Andrologie Soňa Kloudová sona.kloudova@med.muni.cz 25.4.2023 Intraunterinní inseminace -IUI • předpoklad dobré motility spermií a optimální koncentrace spermií, negativní test na protilátky proti spermiím • průchodnost vejcovodů! • monitorning průběhu cyklu ultrazvukem, lze úspěšně kombinovat s časovanou ovulací (nebo i mírnou ovariální stimulací-riziko vícečetného těhotenství) • poměrně nízká úspěšnost (10% za předpokladu dobré průchodnosti vejcovodů a normálního spermiogramu) https://americanpregnancy.org/getting-pregnant/intrauterine-insemination/ • první metoda volba u párů optimálního věku, bez nejasného důvodu neplodnosti • cílem je zvýšit koncentraci spermií ve vejcovodech v optimální dobu • výsledek ovlivňuje kvalita spermií, věk muže i ženy, některé ultrazvukové parametry ženy, BMI muže • lze použít swim up i gradientní centrifugaci, MACS, mikrofluidní systém… • Více než 5 miliónů motilních spermií v ejakulátu, více než milión progresivních spermií po zpracování • Většina těhotenství se uskuteční v rámci prvních 3-4 pokusů (více nemá smysl) Konvenční IVF • Předpoklad dobré kvality spermií i oocytů • Kontraindikace- nízké parametry spermií před nebo po separaci, protilátky proti spermiím, silná zona pellucida, kryokonzervované oocyty, PGT • Dokonalá metoda selekce – kapacitace, fertilizace… • Polyspermie- průnik více spermií do oocytu (více prvojader) – u člověka se vyskytuje zřídka • Ve světě poměrně široce používaná metoda, počet jejich provedení však stále klesá • Zisk jediného oocytu není kontraindikací k použití konvenční metody • Spermie jsou kultivovány ve vhodném médiu s oocyty s kumulárními buňkami • Nutnost dobré pohyblivosti a progrese • 100 000- 150 000 spermií, přes noc • Hodnocení se provádí po 16-18 hodinách • 2PN, 2PB https://atlas.eshre.eu/es/14546650461602050 Intracytomlazmatická injekce spermií ICSI • 1992 • Vysoce úspěšná metoda-aplikace jedné spermie do cytoplasmy oocytu • Nejpoužívanější metoda – ve světě 70-80 % • V posledních letech je široce diskutováno její nadužívání • Těžké andrologické faktory • U pacientů s mírnou oligozoospermií (bez astenozoospermie) nebyl prokázán přínos v porovnání s konvenční metodou oplození • Mírně zvýšené riziko vrozených vad a autismu • Lze kombinovat s výběrem spermie vazbou na hyaluronan (PICSI) nebo s morfologickou selekcí spermie (IMSI); předvýběr pomocí mikrofluidních systémů, Annexin V, LAISS (Laser assisted immotile sperm selection), aktivace pohybu metylxantiny (teofylin, pentoxifylin; inhibice fosfodiesterázy) • Výběr lze uskutečnit s pomocí PLM – nižší podíl spermií s fragmentovanou DNA, spermie se správným průběhem akrozomální reakce • Selekce spermie embryologem (narozdíl od konvenční metody) • Imobilizace spermie- zalomení bičíku ICSI jehlou, zásadní pro úspěšnou fertilizaci • Hodnocení se provádí po 16-18 hodinách • 2PN, 2PB • Absence kapacitace a akrozomální reakce • Abnormální dekondenzace spermií - neobvyklá retence membránového proteinu spojeného s vezikuly (VAMP) a perinukleární téky • Nepravidelnosti v remodelaci buněčného jádra a v progresi buněčného cyklu https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9572455/ Faktory negativně ovlivňující kvalitu spermií • Imunologické, genetické, anatomické, životní styl a environmentální faktory • U environmentálních faktorů a faktorů životního stylu mechanismy vlivu nejsou plně objasněny: endogenní disruptory, aberantní DNA metylace, abnormální hladiny zinku v semenné plazmě, morfologické poškození spermií • Celosvětový pokles průměrného počtu spermií v posledních dekádách (v Evropě o 32,5% za posledních 50 let) – studie se různí, většina však pokles potvrzuje • Imunologické faktory - Protilátky proti spermiím (Anti-sperm Antibodies, ASA) - Genetické faktory - abnormality karyotypu: 47,XXY (Klinefelterův syndrom): nejčastější genetická příčina mužské neplodnosti, jedincům diagnostikována azoospermie či oligozoospermie 47,XYY: zvýšená aneuploidie spermií 46,XX s mužským fenotypem: azoospermie, atrofie varlat aberace chromozomu Y (delece, inverze, translokace): oligozoospermie - X-vázané mutace: mutace KAL1 genu, mutace androgenního receptoru → azoospermie či oligozoospermie - autozomální genové mutace: azoospermie, oligozoospermie, astenozoospermie, teratozoospermie, spermatogenní poruchy • Hormonální - hypotalamus-hypofýza-varlata -2-5% případů neplodnosti - hypotalamus sekretuje gonadoliberin (GnRH), který tak stimuluje adenohypofýzu k produkci gonádotropinů, tedy folikuly stimu-lačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). FSH stimuluje spermatogoniální proliferaci a meiózu II, ovlivňuje aktivitu Sertoliho buněk → produkce ABP ovlivňujícího hladinu testosteronu v semenotvor-ných kanálcích. LH působí na intersticiální Leydigovy buňky produkující cAMP → aktivace PKA → podpora sekrece testosteronu. Testosteron stimuluje Sertoliho buňky; redukovaná forma- dihydrotestosteron je ovlivňuje embryonální vývoj genitálií a funkci prostaty • činnost štítné žlázy - snížená motilita spermií, sexuální a erektilní dysfunkce • Anatomické defekty Kryptorchismus-nejčastější - 3 % donošených a 30 % předčasně narozených chlapců; nesprávný sestupu varlat (2.-8. embryonálního měsíce vývoje) - v břišní, tříselné nebo nadšourkové oblasti; ektopický kryptorchismus (mimo dráhu fyziologického sestupu) v oblasti perinea, třísel, penisu, vzácněji i v oblasti přední břišní stěny; chirurgicky řešitelné Hypospadie- druhá nejčastější vada, rozštěp močové trubice na ventrální straně penisu v důsledku nedokonalého uzavření struktur –chirurgicky řešitelné Varikokéla - rozšíření žilní pleteně vedoucí krev z varlat Ageneze varlat – jejich úplné chybění Testikulární hypoplazie – jejich nedovyvinutí, Fúze varlat Polyorchidie – nadpočetné varle v šourku nebo ektopicky Rakovina varlat nebo prostaty Orchitis- zánět varlat Neprůchodnost chámovodů – chirurgický odběr spermií • Toxiny z životního prostředí - Vliv množství a délky expozice - Chemikálie narušující endokrinní systém (polychlorované bifenyly, bisfenol A, ftalát). - Polychlorované bifenyly- snižují motilitu, vitalitu i morfologii spermií, způsobují anatomické defekty v průběhu embryogeneze (zúžení lumen semenotvorných kanálků) - Bisfenol A – snižuje koncentraci a motilitu spemií, atrofie varlat, hyperftofie prostaty, narušení hemotestikulátní - Ftaláty – snížená motilita, poškozením DNA spermií, apoptóza, kryptorchismus - Herbicidy a pesticidy (organofosfáty, dichlordifenyl-dichloretylen) - snížený početspermií, motilita, morfologie a vitalita spermií, poškození DNA spermií, degenerace semenotvorných kanálků a snížení antioxidační aktivity ve varlatech - Těžké kovy (olovo, rtuť nebo kadmium) – oxidační stres - snížení koncentrace a motility spermií - Výfukové a průmyslové plyny (oxid dusičitý, oxid siřičitý, ozon) – snížení morfologie a integrity DNA spermií • Faktory spojené s životním stylem - vedou k akumulaci toxických látek a negativně ovlivňují celý organismus - nevyvážená strava- obezita - kouření, konzumace alkoholu - užívání některých léků (alfablokátory, antiderpesiva, chemoterapeutika, dlouhodobé užívání opioidů, některá antibiotika, antiepileptika…) - užívání anabolických steroidů - nedostatek pohybu, psychická nerovnováha - vysoká fyzická aktivita (motilita spermií), rekreační zvýšená fyzická aktivita prospívá ☺ - nadměrné vystavení teplu –notebook na klíně, těsné spodní prádlo (snížená koncentrace a motilita spermií), sedavé zaměstnání, pravidelné saunování (snížená koncentrace spermií) - Expozice radiofrekvenčnímu elektromagnetickému záření (mobil, wifi) ??