ANÉMIE A TROMBOCYTOPENIE KISSOVÁ JARMILA KRVETVORBA • VYSOCE REGULOVANÝ PROCES PRODUKCE VŠECH KREVNÍCH ELEMENTŮ (ERYTROCYTŮ, LEUKOCYTŮ, KREVNÍCH DESTIČEK) • VŠECHNY KREVNÍ ELEMENTY VZNIKAJÍ Z HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK • HEMATOPOÉZA PROBÍHÁ VE VYSOCE KOMPLEXNÍM MIKROPROSTŘEDÍ KOSTNÍ DŘENĚ. KRVETVORBA ČLOVĚKA  PRENATÁLNÍ (PŘEDPORODNÍ) - ZÁRODEČNÁ – EMBRYONÁLNÍ (JSOU POLOŽENY ZÁKLADY TKÁNÍ A ORGÁNŮ) - FETÁLNÍ- PLODOVÁ (POKRAČUJE VÝVOJ ORGÁNŮ AŽ DO PORODU)  POSTNATÁLNÍ (POPORODNÍ) (LIŠÍ SE ODLIŠNOU KRVETVORBOU A MÍSTY TVORBY KRVINEK) PRENATÁLNÍ KRVETVORBA KRVETVORBA ZAČÍNÁ JIŽ V RANÉM OBDOBÍ TĚHOTENSTVÍ KOLEM 16. DNE GESTACE V ŽLOUTKOVÉM VAKU DĚLÍ SE NA 3 OBDOBÍ: • MEZOBLASTOVÉ- TVORBA KREVNÍCH ELEMENTŮ VE ŽLOUTKOVÉM VAKU • HEPATOLIENÁLNÍ • MEDULÁRNÍ (DŘEŇOVÉ) MEZOBLASTOVÉ OBDOBÍ KRVETVORBY • ZAČÁTEK MEZI 14.-19. DNEM NITRODĚLOŽNÍHO ŽIVOTA • V KREVNÍCH OSTRŮVCÍCH ŽLOUTKOVÉHO VAKU • SÍŤ PRIMITIVNÍCH BUNĚK LEMOVANÝCH ENDOTELIÁLNÍMI BUŇKAMI (AREA VASCULOSA) • PRVNÍ KREVNÍ BUŇKY • CÉVNÍ SYSTÉM I V EMBRYU • VE 4. TÝDNU SE OBA CÉVNÍ SYSTÉMY PROPOJUJÍ HEMATOPOEZA VE ŽLOUTKOVÉM VAKU • JE PRAKTICKY JEN ERYTROIDNÍ POVAHY • PLURIPOTENTNÍ KMENOVÉ BUŇKY • PRVNÍ - MATEŘSKÉ BUŇKY ČERVENÝCH KRVINEK (PRIMITIVNÍ VELKÉ ERYTROBLASTY) - PO VYTVOŘENÍ PRIMITIVNÍHO CÉVNÍHO SYSTÉMU V EMBRYU PŘESTUPUJÍ DO KREVNÍHO OBĚHU - BUNĚČNÉ JÁDRO ZŮSTÁVÁ V TĚCHTO BUŇKÁCH AŽ DO JEJICH ZÁNIKU • PRIMITIVNÍ NORMOBLASTY – VĚTŠÍ, PODOBNÉ MEGALOBLASTŮM, OBS. HB GOWER I, GOWER II A PORTLAND I VEDLE HBF A HBA MEZOBLASTOVÉ OBDOBÍ KRVETVORBY • TRVÁ OD 3. DO 10. TÝDNE NITRODĚLOŽNÍHO ŽIVOTA • V 6. TÝDNU SE TVOŘÍ ZÁKLAD BRZLÍKU (THYMU), KTERÝ SE ROVNĚŽ OSIDLUJE KMENOVÝMI BUŇKAMI KRVETVORBY ...MATEŘSKÉ BUŇKY LYMFOCYTŮ HEPATOLIENÁLNÍ (JATERNÍ) OBDOBÍ • PO 6. TÝDNU SE ZAČÍNAJÍ TVOŘIT KRVETVORNÉ BUŇKY V MEZENCHYMU MEZI JATERNÍMI BUŇKAMI (MEZENCHYM= POJIVOVÁ TKÁŇ) • KROMĚ NORMOBLASTŮ , KTERÉ JIŽ VYZRÁVAJÍ V ERYTROCYTY, SE TVOŘÍ I MATEŘSKÉ BUŇKY BÍLÝCH KRVINEK A KREVNÍCH DESTIČEK • OD 12. TÝDNE- ZÁKLADY SLEZINY • KRVETVORNÁ TKÁŇ MŮŽE PŘEDSTAVOVAT AŽ 50% JATERNÍHO ČI SLEZINNÉHO PARENCHYMU • JÁTRA JSOU HLAVNÍM MÍSTEM KRVETVORBY AŽ DO POLOVINY ZÁRODEČNÉHO ŽIVOTA • TRVÁ AŽ DO PORODU MEDULÁRNÍ (DŘEŇOVÉ) OBDOBÍ KRVETVORBY • OD 20. TÝDNE NITRODĚLOŽNÍHO OBDOBÍ • VŠECHNY DRUHY KRVINEK VČETNĚ GRANULOCYTŮ • ERYTROPOÉZA-CHARAKTER NORMOBLASTŮ, ERYTROCYTY-AŽ 90% HBF • LYMFOCYTY- JIŽ V 11. TÝDNU V KOSTNÍ DŘENI- ODTUD MATEŘSKÉ BUŇKY LYMFOCYTŮ DO LYMFATICKÝCH UZLIN, JATER, SLEZINY, LYMFATICKÝCH TKÁNÍ TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ, MANDLÍ AJ. • MEGAKARYOCYTY JSOU PŘÍTOMNY VŠUDE TAM, KDE SE NACHÁZÍ KRVETVORNÁ TKÁŇ POSTNATÁLNÍ KRVETVORBA • ZA NORM. OKOLNOSTÍ PROBÍHÁ JEN V KOSTNÍ DŘENI • KOSTNÍ DŘEŇ JE ZDROJEM VŠECH DRUHŮ KRVINEK V CIRKULUJÍCÍ KRVI (NORMÁLNĚ PRODUKUJE PŘIBLIŽNĚ 200 BILIONŮ ERY, 100 BILIONŮ TROMBOCYTŮ A 60 BILIONŮ NEUTROFILŮ KAŽDÝ DEN) • ČÁST LYMFOCYTŮ SE TVOŘÍ I PO NAROZENÍ NADÁLE V LYMFATICKÉ TKÁNI, MONOCYTY A MAKROFÁGY I V JINÝCH TKÁNÍCH ORGANISMU KRVETVORBA V RŮZNÝCH OBDOBÍCH VÝVOJE KRVETVORBA- LOKALIZACE LOKALIZACE TVORBY KREVNÍCH BUNĚK V DOSPĚLOSTI • LYMFOCYTY - LYMFATICKÉ UZLINY - JINÉ ORGÁNY S LYMFATICKOU TKÁNÍ (SLEZINA, BRZLÍK) - KOSTNÍ DŘEŇ • MONOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ - LYMFOIDNÍ TKÁŇ • TROMBOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ - PLÍCE (MALÁ ČÁST) • GRANULOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ KOSTNÍ DŘEŇ • U DOSPĚLÉHO ZDRAVÉHO ČLOVĚKA JE KRVETVORNÁ TKÁŇ ROZLOŽENA V KOSTECH OSOVÉHO SKELETU: V TĚLECH OBRATLŮ, PÁNVI, LEBCE, ŽEBRECH, STERNU, KLÍČCÍCH, LOPATKÁCH, PROXIMÁLNÍ 1/4-1/3 HUMERŮ A FEMURŮ • MNOŽSTVÍ AKTIVNÍ (ČERVENÉ) KD V DLOUHÝCH KOSTECH UBÝVÁ S POKRAČUJÍCÍM VĚKEM A JE NAHRAZENO TKÁNÍ TUKOVOU • INAKTIVNÍ (TUKOVÁ DŘEŇ) PŘI ZVÝŠENÝCH NÁROCÍCH SE MŮŽE ČÁSTEČNĚ AKTIVOVAT KRVETVORNÁ TKÁŇ • KMENOVÉ BUŇKY - SCHOPNOST SEBEOBNOVY - SCHOPNOST DIFERENCOVAT (MULTIPOTENTNÍ = TOTIPOTENTNÍ KMENOVÁ BUŇKA, SPOLEČNÁ KMENOVÁ BUŇKA= PLURIPOTENTNÍ KMENOVÁ BUŇKA) LAT. PLUS-VÍCE, POTENS- SCHOPNÝ • MATEŘSKÉ (PROGENITOROVÉ) BUŇKY JEDNOTLIVÝCH ŘAD (MYELOIDNÍ A LYMFOIDNÍ) - NEMÁ SCHOPNOST SEBEOBNOVY - CITLIVÁ NA RŮSTOVÉ FAKTORY • PREKURZORY JEDNOTLIVÝCH ŘAD (ČERVENÉ, BÍLÉ, DESTIČKOVÉ ŘADY) • ZRALÉ KRVINKY (PLYNULE PŘECHÁZÍ DO OBVODOVÉ KRVE) Diferenciace krevních buněk pod vlivem růstových faktorů ANEMIE ÚVOD ❑ ANEMIE JE DEFINOVÁNA JAKO SNÍŽENÍ HLADINY HEMOGLOBINU POD 130 G/L U MUŽŮ A POD 120 G/L U ŽEN (NUTRITIONAL ANAEMIAS. REPORT OF A WHO SCIENTIFIC GROUP. WORLD HEALTH ORGAN TECH REP SER 1968) ❑ KLASIFIKACE ANEMIÍ JE ZALOŽENA NA: - MORFOLOGICKÝCH PARAMETRECH KO MCV (STŘEDNÍ OBJEM ERYTROCYTŮ) MCH (STŘEDNÍ OBSAH HEMOGLOBINU V ERY) MCHC (STŘEDNÍ KONCENTRACE HEMOGLOBINU V ERY) RDW (DISTRIBUČNÍ ŠÍŘE ERYTROCYTŮ) - HLADINĚ RETIKULOCYTŮ (HYPERPROLIFERATIVNÍ A HYPOPROLIFERATIVNÍ ANEMIE) BEZ ZNALOSTI NORMÁLNÍCH HODNOT KO NELZE STANOVIT DG. ANEMIE A URČIT PŘÍČINU 150- 400109/l 7,8-11,0 fl 4,0-10,0 109/l Trombocyty (PLT) Střední objem trombocytů (MPV) Leukocyty (WBC) 84-96 fl 28-34 pg 320-370 g/l 10,0-15,2% Střední objem ery (MCV=mean cell volume) Střední obsah hemoglobin v ery (MCH=mean cell hemoglobin) Střední koncentrace HGB v ery (MCHC= mean cell hemoglobin concentration) Distribuční šíře ery (RDW) Ž 120-160g/l Ž 3,8-5,410¹²/l Ž 0,35-0,46 HGB M 135-176g/l Ery (RBC) M 4,0-5,910¹²/l Hematokrit (HCT) M 0,39-0,51 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE Pozitivní anamnestické údaje Možná interpretace dušnost, slabost, palpitace, závratě nespecifické příznaky bez jednoznačného výstupu; v případě pocitů slabosti při lehké anémii vyl. sideropenii krvácivé projevy sideropenie, náchylnost ke krvácení, locus minoris resistentiae (nádor, zánět) infekce, nádory, chronické záněty, teploty, onemocnění ledvin, porucha funkce štítnice možná anémie chronických onemocnění, případně postižení dřeně při nádoru toxické vlivy alkohol, léky včetně výživových doplňků, benzol, olovo… proběhlá žloutenka, tmavá moč suspektní hemolytické anémie třepení nehtů, lámání vlasů, poruchy polykání sideropenie způsob výživy, anorexie, hmotnostní úbytek deficit železa, vit. B 12 u vegetariánů/veganů, podezření na nádorová on., anémii chronických chorob parestezie, neurologický deficit u děti deficit B 12 či kyseliny listové léky (antitrombotika, antirevmatika, jiné) sideropenie, útlum krvetvorby rodinný výskyt anémie vrozené hemolytické anémie, vrozené poruchy krvetvorby KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Pozitivní klinický nález Možná interpretace kožní/slizniční změny: • žloutenka • krvácení (hematomy, sufuze, petechie) • bledost kůže/“slámové zbarvení“ • změny jazyka • hemolytické anemie • sideropenické anemie • bez dg. významu/perniciozní anemie • podle typu deficit B 12/železa změny sekundárních hemopoetických orgánů (uzliny, játra, slezina) podezření na nádorové on. krvetvorby, v případě izolované splenomegalie i hemolýza meléna, enterrohagie, hemoroidy sideropenie, anemie chronických onemocnění změny při funkčním vyšetření CNS deficit vitaminů B 12, kyseliny listové, vzácněji železa srdce/cévní oběh šelesty, tachykardie ev. známky městnání; obvykle bez významu po dif. dg. spíše v souvislosti s tíží anemie hmatná rezistence/zjevný nádor anemie chronických chorob, sideropenie, útlak kostní dřeně Hyporegenerativní anemie (retikulocyty  50× 109/l) z↑ fe ↓ MCV n.MCV ferr familiární sideroblasti cká a. FI ≥1,55 ACD vyš intoxikac e Zn sideropenická a. β-thalasemie α-thalasemie ACD anemie s def.EPO ↑↑ ↓TSH, paraprotein, deficit vit. a Fe KD- možná infiltrace, fibróza, AA nebo PRCA akutní krvácení deficit folátu dieta, malbasorpce perniciozní anemie dysplázie MDS ↑ MCV ↓ ery n.,↑ ery n.CRP ↑ CRP n.ferritin ferr.<50 ferr.50-150 ferr.>150 ferr.<20 ferr.n. vyšetření KD prstenčité sbl? FI<1,55 etiologie? bez odpovědi na Fe infekce HP, analýza Hb (thalasemie) IRIDA syndrom analýza Hb n.↑HbA2 n. ↑HbF rodinná studie GF<30 GF≥30 ↓ EPO n.EPO ↑CRP n.CRP nHFR ↑HFR B12/ folát ↓B12,n.fol. n.B12,↓fol. n.B12 a fol. GFS, IF a PC pl atrof.gastr.+/- pl vyš.GIT KD zmn.ery, posun doleva zvážit pokus s B12 Regenerativní anémie (retikulocytóza) Hemolýza (↑ nekonj. bili,↑ LD, ↓ haptoglobin)Akutní krvácení známky extravaskulární hemolýzy AIHA s chladovými protilátkami AIHA s tepelnými protilátkami morfologické abnormality ery TTP-HUS či jiné MAHA (HIV, ca) Mikroangiopatie (mechanické chlopně, rozsáhlé trombózy) hereditární sférocytóza flowcytometr ie- PNH hereditární eliptocytóza thalasémie srpkovitá anémie otrava olovem Heinzova tělíska (hemoglobino patie, enzymopatie) UTZ břicha- hypersplenismus přetížení mědí pozitivní Coombs negativní Coombs známky intravaskulární hemolýzy fragmenty ery trombocytopenie ne ano ano ne ano ne ano ne ZÁKLADNÍ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI DIF. DG. ANEMIÍ ▪ KO, DIFERENCIÁLNÍ ROZPOČET , RETIKULOCYTY ▪ MORFOLOGIE ERYTROCYTŮ V PERIFERNÍ KRVI ▪ FE V SÉRU, SAT. TRANSFERINU, FERRITIN, TRANSFERIN ▪ KYS. LISTOVÁ, VIT. B12, BILI, LD, EPO, EV. VSTŘEB. KŘIVKA FE, STOLICE NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ ….. ▪ VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ (BARVENÍ FE) MORFOLOGIE ERYTROCYTŮ Převzato z Bunn HF, Aster JC: Pathophysiology of blood disorders, 2011 MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE STŘEDNÍ OBJEM ERYTROCYTŮ (MCV): <84 FL MIKROCYTÁRNÍ 84-95 FL NORMOCYTÁRNÍ >96 FL MAKROCYTÁRNÍ DISTRIBUČNÍ ŠÍŘE ERY (RDW) : > 15,2 S ANIZOCYTÓZOU < 15,2 HOMOGENNÍ STŘEDNÍ OBSAH HB V ERY (MCH): 28 - 34 PG NORMOCHROMNÍ < 28 PG HYPOCHROMNÍ > 34 PG HYPERCHROMNÍ MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ ANEMIE ▪ SIDEROPENICKÉ ANEMIE ▪ THALASÉMIE _____________________________ ▪ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ▪ THALASÉMIE ▪ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE RDW>15,2 RDW<15,2 NORMOCYTÁRNÍ NORMOCHROMNÍ ANEMIE ▪ INCIPIENTNÍ SIDEROPENICKÉ A. ▪ MYELOFIBRÓZA _________________________ ▪ APLASTICKÁ ANEMIE ▪ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ▪ AKUTNÍ POZTRÁTOVÁ A. ▪ SIDEROBLASTICKÉ A. ▪ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE ▪ ANEMIE PŘI RENÁLNÍM SELHÁNÍ RDW>15,2 RDW<15,2 MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE ▪ MEGALOBLASTOVÉ ANEMIE- DEFICIT VIT. B 12 NEBO FOLÁTU ▪ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE ▪ AUTOIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANEMIE _____________________________ ▪ APLASTICKÁ ANÉMIE, ČISTÁ APLAZIE ERYTROPOEZY ▪ MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM ▪ ANEMIE PŘI JATERNÍCH CHOROBÁCH, ALKOHOLISMUS ▪ HYPOTYREÓZA RDW>15,2 RDW<15,2 RETIKULOCYTY • SNÍŽENÉ 1. SIDEROPENICKÉ A. 2. MEGALOBLASTOVÉ A. 3. SIDEROBLASTICKÉ A. 4. KONGENITÁLNÍ DYSERYTROPOETICKÉ A. 5. MDS • ZVÝŠENÉ 1. HEMOLYTICKÉ ANEMIE 2. CHRONICKÁ KREVNÍ ZTRÁTA Retikulocytární index= retikulocyty (%)x (htk pac./htk norma) Normální odpověď > 3% PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE 1. ANEMIE Z PORUCHY TVORBY ERYTROCYTŮ 2. ANEMIE ZE ZVÝŠENÉ ZTRÁTY ERYTROCYTŮ 3. AKUTNÍ POSTHEMORHAGICKÁ ANEMIE ANEMIE Z PORUCHY TVORBY ERYTROCYTŮ 1. Porucha proliferace a diferenciace Čistá aplazie ery AA KDA MDS 2. Porucha syntézy hemu Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie 3. Porucha syntézy DNA: megaloblastové 4. Porucha syntézy globinu Talasémie Struktur.varianty Hb ANEMIE ZE ZVÝŠENÉ ZTRÁTY ERY Korpuskulární HA Membr.def.PNH Nestab.Hb Enzym.def. Extrakorpuskulární HA Imunitní Neimunitní NEJČASTĚJŠÍ MOŽNÉ PŘÍČINY ANÉMIE Základní patogenetický mechanismus Nejčastější možné příčiny Porucha tvorby erytrocytů • nedostatek základních stavebních či regulačních látek tvorby erytrocytů: železo, vit.B 12, kyselina listová, vit. B6, EPO, hormony štítné žlázy, androgeny, bílkoviny… • získané postižení KD: dřeňový útlum, melodysplázie, potižení dřeně nádorem • vrozené poruchy včetně thalasémie Nadměrná ztráta erytrocytů (hemolýza) • vrozené: hereditární sférocytóza, deficit pyruvátkinázy, glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, hemoglobinopatie • získané: paroxysmální noční hemoglobinurie, autoimunní hemolytická anémie Akutní ztráta krve • problém primárně oběhový PREVALENCE RŮZNÝCH TYPŮ ANEMIE U DOSPĚLÝCH 1. SIDEROPENICKÁ ANEMIE 25 % 2. ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB 25 % 3. AKUTNÍ POSTHEMORAGICKÁ ANEMIE 25 % 4. MEGALOBLASTICKÉ ANEMIE 10 % 5. HEMOLYTICKÉ ANEMIE < 10% 6. SELHÁNÍ KOSTNÍ DŘENĚ < 10% MIKROCYTÁRNÍ ANEMIE • SIDEROPENICKÁ ANEMIE • THALASÉMIE • ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB • SIDEROBLASTICKÁ ANEMIE (NAPŘ. HEREDITÁRNÍ, OTRAVA OLOVEM) SIDEROPENICKÁ ANÉMIE • NEJČASTĚJŠÍ ANÉMIE NA SVĚTĚ • NEDOSTATEK ŽELEZA U 1/3 OBYVATEL PLANETY (WHO) • V MNOHÝCH ZEMÍCH AFRIKY A JIŽNÍ ASIE VÍCE NEŽ 50% OBYVATELSTVA ROZLOŽENÍ FE V LIDSKÉM ORGANISMU CELKOVÝ OBSAH 4G Fe v HGB 65 % zásobní Fe 25 % enzymy 10 % transportní Fe 0.1 % NEDOSTATEK ŽELEZA 3 STUPNĚ NEDOSTATKU FE: • PRELATENTNÍ SIDEROPENIE- POSTUPNÉ SNIŽOVÁNÍ ZÁSOB FE, NENÍ OVLIVNĚNA DODÁVKA FE DO ERYTROBLASTŮ KD • LATENTNÍ SIDEROPENIE- ZÁSOBY FE JSOU VYČERPÁNY, SNÍŽENA DODÁVKA PRO ERYTROPOEZU, NENÍ ANEMIE • MANIFESTNÍ SIDEROPENIE- ROZVOJ ANEMIE Z NEDOSTATKU FE ROZLIŠENÍ STÁDIÍ DEFICITU FE PRELATENTNÍ LATENTNÍ MANIFESTNÍ FE V SÉRU NORM. < 12 < 10 TRANSFERIN NORM. > 70 > 74 SAT TRANSFERINU NORM. < 15 < 10 FERRITIN < 20 < 15 < 10 ZÁSOBNÍ FE V KD LEHCE STŘEDNĚ VÝRAZNĚ MCV NORM. 78-83 <78 MCH NORM. 25-28 <25 MCHC NORM. NORM. <320 PŘÍČINY SIDEROPENICKÉ ANÉMIE A. Nadměrné ztráty GIT- hemeroidy, hiátová hernie, divertikly, gastroduodenální vředy, jícnové varixy, polypy, nádory, gastritis, m. Crohn, ulcerozní colitis, léky (salicyláty, antikoagulancia, nesteroidní antirevmatika), parazité, angiodysplazie Gynekologické- menorrhagie, metrorrhagie Vylučovací ústrojí- hematurie, hemoglobinurie Hemodialýza Iatrogenní příčiny- dárci krve, opakované odběry u hospitalizovaných Sebepoškozování u psychicky narušených jedinců B. Nedostatečný přívod Nedostatek Fe v potravě Porucha vstřebávání Fe- celiakie, resekce žaludku, zánětlivé procesy ve střevě nejrůznější geneze , infekce střevními parazity, hojně fytátů v potravě C. Zvýšená spotřeba Těhotenství, laktace Růst Léčba erytropoetinem KLINICKÉ PŘÍZNAKY SIDEROPENICKÉ ANÉMIE Nespecifické a obecné příznaky anémie Únavnost, slabost, dušnost při námaze, palpitace, bledost, poruchy koncentrace, snížená tolerance zátěže Neuromuskulární systém Zvýšená tvorba laktátu při zátěži, svalová slabost, neurastenie, neuralgie, snížená citlivost, parestezie, poruchy kognitivně- behaviorálních funkcí Epitel Fragilita nehtů, ztenčení nehtů až koilonychie (pozdní změny), atrofie linguálních papil, glositida, angulární stomatitida, dysfagie (řasy či striktury jícnu- PlummerůvWinsonův syndrom či Kellyho- Patersonův syndrom) Imunitní systém Defekty specifické celulární imunity, defektní fagocytární funkce Pica Pagofagie (led), geofagie (hlína), amylofagie (prádelní škrob) Skeletální systém U plodů a dětí při výrazné sideropenii poruchy růstu Jiné Snížená citlivost na chlad Mírná splenomegalie KLINICKÉ PŘÍZNAKY SIDEROPENICKÉ ANÉMIE - OBRAZEM LABORATORNÍ ZNÁMKY SIDEROPENICKÉ ANEMIE • MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ ANÉMIE • ANIZOCYTÓZA, POIKILOCYTÓZA, ANULOCYTY • POČET RETIKULOCYTŮ NORMÁLNÍ / MÍRNĚ ZVÝŠENÝ • V KOSTNÍ DŘENI SNÍŽENÝ POČET SIDEROFÁGŮ I SIDEROBLASTŮ • ZVÝŠENÁ HLADINA SOLUBILNÍCH RECEPTORŮ TRANSFERINU (NEOVLIVNĚNA REAKCÍ AKUTNÍ FÁZE) • POČET TROMBOCYTŮ BÝVÁ ZVÝŠEN (CCA 400X109/L) PERIFERNÍ KREV - NORMÁLNÍ NÁLEZ X SIDEROPENICKÁ ANÉMIE SOLUBILNÍ TRANSFERINOVÉ RECEPTORY • HLADINA SOLUBILNÍCH TRANSFERINOVÝCH RECEPTORŮ JE PŘÍMO ÚMĚRNÁ EXPRESI TRANSFERINOVÝCH RECEPTORŮ NA PREKURZORECH ERYTROCYTÁRNÍ ŘADY • PŘI NEDOSTATKU FE INDUKCE SYNTÉZY TĚCHTO RECEPTORŮ • NEJSOU OVLIVNĚNY ZÁNĚTLIVOU REAKCÍ • ZVÝŠENÁ HLADINA U SIDEROPENICKÉ ANÉMIE • NORMÁLNÍ U ANÉMIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ • FERITINOVÝ INDEX (FI)=STFR/LOG FERRITIN (ZVÝŠENÍ U SIDEROPENICKÉ ANÉMIE, SNÍŽENÍ U ACD) FERRITIN A DIAGNÓZA DEFICITU FE • KONCENTRACE FERRITINU V SÉRU JE NEJVÝZNAMNĚJŠÍ HODNOTOU PRO DIAGNÓZU DEFICITU FE • FERRITIN JE VŠAK TAKÉ PROTEIN AKUTNÍ FÁZE! NEMUSÍ BÝT SNÍŽENÝ U CHRONICKÉHO ZÁNĚTU FERRITIN > 100 UG/L ČINÍ DEFICIT FE NEPRAVDĚPODOBNÝM • DIAGNÓZA DEFICITU FE PŘI ZÁNĚTU NEBO NÁDORU SNÍŽENÁ SATURACE TRANSFERINU VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ TERAPEUTICKÝ TEST: LÉČBA FE PO DOBU 3 TÝDNŮ HODNOCENÍ NEHEMOVÉHO FE V KOSTNÍ DŘENI SIDEROCYTY ERYTROCYTY SE ZELENOMODRÝMI GRANULY V CYTOPLAZMĚ SIDEROBLASTY ERYTROBLASTY (POLYCHROMNÍ) 1-3 GRANULA (NORMA 20-60%) PRSTENČITÉ ČETNÁ ZRNKA VYTVÁŘEJÍ KOLEM JÁDRA PRSTENEC SIDEROBLASTY SIDEROFÁGY MAKROFÁGY EXTRACEL. FE PŘÍTOMNO, OJEDINĚLÉ NEBO NEPŘÍTOMNO SIDEROCYTY ZÁSOBNÍ FE (ACD) PRSTENČITÉ SIDEROBLASTY THALASEMIE • DEFEKTNÍ SYNTÉZA ALFA NEBO BETA - GLOBINOVÉHO ŘETĚZCE • THALASEMIA MINOR- HETEROZYGOTNÍ MUTACE BUĎ ALFA-GLOBINOVÉHO GENU (HBA) NEBO BETA-GLOBINOVÉHO GENU (HBB)- ASYMPTOMATICKÝ PRŮBĚH NEBO MÍRNÁ ANEMIE • THALASEMIA INTERMEDIA- MÍRNĚJŠÍ FORMY HOMOZYGOTNÍ BETA-THALASEMIE, KOMBINOVANÉ DEFEKTY ALFA A BETA THALASÉMIE, BETA THALASEMIE S VYSOKÝMI HLADINAMI HBF- TEŽKÁ MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ ANEMIE, ORGANOMEGALIE A SEKUNDÁRNÍ KOSTNÍ ZMĚNY • THALASEMIA MAJOR- ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ ANEMIE JAKO VÝSLEDEK HOMOZYGOTNÍ DELECE BETA-GLOBINOVÉHO GENU, MANIFESTACE OBVYKLE V PRVNÍCH 2 LETECH ŽIVOTA, TRANSFUZEDEPENDENTNÍ, ZMĚNY SKELETU ZPŮSOBENÉ KOMPENZATORNÍ HYPERPLAZIÍ KOSTNÍ DŘENĚ S RŮSTOVOU RETARDACÍ DIAGNÓZA ZALOŽENA NA KVANTITATIVNÍM MĚŘENÍ HEMOGLOBINU A, A2, F A H, VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ NENÍ OBVYKLE NUTNÉ. SIDEROBLASTICKÁ ANEMIE • INCIDENCE 1-3/100 000 OBYV. • PRSTENČITÉ SIDEROBLASTY V KD • KONGENITÁLNÍ NEBO ZÍSKANÉ, ALTERACE BIOSYNTÉZY HEMU, DEFEKTY MITOCHONDRIÁLNÍCH PROTEINŮ • ANEMIE JE ZPŮSOBENA INEFEKTIVNÍ ERYTROPOÉZOU, JEŽ VEDE K SYSTÉMOVÉMU PŘETÍŽENÍ FE • ANEMIE U KONGENITÁLNÍ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE JE TYPICKY MIKROCYTÁRNÍ A HYPOCHROMNÍ, V PERIFERNÍ KRVI JE DIMORFNÍ POPULACE • VYŠŠÍ MCV ZVLÁŠTĚ U MITOCHONDRIÁLNÍCH FOREM ONEMOCNĚNÍ • ZÍSKANÉ: CHRONICKÝ ABUSUS ALKOHOLU, DEFICIT MĚDI A HYPOTERMIE JSOU NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY ZÍSKANÝCH METABOLICKÝCH SIDEROBLASTICKÝCH ANEMIÍ • NĚKTERÉ LÉKY ZPŮSOBUJÍ SIDEROBLASTICKOU ANEMII- ATB, HORMONY, CHEMOTERAPEUTIKA • MDS DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MIKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ IDA ACD sideroblastická a. thalasemie anemie mírná až závažná mírná až středně těžká variabilní mírná MCV ↓ n. nebo ↓ n. nebo ↓ ↓ feritin ↓ n. nebo ↑ ↑ n. nebo ↑ Fe v séru ↓ ↓ ↑ n. transferin ↑ n. nebo ↓ n. nebo ↓ n. saturace transferinu ↓ n. nebo ↓ ↑ n. NORMOCYTÁRNÍ ANEMIE ANEMIE DOPROVÁZENÁ HODNOTAMI STŘEDNÍHO OBJEMU ERYTROCYTŮ (MCV) V NORMÁLNÍM ROZMEZÍ - SNÍŽENÍM PRODUKCE ERYTROCYTŮ (ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB, APLASTICKÁ ANEMIE) - ZVÝŠENÁ DESTRUKCE NEBO ZTRÁTA ERYTROCYTŮ (HEMOLÝZA, POSTHEMORAGICKÁ ANEMIE) - NEKOMPENZOVANÉ ZVÝŠENÍ PLAZMATICKÉHO OBJEMU (NADBYTEK TEKUTIN) - KOMBINACE STAVŮ VEDOUCÍCH K MIKROCYTÁRNÍ A MAKROCYTÁRNÍ ANEMII NORMOCHROMNÍ NORMOCYTÁRNÍ ANEMIE retikulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. sternální punkce nízké normální / vysoké anemie chron.chorob časný deficit Fe Fe v krvi PŘÍČINY NORMOCYTÁRNÍCH ANEMIÍ ❑ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ❑ NUTRIČNÍ ANEMIE (POČÍNAJÍCÍ SIDEROPENICKÁ ANEMIE) ❑ ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SELHÁVÁNÍ LEDVIN ❑ ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SRDEČNÍM SELHÁNÍ ❑ HEMOLYTICKÉ ANEMIE ❑ PRIMÁRNÍ PORUCHA KOSTNÍ DŘENĚ APLASTICKÁ ANEMIE, ČISTÁ APLAZIE ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE ❑ SEKUNDÁRNÍ PORUCHA KOSTNÍ DŘENĚ LÉKY, TOXINY, RADIACE, VIROVÉ INFEKCE MYELOFIBRÓZA INFILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ (HEMATOLOGICKÁ A JINÁ NÁDOROVÁ ON.) JATERNÍ CHOROBY ENDOKRINOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB, ACD (ANAEMIA OF CHRONIC DISEASE) ❑ OZNAČENÍ PRO SPECIFICKOU SKUPINU ZÍSKANÝCH ANEMIÍ VYSKYTUJÍCÍCH SE U ŘADY CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (TRVAJÍCÍCH DÉLE NEŽ 1-2 MĚSÍCE) ❑ NEZAHRNUJE ANEMIE Z KREVNÍCH ZTRÁT, HEMOLÝZY, INFILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ ❑ OBVYKLE NEJSOU ŘAZENY ANEMIE PROVÁZEJÍCÍ CHRONICKÁ JATERNÍ, LEDVINNÁ ČI ENDOKRINNÍ ON. (MULTIFAKTORIÁLNÍ ETIOLOGIE, ACD JE JEN JEDNOU Z KAUZÁLNÍCH PŘÍČIN) ❑ NEJČASTĚJŠÍ TYP ANEMIE U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ A NEMOCNÝCH V POKROČILÉM VĚKU ❑ VÝSKYT U VÍCE NEŽ 1/2 NEMOCNÝCH S CA, U ZÁNĚTLIVÝCH STAVŮ INCIDENCE KLESÁ ❑ MEZIOBOROVÝ PROBLÉM ❑ ČASTO ZAMĚŇOVÁNA ZA SIDEROPENICKOU ANEMII A NESPRÁVNĚ LÉČENA ETIOLOGIE ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ❑ CHRONICKÉ INFEKCE (OSTEOMYELITIDA, CHRONICKÝ ZÁNĚT LEDVIN A MOČOVÝCH CEST, INFEKCE HIV, CHRONICKÉ KOŽNÍ PROCESY- DEKUBITY, BÉRCOVÉ VŘEDY…) ❑ CHRONICKÉ NEINFEKČNÍ ZÁNĚTLIVÉ STAVY (SYSTÉMOVÉ ONEMOCNĚNÍ POJIVA, NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY, GLOMERULONEFRITIDY, REVMATOIDNÍ ARTRITIS…) ❑ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ (SOLIDNÍ NÁDORY A HEMATOLOGICKÉ MALIGNITY) ❑ TRAUMATICKÉ A POOPERAČNÍ STAVY (POŠKOZENÍ TEPLEM, STAVY PO TRANSPLANTACI ORGÁNŮ, CHRONICKÉ REJEKCE) PATOGENEZE ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB  ZVÝŠENÁ PRODUKCE ZÁNĚTLIVÝCH CYTOKINŮ (TNF Α, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 A IFN Γ)  ZVÝŠENÁ PRODUKCE HEPCIDINU V JÁTRECH (CENTRÁLNÍ REGULAČNÍ PROTEIN PRO METABOLISMUS ŽELEZA)  RELATIVNÍ NEDOSTATEK ŽELEZA PRO ERYTROPOEZU  SUPRESE ERYTROIDNÍCH PROGENITORŮ (BFU-E) I PREKURZORŮ (CFU-E)  REDUKCE TVORBY ENDOGENNÍHO ERYTROPOETINU, RESP. VZNIKÁ JEHO RELATIVNÍ NEDOSTATEK  VZNIKÁ PARCIÁLNĚ INEFEKTIVNÍ ERYTROPOEZA A ERYTROFAGOCYTÓZA, PŘEŽÍVÁNÍ ERYTROCYTŮ JE OBVYKLE ZKRÁCENO HEPCIDIN - KLÍČOVÁ ROLE PŘI ROZVOJI ACD  KLÍČOVÝ DYNAMICKÝ REGULÁTOR HOMEOSTÁZY ŽELEZA  PODÍLÍ SE NA PROCESU RYCHLÉ DEGRADACE FERROPORTINU (TRANSMEBRÁNOVÝ PŘENAŠEČ FE) V BUŇKÁCH (MAKROFÁGY, ENTEROCYTY, HEPATOCYTY)  PRODUKOVÁN V JÁTRECH - PŘI ZÁNĚTU A U NÁDORŮ (PŮSOBENÍM IL-6) - PŘI VYSOKÉM PŘÍVODU FE  NEGATIVNÍ REGULÁTOR PROCESU ABSORPCE FE V ENTEROCYTECH A UVOLŇOVÁNÍ FE V MONOCYTO-MAKROFÁGOVÉM SYSTÉMU  POKLES HLADINY FE V KRVI MŮŽE BÝT PŘITOM MECHANISMEM PŘIROZENÉ IMUNITY - ANTIMIKROBIÁLNÍ PEPTID HEPCIDIN - ROLE V METABOLISMU ŽELEZA DMT-1-“DIVALENT METAL TRANSPORTER 1“ TFR – TRANSFERINOVÝ RECEPTOR ( ŠČUDLA, V. ANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB, POSTGRADUÁLNÍ MEDICÍNA, 2007) Převzato z Ščudla V. Postgraduální medicína ÚČINEK HEPCIDINU NA PŘESUNY FE V ORGANISMU FeFe Fe Fe zás. Fe ery krev krev Fe ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB ❑ NENÍ VÝRAZNÁ ANIZOCYTÓZA (RDW V NORMĚ NEBO LEHCE ZVÝŠENÁ) ❑ NORMÁLNÍ NEBO SNÍŽENÉ RETIKULOCYTY ❑ DŘEŇ JE NORMÁLNĚ BUNĚČNÁ (NEJSOU-LI METASTÁZY), NENÍ ZMNOŽENÍ ERYTROPOEZY ❑ FE V MAKROFÁZÍCH KOSTNÍ DŘENĚ JE NORMÁLNÍ NEBO I ZVÝŠENÉ (MAKROFÁGY VYPLNĚNÉ ŽELEZEM) DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ACD ACD IDA Kombinace ACD a IDA MCV (fl) N-↓ (>72) ↓/↓↓↓ ↓ RDW ↑- N ↑ ↑ S-Fe ↓ ↓↓/↓↓↓ ↓ S- ferritin (ug/l) N- ↑ ↓ (<20) < 30→ sideropenie S- transferin ↓- N ↑ ↓ saturace transf.(%) N- ↓ ↓ ↓ sTfR (0,8- 3,1 mg/l) N ↑ (2,0-20,0) N- ↑ sTfR/log.ferritin (0,3- 2,5) < 1,0 > 2,0 > 2,0 S- hepcidin ↑ ↓ ↓ KD- sideroblasty ↓ (< 20%) ↓ ↓ KD- siderofágy N- ↑ ↓- 0 ↓- 0 Fe-absorpční test (10-20 mg p.o.) negativní dobrá resorpce resorpce ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ LEDVIN ❑ NORMOCYTÁRNÍ NORMOCHROMNÍ ANEMIE ❑ HYPOPROLIFERATIVNÍ (SNÍŽENÉ RETIKULOCYTY) ❑ NUTNO ZVAŽOVAT PŘI POKLESU GF POD 30 ML/MIN (Babitt JL, Herbert YL. Mechanismus of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol 2012) MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE ROZDĚLENÍ MAKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ (MCV > 96 FL) • MEGALOBLASTICKÉ (TZV. MEGALOBLASTOVÁ PŘESTAVBA) - PORUCHA SYNTÉZY DNA • DEFICIT VITAMÍNU B12 / KYSELINY LISTOVÉ - 30-50% VŠECH MAKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ • VROZENÉ PORUCHY SYNTÉZY DNA • LÉKY INDUKOVANÁ - METHOTREXAT, CYTOSIN-ARABINOSID, CYKLOFOSFAMID • TOXICKÁ PORUCHA SYNTÉZY DNA (ARSEN) • NEMEGALOBLASTICKÉ - SYNTÉZA DNA NENÍ PORUŠENA NEMEGALOBLASTOVÉ MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE • AKCELEROVANÁ ERYTROPOEZA - HEMOLYTICKÉ ANEMIE - POSTHEMORRHAGICKÉ ANEMIE • ZVĚTŠENÝ POVRCH ERYTROCYTŮ - JATERNÍ CHOROBY, OBSTRUKČNÍ IKTERUS - SPLENEKTOMIE • DYSPLASTICKÉ ANÉMIE • ALKOHOLISMUS (MAKROCYTOZA I BEZ ANEMIE) • HYPOTHYREOZA • CHOPN • ARTEFAKT (HYPERGLYKÉMIE, VYSOKÁ LEUKOCYTOZA) SROVNÁNÍ NORMOBLASTOVÉ A MEGALOBLASTOVÉ KRVETVORBY NEMEGALOBLASTOVÁ MEGALOBLASTOVÁ nukleo-cytoplazmatická asynchronie MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE- PŘÍČINY I Deficit vitaminu B 12 Dietní příčiny - přísní vegetariáni/vegani - špatný příjem u starších pacientů Malabsorpce - perniciozní anemie - vrozený defekt vnitřního faktoru - částečná nebo totální gastrektomie - celiakální sprue (primární malabsorpce) - selektivní malabsorpce B 12 s proteinurií (Imerslundové - Gräsbeckův syndrom) - syndrom stagnující kličky - resekce ilea nebo Crohnova choroba - infestace parazity (Diphylobothrium latum, Giardia intestinalis, Strongyloides stercoralis) - léky- metformin - insuficience pankreatu - Zollinger-Ellisonův syndrom (gastrinom) MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE- PŘÍČINY II Deficit kyseliny listové Dietní příčiny - chudoba - speciální diety Zvýšené ztráty - městnavé srdeční selhání - hemodialýza Léky - barbituráty - antikonvulziva - sulfasalazin Malabsorpce - glutenová enteropatie - vrozené defekty Zvýšená spotřeba - těhotenství, laktace - hemolytická anemie - nezralý plod - nádory (karcinomy, lymfomy, myelom) - zánětlivá onemocnění - kožní onemocnění (těžká psoriáza nebo exfoliativní dermatitis) Smíšené - alkoholizmus - jaterní poruchy LÉKY ZPŮSOBUJÍCÍ MEGALOBLASTOVOU ANEMII Antimetabolity antifoláty Methotrexat Pyrimethamin Trimetoprim Sulfasalazin purinová analoga 6-merkaptopurin 6-thioguanin Azathioprin Acyklovir pyrimidinová analoga 5-fluorouracil 5-fluorodeoxyuridine Zidovudine inhibitory ribonukleosid reduktázy Hydroxyurea Cytosin arabinosid Antikonvulziva Difenylhydantoin Fenobarbital Karbamazepin Primidon Jiné léky ovlivňující foláty Orální kontraceptiva Cykloserin Inhibitory protonové pumpy Omeprazol Ostatní N₂0 Metformin Kolchicin Neomycin Arzenik (Upraveno dle Lichtman MA et al. The Megaloblastic Anemias. Williams Manual of Hematology, 2011) PERNICIOZNÍ ANEMIE • ANEMIE Z NEDOSTATKU VITAMINU B12 NA AUTOIMUNITNÍM PODKLADĚ, KDY V DŮSLEDKU PŘÍTOMNOSTI AUTOPROTILÁTEK JE NARUŠENA RESORPCE TOHOTO VITAMINU Z GIT ❑ PROTILÁTKY PROTI PARIETÁLNÍM BUŇKÁM ŽALUDEČNÍ SLIZNICE ❑ PROTILÁTKY PROTI VNITŘNÍMU FAKTORU ❑ BLOKUJÍCÍ PROTILÁTKY (BRÁNÍ NAVÁZÁNÍ KOMPLEXU B12+VNITŘNÍ FAKTOR) ❑ PŘÍTOMNOST ATROFICKÉ GASTRITIS S HISTAMINOREZISTENTNÍ ACHLORHYDRIÍ JE DIAGNOSTICKÝM NÁLEZEM ❑ SCHILLINGŮV TEST- ÚSTUP PERNICIOZNÍ ANEMIE ❑ TĚŽKÁ ANEMIE DOPROVÁZENÁ PLÍŽIVÝM ROZVOJEM ANEMICKÉHO SYNDROMU ❑ ČASTÉ JE POSTIŽENÍ NERVOVÉHO SYSTÉMU (NEKORELUJE S TÍŽÍ ANEMIE) ❑ MAKROCYTOZA PŘEDCHÁZÍ ANEMII - MCV 110-130 FL (AŽ 160 FL) - PŘÍTOMNOST MAKROOVALOCYTŮ, HYPERSEGMENTOVANÉ NEUTROFILY - POČET RETIKULOCYTŮ V NORMĚ ❑ LEUKOPENIE, NEUTROPENIE ❑ TROMBOCYTOPENIE ❑ HYPERPLASTICKÁ KOSTNÍ DŘEŇ - MEGALOBLASTICKÁ ERYTROPOEZA PERNICIOZNÍ ANEMIE- DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA Koncentrace hemoglobinu < 130 g/l u mužů a < 120 g/l u žen Hematologické známky deficitu vit. B 12 (makroovalocyty, retikulocytopenie, hypersegmentované granulocyty, megaloblastová kostní dřeň) Laboratorní průkaz deficitu vitaminu B12 Průkaz atrofické gastritis Pozitivní protilátky proti vnitřnímu faktoru a/nebo proti parietálním buňkám žaludeční sliznice Přítomnost klinických známek myelopatie, neuropatie nebo kognitivní dysfunkce PERNICIOZNÍ ANEMIE- DG. KRITÉRIA Klinická/laboratorní kritéria senzitivita specifita Neurologické symptomy 70% neurčena Hematologické abnormality neutrofilní hypersegmentace 70-80% ≥ 90% pro deficit B12 neurčena Sérové hladiny vit. B12 < 200 ng/l (<148 pmol/l) 95% neurčena Zvýšená hladina MMA nebo HC > 95% neurčena Protilátky proti vnitřnímu faktoru 40-80% 100% Protilátky proti parietál. bb. žaludeční sliznice 55-80% 90% pro atrofickou gastritis HEMOLYTICKÉ ANEMIE KDY ZVAŽUJEME HEMOLYTICKOU ANÉMII? • RYCHLÝ VZNIK BLEDOSTI A ANÉMIE • IKTERUS SE ZVÝŠENOU KONCENTRACÍ NEPŘÍMÉHO BILIRUBINU • ANAMNÉZA PIGMENTOVÝCH (BILIRUBIN) ŽLUČOVÝCH KAMENŮ • SPLENOMEGALIE • PŘÍTOMNOST CIRKULUJÍCÍCH SFÉROCYTŮ (NAPŘ. AIHA, HEREDITÁRNÍ SFÉROCYTÓZA) • JINÉ ABNORMALITY TVARU ERYTROCYTŮ • ZVÝŠENÁ HLADINA LAKTÁTDEHYDROGENÁZY • SNÍŽENÁ NEBO NEPŘÍTOMNÁ HLADINA HAPTOGLOBINU • POZITIVITA PŘÍMÉHO ANTIGLOBULINOVÉHO TESTU • ZVÝŠENÉ PROCENTO NEBO ABSOLUTNÍ POČET RETIKULOCYTŮ ANÉMIE ZPŮSOBENÉ ZKRÁCENÝM PŘEŽÍVÁNÍM ERYTROCYTŮ (KOMPENZAČNÍ SCHOPNOST DŘENĚ DOKÁŽE NAHRADIT ZVÝŠENÝ OBRAT AŽ 10X) KLASIFIKACE HEMOLYTICKÝCH ANÉMIÍ hereditární získané membránové defekty hereditární sférocytóza, hereditární eliptocytóza imunitní • autoimunitní AIHA s tepelnými protilátkami AIHA s chladovými protilátkami poruchy metabolismu ery deficit G6PD, pyruvátkinázy • alloimunní hemolytické potransfuzní reakce hemolytická nemoc novorozenců hemoglobinopatie (Hb S, HbC, nestabilní Hb) • polékové hemolytické anémie fragmentační hemolytické anémie infekce malárie, clostridie chemické a fyzikální příčiny zvláště léky, průmyslové látky, popáleniny sekundární jaterní a renální onemocnění paroxysmální noční hemoglobinurie LABORATORNÍ ZNÁMKY HEMOLÝZY extravaskulární hemolýza intravaskulární hemolýza počet retikulocytů zvýšený zvýšený bilirubin nepřímý zvýšený zvýšený haptoglobin může být snížený snížený či chybí laktátdehydrogenáza zvýšená zvýšená volný hemoglobin v plazmě normální výrazně zvýšený bilirubin v moči nepřítomen nepřítomen hemosiderin v moči nepřítomen pozitivní hemoglobin v moči nepřítomen pozitivní v těžkých stavech CHARAKTERISTIKA HEMOLYTICKÉ ANÉMIE Příznaky anemický syndrom (bledost, únava, námahová dušnost, palpitace) a známky hemolýzy (ikterus, event. tmavá moč) Laboratorní nálezy různý stupeň makrocytární anémie s retikulocytózou, zvýšení LD, nepřímého bili, snížení hladiny haptoglobinu. intravaskulární hemolýza Náhlý (akutní) vznik Často těžká a symptomatická anémie Bolesti dolní části zad Horečka, zimnice Hypotenze, šok Tmavá nebo načervenalá moč s hemoglobinurií, opožděně hemosiderinurie (≥7 dní), trombocytóza, leukocytóza Možné akutní renální selhání Opožděný ikterus extravaskulární hemolýza Progresivní (subakutní nebo chronický a nenápadný průběh) Mírná až středně těžká anémie Splenomegalie Anamneza cholecystolithiázy Bércové vředy Tmavá moč Proměnlivá hodnota MCV, přítomnost sférocytů AIHA- LABORATORNÍ NÁLEZ • KREVNÍ OBRAZ: • VĚTŠINOU MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE S RETIKULOCYTÓZOU • BIOCHEMIE: • ↑ NEPŘÍMÝ BILIRUBIN, ↑ LD • ↑ UROBILINOGEN V MOČI • SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ • PŘÍMÝ A NEPŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST (COOMBSŮV) přímý antiglobulinový test nepřímý antiglobulinový test AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÁ ANEMIE (AIHA) AIHA s tepelnými autoprotilátami AIHA s chladovými autoprotilátkami IgG nejsou monoklonální neváží komplement převážně extravaskulární hemolýza intravaskulární hemolýza při vysokém titru IgM často monoklonální váží komplement převážně intravaskulární hemolýza SEKUNDÁRNÍ AIHA S TEPELNÝMI PROTILÁTKAMI ZÁKLADNÍ ONEMOCNĚNÍ • SYSTÉMOVÁ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ - SLE, RA, SKLERODERMIE, ULCEROZNÍ KOLITIDA • LYMFOPROLIFERATIVNÍ MALIGNÍ CHOROBY - CLL, LYMFOMY, MM, WALDENSTROM • CHOROBY S PORUCHAMI IMUNITY - AIDS, KONGENITÁLNÍ A ZÍSKANÉ HYPOGAMAGLOBULINÉMIE • INFEKCE - EBV, HIV, HCV, VAKCINACE PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE (PNH) • VZÁCNÉ ZÍSKANÉ ONEMOCNĚNÍ NA PODKLADĚ MUTACE PIG-A (FOSFATIDYLINOSITOL GLYKAN TŘÍDY A) GENU, COŽ VEDE K CHYBĚNÍ PROTEINŮ CD 55 A CD 59 NA POVRCHU BUNĚK • V DŮSLEDKU ZTRÁTY TĚCHTO INHIBITORŮ KOMPLEMENTU DOCHÁZÍ K AKTIVACI KOMPLEMENTU A KOMPLEMENTEM ZPROSTŘEDKOVANÉ INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZE ERYTROCYTŮ • DIAGNOSTIKA: PRŮKAZ CD55 A CD 59 DEFICITNÍCH ERYTROCYTŮ, GRANULOCYTŮ A MONOCYTŮ V PERIFERNÍ KRVI METODOU PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE • LÉČBA: PODPŮRNÁ, INHIBITOR C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU ECULIZUMAB, PŘI PROGREDUJÍCÍ DYSPLÁZII TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANEMIE, MAHA PAT NEGATIVNÍ HEMOLYTICKÁ ANEMIE • TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA TTP, M.MOSCHKOWITZ (1924) • HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDROM, HUS • SYNDROM HELLP U TĚHOTNÝCH ŽEN PATOFYZIOLOGIE TTP / HUS • DESTIČKOVÉ TROMBY V MIKROCIRKULACI - VWF + TROMBOCYTY + MALÉ MNOŽSTVÍ FIBRINU - TERMINÁLNÍ ARTERIOLY A KAPILÁRY - SUBENDOTELIÁLNÍ HYALINNÍ DEPOZITA - NORMÁLNÍ HLADINY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ - KONZUMPČNÍ TROMBOCYTOPENIE • MECHANICKÁ HEMOLÝZA, PAT NEGATIVNÍ - SCHISTOCYTY V PERIFERNÍ KRVI MAJÍ SNÍŽENOU DEFORMABILITU FAKTOR VONWILLEBRAND (VWF) U TTP • MULTIMERNÍ PROTEIN, SYNTETIZOVANÝ A SKLADOVANÝ V ENDOTELIÁLNÍCH BUŇKÁCH • POŠKOZENÉ ENDOTELIÁLNÍ BUŇKY UVOLŇUJÍ VELKÉ MULTIMERY VWF DO KRVE - ZA NORMÁLNÍCH OKOLNOSTÍ JSOU ŠTĚPENÉ METALOPROTEÁZOU ADAMTS13 • DEFICIT METALOPROTEÁZY (U VĚTŠINY PAC. S TTP) - FAMILIÁRNÍ - ZÍSKANÝ o INHIBUJÍCÍ PROTILÁTKA o UVOLNĚNÍ VELKÉHO MNOŽSTVÍ MULTIMERŮ VWF Z POŠKOZENÝCH ENDOTELIÁLNÍCH BUNĚK TTP / HUS CHARAKTERISTIKA SYNDROMU • MLADÝ VĚK: PRŮMĚR 42 ROKŮ (18-72) • DŘÍVE ZDRAVÍ JEDINCI • AKUTNÍ ZAČÁTEK CHOROBY • FULMINANTNÍ PRŮBĚH • CHOROBA MŮŽE BÝT SMRTELNÁ VĚTŠINA ÚMRTÍ NASTÁVÁ DO 48 HODIN • INCIDENCE STOUPÁ TTP / HUS PŘÍZNAKOVÁ PENTÁDA • MAHA • TROMBOCYTOPENIE • HOREČKA • AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN • NEUROLOGICKÁ SYMPTOMATOLOGIE APLASTICKÁ ANEMIE • SELHÁNÍ HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK VE SVÉ SCHOPNOSTI SEBEOBNOVY A UDRŽOVÁNÍ KONSTANTNÍHO POOLU KMENOVÝCH BUNĚK • HYPOCELULARITA KOSTNÍ DŘENĚ • PERIFERNÍ CYTOPENIE • IMUNITNÍ MECHANISMY- INHIBICE T-LYMFOCYTY PROTILÁTKAMI NEBO LYMFOKINY APLASTICKÉ ANÉMIE - DĚLENÍ  PODLE VZNIKU - VROZENÉ (FANCONIHO, BLACKFANOVA- DIAMONDOVA) - ZÍSKANÉ: IDIOPATICKÉ SEKUNDÁRNÍ  PODLE ZÁVAŽNOSTI - CHRONICKÁ CYTOPENIE - TĚŽKÁ APLASTICKÁ ANÉMIE - VELMI TĚŽKÁ APLASTICKÁ ANÉMIE TROMBOCYTOPENIE TROMBOCYTOPENIE PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE • ARTEFICIÁLNÍ (PSEUDOTROMBOCYTOPENIE, IN VIVO) - SHLUKOVÁNÍ PO ANTIKOAGULAČNÍ LÁTCE (EDTA) • AKCELEROVANÁ DESTRUKCE DESTIČEK (NEJČASTĚJŠÍ) - IMUNITNÍ - NEIMUNITNÍ (TTP) • PORUCHA TVORBY DESTIČEK • ABNORMÁLNÍ DISTRIBUCE TRC V TĚLE (POOLING) - ONEMOCNĚNÍ SLEZINY - NAŘEDĚNÍ MASIVNÍMI TRANSFÚZEMI TROMBOCYTOPENIE - DEFINOVÁN POKLESEM POČTU TROMBOCYTŮ POD 150 G/L - V PRAXI ČASTO HRANICE 100G/L - NUTNÉ VYLOUČIT PSEUDOTROMBOCYTOPENII (2% PACIENTŮ) - V PŘÍPADĚ PRAVÉ TROMBOCYTOPENIE DOŠETŘIT VŽDY DIF. MIKR. • KLASIFIKACE TROMBOCYTOPENIE Snížená produkce Zvýšená destrukce Sekvestrace Aplastická anemie MDS Leukémie Lymfomy Poléková (DITP) Imunitní (ITP) DIC TTP HIT Poléková (DITP) ITP Portální hypertenze se splenomegalií Cirhoza jater s kongestivní splenomegalií Gaucherova choroba Myelofibróza Virové infekce doprovázené splenomegalií TROMBOCYTOPENIE- DIF. DG. KO Izolovaná trombocytopenie pancytopenie získaná vrozená získaná vrozená ITP poléková HIT HIV, HCV Aplastická anemie LeukémieWiskottAldrich sy TAR Bernard- Soulier Vvelokardiof aciální sy Gray platelet sy Solidní tumory Deficit B12 a folátu Infekce Fanconiho anemie Dyskeratosis congenita Kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie MayHegglin an. TROMBOCYTOPENIE HEREDITÁRNÍ - KLASIFIKACE • VELIKOSTI TROMBOCYTŮ • TYP DĚDIČNOSTI • PŘIDRUŽENÉ ABNORMITY • FUNKČNÍHO DEFEKTU TROMBOCYTŮ • MUTACE VELIKOST TROMBOCYTŮ • MPV < 7 FL • WISKOTT-ALDRICH • X-VÁZANÁ TROMBOCYTOPENIE • MPV = 7-11 FL • TAR (TROMBOCYTOPENIE S APLAZIÍ RADIA) • KONGENITÁLNÍ AMEGAKARYOCYTÁRNÍ TROMBOCYTOPENIE • DĚDIČNÁ TROMBOCYTOPENIE S PREDISPOZICÍ K AML • AD TROMBOCYTOPENIE S VAZBOU NA CHROMOSOM 10 • MPV > 11 FL • NEJČASTĚJŠÍ TYP DĚDIČNOSTI • VĚTŠINA AUTOSOMÁLNĚ DOMINANTNÍ • AUTOSOMÁLNĚ RECESIVNÍ • TAR • BERNARD-SOULIER SY • X-RECESIVNÍ • WISKOTT-ALDRICH SY HEREDITÁRNÍ MAKRO - TROMBOCYTOPENIE (ZVÝŠ. MPV) • BERNARD-SOULIER (AR, FU – P: RISTOCETIN) - DEFEKT GPIB/IX/V • GRAY PLATELET SY (AD, FU – P: ADP, KOLAGEN, TROMBIN) - GRANULA MALÁ, PRÁZDNÁ, VAKUOLIZACE MGK, MYELOFIBROZA • DESTIČKOVÝ TYP VON WILLEBRANDOVY CHOROBY (AD, FU – P) - AGREGACE PO RISTOCETINU < 0,5 ΜG/ML - AGREGACE PO VWF BEZ RISTOCETINU (DIF. DG. M.VW 2B) - DEFEKT GP IB • MAY-HEGGLIN ANOMÁLIE (AD, FU - N) - DÖHLEHO INKLUZE LEUKOCYTŮ (1 V BUŇCE) HEREDITÁRNÍ NORMO - TROMBOCYTOPENIE AMEGAKARYOCYTÁRNÍ • TAR – TROMBOCYTOPENIE S APLÁZIÍ RADIA (AR, FU – P: KOLAGEN, EPINEFRIN) • FANCONIHO ANEMIE (AR, FU - ?) - CYTOPENIE, PIGMENTACE, HYPOPLASIE – SKELETU, OČÍ, LEDVIN, MENTÁLNÍ RETARDACE - INSTABILITA CHROMOZOMŮ (MINIM. 5 GENŮ) HEREDITÁRNÍ MIKRO - TROMBOCYTOPENIE • WISKOTT-ALDRICH (XR, FU – P: ADP, KOLAGEN, TROMBIN) - DEFEKT WASP - PŘENOS SIGNÁLU IC - REGULACE CYTOSKELETU - LYMFOPENIE AŽ OD 6 LET -  IGM  IGA, IGE - MPV 3,8 – 5,0 FL (7,1 – 10,5)  1,8 +- 0,12 ΜM (2,3 +- 0,12) DIAGNÓZA IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE JE DG.PER EXCLUSIONEM • PERIFERNÍ TROMBOCYTOPENIE • NORMÁLNÍ POČET MEGAKARYOCYTŮ V KOSTNÍ DŘENI • NEPŘÍTOMNOST SPLENOMEGALIE - MÍRNÉ ZVĚTŠENÍ SLEZINY JE MOŽNÉ IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE • IDIOPATICKÁ, ITP • SEKUNDÁRNÍ • POLÉKOVÉ - HEPARIN - CHINIDIN, CHININ, RIFAMPICIN, ACETAMINOFEN TRIMETHOPRIM-SULFAMETOXAZOL, HYDROCHLOROTHIAZID • LYMFOPROLIFERACE • LUPUS ERYTHEMATODES • INFEKCE • ALOIMUNITNÍ • NOVOROZENECKÁ • POTRANSFUZNÍ REAKCE HEMORRHAGICKÉ PROJEVY U ITP • KOŽNÍ KRVÁCIVÉ PROJEVY • SLIZNIČNÍ KRVÁCENÍ - GINGIVÁLNÍ - EPISTAXE - HEMATURIE - MENORRHAGIE - GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ • KRVÁCENÍ DO CNS - U 1% PAC. S TĚŽKOU TROMBOCYTOPENIÍ (<20X109/L) • KRVÁCENÍ PO TRAUMATU JAKO PRVNÍ SYMPTOM - EXTRAKCE ZUBU, TONSILEKTOMIE, ŘEZNÉ RÁNY LABORATORNÍ OBRAZ ITP • ČASTO TROMBO RŮZNÝCH VELIKOSTÍ A VZHLEDU • ABNORMÁLNĚ VELKÉ DESTIČKY 3-4 MM - ZVÝŠENÁ HODNOTA MPV - INVERZNÍ KORELACE MPV S POČTEM DESTIČEK - KONTRASTUJE S NÍZKÝM MPV U HYPERSPLENISMU • ABNORM. MALÉ TROMBOCYTY A FRAGMENTY TROMBO • ANIZOCYTÓZA DESTIČEK - ZVÝŠENÁ HODNOTA PDW - OBRAZ AKCELEROVANÉ PRODUKCE TROMBOCYTŮ • ANTITROMBOCYTÁRNÍ PROTILÁTKY NEJSOU SPECIFICKÉ PRO ITP - ČASTO ZVÝŠENÉ U NEIMUNITNÍCH TROMBOCYTOPENIÍ I U NORMÁLNÍCH JEDINCŮ - NORMÁLNÍ DESTIČKY OBSAHUJÍ IG V A-GRANULÍCH o UVOLŇUJÍ SE PŘI AKTIVACI DESTIČEK KOSTNÍ DŘEŇ U ITP • NECHARAKTERISTICKÉ ZMĚNY, LIMITOVANÉ NA MEGAKARYOPOEZU - OBRAZ PODOBNÝ JAKO U JINÝCH TYPŮ AKCELEROVANÉ DESTRUKCE TROMBOCYTŮ - VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ NENÍ U ITP NEZBYTNÉ (POD 60 LET VĚKU) - MŮŽE BÝT PŘÍNOSEM K VYLOUČENÍ JINÝCH CHOROB • MEGAKARYOCYTY - VELKÉHO ROZMĚRU, GIGANTICKÉ MEGAKARYOCYTY - ZVÝŠENÝ POČET - JEDNO JÁDRO, MÁLO CYTOPLAZMY, MÁLO GRANUL • AKCELEROVANÁ PRODUKCE TRC, MNOHO MLADÝCH FOREM AKUTNÍ IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE • NÁHLÝ ZAČÁTEK • U 84% PŘEDCHÁZÍ BĚHEM 3 TÝDNŮ INFEKCE - DĚTSKÉ VIROVÉ INFEKCE, RESPIRAČNÍ INFEKCE - VARICELLA ZOSTER, EBV - TAKÉ PO VAKCINACI • U DĚTÍ I KDYŽ JE TROMBOCYTOPENIE TĚŽKÁ, KRVÁCIVÉ PROJEVY JSOU OBVYKLE MÍRNÉ - SPONTÁNNÍ REMISE U 90% DĚTÍ - TRVÁNÍ NEMOCI U DĚTÍ 4-6 TÝDNŮ CHRONICKÁ ITP • DÉLETRVAJÍCÍ MÍRNÉ KRVÁCIVÉ PROJEVY • FLUKTUUJÍCÍ PRŮBĚH • EPIZODY KRVÁCENÍ TRVAJÍ DNY AŽ TÝDNY - PRŮBĚH MŮŽE BÝT CYKLICKÝ - SPONTÁNNÍ REMISE BÝVAJÍ NEKOMPLETNÍ - PRŮBĚH NĚKDY PŘEKVAPIVĚ BENIGNÍ IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE - DIAGNÓZA PER EXCLUSIONEM - PRŮKAZ ANTITROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTKY JE NESPECIFICKÝ - LÉČBU ZVÁŽIT PŘI POKLESU POČTU TROMBOCYTŮ POD 30G/L - LÉČBA 1. LINIE- KORTIKOSTEROIDY (PREDNISON 1 MG/KG, DEXAMETHAZON 40 MG) - IMUNOGLOBULINY 0,4 MG/KG/DEN 5 DNÍ NEBO 1G/KG 1-2 DNY - LÉČBA 2. LINIE- SPLENEKTOMIE, IMUNOSUPRESIVA, RITUXIMAB 375 MG/M2 1X TÝDNĚ PO DOBU 4 TÝDNŮ - POUŽITÍ AGONISTŮ TROMBOPOETINOVÉHO RECEPTORU (CHRONICKÁ ITP RELABUJÍCÍ NEBO REFRAKTERNÍ) POTRANSFUZNÍ PURPURA, PTP • VZNIK TĚŽKÉ TROMBOCYTOPENIE A SLIZNIČNÍHO KRVÁCENÍ CCA TÝDEN PO TRANSFÚZI EM - PATOFYZIOLOGIE NEJASNÁ • IMUNOKOMPLEXY • VAZBA SOLUBILNÍCH AG NA TROMBO PŘÍJEMCE • AUTOPROTILÁTKY INDUKOVANÉ EXPOZICÍ CIZÍCH TROMBO • POTENCIÁLNĚ FATÁLNÍ REAKCE • VÝSKYT VZÁCNÝ, NEJČASTĚJI - MULTIPARY - DŘÍVE TRANSFUNDOVANÍ PACIENTI DIAGNÓZA PTP JE KLINICKÁ • NUTNO UVAŽOVAT PO TRANSFÚZI JAKÉHOKOLIV TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU, POKUD ZA 3-14 DNŮ DOJDE K TROMBOCYTOPENII - VÝJIMEČNĚ I PO PLAZMĚ • U VĚTŠINY SPONTÁNNÍ ÚSTUP ZA 1-3 TÝDNY • LÉČBA - IVIG - PLAZMAFERÉZA - KORTIKOIDY DIFFERENCIÁLNÍ DG. ITP NEMOCI, JEJICH INICIÁLNÍ OBRAZ SE MŮŽE PODOBAT ITP • AKUTNÍ LEUKÉMIE • MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM • APLASTICKÁ ANEMIE • TROMBOTICKÉ MIKROANGIOPATIE, TTP/HUS • DISSEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULOPATIE, DIC • ARTEFICIÁLNÍ TROMBOCYTOPENIE Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT- 4T SKÓRE (KLINICKÁ KRITÉRIA) Kategorie 2 body 1 bod 0 bodů 1.trombocytopenie pokles trombocytů > 50% , hranice ≥ 20G/l pokles trombocytů 30- 50% nebo dolní hranice 10-19G/l pokles trombocytů < 30% nebo min. < 10G/l 2. doba poklesu trombocytů jasný vznik mezi 5.-10. dnem nebo pokles trombocytů ≤ 1 den (předchozí aplikace heparinu během 30 dní) pokles 5.-10. den, ale nejasný (např. chybějící výsledky) nebo vznik po 10. dni nebo pokles ≤ 1 den (předchozí aplikace heparinu před 30-100 dny) pokles trombocytů < 4 dny bez nedávné expozice heparinu 3. trombóza nebo jiné následky nová (potvrzená) trombóza nebo kožní nekróza v místě injekce heparinu nebo akutní systémová reakce po i.v. bolusu heparinem progresivní nebo rekurentní trombóza nebo nenekrotizující kožní léze (erytematozní) nebo jen susp. tromboza (nepotvrzená) žádná 4. jiné příčiny trombocytopenie nejsou zjevné možné jednoznačné 0-3 nízká pravděpodobnost, 4-5 středně velká, 6-8 vysoká HIT- LABORATORNÍ DIAGNÓZA kategorie Imunologické testy Funkční testy principy detekují cirkulující protilátky proti PF4/heparin detekují protilátky, které aktivují bb. v závislosti na heparinu příklady ELISA serotonin release assay HIPA (heparin- induced platalet activation assay) výhody vysoká senzitivita, jednoduché provedení, široce dostupné vysoká senzitivita a specifita nevýhody limitovaná specifita technicky obtížné a limitovaná dostupnost Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions „ Spontánní HIT syndrom“ - virové infekce - zánětlivá onemocnění - chirugické procedury (ortopedické zákroky na kolenním kloubu) Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions Vakcínou indukovaná imunnní trombotická trombocypenie (VITT) Vakcínou indukovaná protrombogenní imunitní trombocytopenie (VIPIT) DĚKUJI ZA POZORNOST