Patofyziologie trávicího systému I
Struktura a funkce GIT
• horní GIT
– příjem a iniciální zpracování
potravy
– po duodenum
• dolní GIT
– finální stadia trávení a
vstřebávání
• trávení
– mechanické
– enzymy
– emulgace
Struktura GIT
• mukóza
– výstelka, žlázy
– lamina propria
• spojovací tkáň, cévy, MALT
• submukóza
– spojovací tkáň, cévy,
nervová pleteň
• svalovina
– 2 – 3 vrstvy, nervová
pleteň
• seróza
Symptomy chorob GIT
• řada chorob postihujících GIT, ale relativně málo
nespecifických symptomů
• zvracení
– běžný příznak podráždění nebo poruchy funkce
– koordinace zúčastněných orgánů (řídí centrum zvracení)
• nevolnost, zástava peristaltiky, pylorický svěrač, hrtanová záklopka
• kontrakce bránice, mezižeberních svalů, žaludku
• otevření kardie a vypuzení obsahu žaludku
• anorexie, říhání, pálení žáhy, plynatost, krvácení
• průjem
– zvýšený obsah vody ve stolici, zvětšení objemu lumen střeva, distenze
– defekační reflex
• sekreční – toxiny, viry, mastné kyseliny
• osmotický – osmoticky aktivní látky v lumen, buď špatné trávení nebo
nadměrný příjem
• malabsorpční – nedostatečná absorpce některých složek potravy
Jícen
• trubice, 3 úseky – krční, hrudní, břišní
– prochází skrz hiatus
• funkce
– transport potravy, bariérová, antirefluxní, příp. umožnění zvracení
• polykání
– reflexní mechanizmy
• motilita jícnu
– koordinovaná kontrakce a relaxace svaloviny
– posun sousta k žaludku, relaxace jícnového svěrače
Patofyziologie jícnu
• anatomie a histologie
– horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina –
dlaždicový epitel
• horní svěrač (m. cricopharyngeus)
– dolní 1/3 hladká svalovina
• dolní svěrač (hladký sval)
• v terminální části cylindrický epitel
– peristaltika
• vlastnosti výstelky jícnu
– rezistence vůči potravě
– senzitivní na kyselinu
– žlázky produkující mucin a bikarbonát
Poruchy motility jícnu a polykání
• dysfagie (orofaryngeální n. esofageální)
– bolestivé polykání (odynofagie) + porucha pasáže
– funkční
• např. achalazie, záněty (reflux. esofagitida), Chagasova choroba
– mechanická obstrukce
• striktury, peptický vřed jícnu, nádory, útlak z okolí, stenóza
– systémová onemocnění
– diabetes
– regurgitace, pyróza
Poruchy motility jícnu
• achalazie
– neschopnost relaxace dol. jícnového svěrače + zástava
peristaltiky, vzácná
• v důsledku vrozeného nebo získaného postižení
myenterického nervového plexu (Meissneri) a produkce NO
• riziko regurgitace a aspirace, dráždění stěny jícnu
– primární (idiopatická) nebo sekundární
• Chagasova choroba
– velmi častá ve Stř. a Jižní Americe
• postiženo cca 15 milionů lidí
• 25% latinskoamerické populace ohroženo
– infekce parazitem Trypanosoma cruzi
• přenášené hmyzem
– v akutním stadiu jen otok v místě infekce
• např. periorbitálně
– v chron. stadiu postižení GIT a srdce
• megakolon a megaesofagus
• kardiomyopatie
– v pozdějších stadiích malnutrice a selhání srdce, možná
demence
Hiátová hernie
• část žaludku proniká otvorem v
bránici do hrudní dutiny (zadního
mediastina)
– skluzná
– paraesofageální
– smíšená
• rizikové faktory
– vrozeně větší brániční otvor
– obezita
– zvýšený abdominální tlak
• např. při chron. zácpě
– gravidita
• častější ve vyšším věku
• příznaky
– často chybí (90%), dysfagie, bolest,
pyróza, zvracení, krvácení
• extrém
– „up-side-down stomach“
• komplikace
– akutní uskřinutí
– gastroesofageální reflux a
Barrettův jícen
Gastroezofageální reflux (GER)
• retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně
– HCl, enzymy – proteázy (pepsin)
– event. žluč (při současném dudodenogastrickém refluxu)
• občasný reflux se objevuje i u zdravých, riziko je podstatně zvětšeno u
hiátové hernie
• příčiny
– alkohol, tabák, obezita, hernie
• antirefluxní bariéra
– dolní jícnový svěrač, slizniční řasy žaludku
– Hissův úhel, peristaltika jícnu
• symptomy (refluxní choroba jícnu)
– dysfagie, zvracení
– pálení žlázy (pyrosis)
– regurgitace
• až do dutiny ústní, nebezpečí aspirace
• komplikace GER
– refluxní esofagitida - zánět
– ulcerace, striktury, krvácení
– Barrettův jícen
• cca 10% pacientů s GER
Barretův jícen
• přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER
– dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický - nevratné
• ↑ riziko adenokarcinomu jícnu
– až 40x vyšší než u zdravých (cca. 10%), většinou bez nádoru
• patogeneze není jasná
– předpokládá se porucha diferenciace pluripotentních kmenových bb.
• bez specifických projevů (jen projevy GER)
– gastroskopie, histologie, sledování
Barretův jícen - in vivo
Jícnové divertikly
• pravé x nepravé (pseudo)
• podle mechanizmu vzniku
– trakční
– pulzní
• přetlak v jícnu při poruše sfinkteru
– kombinované
• podle lokalizace
– hypofaryngeální
• Zenkerův (pulzní)
– nepravý (jen sliznice)
– regurgitace bez známek dysfagie
– riziko aspirace
– hrudní (epibronchiální)
• často u trakcí mediastinální lymf.
uzlinou při TBC
– epifrenické
• zvýšeným intraluminálním tlakem
• regurgitace tekutiny v noci
Jícnové varixy
• dilatace žilních pletení ve stěně
jícnu
• v důsledku zvýšení tlaku ve v.
portae
– jaterní cirhóza
– trombóza v. portae
• krev obchází játra a dostává se do
systémového oběhu (dolní duté
žíly) portokaválními anastomózami
• nebezpečí krvácení z povrchově
uložených vén
• projevy
– hematemeze, meléna, anemie
– často asymptomatické
Nádory jícnu
• benigní
– mukózní
• z epitelu – papilom, adenom
– submukózní
• z hlubších vrstev
– leiomyom, fibrom, lipom
• maligní
– spinocelulární karcinom (90 – 95%)
– adenokarcinom (5 – 10%)
• pozdní komplikace chron. GER!!!
• muži > ženy
• pouze 10% pacientů přežije po stanovení dg.
déle než 5 let
• TNM klasifikace
– T = tumor (velikost a hloubka invaze)
– N = uzliny (regionální a vzdálené)
– M = metastázy (nejč. játra)
Žaludek
Žaludeční sliznice a žlázky
Funkce žaludku
• motorická funkce
– rezervoár, rozmělňování, drcení,
vyprazdňování
• sekrece
– horní 2/3 žaludku obsahují zejm.
parietální a hlavní bb., antrum
obsahuje hlenové a G-bb.
– parietální bb.
• HCl
– vnitřní (“intrinsic”) faktor
• hlavní bb.
• pepsinogen 1 a 2
– slizniční bb.
• hlen
• HCO3–
endokrinní bb.
• G-bb. (gastrin)
– G17 a G34 podle počtu aminokyselin
• D-bb. (somatostatin)
Regulace sekrece HCl
Detail stimulace a inhibice
Princip sekrece HCl
Žaludeční ochranná bariéra
• epiteliální buňky
– tight junctions
• hydrofóbní fosfolipidová
vrstva
– aspirin prochází, zvyšuje
permeabilitu
• žaludeční eroze/vřed při
dlouhodobém užívání
– dále prochází alkohol a
žlučové kyseliny
• účinek NSAID na žaludeční
sliznici
– poškození epiteliálních buněk
– snížená produkce hlenu
– inhibice syntézy
prostaglandinů
• prokrvení
Žaludeční ochranná bariéra
Gastritida
• akutní
– stresová (Cushingův vřed)
• trauma, popáleniny, po chirurgickém výkonu
– šokový stav
– infekční
– postradiační
– alkohol
– korozivní
– systémové infekce
• bakteriální i virové
– urémie
– produkty závadného jídla
• chronická
– typ A - autoimunitní (atrofická gastritida)
– typ B – bakteriální
• zánět zejm. antra způsobený H. pylori
• bez achlorhydrie
• ↑ gastrinu
Gastritida
• akutní
– přechodný zánět
• krátkodobý
– často různé iritující látky
• bakteriální toxiny, alkohol
• aspirin
– projevy závisí na závažnosti
poškození
• edém, hyperémie,
hemoragická eroze
– projevy
• mohou chybět, pyróza
• alkohol – zvracení, krvácení,
hematemeze
• infekce - zvracení
• chronická
– bez přítomnosti výrazných
erozí
– chronické zánětlivé změny
• možná atrofie epitelu
– typ A (autoimunitní)
– typ B – bakteriální
• zánět zejm. antra způsobený
H. pylori
• bez achlorhydrie
• ↑ gastrinu
Gastritida
Atrofická gastritida
• poškození převážně parietálních b.
cytotoxickými T-lymfocyty
– kompenzatorně ↑ gastrin
– rovněž se tvoří protilátky proti
• vnitřnímu faktoru (IF) a komplexům
IF/B12
• Na/K-ATPáze
• karboanhydráze
• receptoru pro gastrin
• důsledky
– achlorhydrie
• sideropenická anemie
– později megaloblastová (perniciózní)
anemie
• velké zásoby B12 játrech, efekt proto
opožděný
– prekanceróza
Resorpce B12
• žaludek
– vazba na R faktor (nespecifický nosič chránící B12 před kyselinou)
• duodenum
– vnitřní faktor
• ileum (v enterocytech)
– transkobalamin (cirkulující forma)
• játra: zásoba
Detail resorpce
Peptický vřed žaludku a duodena
• definice
– slizniční defekt, který proniká
pod muscularis mucosae
– všude tam, kde je přítomna
volná HCl
• jícen, žaludek, duodenum,
Meckelovo divertikulum
• rozdělení vředů
– vřed. choroba žaludku a duodena
• zánět sliznice – H. pylori
– sekundární vředy
• lékové
– nejčastější, NSAID
• stresové
– poruchy mikrocirkulace
žaludeční sliznice
– polytraumata, popáleniny,
operace (Curlingův vřed)
• endokrinní
– Zollinger-Ellisonův syndrom
» gastrinom, větš. v
pankreatu, příp. žaludek
nebo duodenum
Ulcerogenní faktory
• (A) hyperacidita
– habituálně zvýšená sekrece parietálních bb.
• vyšší bazální sekrece
• jejich větší množství
• větší citlivost k histaminu nebo gastrinu
– gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom)
• nádor z D-bb. pankreatu
– normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná
– chronická gastritis typu B – infekce H. pylori
• cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku
• cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena
• ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu
• a 20% zdravých
• (B) porucha obranyschopnosti sliznice
– pepsinu (cca u 50% nemocných) zvýšená
permeabilita b. membrány zpětná difuze H+ iontů
– poruchy trofiky sliznice
– stres – omezení kr. zásobení
– ulcerogenní léky
• nesteroidní antiflogistika (např. aspirin)
– inhibitory cyklooxygenázy
• kortikoidy
– inhibitory fosfolipázy A
Helicobacter pylori
• G- bakterie
– 1982 – Marshall and Warren
• Campylobacter pyloridis
• u 50% světové populace
– pouze u 5-10% vřed
• intenzita zánětu
• změny v sekreci hormonů a
HCl
• metaplazie duodena
• interakce s hlenovou vrstvou
• ulcerogenní kmeny
• genetické faktory
– 90% vředů H. pylori pozitivní
• kolonizace žaludku
– adaptace na nízké pH
• enzym ureáza štěpí močovinu
na amoniak a zvyšuje pH
• souvislost také s
– karcinomem žaludku
– MALT lymfomem
– B typem chron. atrofické
gastritidy
Helicobacter pylori
• léčba vředů do 70. let 20.
stol.
– klid na lůžku, mléčné výrobky
– resekce 2/3 žaludku
• „Uteču každému, kdo si
usmyslí, že bude léčit můj
drobný dvanáctníkový vřed
tím, že mi uřízne polovinu
zdravého žaludku“ C. H. Mayo
1927
– spirální bakterie v žaludku
člověka – 1906
• nedařilo se kultivovat
– H. pylori vs. vředová choroba
• epidemiologické studie
• Kochovy postuláty
– 3. přenesení infekčního agens
na jiného vnímavého jedince
způsobí tutéž nemoc
– 4. infekční agens se nachází v
místech postižených nemocí
Působení H. pylori
H. pylori pozitivní vřed duodena
• pacienti s duod. vředem
– zvýšená sekrece a více
parietálních buněk
• narušena zpětnovazebná
regulace sekrece HCl
– ↓pH – somatostatin – G b.
– NH3 produkovaný H. pylori
alkalizuje žaludeční obsah
• nedostatečně tlumená
produkce HCl
– hyperacidita duodena
• metaplazie epitelu
– snížená odolnost k HCl a
vzniku ulcerací
H. pylori pozitivní vřed duodena
• narušení spojení antrum-fundus
– normálně snížení produkce HCl
• při infekci H. pylori nefunguje
• indukce zánětlivé odpovědi
– IL-8, 1β
– neutrofily, makrofágy
• lysozomální enzymy, ROS
– Th1 odpověď – poškození mukózy
• virulentní kmeny H. pylori
– adhezivita, produkce enzymů
– více ureázy (toxický NH4Cl)
– fosfolipáza A a C
• porušení ochranné hlenové vrstvy
Žaludeční vs. duodenální vřed
• žaludeční
– obě pohlaví, střední a starší
věk
– častěji snížená
obranyschopnost sliznice
• chronická gastritida B
• duodenogastrický reflux
• ulcerózní léky
– bolest
• bez těsné vazby na jídlo
• duodenální
– nejčastěji muži 20 – 40 let
– častěji hyperacidita a infekce
H. pylori
– epigastrická bolest
• nalačno
• ustupuje po požití potravy a
antacidech
– pyróza, regurgitace
– častý příjem potravy
• zvýšení hmotnosti
Diagnostika
• endoskopie
– základní vyšetření
– biopsie žaludeční sliznice
• průkaz H. pylori
– diagnostika zdroje krvácení
• laboratorní vyšetření
– vyšetření přítomnosti H. pylori
• histologie
– nejspolehlivější, vřed x karcinom
• dechová zkouška
– perorálně urea, hodnocení urázové aktivity
• stanovení specifického antigenu H. pylori ve stolici
• protilátky v krvi
Průkaz H. pylori
Prognóza a komplikace
• většinou benigní průběh, léčbou dobře zvládnutelné
• u části komplikace
– krvácení
• často spuštěno léky
– penetrace
• RTG vyšetření
– perforace
• do peritonea, náhlá příhoda břišní
– stenóza pyloru
• u doudenálního vředu, vzácné
Terapie
• režimová opatření
– fyzický a duševní klid, spánek, úprava stravy
– zákaz kouření, ulcerogenních léků
• medikamentózní terapie
– eradikace H. pylori
• inhibitory protonové pumpy + antibiotika
– eliminace vyvolávajícího faktoru
– stimulace protektivních dějů
• Sukralfát, bizmutové soli
• chirurgická léčba
– u komplikací
Ulcerogenní léky
• blokáda produkce
prostaglandinů
– kortikosteroidy,
nesteroidní
antiflogistika, aspirin
• efekt prostaglandinů
– zvyšují sekreci hlenu
– ovlivňují prokrvení
žaludeční sliznice
– snižují sekreci HCl
Princip léčby peptického vředu
Nádory žaludku
• benigní
– vzácné
• maligní
– lymfom
• rovněž v tenkém a tlustém střevě
– karcinoid
• také ve střevě, pankreatu a plicích
– karcinom
• ohraničený x difuzní
• častější u mužů
• etiologie
– složení stravy!
» nitrosaminy
» polycyklické uhlovodíky
» karcinogeny z uzeného masa
» nedostatek vlákniny
• delší kontakt škodlivin se sliznicí
» aflatoxiny
– kouření
– H. pylori/atrofická gastritida
– genetické faktory