických aminů (katecholaminů), noradrenalin již není podáván ve vysoké dávce §Hypokalorické infúzní roztoky glukózy –5% Glukóza (50 g/litr roztoku) –Plasmalyte G obsahuje 5 % glukózy (50 g/l) –denní dávka glukózy kolem 100 g §Zahájení časné enterální výživy –po stabilizaci krevního oběhu – 34 Přívod energie v umělé výživě u kriticky nemocného, modelová situace 35 dny pobytu na JIP Endogenní energie Exogenní energie Adekvátní dávka exogenní energie při ÚPV u kriticky nemocného při snaze vyhnout se overfeedingu, modelová situace 36 kcal/kg/d kcal/den Procento celkové potřeby Den 1-3 0 0 0 Den 4-7 10 720 32 % Den 8-11 15 1080 48 % Den 11-14 20-25 1440-1800 64-80 % Příklad: muž 72 kg/180 cm, 50 r, BMI 22,2 kg/m2 ZEV = 1600 kcal, 140%ZEV = 2240 kcal/den Nový typ 3-komorových vaků Nutriflex® kvalitní parenterální výživa s obsahem w-3 PUFA §Nutriflex Omega Special §Nutriflex Omega Special bez elektrolytů §Nutriflex Omega Plus §Nutriflex Omega Peri §Dostupné objemy vaků stejného složerní –1875 ml, 1250 ml, 2500 ml, 625 ml §Bezpečnostní indikátor kyslíku na přebalu –musí zůstat žlutý (při zrůžovění nepoužívat!) §Barevné rozlišení portů –bílý pro přidání vitamínů –zelený pro napojení infúzního setu § Nutriflex Omega Special 1875 ml 3-komorový vak pro parenterální výživu 1875 ml Energie kcal 2215 kJ 9260 Aminokyseliny g 105 Glukóza g 270 Tuk g 75 1875 ml Kalium mmol 70 Fosfor mmol 30 Zinek mg 4 Osmolarita mosm/l 1545 Energetická denzita 1,2 kcal/ml Nutriflex Omega Special 1875 ml (2215 kcal) kontinuální režim, cílová dávka výživy dána rychlostí infúze Hmotnost pacienta kg Potřeba energie 25 kcal/kg/den kcal/24 h Rychlost infúze trvající 21 h (přerušení 3 h) ml/h 80 kg 2000 kcal 80 ml/h 70 kg 1750 kcal 70 ml/h 60 kg 1500 kcal 60 ml/h 50 kg 1250 kcal 50 ml/h Střední věk 25-65 roků, BMI 20-25 kg/m2, klidový režim C Nutriflex Omega Peri 1875 ml 3-komorový vak do periferní žíly 1875 ml Energie kcal 1435 kJ 6000 Aminokyseliny g 60 Glukóza g 120 Tuk g 75 1875 ml Kalium mmol 45 Fosfor mmol 11 Zinek mg 3 Osmolarita mosm/l 840 Vysoký obsah tuku, který kryje 52 % energie SMOF Kabiven 986 ml pro doplňkovou PV 41 Obsah 1100 kcal 4600 kJ 50 g AMK 125 g glukózy 38 g tuku Tuková emulze 4-složková S sója M MCT tuk O olivový olej F rybí olej C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0032.JPG Příprava směsi AiO v laminárním boxu nemocniční lékárny C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0289.jpg Individuální směs AiO, příprava v nemocniční lékárně C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0287.jpg Výhody individuální směsi AiO připravené v nemocniční lékárně §Dávka výživy na 24 hod. –může kapat 16-24 hod. s pauzami –nový vak nasazovat každý den ve stejnou hodinu, vždy až po dokapání předchozího vaku (16:00) §Možnost podat vysokou dávku aminokyselin –AiO obsahuje kvalitnější roztok AMK Neonutrin •obsahuje navíc cystein, cystin, tyrosin, asparagin –možnost podat renální nebo jaterní AMK §Možnost výrazné redukce glukózy nebo tuku §Možnost zvýšené/snížené dávky K, P, Na §Snadnější přidání vitamínů a stopových prvků 45 Problém glutaminu (GLN) v intenzívní péči ve větší míře se týká PV než EV §PV běžně neobsahuje žádný GLN –GLN není esenciální, může být vytvářen v organismu –je však podmíněně esenciální •při stresu nemusí být tvořen v dostatečném množství §GLN není obsažen v roztocích aminokyselin –je špatně rozpustný –je nestabilní v roztoku s rizikem uvolnění amoniaku, který je toxický pro organismus §GLN ve formě dipeptidu alanyl-glutaminu –dipeptid je stabilní a dobře rozpustný –po infuzi se v krvi rychle rozkládá na alanin a glutamin –20% roztok 100 ml obsahuje 13g GLN, 7g alaninu § uje mortalitu v 46 Fakta o glutaminu (GLN) v intenzívní péči §Nízká koncentrace GLN v plazmě ukazuje na jeho sníženou dostupnost / depleci –je přítomna u části nemocných v intenzívní péči §Deplece glutaminu je nezávislým faktorem vyšší mortality §Konstantní infúze 0,3 g GLN/kg/den při PV upraví nízkou hladinu u většiny nemocných –pac.70kg potřebuje 21g GLN/24h, Dipeptiven 150 ml/d §Supplementace PV glutaminem snížila mortalitu v některých studiích (ne ve všech) § uje mortalitu v 47 Potenciální účinky glutaminu v PV u nemocných v intenzívní péči §Podpora anabolismu bílkovin –zlepšení dusíkové bilance §Zmírnění stresové hyperglykémie –zlepšení glukózové tolerance v kritickém stavu §Regulace acidobazické rovnováhy v ledvinách §Zvýšení počtu a funkce imunitních buněk –dodávka dusíku pro nukleové kyseliny §Zlepšení funkce střevní slizniční bariéry –glutamin je palivem pro enterocyt §Tvorba cytoprotektivních molekul –proteiny tepelného šoku, heat shock proteins, HSPs –glutathion (tripeptid Glu-Cys-Gly) § § § § uje mortalitu v Praktické doporučení pro dávkování Dipeptivenu kontinuální samostatná infúze po celých 24 h odpovídá přibližně dávce GLN 0,3 g/kg/den Hmotnost pacienta kg Dipeptiven ml/h Dipeptiven ml/24 h Glutamin g/24 h 50 5 120 16 60 6 144 19 70 7 168 22 80 8 196 26 Tukové emulze s obsahem rybího oleje (FO) pro PV u pacientů v intenzívní péči §Lipo Plus 20% (B.Braun) –20 g tuku/100 ml tukové emulze (TE) –MCT olej 50%, Sójový olej 40%, Fish (rybí olej) 10% –5g FO /50g tuku (250 ml TE) –obsah EPA+DHA 3,1g /5g FO (62%) –pro účinnou dávku EPA+DHA 3g/d ►podat 50 g tuku §SMOF lipid 20% (Fresenius Kabi) –20 g tuku/100 ml tukové emulze (TE) –Sójový olej 30%, MCT 30%, Olivový 25%, Fish 15% –7,5 g FO/50 g tuku (250 ml TE) –obsah EPA+DHA 2,5g /7,5g FO (33%) –pro účinnou dávku EPA+DHA 3g/d ►podat 60 g tuku – – 49 Dávkování w-3 PUFA při PV s tukovou emulzí obvyklé dávky k dosažení metabolického účinku §Podle dávky rybího oleje, FO –denní dávka 0,1-0,2 g FO/kg (0,15 g FO/kg) –7-14 g FO /70 kg (10 g FO /70kg) –Lipo Plus 20% 350 ml/den (70g tuku/d) –SMOF Lipid 20% 250 ml/den (50g tuku/d) §Podle dávky EPA+DHA –denní dávka 3 g EPA+DHA –Lipo Plus 20% 250 ml/d (50g tuku/d) –SMOF Lipid 20% 300 ml/d (60g tuku/d) 50 Konec přednášky