Ústav zdravotnických věd, LF MU 2 Akutní stavy v geriatrii Ústav zdravotnických věd, LF MU 3 „Zdravý člověk má tisíce přání, nemocný jen jediné“ Ústav zdravotnických věd, LF MU4 Akutní stavy v geriatrii – Poruchy vědomí – Mozkový iktus – Kardiovaskulární choroby – Gerontotraumatologie Ústav zdravotnických věd, LF MU5 Poruchy vědomí ve stáří • kolaps, mdloba, synkopa KRÁTKODOBÉ • somnolence, sopor, koma • amence, delirium, obnubilace DÉLETRVAJÍCÍ Ústav zdravotnických věd, LF MU6 Krátkodobé poruchy vědomí • mdloba, synkopa • náhlý pokles náplně síní, ↓ funkce sympatiku a aktivace parasympatiku, ↓srdečního výdeje a ↓TK • větší část proběhne jen v náznaku (prekolapsový stav) • u starších nemocných se projevuje jako náhlý výpadek myšlení, náhlé usnutí, pocity horka, sfinkterová nedostatečnost, atd. VAZOVAGÁLNÍ SYNKOPA • ve stáří se vyskytuje nejčastěji (5-30%) • pátráme po kardiálních příčinách (arytmie, infarkt, dehydratace, stenózy tepen, medikace, plicní onemocnění) KARDIÁLNÍ SYNKOPA Ústav zdravotnických věd, LF MU7 Krátkodobé poruchy vědomí • náhlé pády pacientů vyššího věku (ženy) bez předchozího varování, krátce nebo zcela bez poruchy vědomí, několikrát za sebou → riziko poranění • etiologie nejasná DROPP ATTACKS • u starších mužů → náhlá ortostatická hypotenze • neexistuje specifický test pro dg. synkop, dle klinického stavu – EKG, USG, Holter, kardioenzymy, zátěžové testy, v diferenciální dg. je třeba odlišit epilepsii, TIA, kataplexii • léčba dle příčiny: kardiologická – péče kardiologa (pacemaker, medikace), arteriální hypotenze – pružné punčochy, hydratace, dostatek Na MIKČNÍ SYNKOPA Ústav zdravotnických věd, LF MU8 Déletrvající poruchy vědomí • nejčastější příčina déletrvající poruchy vědomí u starých lidí – CMP příhody MOZKOVÉ CÉVNÍ PŘÍHODY • častá záměna léku či jeho dávky – demence, polypragmazie, suicidální příčiny OTRAVA LÉKY Ústav zdravotnických věd, LF MU9 Mozkový iktus Ústav zdravotnických věd, LF MU10 Mozkový iktus ̶ iktus = stroke (úder, náhlý těžký záchvat, mrtvice) → prudký nástup obtíží při průtokovém selhání cév v mozku ̶ akutní neodkladný stav vyžadující vyšetření a hospitalizaci ̶ ročně vzniká na celém světě cca 16 milionů mozkových iktů ̶ v ČR cca 17 000 úmrtí na mozkový iktus/rok (mezi 60 – 70 lety umírá na iktus více mužů, 70 a více let až dvojnásobně více žen) Ústav zdravotnických věd, LF MU11 Mozkový iktus ̶ ischemické ikty – 85% ̶ hemorhagické ikty – 15% ̶ intracerebrální krvácení: 8 – 15 % ̶ subarachnoidální krvácení: 2 – 5 % ̶ nedefinovatelný typ: 2 – 15 % Ústav zdravotnických věd, LF MU12 Mozkový iktus – rizikové faktory • věk, pohlaví, rasa, typ osobnosti FAKTORY NEOVLIVNITELNÉ • hypertenze (riziko hemoragie) • zátěž se zvyšuje kombinací: hypertenze + hypercholesterolemie + kouření nebo hypertenze + DM + ICHS FAKTORY NEOVLIVNITELNÉ • obezita, stres, nedostatek pohybu • zvýšený hematokrit a fibrinogen, abnormální hladina lipidů • hormonální vlivy • infekce FAKTORY JINÉ Ústav zdravotnických věd, LF MU13 Ischemický mozkový iktus • na vnitřních plochách vápenatě cholesterolových plátů se usazují trombocyty, zužují průsvit cévy, až se céva uzavře • postižený prožívá náhlý výpadek funkce vyživované tkáně TROMBÓZA • křeč svalových vláken hladké svaloviny cévní stěny • např. při úrazu, migréně, působením drogy SPASMUS • embolus zablokuje průtok v mozkové tepně EMBOLIE Ústav zdravotnických věd, LF MU14 Ischemický mozkový iktus – příznaky ̶ slabost ̶ ochrnutí svalů jedné poloviny těla ̶ ztráta citlivosti nebo brnění jedné poloviny těla ̶ zvýšené napětí svalů, které vede ke křečím ̶ náhlé zastření zraku nebo výpadek zorného pole ̶ ztráta chápání řeči nebo ztráta tvorby řeči ̶ těžká, prudká bolest hlavy ̶ ztráta rovnováhy ̶ ztráta vědomí Ústav zdravotnických věd, LF MU15 4 klinické kategorie mozkového iktu • tranzitorní ischemická ataka • plný návrat funkce do 24 h TIA • reverzibilní ischemický neurologický deficit • trvání déle než 24 h, ale návrat funkce k normálu RIND • evolving stroke • vyvíjející se, progresivní iktus ES • completed stroke • ukončený iktus, bez dalšího vývoje CS Ústav zdravotnických věd, LF MU16 Hemoragický mozkový iktus (apoplexie) ̶ provalení krve prasklou cévní stěnou do mozkové tkáně ̶ krevní výron utlačí funkce zdravých tkání ve svém okolí ̶ rozhoduje velikost hemorragie a její lokalizace Ústav zdravotnických věd, LF MU17 Hemoragický mozkový iktus – příznaky ̶ pokud není porucha vědomí: ̶ silná bolest hlavy ̶ výrazná slabost ̶ závrať, zvracení ̶ fotofobie ̶ meningeální syndrom ̶ nález erytrocytů při lumbální punkci až za 6 h od vzniku krvácení Ústav zdravotnických věd, LF MU18 Jak rozpoznat iktus Požádejte nemocného, aby se usmál, zapískal a ukázal zuby. U člověka s iktem dochází k poklesu ústního koutku. Pokud se nemocný usměje, ústní koutky nebudou symetrické. Požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů. Ochrnutá ruka obvykle rychle klesá. Požádejte nemocného, aby řekl jednoduchou větu, například: „Starého psa novým kouskům nenaučíš.“ Nemocný s iktem toho není schopen nebo bude slova komolit. Ústav zdravotnických věd, LF MU19 Jak rozpoznat iktus – BE FAST Ústav zdravotnických věd, LF MU20 Mozkový iktus – vyšetření • neurologické + interní • hospitalizace na iktové jednotce • monitorování vitálních funkcí, vývoje neurologického deficitu a komplikací FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ • mineralogram, renální funkce • glykémie, jaterní testy, ABR • KO, APPT, INR LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ • CT, MRI, moz. angiografie • EKG, oční pozadí • ECHO, doppler karotid ZOBRAZOVACÍ A DALŠÍ VYŠETŘENÍ Ústav zdravotnických věd, LF MU21 Mozkový iktus – terapie, iktový program ̶ základem je obnova perfuze a zástava progrese ̶ léčba akutních uzávěrových nebo krvácivých onemocnění mozkových cév jak v intrakraniálním, tak extrakraniálním řečišti ̶ na péči o pacienty s neurologickým postižením různého stupně participuje tým specialistů kooperujících oborů (lékař ZZS, neurolog, neurochirurg, internista, radiolog aj.) ̶ hospitalizace na iktové jednotce Ústav zdravotnických věd, LF MU22 Ústav zdravotnických věd, LF MU23 Mozkový iktus – terapie, iktový program ̶ u ischemického iktu trombolýza, při krvácivé příhodě při větším objemu krevního výronu operační evakuace se snahou snížit tlak na nepostiženou mozkovou tkáň ̶ při trombotickém uzávěru mozkových tepen je u pacientů do tří hodin od vzniku příhody možné provést nitrožilní trombolýzu, popřípadě do šesti hodin selektivní intraarteriální trombolýzu ve snaze o rozpuštění krevní sraženiny a obnovení přívodu krve do mozkové tkáně ̶ při uzávěru vnitřní karotické tepny je možné provést časnou karotickou endarterektomii. Ústav zdravotnických věd, LF MU24 Mozkový iktus – komplikace • poruchy respirace • dekompenzace • hypertenze (systolický TK > 220 mmHg u 15 % nemocných) • poruchy vnitřního prostředí • arytmie, IM, akutní srdeční selhání ČASNÁ FÁZE • hluboká žilní trombóza • inkontinence • 3D – dekubity, deprese, demence • trvalá nesoběstačnost POZDNÍ FÁZE Ústav zdravotnických věd, LF MU25 Mozkový iktus – prognóza ̶ prognóza je nepříznivá ̶ mortalita do 30 dnů u 10 – 20 % nemocných ̶ mortalita do půl roku u 30 % nemocných ̶ hemoragie má horší prognózu než ischemie ̶ 50 % přeživších je invalidizováno se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou Ústav zdravotnických věd, LF MU26 Mozkový iktus – následky ̶ porucha motoriky – vzniká na základě přerušení vodivosti pohybových drah pro jednu polovinu těla ̶ hemiparéza (částečné ochrnutí poloviny těla) ̶ hemiplegie (úplná ztráta hybnosti jedné poloviny těla) ̶ někdy je ochrnutí více patrno na obličeji a HKK, jindy spíše na DKK ̶ HKK – ustrnutí v ohybu ve všech částech, paže se ohýbá v lokti, prsty se svírají v pěst, následkem je zkracování šlach, trvalá deformace horní končetiny. ̶ DKK – svaly udržují klouby napnuté, ve výponu na špičku Ústav zdravotnických věd, LF MU27 Mozkový iktus – rehabilitace ̶ zachování kloubní pohyblivosti ̶ snížení svalového napětí všemi dostupnými relaxačními metodami ̶ zlepšení svalové síly ochrnutých částí těla ̶ zlepšení rovnováhy mezi postiženou a zdravou polovinou těla ̶ rychlá vertikalizace – sed, stoj, chůze ̶ navození pohybových stereotypů ̶ upevnění tělesných pocitů, vnímání končetin a kloubů Ústav zdravotnických věd, LF MU28 Mozkový iktus – následky • v důsledku přerušení drah čití postižení citlivosti • může být samostatné nebo společné s obrnou PORUCHY SENZITIVNÍ (CITLIVOSTI) • výpadek části zorného pole, poruchy rovnováhy a polohocitu (poškození sluchu, čichu a chuti je méně časté) PORUCHY SENZORICKÉ (SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ) • neschopnost vybavovat si slova, stavět věty, slovně vyjadřovat myšlenky, neschopnost tvořit myšlenky ZTRÁTA SCHOPNOSTI ABSTRAKTNÍHO MYŠLENÍ A TVORBY A CHÁPÁNÍ ŘEČI Ústav zdravotnických věd, LF MU29 Mozkový iktus – prevence • zdravý životní styl (nekouřit, snížit cholesterol) • pohybový režim PRIMÁRNÍ • medikamentózní léčba jakmile proběhne např. TIA nebo jiná forma nemozkové aterosklerózy • usilujeme o snížení shlukování a srážení trombocytů SEKUNDÁRNí Ústav zdravotnických věd, LF MU30 Kardiovaskulární choroby – Hypertenze – ICHS – IM – Arytmie Ústav zdravotnických věd, LF MU31 Hypertenze ve stáří ̶ hypertenze je nejčastější patologie kardiovaskulárního systému ve stáří ̶ prevalence hypertenze dosahuje 45 – 55 % v populaci nad 65 let ̶ systolicko-diastolická hypertenze je definována TK >140/90 mmHg ̶ pro stanovení dg. se doporučuje průměr ze 6 až 9 měření TK při 2 až 3 návštěvách ̶ u seniorů je častější kolísání TK, výskyt ,,hypertenze bílého pláště“ u starších žen Ústav zdravotnických věd, LF MU32 Hypertenze ve stáří ̶ častější výskyt auskultační mezery, přestávají být slyšet Korotkovy ozvy ̶ TK měříme před zahájením farmakologické léčby četněji (variabilita TK u seniorů je zvýšena) ̶ TK vždy měříme na obou pažích, tlak vsedě a po postavení ̶ 18 – 30 % hypertoniků seniorů má ve stoje asymptomatický pokles TK o 20 mmHg i více Ústav zdravotnických věd, LF MU33 Klasifikace hypertenze • hypertenze bez organických změn kardiovaskulárního systému I. STADIUM • hypertrofie levé komory, změny na očním pozadí II. STADIUM • poškození orgánů (srdce, mozku, ledvin a očního pozadí) III. STADIUM Ústav zdravotnických věd, LF MU34 Hypertenzní krize ̶ urgentní stav provázený krutými bolestmi hlavy, kompresemi na hrudi, poruchami vidění, závratěmi, zvracením, zmateností, křečemi až komatem ̶ vzestup diastolického TK nad 130 mmHg, systolického TK nad 210 mmHg Ústav zdravotnických věd, LF MU35 Hypertenzní krize – terapie ̶ při zachování vědomí krátkodobě působící ace, případně diuretika pokud nejsou kontraindikace (bradykardie, manifestní selhávání) B–blokátory ̶ při nedostatečném poklesu TK – i.v. vazodilatancia. ̶ při rezistentní hypertenzi lze Nitropusid i.v. ̶ u starších nemocných opatrně – náhlý pokles TK a skokové zhoršení mozkové cirkulace Ústav zdravotnických věd, LF MU36 ICHS ve stáří ̶ je způsobena zúžením nebo uzávěrem věnčité tepny nebo tepen ̶ v místě, které je zásobeno postiženou tepnou, dochází k nedostatečnému okysličování a přívodu živin ̶ ve stáří se mění se klinický obraz nemoci, narůstá nebolestivá forma = němá ischemie ̶ ischemie se projevuje dušností nebo poklesem minutového srdečního výdeje (závratě, nebo nepříjemný pocit na hrudi, mylně považovány za spondylogennípotíže) ̶ více než u mladších nemocných se opírá o objektivní metody (EKG, ergometrie, Holter, radionuklidové metody) Ústav zdravotnických věd, LF MU37 Formy ICHS AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY • nestabilní AP • akutní IM • náhlá smrt CHRONICKÁ ICHS • stabilní AP • asymptomatická ICHS • arytmie • srdeční insuficience Ústav zdravotnických věd, LF MU38 ICHS – rizikové faktory ̶ kouření ̶ hypertenze ̶ DM ̶ obezita ̶ známky hypertrofie LK ̶ oproti mladší generaci klesá význam hladiny cholesterolu Ústav zdravotnických věd, LF MU39 Infarkt myokardu ̶ akutní koronární syndrom (infarkt myokardu) je definován jako přechodný nebo trvalý uzávěr či hypoperfúze koronární tepny vedoucí k ischémií nebo nekróze myokardu ̶ většina nemocných s akutním IM je starší 65 let ̶ u seniorů častěji méně rozsáhlé IM, které nepostihují celou stěnu myokardu (netransmurální, non-q-im). ̶ vysvětlením jsou přidružená onemocnění (anémie, hypovolémie při dehydrataci, hypotenze), které mohou vést k non-q-IM i bez uzávěru koronární tepny trombem (u těchto seniorů je zvýšené riziko reinfarktu) Ústav zdravotnických věd, LF MU40 Infarkt myokardu – klinický obraz ̶ typický obraz IM jen u 50 – 60 % seniorů ̶ ve stáří převažuje atypický obraz – atypická bolest na hrudi, bolest paže, čelisti nebo břicha, izolovaná dušnost, nauzea, zvracení, nově vzniklý neurologický nález (synkopa, pocit na omdlení, TIA, iktus), zmatenost ̶ němá ischemie myokardu – IM náhodně prokázán při EKG nebo holterovském monitorování JEDINÝM PŘÍZNAKEM IM VE STÁŘÍ MŮŽE BÝT DUŠNOST! Ústav zdravotnických věd, LF MU41 Dělení IM • akutní – subakutní – chronický PODLE STADIA • transmurální – netransmurální - laboratorní PODE VELIKOSTI • přední stěny – anteroseptální – anterolaterální – vysoký laterální – diafragmatický – zadní – cirkulární PODLE LOKALIZACE • s elevací úseku ST (40%) – bez elevace úseku ST (50%) – neurčený IM (10 %) POODLE EKG NÁLEZU Ústav zdravotnických věd, LF MU42 EKG nález u IM NEKRÓZA – nejtěžší stupeň poškození myokardu, hojí se jizvou (nekróza i jizva jsou elektricky němé, mají za následek vznik patologických kmitů Q) ZÓNA POŠKOZENÍ – zóna kolem nekrózy, na EKG se projevuje změnami ST úseku (tzv. Pardeho vlna - elevace ST při postižení subepikardu, deprese ST při postiženi subendokardu) ZÓNA ISCHÉMIE – projeví se jen změnami repolarizace, v oblasti vlny T (a to nálezem terminální negativita T vlny, symetrické hluboké koronární T) Ústav zdravotnických věd, LF MU43 Terapie akutní fáze IM • perkutánní koronární intervence (PCI): nemocní s bolestí a symptomy trvajícími méně než 12 h – transport do nejbližšího kardiocentra k PCI (přesahuje-li doba transportu 1,5 h, je indikována fibrinolýza) AKUTNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCE • fibrinolytika (streptokináza, retepláza, tenectepláza) • věk není kontraindikací, ale nad 75 let ↑ riziko komplikací (hemoragický iktus, ruptura srdce, reperfuzní arytmie) TROMBOLYTICKÁ LÉČBA • perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA), akutní koronární bypass KORONÁRNÍ REVASKULARIZACE • klasický stent, z velmi kvalitní oceli nebo chromkobaltové slitiny • lékem potažený stent, léky zabraňující vzniku restenózy KORONÁRNÍ STENT Ústav zdravotnických věd, LF MU44 Terapie akutní fáze IM ̶ analgezie (Fentanyl – možnost poklesu TK!) ̶ oxygenoterapie – snižuje pocit dušnosti, bolest, úzkost ̶ sedace k tlumení úzkosti a neklidu (Diazepam, u starších nem. Thiapridal – pro možnost paradoxního účinku Diazepamu) ̶ antiemetika ̶ antiagregační léčba – ASA (Aspégic injectable i.v., kyselina acetylosalicylová p.o.) ̶ antikoagulační léčba – heparin před transportem k PCI, LMHW ̶ beta-blokátory – prevence a terapie arytmií, nitráty, ACEI Ústav zdravotnických věd, LF MU45 Arytmie ̶ porucha srdečního rytmu z poruchy tvorby vzruchu, vedení vzruchu nebo kombinaci obou ̶ u starších nemocných nejčastěji ischemické postižení některé části převodního systému ̶ rozvoj arytmií je potencován dysbalancí minerálů, hypertenzí, dysfunkcí štítné žlázy Ústav zdravotnických věd, LF MU46 Základní dělení arytmií • sinusová bradykardie • S-A blokády, A-V blokády • fibrilace síní s pomalou odpovědí komor • asystolie BRADYARYTMIE • sinusová tachykardie (při horečce, anémii, cor pulmonale, předávkování bronchodilatancii) TACHYARYTMIE Ústav zdravotnických věd, LF MU47 Arytmie – fibrilace síní ̶ fibrilace síní je charakterizována nekoordinovanou aktivací síní s následnou poruchou jejich mechanické funkce ̶ akce komor je nepravidelná ̶ je nejčastější arytmií vyššího věku, prevalence narůstá s věkem ̶ v populaci nad 60 let má FS 2 – 4 %, nad 75 let 9 – 10 % seniorů Ústav zdravotnických věd, LF MU48 Arytmie – fibrilace síní – klasifikace • krátké, spontánně končící ataky (10 % nemocných) PAROXYSMÁLNÍ • hodiny až dny, nutnost léčebné intervence (30 % nemocných) PERZISTUJÍCÍ • trvající měsíce, většinou se nedaří obnovit SR (60 % nemocných) CHRONICKÁ Ústav zdravotnických věd, LF MU49 Arytmie – fibrilace síní – příčiny • ICHS • kardiomyopatie • cor pulmonale • chlopenní vady • perikarditida • myokarditida • stavy po kardiochirurgických výkonech • srdeční selhání KARDIÁLNÍ PŘÍČINY • hypertyreóza • sepse • hypoxie • spánková apnoe • plicní embolie • alkoholismus • chron. plic. onem. NEKARDIÁLNÍ PŘÍČINY Ústav zdravotnických věd, LF MU50 Arytmie – fibrilace síní – diagnostika ̶ EKG Holter na 24 hodin ̶ vyšetření hladiny hormonů štítné žlázy ̶ vyšetření sérových koncentrací minerálů Ústav zdravotnických věd, LF MU51 Arytmie – fibrilace síní – terapie ̶ zásada 5C: ̶ cause (příčina) – pátráme po příčině ̶ coagulation (koagulace) – prevence embolizace ̶ conversion (konverze) – obnovení SR ̶ cure (léčba) – prevence recidiv FS ̶ control (kontrola tepu) – udržení přiměřené tepové frekvence Ústav zdravotnických věd, LF MU52 Arytmie – fibrilace síní – terapie ̶ zpomalení tepové frekvence: • beta blokátory • blokátory kalciových kanálů • kardiotonika • kardiologické konzilium ̶ zvážení kardioverze: • farmakologická kardioverze • elektronická kardioverze • prevence recidiv Ústav zdravotnických věd, LF MU53 Gerontotraumatologie Ústav zdravotnických věd, LF MU54 Gerontotraumatologie – obecná specifika ̶ vyšší věk → již od 45 let (známky artrózy) ̶ známky osteoporózy (ženy) ̶ úbytek svalové hmoty (omezení fyzických aktivit) ̶ povšechná ateroskleróza (negativní dopad na CNS a myokard – porucha motoriky a oběhová nestabilita) ̶ polymorbidita – limituje hojivé procesy Ústav zdravotnických věd, LF MU55 Gerontotraumatologie – etiologie ̶ nejčastěji jsou zastoupeny běžné domácí úrazy a poranění ̶ časté prodlení (podchlazení, dehydratace, proleženiny) ̶ časté komplikace (polymorbita) ̶ nejčastější je zlomenina distálního radia (25% všech zlomenin) ̶ Nejčastěji operovaná u seniorů je zlomenina krčku stehenní kosti Ústav zdravotnických věd, LF MU56 Gerontotraumatologie – diagnostika ̶ celkové klinické vyšetření (potíže ve sběru anamnézy, vyšší práh bolesti, odhalení deformit, rozsah hybnosti, atd.) ̶ vyšetření RTG, CT, MR, USG ̶ důležité je posouzení stáří poranění, při přijmu těžce poraněných použití skórovacích systémů (GCS, TS – trauma score, RTS – revise trauma score, ISS – injury severity score) – zohledňují biologický stav a umožňují predikci frekvence komplikací a rizik Ústav zdravotnických věd, LF MU57 Gerontotraumatologie – terapie ̶ v gerontotraumatologii platí obecné pravidlo, že pacient nebývá nikdy v tak dobrém stavu jako ve chvíli přijetí ̶ akutní operace provádíme i s vědomím obecných rizik ̶ cílem operačního řešení je tzv. pravidlo 4R (repozice, retence, rehabilitace, resocializace) ̶ implantace osteosyntetického materiálu pod clonou antibiotik ̶ prevence TEN Ústav zdravotnických věd, LF MU58 Zdroje ̶ SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. 336 s. ISBN 9788024730134. ̶ POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ, Michaela SCHNEIDEROVÁ a Hana PINKAVOVÁ. Ošetřovatelství v geriatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. 193 s. ISBN 978-80-247-4316-5. ̶ ČEVELA, Rostislav a Libuše ČELEDOVÁ. Sociální gerontologie : východiska ke zdravotní politice a podpoře zdraví ve stáří. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. 238 s. ISBN 9788024745442. ̶ ČEVELA, Rostislav, Zdeněk KALVACH a Libuše ČELEDOVÁ. Sociální gerontologie : úvod do problematiky. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. 263 s. ISBN 9788024739014. ̶ POKORNÁ, Andrea. Komunikace se seniory. první. Praha: Grada Publishing a.s., 2010. 160 s. Sestra (4048). ISBN 978-80-247-3271-8. ̶ ŠMEJKALOVÁ, Kateřina. Etické problémy komunikace se seniory, jako obětí domácího násilí. 2016. ̶ MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a Pavel WEBER. Geriatrie. In Vnitřní lékařství. Praha: Grada, 2011. 30 s. Vnitřní lékařství 1. ISBN 978-80-247-2110-1. Ústav zdravotnických věd, LF MU59 Děkuji za pozornost a přeji hodně štěstí u zápočtového testu!