ANÉMIE A
TROMBOCYTOPENIE
KISSOVÁ JARMILA
KRVETVORBA
• VYSOCE REGULOVANÝ PROCES PRODUKCE VŠECH KREVNÍCH ELEMENTŮ
(ERYTROCYTŮ, LEUKOCYTŮ, KREVNÍCH DESTIČEK)
• VŠECHNY KREVNÍ ELEMENTY VZNIKAJÍ Z HEMATOPOETICKÝCH
KMENOVÝCH BUNĚK
• HEMATOPOÉZA PROBÍHÁ VE VYSOCE KOMPLEXNÍM MIKROPROSTŘEDÍ
KOSTNÍ DŘENĚ.
KRVETVORBA ČLOVĚKA
 PRENATÁLNÍ (PŘEDPORODNÍ)
- ZÁRODEČNÁ – EMBRYONÁLNÍ (JSOU POLOŽENY
ZÁKLADY TKÁNÍ A ORGÁNŮ)
- FETÁLNÍ- PLODOVÁ (POKRAČUJE VÝVOJ ORGÁNŮ
AŽ DO PORODU)
 POSTNATÁLNÍ (POPORODNÍ)
(LIŠÍ SE ODLIŠNOU KRVETVORBOU A MÍSTY TVORBY KRVINEK)
PRENATÁLNÍ KRVETVORBA
KRVETVORBA ZAČÍNÁ JIŽ V RANÉM OBDOBÍ TĚHOTENSTVÍ KOLEM
16. DNE GESTACE V ŽLOUTKOVÉM VAKU
DĚLÍ SE NA 3 OBDOBÍ:
• MEZOBLASTOVÉ- TVORBA KREVNÍCH
ELEMENTŮ VE ŽLOUTKOVÉM VAKU
• HEPATOLIENÁLNÍ
• MEDULÁRNÍ (DŘEŇOVÉ)
MEZOBLASTOVÉ OBDOBÍ KRVETVORBY
• ZAČÁTEK MEZI 14.-19. DNEM NITRODĚLOŽNÍHO ŽIVOTA
• V KREVNÍCH OSTRŮVCÍCH ŽLOUTKOVÉHO VAKU
• SÍŤ PRIMITIVNÍCH BUNĚK LEMOVANÝCH ENDOTELIÁLNÍMI
BUŇKAMI (AREA VASCULOSA)
• PRVNÍ KREVNÍ BUŇKY
• CÉVNÍ SYSTÉM I V EMBRYU
• VE 4. TÝDNU SE OBA CÉVNÍ SYSTÉMY PROPOJUJÍ
HEMATOPOEZA VE ŽLOUTKOVÉM VAKU
• JE PRAKTICKY JEN ERYTROIDNÍ POVAHY
• PLURIPOTENTNÍ KMENOVÉ BUŇKY
• PRVNÍ - MATEŘSKÉ BUŇKY ČERVENÝCH KRVINEK (PRIMITIVNÍ VELKÉ
ERYTROBLASTY)
- PO VYTVOŘENÍ PRIMITIVNÍHO CÉVNÍHO SYSTÉMU V EMBRYU
PŘESTUPUJÍ DO KREVNÍHO OBĚHU
- BUNĚČNÉ JÁDRO ZŮSTÁVÁ V TĚCHTO BUŇKÁCH AŽ DO JEJICH
ZÁNIKU
• PRIMITIVNÍ NORMOBLASTY – VĚTŠÍ, PODOBNÉ MEGALOBLASTŮM,
OBS. HB GOWER I, GOWER II A PORTLAND I VEDLE HBF A HBA
MEZOBLASTOVÉ OBDOBÍ KRVETVORBY
• TRVÁ OD 3. DO 10. TÝDNE NITRODĚLOŽNÍHO ŽIVOTA
• V 6. TÝDNU SE TVOŘÍ ZÁKLAD BRZLÍKU (THYMU), KTERÝ SE
ROVNĚŽ OSIDLUJE KMENOVÝMI BUŇKAMI KRVETVORBY
...MATEŘSKÉ BUŇKY LYMFOCYTŮ
HEPATOLIENÁLNÍ (JATERNÍ) OBDOBÍ
• PO 6. TÝDNU SE ZAČÍNAJÍ TVOŘIT KRVETVORNÉ BUŇKY
V MEZENCHYMU MEZI JATERNÍMI BUŇKAMI (MEZENCHYM=
POJIVOVÁ TKÁŇ)
• KROMĚ NORMOBLASTŮ , KTERÉ JIŽ VYZRÁVAJÍ V ERYTROCYTY, SE
TVOŘÍ I MATEŘSKÉ BUŇKY BÍLÝCH KRVINEK A KREVNÍCH DESTIČEK
• OD 12. TÝDNE- ZÁKLADY SLEZINY
• KRVETVORNÁ TKÁŇ MŮŽE PŘEDSTAVOVAT AŽ 50% JATERNÍHO ČI
SLEZINNÉHO PARENCHYMU
• JÁTRA JSOU HLAVNÍM MÍSTEM KRVETVORBY AŽ DO POLOVINY
ZÁRODEČNÉHO ŽIVOTA
• TRVÁ AŽ DO PORODU
MEDULÁRNÍ (DŘEŇOVÉ) OBDOBÍ KRVETVORBY
• OD 20. TÝDNE NITRODĚLOŽNÍHO OBDOBÍ
• VŠECHNY DRUHY KRVINEK VČETNĚ GRANULOCYTŮ
• ERYTROPOÉZA-CHARAKTER NORMOBLASTŮ, ERYTROCYTY-AŽ
90% HBF
• LYMFOCYTY- JIŽ V 11. TÝDNU V KOSTNÍ DŘENI- ODTUD
MATEŘSKÉ BUŇKY LYMFOCYTŮ DO LYMFATICKÝCH UZLIN,
JATER, SLEZINY, LYMFATICKÝCH TKÁNÍ TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ,
MANDLÍ AJ.
• MEGAKARYOCYTY JSOU PŘÍTOMNY VŠUDE TAM, KDE SE
NACHÁZÍ KRVETVORNÁ TKÁŇ
POSTNATÁLNÍ KRVETVORBA
• ZA NORM. OKOLNOSTÍ PROBÍHÁ JEN V KOSTNÍ DŘENI
• KOSTNÍ DŘEŇ JE ZDROJEM VŠECH DRUHŮ KRVINEK V CIRKULUJÍCÍ KRVI
(NORMÁLNĚ PRODUKUJE PŘIBLIŽNĚ 200 BILIONŮ ERY, 100 BILIONŮ TROMBOCYTŮ A 60 BILIONŮ NEUTROFILŮ KAŽDÝ
DEN)
• ČÁST LYMFOCYTŮ SE TVOŘÍ I PO NAROZENÍ NADÁLE V LYMFATICKÉ TKÁNI,
MONOCYTY A MAKROFÁGY I V JINÝCH TKÁNÍCH ORGANISMU
KRVETVORBA V RŮZNÝCH OBDOBÍCH VÝVOJE
KRVETVORBA- LOKALIZACE
LOKALIZACE TVORBY KREVNÍCH BUNĚK
V DOSPĚLOSTI
• LYMFOCYTY - LYMFATICKÉ UZLINY
- JINÉ ORGÁNY S LYMFATICKOU TKÁNÍ
(SLEZINA, BRZLÍK)
- KOSTNÍ DŘEŇ
• MONOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ
- LYMFOIDNÍ TKÁŇ
• TROMBOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ
- PLÍCE (MALÁ ČÁST)
• GRANULOCYTY - KOSTNÍ DŘEŇ
KOSTNÍ DŘEŇ
• U DOSPĚLÉHO ZDRAVÉHO ČLOVĚKA JE KRVETVORNÁ TKÁŇ ROZLOŽENA V
KOSTECH OSOVÉHO SKELETU: V TĚLECH OBRATLŮ, PÁNVI, LEBCE, ŽEBRECH,
STERNU, KLÍČCÍCH, LOPATKÁCH, PROXIMÁLNÍ 1/4-1/3 HUMERŮ A FEMURŮ
• MNOŽSTVÍ AKTIVNÍ (ČERVENÉ) KD V DLOUHÝCH KOSTECH UBÝVÁ S
POKRAČUJÍCÍM VĚKEM A JE NAHRAZENO TKÁNÍ TUKOVOU
• INAKTIVNÍ (TUKOVÁ DŘEŇ) PŘI ZVÝŠENÝCH NÁROCÍCH SE MŮŽE ČÁSTEČNĚ
AKTIVOVAT
KRVETVORNÁ TKÁŇ
• KMENOVÉ BUŇKY - SCHOPNOST SEBEOBNOVY
- SCHOPNOST DIFERENCOVAT
(MULTIPOTENTNÍ = TOTIPOTENTNÍ KMENOVÁ BUŇKA, SPOLEČNÁ KMENOVÁ BUŇKA=
PLURIPOTENTNÍ KMENOVÁ BUŇKA)
LAT. PLUS-VÍCE, POTENS- SCHOPNÝ
• MATEŘSKÉ (PROGENITOROVÉ) BUŇKY JEDNOTLIVÝCH ŘAD (MYELOIDNÍ A LYMFOIDNÍ)
- NEMÁ SCHOPNOST SEBEOBNOVY
- CITLIVÁ NA RŮSTOVÉ FAKTORY
• PREKURZORY JEDNOTLIVÝCH ŘAD (ČERVENÉ, BÍLÉ, DESTIČKOVÉ ŘADY)
• ZRALÉ KRVINKY (PLYNULE PŘECHÁZÍ DO OBVODOVÉ KRVE)
Diferenciace krevních buněk pod vlivem růstových faktorů
ANEMIE
ÚVOD
❑ ANEMIE JE DEFINOVÁNA JAKO SNÍŽENÍ HLADINY HEMOGLOBINU
POD 130 G/L U MUŽŮ A POD 120 G/L U ŽEN
(NUTRITIONAL ANAEMIAS. REPORT OF A WHO SCIENTIFIC GROUP. WORLD HEALTH ORGAN TECH REP SER 1968)
❑ KLASIFIKACE ANEMIÍ JE ZALOŽENA NA:
- MORFOLOGICKÝCH PARAMETRECH KO
MCV (STŘEDNÍ OBJEM ERYTROCYTŮ)
MCH (STŘEDNÍ OBSAH HEMOGLOBINU V ERY)
MCHC (STŘEDNÍ KONCENTRACE HEMOGLOBINU V ERY)
RDW (DISTRIBUČNÍ ŠÍŘE ERYTROCYTŮ)
- HLADINĚ RETIKULOCYTŮ (HYPERPROLIFERATIVNÍ A
HYPOPROLIFERATIVNÍ ANEMIE)
BEZ ZNALOSTI NORMÁLNÍCH HODNOT KO NELZE STANOVIT DG. ANEMIE A URČIT PŘÍČINU
150- 400109/l
7,8-11,0 fl
4,0-10,0 109/l
Trombocyty (PLT)
Střední objem trombocytů (MPV)
Leukocyty (WBC)
84-96 fl
28-34 pg
320-370 g/l
10,0-15,2%
Střední objem ery (MCV=mean cell volume)
Střední obsah hemoglobin v ery (MCH=mean
cell hemoglobin)
Střední koncentrace HGB v ery (MCHC= mean cell
hemoglobin concentration)
Distribuční šíře ery (RDW)
Ž 120-160g/l
Ž 3,8-5,410¹²/l
Ž 0,35-0,46
HGB M 135-176g/l
Ery (RBC) M 4,0-5,910¹²/l
Hematokrit (HCT) M 0,39-0,51
ANAMNESTICKÉ ÚDAJE
Pozitivní anamnestické údaje Možná interpretace
dušnost, slabost, palpitace, závratě nespecifické příznaky bez jednoznačného výstupu;
v případě pocitů slabosti při lehké anémii vyl.
sideropenii
krvácivé projevy sideropenie, náchylnost ke krvácení, locus minoris
resistentiae (nádor, zánět)
infekce, nádory, chronické záněty, teploty,
onemocnění ledvin, porucha funkce štítnice
možná anémie chronických onemocnění, případně
postižení dřeně při nádoru
toxické vlivy alkohol, léky včetně výživových doplňků, benzol,
olovo…
proběhlá žloutenka, tmavá moč suspektní hemolytické anémie
třepení nehtů, lámání vlasů, poruchy polykání sideropenie
způsob výživy, anorexie, hmotnostní úbytek deficit železa, vit. B 12 u vegetariánů/veganů,
podezření na nádorová on., anémii chronických
chorob
parestezie, neurologický deficit u děti deficit B 12 či kyseliny listové
léky (antitrombotika, antirevmatika, jiné) sideropenie, útlum krvetvorby
rodinný výskyt anémie vrozené hemolytické anémie, vrozené poruchy
krvetvorby
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Pozitivní klinický nález Možná interpretace
kožní/slizniční změny:
• žloutenka
• krvácení (hematomy, sufuze, petechie)
• bledost kůže/“slámové zbarvení“
• změny jazyka
• hemolytické anemie
• sideropenické anemie
• bez dg. významu/perniciozní anemie
• podle typu deficit B 12/železa
změny sekundárních hemopoetických orgánů
(uzliny, játra, slezina)
podezření na nádorové on. krvetvorby, v
případě izolované splenomegalie i hemolýza
meléna, enterrohagie, hemoroidy sideropenie, anemie chronických onemocnění
změny při funkčním vyšetření CNS deficit vitaminů B 12, kyseliny listové, vzácněji
železa
srdce/cévní oběh šelesty, tachykardie ev. známky městnání;
obvykle bez významu po dif. dg. spíše v
souvislosti s tíží anemie
hmatná rezistence/zjevný nádor anemie chronických chorob, sideropenie, útlak
kostní dřeně
Hyporegenerativní anemie
(retikulocyty  50× 109/l)
z↑
fe
↓ MCV n.MCV
ferr
familiární
sideroblasti
cká a.
FI ≥1,55
ACD
vyš
intoxikac
e Zn
sideropenická a.
β-thalasemie α-thalasemie
ACD
anemie s
def.EPO
↑↑
↓TSH,
paraprotein,
deficit vit. a Fe
KD- možná infiltrace,
fibróza, AA nebo PRCA
akutní krvácení
deficit folátu
dieta,
malbasorpce
perniciozní
anemie
dysplázie
MDS
↑ MCV
↓ ery n.,↑ ery
n.CRP ↑ CRP n.ferritin
ferr.<50 ferr.50-150 ferr.>150
ferr.<20 ferr.n.
vyšetření KD
prstenčité sbl?
FI<1,55
etiologie?
bez odpovědi
na Fe
infekce HP, analýza
Hb (thalasemie)
IRIDA
syndrom
analýza
Hb
n.↑HbA2 n.
↑HbF
rodinná
studie
GF<30 GF≥30
↓ EPO n.EPO
↑CRP n.CRP
nHFR ↑HFR
B12/ folát
↓B12,n.fol. n.B12,↓fol. n.B12 a fol.
GFS, IF a PC pl
atrof.gastr.+/- pl vyš.GIT
KD
zmn.ery,
posun doleva
zvážit
pokus s
B12
Regenerativní anémie
(retikulocytóza)
Hemolýza (↑ nekonj. bili,↑ LD, ↓ haptoglobin)Akutní krvácení
známky extravaskulární
hemolýzy
AIHA s
chladovými
protilátkami
AIHA s
tepelnými
protilátkami
morfologické
abnormality ery
TTP-HUS či jiné
MAHA (HIV, ca)
Mikroangiopatie
(mechanické
chlopně, rozsáhlé
trombózy)
hereditární
sférocytóza
flowcytometr
ie- PNH
hereditární
eliptocytóza
thalasémie
srpkovitá
anémie
otrava
olovem
Heinzova tělíska
(hemoglobino
patie,
enzymopatie)
UTZ břicha-
hypersplenismus
přetížení
mědí
pozitivní
Coombs
negativní
Coombs
známky
intravaskulární
hemolýzy
fragmenty ery
trombocytopenie
ne
ano
ano ne
ano ne
ano ne
ZÁKLADNÍ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI DIF. DG. ANEMIÍ
▪ KO, DIFERENCIÁLNÍ ROZPOČET , RETIKULOCYTY
▪ MORFOLOGIE ERYTROCYTŮ V PERIFERNÍ KRVI
▪ FE V SÉRU, SAT. TRANSFERINU, FERRITIN,
TRANSFERIN
▪ KYS. LISTOVÁ, VIT. B12, BILI, LD, EPO, EV. VSTŘEB.
KŘIVKA FE, STOLICE NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ …..
▪ VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ (BARVENÍ FE)
MORFOLOGIE ERYTROCYTŮ
Převzato z Bunn HF, Aster JC: Pathophysiology of blood disorders, 2011
MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE
STŘEDNÍ OBJEM ERYTROCYTŮ (MCV):
<84 FL MIKROCYTÁRNÍ
84-95 FL NORMOCYTÁRNÍ
>96 FL MAKROCYTÁRNÍ
DISTRIBUČNÍ ŠÍŘE ERY (RDW) :
> 15,2 S ANIZOCYTÓZOU
< 15,2 HOMOGENNÍ
STŘEDNÍ OBSAH HB V ERY (MCH):
28 - 34 PG NORMOCHROMNÍ
< 28 PG HYPOCHROMNÍ
> 34 PG HYPERCHROMNÍ
MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ
ANEMIE
▪ SIDEROPENICKÉ ANEMIE
▪ THALASÉMIE
_____________________________
▪ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
▪ THALASÉMIE
▪ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE
RDW>15,2
RDW<15,2
NORMOCYTÁRNÍ
NORMOCHROMNÍ ANEMIE
▪ INCIPIENTNÍ SIDEROPENICKÉ A.
▪ MYELOFIBRÓZA
_________________________
▪ APLASTICKÁ ANEMIE
▪ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
▪ AKUTNÍ POZTRÁTOVÁ A.
▪ SIDEROBLASTICKÉ A.
▪ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE
▪ ANEMIE PŘI RENÁLNÍM SELHÁNÍ
RDW>15,2
RDW<15,2
MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE
▪ MEGALOBLASTOVÉ ANEMIE- DEFICIT VIT. B 12
NEBO FOLÁTU
▪ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE
▪ AUTOIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANEMIE
_____________________________
▪ APLASTICKÁ ANÉMIE, ČISTÁ APLAZIE ERYTROPOEZY
▪ MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM
▪ ANEMIE PŘI JATERNÍCH CHOROBÁCH, ALKOHOLISMUS
▪ HYPOTYREÓZA
RDW>15,2
RDW<15,2
RETIKULOCYTY
• SNÍŽENÉ
1. SIDEROPENICKÉ A.
2. MEGALOBLASTOVÉ A.
3. SIDEROBLASTICKÉ A.
4. KONGENITÁLNÍ
DYSERYTROPOETICKÉ A.
5. MDS
• ZVÝŠENÉ
1. HEMOLYTICKÉ ANEMIE
2. CHRONICKÁ KREVNÍ ZTRÁTA
Retikulocytární index= retikulocyty (%)x (htk pac./htk
norma)
Normální odpověď > 3%
PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE
1. ANEMIE Z PORUCHY TVORBY ERYTROCYTŮ
2. ANEMIE ZE ZVÝŠENÉ ZTRÁTY ERYTROCYTŮ
3. AKUTNÍ POSTHEMORHAGICKÁ ANEMIE
ANEMIE Z PORUCHY TVORBY ERYTROCYTŮ
1. Porucha proliferace a diferenciace
Čistá aplazie ery AA KDA MDS
2. Porucha syntézy hemu
Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie
3. Porucha syntézy DNA: megaloblastové
4. Porucha syntézy globinu
Talasémie Struktur.varianty Hb
ANEMIE ZE ZVÝŠENÉ ZTRÁTY ERY
Korpuskulární HA
Membr.def.PNH Nestab.Hb Enzym.def.
Extrakorpuskulární HA
Imunitní Neimunitní
NEJČASTĚJŠÍ MOŽNÉ PŘÍČINY ANÉMIE
Základní patogenetický
mechanismus
Nejčastější možné příčiny
Porucha tvorby erytrocytů • nedostatek základních stavebních či
regulačních látek tvorby erytrocytů: železo,
vit.B 12, kyselina listová, vit. B6, EPO, hormony
štítné žlázy, androgeny, bílkoviny…
• získané postižení KD: dřeňový útlum,
melodysplázie, potižení dřeně nádorem
• vrozené poruchy včetně thalasémie
Nadměrná ztráta erytrocytů
(hemolýza)
• vrozené: hereditární sférocytóza, deficit
pyruvátkinázy, glukózo-6-fosfátdehydrogenázy,
hemoglobinopatie
• získané: paroxysmální noční hemoglobinurie,
autoimunní hemolytická anémie
Akutní ztráta krve • problém primárně oběhový
PREVALENCE RŮZNÝCH TYPŮ ANEMIE
U DOSPĚLÝCH
1. SIDEROPENICKÁ ANEMIE 25 %
2. ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB 25 %
3. AKUTNÍ POSTHEMORAGICKÁ ANEMIE 25 %
4. MEGALOBLASTICKÉ ANEMIE 10 %
5. HEMOLYTICKÉ ANEMIE < 10%
6. SELHÁNÍ KOSTNÍ DŘENĚ < 10%
MIKROCYTÁRNÍ ANEMIE
• SIDEROPENICKÁ ANEMIE
• THALASÉMIE
• ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
• SIDEROBLASTICKÁ ANEMIE (NAPŘ. HEREDITÁRNÍ, OTRAVA OLOVEM)
SIDEROPENICKÁ ANÉMIE
• NEJČASTĚJŠÍ ANÉMIE NA SVĚTĚ
• NEDOSTATEK ŽELEZA U 1/3 OBYVATEL PLANETY (WHO)
• V MNOHÝCH ZEMÍCH AFRIKY A JIŽNÍ ASIE VÍCE NEŽ 50% OBYVATELSTVA
ROZLOŽENÍ FE V LIDSKÉM ORGANISMU
CELKOVÝ OBSAH 4G
Fe v HGB
65 %
zásobní Fe
25 %
enzymy
10 %
transportní Fe
0.1 %
NEDOSTATEK ŽELEZA
3 STUPNĚ NEDOSTATKU FE:
• PRELATENTNÍ SIDEROPENIE- POSTUPNÉ SNIŽOVÁNÍ
ZÁSOB FE, NENÍ OVLIVNĚNA DODÁVKA FE DO
ERYTROBLASTŮ KD
• LATENTNÍ SIDEROPENIE- ZÁSOBY FE JSOU
VYČERPÁNY, SNÍŽENA DODÁVKA PRO ERYTROPOEZU,
NENÍ ANEMIE
• MANIFESTNÍ SIDEROPENIE- ROZVOJ ANEMIE Z
NEDOSTATKU FE
ROZLIŠENÍ STÁDIÍ DEFICITU FE
PRELATENTNÍ LATENTNÍ MANIFESTNÍ
FE V SÉRU NORM. < 12 < 10
TRANSFERIN NORM. > 70 > 74
SAT TRANSFERINU NORM. < 15 < 10
FERRITIN < 20 < 15 < 10
ZÁSOBNÍ FE V KD LEHCE STŘEDNĚ VÝRAZNĚ
MCV NORM. 78-83 <78
MCH NORM. 25-28 <25
MCHC NORM. NORM. <320
PŘÍČINY SIDEROPENICKÉ ANÉMIE
A. Nadměrné ztráty
GIT- hemeroidy, hiátová hernie, divertikly, gastroduodenální vředy, jícnové varixy, polypy, nádory, gastritis,
m. Crohn, ulcerozní colitis, léky (salicyláty, antikoagulancia, nesteroidní antirevmatika), parazité,
angiodysplazie
Gynekologické- menorrhagie, metrorrhagie
Vylučovací ústrojí- hematurie, hemoglobinurie
Hemodialýza
Iatrogenní příčiny- dárci krve, opakované odběry u hospitalizovaných
Sebepoškozování u psychicky narušených jedinců
B. Nedostatečný přívod
Nedostatek Fe v potravě
Porucha vstřebávání Fe- celiakie, resekce žaludku, zánětlivé procesy ve střevě nejrůznější geneze , infekce
střevními parazity, hojně fytátů v potravě
C. Zvýšená spotřeba
Těhotenství, laktace
Růst
Léčba erytropoetinem
KLINICKÉ PŘÍZNAKY SIDEROPENICKÉ ANÉMIE
Nespecifické a obecné příznaky
anémie
Únavnost, slabost, dušnost při námaze, palpitace,
bledost, poruchy koncentrace, snížená tolerance
zátěže
Neuromuskulární systém Zvýšená tvorba laktátu při zátěži, svalová slabost,
neurastenie, neuralgie, snížená citlivost, parestezie,
poruchy kognitivně- behaviorálních funkcí
Epitel Fragilita nehtů, ztenčení nehtů až koilonychie (pozdní
změny), atrofie linguálních papil, glositida, angulární
stomatitida, dysfagie (řasy či striktury jícnu- PlummerůvWinsonův
syndrom či Kellyho- Patersonův syndrom)
Imunitní systém Defekty specifické celulární imunity, defektní fagocytární
funkce
Pica Pagofagie (led), geofagie (hlína), amylofagie (prádelní
škrob)
Skeletální systém U plodů a dětí při výrazné sideropenii poruchy růstu
Jiné Snížená citlivost na chlad
Mírná splenomegalie
KLINICKÉ PŘÍZNAKY SIDEROPENICKÉ
ANÉMIE - OBRAZEM
LABORATORNÍ ZNÁMKY SIDEROPENICKÉ ANEMIE
• MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ ANÉMIE
• ANIZOCYTÓZA, POIKILOCYTÓZA, ANULOCYTY
• POČET RETIKULOCYTŮ NORMÁLNÍ / MÍRNĚ ZVÝŠENÝ
• V KOSTNÍ DŘENI SNÍŽENÝ POČET SIDEROFÁGŮ I SIDEROBLASTŮ
• ZVÝŠENÁ HLADINA SOLUBILNÍCH RECEPTORŮ TRANSFERINU
(NEOVLIVNĚNA REAKCÍ AKUTNÍ FÁZE)
• POČET TROMBOCYTŮ BÝVÁ ZVÝŠEN (CCA 400X109/L)
PERIFERNÍ KREV - NORMÁLNÍ NÁLEZ X
SIDEROPENICKÁ ANÉMIE
SOLUBILNÍ TRANSFERINOVÉ
RECEPTORY
• HLADINA SOLUBILNÍCH TRANSFERINOVÝCH RECEPTORŮ JE PŘÍMO
ÚMĚRNÁ EXPRESI TRANSFERINOVÝCH RECEPTORŮ NA
PREKURZORECH ERYTROCYTÁRNÍ ŘADY
• PŘI NEDOSTATKU FE INDUKCE SYNTÉZY TĚCHTO RECEPTORŮ
• NEJSOU OVLIVNĚNY ZÁNĚTLIVOU REAKCÍ
• ZVÝŠENÁ HLADINA U SIDEROPENICKÉ ANÉMIE
• NORMÁLNÍ U ANÉMIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
• FERITINOVÝ INDEX (FI)=STFR/LOG FERRITIN (ZVÝŠENÍ U
SIDEROPENICKÉ ANÉMIE, SNÍŽENÍ U ACD)
FERRITIN A DIAGNÓZA DEFICITU FE
• KONCENTRACE FERRITINU V SÉRU JE NEJVÝZNAMNĚJŠÍ HODNOTOU
PRO DIAGNÓZU DEFICITU FE
• FERRITIN JE VŠAK TAKÉ PROTEIN AKUTNÍ FÁZE!
NEMUSÍ BÝT SNÍŽENÝ U CHRONICKÉHO ZÁNĚTU
FERRITIN > 100 UG/L ČINÍ DEFICIT FE NEPRAVDĚPODOBNÝM
• DIAGNÓZA DEFICITU FE PŘI ZÁNĚTU NEBO NÁDORU
SNÍŽENÁ SATURACE TRANSFERINU
VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ
TERAPEUTICKÝ TEST: LÉČBA FE PO DOBU 3 TÝDNŮ
HODNOCENÍ NEHEMOVÉHO FE V KOSTNÍ
DŘENI
SIDEROCYTY ERYTROCYTY SE ZELENOMODRÝMI GRANULY V CYTOPLAZMĚ
SIDEROBLASTY ERYTROBLASTY (POLYCHROMNÍ)
1-3 GRANULA (NORMA 20-60%)
PRSTENČITÉ ČETNÁ ZRNKA VYTVÁŘEJÍ KOLEM JÁDRA PRSTENEC
SIDEROBLASTY
SIDEROFÁGY MAKROFÁGY
EXTRACEL. FE PŘÍTOMNO, OJEDINĚLÉ NEBO NEPŘÍTOMNO
SIDEROCYTY
ZÁSOBNÍ FE (ACD)
PRSTENČITÉ SIDEROBLASTY
THALASEMIE
• DEFEKTNÍ SYNTÉZA ALFA NEBO BETA - GLOBINOVÉHO ŘETĚZCE
• THALASEMIA MINOR- HETEROZYGOTNÍ MUTACE BUĎ ALFA-GLOBINOVÉHO GENU (HBA) NEBO
BETA-GLOBINOVÉHO GENU (HBB)- ASYMPTOMATICKÝ PRŮBĚH NEBO MÍRNÁ ANEMIE
• THALASEMIA INTERMEDIA- MÍRNĚJŠÍ FORMY HOMOZYGOTNÍ BETA-THALASEMIE,
KOMBINOVANÉ DEFEKTY ALFA A BETA THALASÉMIE, BETA THALASEMIE S VYSOKÝMI HLADINAMI
HBF- TEŽKÁ MIKROCYTÁRNÍ HYPOCHROMNÍ ANEMIE, ORGANOMEGALIE A SEKUNDÁRNÍ KOSTNÍ
ZMĚNY
• THALASEMIA MAJOR- ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ ANEMIE JAKO VÝSLEDEK HOMOZYGOTNÍ DELECE
BETA-GLOBINOVÉHO GENU, MANIFESTACE OBVYKLE V PRVNÍCH 2 LETECH ŽIVOTA, TRANSFUZEDEPENDENTNÍ,
ZMĚNY SKELETU ZPŮSOBENÉ KOMPENZATORNÍ HYPERPLAZIÍ KOSTNÍ DŘENĚ S
RŮSTOVOU RETARDACÍ
DIAGNÓZA ZALOŽENA NA KVANTITATIVNÍM MĚŘENÍ HEMOGLOBINU A, A2, F A H, VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ NENÍ
OBVYKLE NUTNÉ.
SIDEROBLASTICKÁ ANEMIE
• INCIDENCE 1-3/100 000 OBYV.
• PRSTENČITÉ SIDEROBLASTY V KD
• KONGENITÁLNÍ NEBO ZÍSKANÉ, ALTERACE BIOSYNTÉZY HEMU, DEFEKTY
MITOCHONDRIÁLNÍCH PROTEINŮ
• ANEMIE JE ZPŮSOBENA INEFEKTIVNÍ ERYTROPOÉZOU, JEŽ VEDE K SYSTÉMOVÉMU
PŘETÍŽENÍ FE
• ANEMIE U KONGENITÁLNÍ SIDEROBLASTICKÉ ANEMIE JE TYPICKY MIKROCYTÁRNÍ A
HYPOCHROMNÍ, V PERIFERNÍ KRVI JE DIMORFNÍ POPULACE
• VYŠŠÍ MCV ZVLÁŠTĚ U MITOCHONDRIÁLNÍCH FOREM ONEMOCNĚNÍ
• ZÍSKANÉ: CHRONICKÝ ABUSUS ALKOHOLU, DEFICIT MĚDI A HYPOTERMIE JSOU
NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY ZÍSKANÝCH METABOLICKÝCH SIDEROBLASTICKÝCH ANEMIÍ
• NĚKTERÉ LÉKY ZPŮSOBUJÍ SIDEROBLASTICKOU ANEMII- ATB, HORMONY,
CHEMOTERAPEUTIKA
• MDS
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MIKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ
IDA ACD sideroblastická a. thalasemie
anemie mírná až závažná mírná až středně
těžká
variabilní mírná
MCV ↓ n. nebo ↓ n. nebo ↓ ↓
feritin ↓ n. nebo ↑ ↑ n. nebo ↑
Fe v séru ↓ ↓ ↑ n.
transferin ↑ n. nebo ↓ n. nebo ↓ n.
saturace
transferinu
↓ n. nebo ↓ ↑ n.
NORMOCYTÁRNÍ ANEMIE
ANEMIE DOPROVÁZENÁ HODNOTAMI STŘEDNÍHO OBJEMU ERYTROCYTŮ (MCV)
V NORMÁLNÍM ROZMEZÍ
- SNÍŽENÍM PRODUKCE ERYTROCYTŮ (ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB,
APLASTICKÁ ANEMIE)
- ZVÝŠENÁ DESTRUKCE NEBO ZTRÁTA ERYTROCYTŮ (HEMOLÝZA,
POSTHEMORAGICKÁ ANEMIE)
- NEKOMPENZOVANÉ ZVÝŠENÍ PLAZMATICKÉHO OBJEMU (NADBYTEK TEKUTIN)
- KOMBINACE STAVŮ VEDOUCÍCH K MIKROCYTÁRNÍ A MAKROCYTÁRNÍ ANEMII
NORMOCHROMNÍ NORMOCYTÁRNÍ ANEMIE
retikulocyty
zvýšené normální / snížené
hemolytická posthemoragická endokrinopatie
nefrogenní
jaterní chor.
sternální punkce
nízké
normální / vysoké
anemie
chron.chorob
časný
deficit Fe
Fe v krvi
PŘÍČINY NORMOCYTÁRNÍCH ANEMIÍ
❑ ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
❑ NUTRIČNÍ ANEMIE (POČÍNAJÍCÍ SIDEROPENICKÁ ANEMIE)
❑ ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SELHÁVÁNÍ LEDVIN
❑ ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SRDEČNÍM SELHÁNÍ
❑ HEMOLYTICKÉ ANEMIE
❑ PRIMÁRNÍ PORUCHA KOSTNÍ DŘENĚ
APLASTICKÁ ANEMIE, ČISTÁ APLAZIE ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY
MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM
PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE
❑ SEKUNDÁRNÍ PORUCHA KOSTNÍ DŘENĚ
LÉKY, TOXINY, RADIACE, VIROVÉ INFEKCE
MYELOFIBRÓZA
INFILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ (HEMATOLOGICKÁ A JINÁ NÁDOROVÁ ON.)
JATERNÍ CHOROBY
ENDOKRINOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ
ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB, ACD
(ANAEMIA OF CHRONIC DISEASE)
❑ OZNAČENÍ PRO SPECIFICKOU SKUPINU ZÍSKANÝCH ANEMIÍ VYSKYTUJÍCÍCH SE U ŘADY
CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (TRVAJÍCÍCH DÉLE NEŽ 1-2 MĚSÍCE)
❑ NEZAHRNUJE ANEMIE Z KREVNÍCH ZTRÁT, HEMOLÝZY, INFILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ
❑ OBVYKLE NEJSOU ŘAZENY ANEMIE PROVÁZEJÍCÍ CHRONICKÁ JATERNÍ, LEDVINNÁ ČI
ENDOKRINNÍ ON. (MULTIFAKTORIÁLNÍ ETIOLOGIE, ACD JE JEN JEDNOU Z KAUZÁLNÍCH
PŘÍČIN)
❑ NEJČASTĚJŠÍ TYP ANEMIE U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ A NEMOCNÝCH V
POKROČILÉM VĚKU
❑ VÝSKYT U VÍCE NEŽ 1/2 NEMOCNÝCH S CA, U ZÁNĚTLIVÝCH STAVŮ INCIDENCE KLESÁ
❑ MEZIOBOROVÝ PROBLÉM
❑ ČASTO ZAMĚŇOVÁNA ZA SIDEROPENICKOU ANEMII A NESPRÁVNĚ LÉČENA
ETIOLOGIE ANEMIE CHRONICKÝCH
CHOROB
❑ CHRONICKÉ INFEKCE (OSTEOMYELITIDA, CHRONICKÝ ZÁNĚT LEDVIN A MOČOVÝCH
CEST, INFEKCE HIV, CHRONICKÉ KOŽNÍ PROCESY- DEKUBITY, BÉRCOVÉ VŘEDY…)
❑ CHRONICKÉ NEINFEKČNÍ ZÁNĚTLIVÉ STAVY (SYSTÉMOVÉ ONEMOCNĚNÍ POJIVA,
NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY, GLOMERULONEFRITIDY, REVMATOIDNÍ ARTRITIS…)
❑ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ (SOLIDNÍ NÁDORY A HEMATOLOGICKÉ MALIGNITY)
❑ TRAUMATICKÉ A POOPERAČNÍ STAVY (POŠKOZENÍ TEPLEM, STAVY PO TRANSPLANTACI
ORGÁNŮ, CHRONICKÉ REJEKCE)
PATOGENEZE
ANEMIE
CHRONICKÝCH
CHOROB
 ZVÝŠENÁ PRODUKCE ZÁNĚTLIVÝCH CYTOKINŮ (TNF Α, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 A IFN Γ)
 ZVÝŠENÁ PRODUKCE HEPCIDINU V JÁTRECH (CENTRÁLNÍ REGULAČNÍ PROTEIN PRO
METABOLISMUS ŽELEZA)
 RELATIVNÍ NEDOSTATEK ŽELEZA PRO ERYTROPOEZU
 SUPRESE ERYTROIDNÍCH PROGENITORŮ (BFU-E) I PREKURZORŮ (CFU-E)
 REDUKCE TVORBY ENDOGENNÍHO ERYTROPOETINU, RESP. VZNIKÁ JEHO RELATIVNÍ
NEDOSTATEK
 VZNIKÁ PARCIÁLNĚ INEFEKTIVNÍ ERYTROPOEZA A ERYTROFAGOCYTÓZA, PŘEŽÍVÁNÍ
ERYTROCYTŮ JE OBVYKLE ZKRÁCENO
HEPCIDIN - KLÍČOVÁ ROLE PŘI ROZVOJI ACD
 KLÍČOVÝ DYNAMICKÝ REGULÁTOR HOMEOSTÁZY ŽELEZA
 PODÍLÍ SE NA PROCESU RYCHLÉ DEGRADACE FERROPORTINU
(TRANSMEBRÁNOVÝ PŘENAŠEČ FE) V BUŇKÁCH (MAKROFÁGY,
ENTEROCYTY, HEPATOCYTY)
 PRODUKOVÁN V JÁTRECH
- PŘI ZÁNĚTU A U NÁDORŮ (PŮSOBENÍM IL-6)
- PŘI VYSOKÉM PŘÍVODU FE
 NEGATIVNÍ REGULÁTOR PROCESU ABSORPCE FE V ENTEROCYTECH A
UVOLŇOVÁNÍ FE V MONOCYTO-MAKROFÁGOVÉM SYSTÉMU
 POKLES HLADINY FE V KRVI MŮŽE BÝT PŘITOM MECHANISMEM
PŘIROZENÉ IMUNITY - ANTIMIKROBIÁLNÍ PEPTID
HEPCIDIN
- ROLE V METABOLISMU ŽELEZA
DMT-1-“DIVALENT METAL TRANSPORTER 1“
TFR – TRANSFERINOVÝ RECEPTOR
( ŠČUDLA, V. ANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB, POSTGRADUÁLNÍ MEDICÍNA, 2007)
Převzato z Ščudla V. Postgraduální medicína
ÚČINEK HEPCIDINU NA PŘESUNY FE
V ORGANISMU
FeFe
Fe Fe
zás.
Fe
ery
krev
krev
Fe
ANEMIE CHRONICKÝCH CHOROB
❑ NENÍ VÝRAZNÁ ANIZOCYTÓZA (RDW V NORMĚ NEBO LEHCE ZVÝŠENÁ)
❑ NORMÁLNÍ NEBO SNÍŽENÉ RETIKULOCYTY
❑ DŘEŇ JE NORMÁLNĚ BUNĚČNÁ (NEJSOU-LI METASTÁZY), NENÍ ZMNOŽENÍ ERYTROPOEZY
❑ FE V MAKROFÁZÍCH KOSTNÍ DŘENĚ JE NORMÁLNÍ NEBO I ZVÝŠENÉ (MAKROFÁGY VYPLNĚNÉ
ŽELEZEM)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ACD
ACD IDA Kombinace ACD a IDA
MCV (fl) N-↓ (>72) ↓/↓↓↓ ↓
RDW ↑- N ↑ ↑
S-Fe ↓ ↓↓/↓↓↓ ↓
S- ferritin (ug/l) N- ↑ ↓ (<20) < 30→ sideropenie
S- transferin ↓- N ↑ ↓
saturace transf.(%) N- ↓ ↓ ↓
sTfR (0,8- 3,1 mg/l) N ↑ (2,0-20,0) N- ↑
sTfR/log.ferritin (0,3- 2,5) < 1,0 > 2,0 > 2,0
S- hepcidin ↑ ↓ ↓
KD- sideroblasty ↓ (< 20%) ↓ ↓
KD- siderofágy N- ↑ ↓- 0 ↓- 0
Fe-absorpční test (10-20
mg p.o.)
negativní dobrá resorpce resorpce
ANEMIE PŘI CHRONICKÉM SELHÁNÍ
LEDVIN
❑ NORMOCYTÁRNÍ NORMOCHROMNÍ
ANEMIE
❑ HYPOPROLIFERATIVNÍ (SNÍŽENÉ
RETIKULOCYTY)
❑ NUTNO ZVAŽOVAT PŘI POKLESU GF
POD 30 ML/MIN
(Babitt JL, Herbert YL. Mechanismus of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol 2012)
MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE
ROZDĚLENÍ MAKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ (MCV > 96 FL)
• MEGALOBLASTICKÉ (TZV. MEGALOBLASTOVÁ PŘESTAVBA)
- PORUCHA SYNTÉZY DNA
• DEFICIT VITAMÍNU B12 / KYSELINY LISTOVÉ
- 30-50% VŠECH MAKROCYTÁRNÍCH ANEMIÍ
• VROZENÉ PORUCHY SYNTÉZY DNA
• LÉKY INDUKOVANÁ
- METHOTREXAT, CYTOSIN-ARABINOSID, CYKLOFOSFAMID
• TOXICKÁ PORUCHA SYNTÉZY DNA (ARSEN)
• NEMEGALOBLASTICKÉ
- SYNTÉZA DNA NENÍ PORUŠENA
NEMEGALOBLASTOVÉ MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE
• AKCELEROVANÁ ERYTROPOEZA
- HEMOLYTICKÉ ANEMIE
- POSTHEMORRHAGICKÉ ANEMIE
• ZVĚTŠENÝ POVRCH ERYTROCYTŮ
- JATERNÍ CHOROBY, OBSTRUKČNÍ IKTERUS
- SPLENEKTOMIE
• DYSPLASTICKÉ ANÉMIE
• ALKOHOLISMUS (MAKROCYTOZA I BEZ ANEMIE)
• HYPOTHYREOZA
• CHOPN
• ARTEFAKT (HYPERGLYKÉMIE, VYSOKÁ LEUKOCYTOZA)
SROVNÁNÍ NORMOBLASTOVÉ A
MEGALOBLASTOVÉ
KRVETVORBY
NEMEGALOBLASTOVÁ MEGALOBLASTOVÁ
nukleo-cytoplazmatická asynchronie
MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE- PŘÍČINY I
Deficit vitaminu B 12 Dietní příčiny
- přísní vegetariáni/vegani
- špatný příjem u starších pacientů
Malabsorpce
- perniciozní anemie
- vrozený defekt vnitřního faktoru
- částečná nebo totální gastrektomie
- celiakální sprue (primární malabsorpce)
- selektivní malabsorpce B 12 s proteinurií
(Imerslundové - Gräsbeckův syndrom)
- syndrom stagnující kličky
- resekce ilea nebo Crohnova choroba
- infestace parazity (Diphylobothrium latum,
Giardia intestinalis, Strongyloides stercoralis)
- léky- metformin
- insuficience pankreatu
- Zollinger-Ellisonův syndrom (gastrinom)
MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE- PŘÍČINY II
Deficit kyseliny listové Dietní příčiny
- chudoba
- speciální diety
Zvýšené ztráty
- městnavé srdeční selhání
- hemodialýza
Léky
- barbituráty
- antikonvulziva
- sulfasalazin
Malabsorpce
- glutenová enteropatie
- vrozené defekty
Zvýšená spotřeba
- těhotenství, laktace
- hemolytická anemie
- nezralý plod
- nádory (karcinomy, lymfomy, myelom)
- zánětlivá onemocnění
- kožní onemocnění (těžká psoriáza nebo exfoliativní dermatitis)
Smíšené
- alkoholizmus
- jaterní poruchy
LÉKY ZPŮSOBUJÍCÍ MEGALOBLASTOVOU
ANEMII
Antimetabolity antifoláty Methotrexat
Pyrimethamin
Trimetoprim
Sulfasalazin
purinová analoga 6-merkaptopurin
6-thioguanin
Azathioprin
Acyklovir
pyrimidinová analoga 5-fluorouracil
5-fluorodeoxyuridine
Zidovudine
inhibitory ribonukleosid reduktázy Hydroxyurea
Cytosin arabinosid
Antikonvulziva Difenylhydantoin
Fenobarbital
Karbamazepin
Primidon
Jiné léky ovlivňující foláty Orální kontraceptiva
Cykloserin
Inhibitory protonové pumpy Omeprazol
Ostatní N₂0
Metformin
Kolchicin
Neomycin
Arzenik
(Upraveno dle Lichtman MA et al. The Megaloblastic Anemias. Williams Manual of Hematology, 2011)
PERNICIOZNÍ ANEMIE
• ANEMIE Z NEDOSTATKU VITAMINU B12 NA AUTOIMUNITNÍM PODKLADĚ, KDY V
DŮSLEDKU PŘÍTOMNOSTI AUTOPROTILÁTEK JE NARUŠENA RESORPCE TOHOTO
VITAMINU Z GIT
❑ PROTILÁTKY PROTI PARIETÁLNÍM BUŇKÁM ŽALUDEČNÍ SLIZNICE
❑ PROTILÁTKY PROTI VNITŘNÍMU FAKTORU
❑ BLOKUJÍCÍ PROTILÁTKY (BRÁNÍ NAVÁZÁNÍ KOMPLEXU B12+VNITŘNÍ FAKTOR)
❑ PŘÍTOMNOST ATROFICKÉ GASTRITIS S HISTAMINOREZISTENTNÍ ACHLORHYDRIÍ JE
DIAGNOSTICKÝM NÁLEZEM
❑ SCHILLINGŮV TEST- ÚSTUP
PERNICIOZNÍ ANEMIE
❑ TĚŽKÁ ANEMIE DOPROVÁZENÁ PLÍŽIVÝM
ROZVOJEM ANEMICKÉHO SYNDROMU
❑ ČASTÉ JE POSTIŽENÍ NERVOVÉHO SYSTÉMU (NEKORELUJE S TÍŽÍ ANEMIE)
❑ MAKROCYTOZA PŘEDCHÁZÍ ANEMII
- MCV 110-130 FL (AŽ 160 FL)
- PŘÍTOMNOST MAKROOVALOCYTŮ, HYPERSEGMENTOVANÉ NEUTROFILY
- POČET RETIKULOCYTŮ V NORMĚ
❑ LEUKOPENIE, NEUTROPENIE
❑ TROMBOCYTOPENIE
❑ HYPERPLASTICKÁ KOSTNÍ DŘEŇ
- MEGALOBLASTICKÁ ERYTROPOEZA
PERNICIOZNÍ ANEMIE- DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA
Koncentrace hemoglobinu < 130 g/l u mužů a < 120 g/l u žen
Hematologické známky deficitu vit. B 12 (makroovalocyty, retikulocytopenie,
hypersegmentované granulocyty, megaloblastová kostní dřeň)
Laboratorní průkaz deficitu vitaminu B12
Průkaz atrofické gastritis
Pozitivní protilátky proti vnitřnímu faktoru a/nebo proti parietálním buňkám
žaludeční sliznice
Přítomnost klinických známek myelopatie, neuropatie nebo kognitivní dysfunkce
PERNICIOZNÍ ANEMIE- DG. KRITÉRIA
Klinická/laboratorní kritéria senzitivita specifita
Neurologické symptomy 70% neurčena
Hematologické abnormality
neutrofilní hypersegmentace
70-80%
≥ 90% pro deficit B12
neurčena
Sérové hladiny vit. B12 < 200 ng/l
(<148 pmol/l)
95% neurčena
Zvýšená hladina MMA nebo HC > 95% neurčena
Protilátky proti vnitřnímu faktoru 40-80% 100%
Protilátky proti parietál. bb.
žaludeční sliznice
55-80% 90% pro
atrofickou
gastritis
HEMOLYTICKÉ ANEMIE
KDY ZVAŽUJEME HEMOLYTICKOU ANÉMII?
• RYCHLÝ VZNIK BLEDOSTI A ANÉMIE
• IKTERUS SE ZVÝŠENOU KONCENTRACÍ NEPŘÍMÉHO BILIRUBINU
• ANAMNÉZA PIGMENTOVÝCH (BILIRUBIN) ŽLUČOVÝCH KAMENŮ
• SPLENOMEGALIE
• PŘÍTOMNOST CIRKULUJÍCÍCH SFÉROCYTŮ (NAPŘ. AIHA, HEREDITÁRNÍ SFÉROCYTÓZA)
• JINÉ ABNORMALITY TVARU ERYTROCYTŮ
• ZVÝŠENÁ HLADINA LAKTÁTDEHYDROGENÁZY
• SNÍŽENÁ NEBO NEPŘÍTOMNÁ HLADINA HAPTOGLOBINU
• POZITIVITA PŘÍMÉHO ANTIGLOBULINOVÉHO TESTU
• ZVÝŠENÉ PROCENTO NEBO ABSOLUTNÍ POČET RETIKULOCYTŮ
ANÉMIE ZPŮSOBENÉ ZKRÁCENÝM PŘEŽÍVÁNÍM ERYTROCYTŮ (KOMPENZAČNÍ SCHOPNOST DŘENĚ DOKÁŽE
NAHRADIT ZVÝŠENÝ OBRAT AŽ 10X)
KLASIFIKACE HEMOLYTICKÝCH
ANÉMIÍ
hereditární získané
membránové defekty
hereditární sférocytóza, hereditární eliptocytóza
imunitní
• autoimunitní
AIHA s tepelnými protilátkami
AIHA s chladovými protilátkami
poruchy metabolismu ery
deficit G6PD, pyruvátkinázy
• alloimunní
hemolytické potransfuzní reakce
hemolytická nemoc novorozenců
hemoglobinopatie (Hb S, HbC, nestabilní Hb) • polékové hemolytické anémie
fragmentační hemolytické anémie
infekce
malárie, clostridie
chemické a fyzikální příčiny
zvláště léky, průmyslové látky, popáleniny
sekundární
jaterní a renální onemocnění
paroxysmální noční hemoglobinurie
LABORATORNÍ ZNÁMKY HEMOLÝZY
extravaskulární hemolýza intravaskulární hemolýza
počet retikulocytů zvýšený zvýšený
bilirubin nepřímý zvýšený zvýšený
haptoglobin může být snížený snížený či chybí
laktátdehydrogenáza zvýšená zvýšená
volný hemoglobin v plazmě normální výrazně zvýšený
bilirubin v moči nepřítomen nepřítomen
hemosiderin v moči nepřítomen pozitivní
hemoglobin v moči nepřítomen pozitivní v těžkých stavech
CHARAKTERISTIKA HEMOLYTICKÉ
ANÉMIE
Příznaky
anemický syndrom (bledost, únava,
námahová dušnost, palpitace) a
známky hemolýzy (ikterus, event.
tmavá moč)
Laboratorní nálezy
různý stupeň makrocytární anémie s
retikulocytózou, zvýšení LD, nepřímého
bili, snížení hladiny haptoglobinu.
intravaskulární hemolýza
Náhlý (akutní) vznik
Často těžká a symptomatická anémie
Bolesti dolní části zad
Horečka, zimnice
Hypotenze, šok
Tmavá nebo načervenalá moč s
hemoglobinurií, opožděně hemosiderinurie
(≥7 dní),
trombocytóza, leukocytóza
Možné akutní renální selhání
Opožděný ikterus
extravaskulární hemolýza
Progresivní (subakutní nebo chronický
a nenápadný průběh)
Mírná až středně těžká anémie
Splenomegalie
Anamneza cholecystolithiázy
Bércové vředy
Tmavá moč
Proměnlivá hodnota MCV, přítomnost
sférocytů
AIHA- LABORATORNÍ NÁLEZ
• KREVNÍ OBRAZ:
• VĚTŠINOU MAKROCYTÁRNÍ ANEMIE S RETIKULOCYTÓZOU
• BIOCHEMIE:
• ↑ NEPŘÍMÝ BILIRUBIN, ↑ LD
• ↑ UROBILINOGEN V MOČI
• SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ
• PŘÍMÝ A NEPŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST (COOMBSŮV)
přímý antiglobulinový test nepřímý antiglobulinový test
AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÁ ANEMIE
(AIHA)
AIHA
s tepelnými
autoprotilátami
AIHA
s chladovými
autoprotilátkami
IgG
nejsou monoklonální
neváží komplement
převážně extravaskulární hemolýza
intravaskulární hemolýza při
vysokém titru
IgM
často monoklonální
váží komplement
převážně intravaskulární hemolýza
SEKUNDÁRNÍ AIHA S TEPELNÝMI PROTILÁTKAMI ZÁKLADNÍ
ONEMOCNĚNÍ
• SYSTÉMOVÁ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ
- SLE, RA, SKLERODERMIE, ULCEROZNÍ KOLITIDA
• LYMFOPROLIFERATIVNÍ MALIGNÍ CHOROBY
- CLL, LYMFOMY, MM, WALDENSTROM
• CHOROBY S PORUCHAMI IMUNITY
- AIDS, KONGENITÁLNÍ A ZÍSKANÉ HYPOGAMAGLOBULINÉMIE
• INFEKCE
- EBV, HIV, HCV, VAKCINACE
PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE (PNH)
• VZÁCNÉ ZÍSKANÉ ONEMOCNĚNÍ NA PODKLADĚ MUTACE PIG-A
(FOSFATIDYLINOSITOL GLYKAN TŘÍDY A) GENU, COŽ VEDE K CHYBĚNÍ
PROTEINŮ CD 55 A CD 59 NA POVRCHU BUNĚK
• V DŮSLEDKU ZTRÁTY TĚCHTO INHIBITORŮ KOMPLEMENTU DOCHÁZÍ K
AKTIVACI KOMPLEMENTU A KOMPLEMENTEM ZPROSTŘEDKOVANÉ
INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZE ERYTROCYTŮ
• DIAGNOSTIKA: PRŮKAZ CD55 A CD 59 DEFICITNÍCH ERYTROCYTŮ,
GRANULOCYTŮ A MONOCYTŮ V PERIFERNÍ KRVI METODOU PRŮTOKOVÉ
CYTOMETRIE
• LÉČBA: PODPŮRNÁ, INHIBITOR C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU ECULIZUMAB,
PŘI PROGREDUJÍCÍ DYSPLÁZII TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ
MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANEMIE,
MAHA
PAT NEGATIVNÍ HEMOLYTICKÁ ANEMIE
• TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA TTP,
M.MOSCHKOWITZ (1924)
• HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDROM, HUS
• SYNDROM HELLP U TĚHOTNÝCH ŽEN
PATOFYZIOLOGIE TTP / HUS
• DESTIČKOVÉ TROMBY V MIKROCIRKULACI
- VWF + TROMBOCYTY + MALÉ MNOŽSTVÍ FIBRINU
- TERMINÁLNÍ ARTERIOLY A KAPILÁRY
- SUBENDOTELIÁLNÍ HYALINNÍ DEPOZITA
- NORMÁLNÍ HLADINY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ
- KONZUMPČNÍ TROMBOCYTOPENIE
• MECHANICKÁ HEMOLÝZA, PAT NEGATIVNÍ
- SCHISTOCYTY V PERIFERNÍ KRVI MAJÍ SNÍŽENOU
DEFORMABILITU
FAKTOR VONWILLEBRAND (VWF) U TTP
• MULTIMERNÍ PROTEIN, SYNTETIZOVANÝ A SKLADOVANÝ V ENDOTELIÁLNÍCH
BUŇKÁCH
• POŠKOZENÉ ENDOTELIÁLNÍ BUŇKY UVOLŇUJÍ VELKÉ MULTIMERY VWF DO KRVE
- ZA NORMÁLNÍCH OKOLNOSTÍ JSOU ŠTĚPENÉ METALOPROTEÁZOU ADAMTS13
• DEFICIT METALOPROTEÁZY (U VĚTŠINY PAC. S TTP)
- FAMILIÁRNÍ
- ZÍSKANÝ
o INHIBUJÍCÍ PROTILÁTKA
o UVOLNĚNÍ VELKÉHO MNOŽSTVÍ MULTIMERŮ VWF Z POŠKOZENÝCH ENDOTELIÁLNÍCH BUNĚK
TTP / HUS
CHARAKTERISTIKA SYNDROMU
• MLADÝ VĚK: PRŮMĚR 42 ROKŮ (18-72)
• DŘÍVE ZDRAVÍ JEDINCI
• AKUTNÍ ZAČÁTEK CHOROBY
• FULMINANTNÍ PRŮBĚH
• CHOROBA MŮŽE BÝT SMRTELNÁ
VĚTŠINA ÚMRTÍ NASTÁVÁ DO 48 HODIN
• INCIDENCE STOUPÁ
TTP / HUS
PŘÍZNAKOVÁ PENTÁDA
• MAHA
• TROMBOCYTOPENIE
• HOREČKA
• AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN
• NEUROLOGICKÁ SYMPTOMATOLOGIE
APLASTICKÁ ANEMIE
• SELHÁNÍ HEMATOPOETICKÝCH KMENOVÝCH BUNĚK VE SVÉ
SCHOPNOSTI SEBEOBNOVY A UDRŽOVÁNÍ KONSTANTNÍHO
POOLU KMENOVÝCH BUNĚK
• HYPOCELULARITA KOSTNÍ DŘENĚ
• PERIFERNÍ CYTOPENIE
• IMUNITNÍ MECHANISMY- INHIBICE T-LYMFOCYTY
PROTILÁTKAMI NEBO LYMFOKINY
APLASTICKÉ ANÉMIE - DĚLENÍ
 PODLE VZNIKU
- VROZENÉ (FANCONIHO, BLACKFANOVA-
DIAMONDOVA)
- ZÍSKANÉ: IDIOPATICKÉ
SEKUNDÁRNÍ
 PODLE ZÁVAŽNOSTI
- CHRONICKÁ CYTOPENIE
- TĚŽKÁ APLASTICKÁ ANÉMIE
- VELMI TĚŽKÁ APLASTICKÁ ANÉMIE
TROMBOCYTOPENIE
TROMBOCYTOPENIE
PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE
• ARTEFICIÁLNÍ (PSEUDOTROMBOCYTOPENIE, IN VIVO)
- SHLUKOVÁNÍ PO ANTIKOAGULAČNÍ LÁTCE (EDTA)
• AKCELEROVANÁ DESTRUKCE DESTIČEK (NEJČASTĚJŠÍ)
- IMUNITNÍ
- NEIMUNITNÍ (TTP)
• PORUCHA TVORBY DESTIČEK
• ABNORMÁLNÍ DISTRIBUCE TRC V TĚLE (POOLING)
- ONEMOCNĚNÍ SLEZINY
- NAŘEDĚNÍ MASIVNÍMI TRANSFÚZEMI
TROMBOCYTOPENIE
- DEFINOVÁN POKLESEM POČTU TROMBOCYTŮ POD 150 G/L
- V PRAXI ČASTO HRANICE 100G/L
- NUTNÉ VYLOUČIT PSEUDOTROMBOCYTOPENII (2% PACIENTŮ)
- V PŘÍPADĚ PRAVÉ TROMBOCYTOPENIE DOŠETŘIT VŽDY DIF. MIKR.
• KLASIFIKACE TROMBOCYTOPENIE
Snížená produkce Zvýšená destrukce Sekvestrace
Aplastická anemie
MDS
Leukémie
Lymfomy
Poléková (DITP)
Imunitní (ITP)
DIC
TTP
HIT
Poléková (DITP)
ITP
Portální hypertenze se splenomegalií
Cirhoza jater s kongestivní splenomegalií
Gaucherova choroba
Myelofibróza
Virové infekce doprovázené splenomegalií
TROMBOCYTOPENIE- DIF. DG.
KO
Izolovaná
trombocytopenie
pancytopenie
získaná vrozená získaná vrozená
ITP
poléková
HIT
HIV, HCV
Aplastická
anemie
LeukémieWiskottAldrich
sy
TAR
Bernard-
Soulier
Vvelokardiof
aciální sy
Gray
platelet sy
Solidní
tumory
Deficit B12
a folátu
Infekce
Fanconiho
anemie
Dyskeratosis
congenita
Kongenitální
amegakaryocytární
trombocytopenie
MayHegglin
an.
TROMBOCYTOPENIE HEREDITÁRNÍ -
KLASIFIKACE
• VELIKOSTI TROMBOCYTŮ
• TYP DĚDIČNOSTI
• PŘIDRUŽENÉ ABNORMITY
• FUNKČNÍHO DEFEKTU TROMBOCYTŮ
• MUTACE
VELIKOST TROMBOCYTŮ
• MPV < 7 FL
• WISKOTT-ALDRICH
• X-VÁZANÁ TROMBOCYTOPENIE
• MPV = 7-11 FL
• TAR (TROMBOCYTOPENIE S APLAZIÍ RADIA)
• KONGENITÁLNÍ AMEGAKARYOCYTÁRNÍ TROMBOCYTOPENIE
• DĚDIČNÁ TROMBOCYTOPENIE S PREDISPOZICÍ K AML
• AD TROMBOCYTOPENIE S VAZBOU NA CHROMOSOM 10
• MPV > 11 FL
• NEJČASTĚJŠÍ
TYP DĚDIČNOSTI
• VĚTŠINA AUTOSOMÁLNĚ DOMINANTNÍ
• AUTOSOMÁLNĚ RECESIVNÍ
• TAR
• BERNARD-SOULIER SY
• X-RECESIVNÍ
• WISKOTT-ALDRICH SY
HEREDITÁRNÍ MAKRO - TROMBOCYTOPENIE
(ZVÝŠ. MPV)
• BERNARD-SOULIER (AR, FU – P: RISTOCETIN)
- DEFEKT GPIB/IX/V
• GRAY PLATELET SY (AD, FU – P: ADP, KOLAGEN, TROMBIN)
- GRANULA MALÁ, PRÁZDNÁ, VAKUOLIZACE MGK,
MYELOFIBROZA
• DESTIČKOVÝ TYP VON WILLEBRANDOVY CHOROBY (AD, FU –
P)
- AGREGACE PO RISTOCETINU < 0,5 ΜG/ML
- AGREGACE PO VWF BEZ RISTOCETINU (DIF. DG. M.VW 2B)
- DEFEKT GP IB
• MAY-HEGGLIN ANOMÁLIE (AD, FU - N)
- DÖHLEHO INKLUZE LEUKOCYTŮ (1 V BUŇCE)
HEREDITÁRNÍ NORMO -
TROMBOCYTOPENIE
AMEGAKARYOCYTÁRNÍ
• TAR – TROMBOCYTOPENIE S APLÁZIÍ RADIA (AR, FU – P:
KOLAGEN, EPINEFRIN)
• FANCONIHO ANEMIE (AR, FU - ?)
- CYTOPENIE, PIGMENTACE, HYPOPLASIE – SKELETU,
OČÍ, LEDVIN, MENTÁLNÍ RETARDACE
- INSTABILITA CHROMOZOMŮ (MINIM. 5 GENŮ)
HEREDITÁRNÍ MIKRO - TROMBOCYTOPENIE
• WISKOTT-ALDRICH (XR, FU – P: ADP, KOLAGEN,
TROMBIN)
- DEFEKT WASP - PŘENOS SIGNÁLU IC
- REGULACE CYTOSKELETU
- LYMFOPENIE AŽ OD 6 LET
-  IGM  IGA, IGE
- MPV 3,8 – 5,0 FL (7,1 – 10,5)  1,8 +- 0,12 ΜM (2,3 +- 0,12)
DIAGNÓZA
IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE
JE DG.PER EXCLUSIONEM
• PERIFERNÍ TROMBOCYTOPENIE
• NORMÁLNÍ POČET MEGAKARYOCYTŮ V KOSTNÍ DŘENI
• NEPŘÍTOMNOST SPLENOMEGALIE
- MÍRNÉ ZVĚTŠENÍ SLEZINY JE MOŽNÉ
IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE
• IDIOPATICKÁ, ITP
• SEKUNDÁRNÍ
• POLÉKOVÉ
- HEPARIN
- CHINIDIN, CHININ, RIFAMPICIN, ACETAMINOFEN TRIMETHOPRIM-SULFAMETOXAZOL,
HYDROCHLOROTHIAZID
• LYMFOPROLIFERACE
• LUPUS ERYTHEMATODES
• INFEKCE
• ALOIMUNITNÍ
• NOVOROZENECKÁ
• POTRANSFUZNÍ REAKCE
HEMORRHAGICKÉ PROJEVY U ITP
• KOŽNÍ KRVÁCIVÉ PROJEVY
• SLIZNIČNÍ KRVÁCENÍ
- GINGIVÁLNÍ
- EPISTAXE
- HEMATURIE
- MENORRHAGIE
- GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ
• KRVÁCENÍ DO CNS
- U 1% PAC. S TĚŽKOU TROMBOCYTOPENIÍ (<20X109/L)
• KRVÁCENÍ PO TRAUMATU JAKO PRVNÍ SYMPTOM
- EXTRAKCE ZUBU, TONSILEKTOMIE, ŘEZNÉ RÁNY
LABORATORNÍ OBRAZ ITP
• ČASTO TROMBO RŮZNÝCH VELIKOSTÍ A VZHLEDU
• ABNORMÁLNĚ VELKÉ DESTIČKY 3-4 MM
- ZVÝŠENÁ HODNOTA MPV
- INVERZNÍ KORELACE MPV S POČTEM DESTIČEK
- KONTRASTUJE S NÍZKÝM MPV U HYPERSPLENISMU
• ABNORM. MALÉ TROMBOCYTY A FRAGMENTY TROMBO
• ANIZOCYTÓZA DESTIČEK
- ZVÝŠENÁ HODNOTA PDW
- OBRAZ AKCELEROVANÉ PRODUKCE TROMBOCYTŮ
• ANTITROMBOCYTÁRNÍ PROTILÁTKY NEJSOU SPECIFICKÉ PRO ITP
- ČASTO ZVÝŠENÉ U NEIMUNITNÍCH TROMBOCYTOPENIÍ I U NORMÁLNÍCH JEDINCŮ
- NORMÁLNÍ DESTIČKY OBSAHUJÍ IG V A-GRANULÍCH
o UVOLŇUJÍ SE PŘI AKTIVACI DESTIČEK
KOSTNÍ DŘEŇ U ITP
• NECHARAKTERISTICKÉ ZMĚNY, LIMITOVANÉ NA MEGAKARYOPOEZU
- OBRAZ PODOBNÝ JAKO U JINÝCH TYPŮ AKCELEROVANÉ DESTRUKCE
TROMBOCYTŮ
- VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ NENÍ U ITP NEZBYTNÉ (POD 60 LET VĚKU)
- MŮŽE BÝT PŘÍNOSEM K VYLOUČENÍ JINÝCH CHOROB
• MEGAKARYOCYTY
- VELKÉHO ROZMĚRU, GIGANTICKÉ MEGAKARYOCYTY
- ZVÝŠENÝ POČET
- JEDNO JÁDRO, MÁLO CYTOPLAZMY, MÁLO GRANUL
• AKCELEROVANÁ PRODUKCE TRC, MNOHO MLADÝCH FOREM
AKUTNÍ IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE
• NÁHLÝ ZAČÁTEK
• U 84% PŘEDCHÁZÍ BĚHEM 3 TÝDNŮ INFEKCE
- DĚTSKÉ VIROVÉ INFEKCE, RESPIRAČNÍ INFEKCE
- VARICELLA ZOSTER, EBV
- TAKÉ PO VAKCINACI
• U DĚTÍ I KDYŽ JE TROMBOCYTOPENIE TĚŽKÁ, KRVÁCIVÉ PROJEVY JSOU OBVYKLE
MÍRNÉ
- SPONTÁNNÍ REMISE U 90% DĚTÍ
- TRVÁNÍ NEMOCI U DĚTÍ 4-6 TÝDNŮ
CHRONICKÁ ITP
• DÉLETRVAJÍCÍ MÍRNÉ KRVÁCIVÉ PROJEVY
• FLUKTUUJÍCÍ PRŮBĚH
• EPIZODY KRVÁCENÍ TRVAJÍ DNY AŽ TÝDNY
- PRŮBĚH MŮŽE BÝT CYKLICKÝ
- SPONTÁNNÍ REMISE BÝVAJÍ NEKOMPLETNÍ
- PRŮBĚH NĚKDY PŘEKVAPIVĚ BENIGNÍ
IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE
- DIAGNÓZA PER EXCLUSIONEM
- PRŮKAZ ANTITROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTKY JE NESPECIFICKÝ
- LÉČBU ZVÁŽIT PŘI POKLESU POČTU TROMBOCYTŮ POD 30G/L
- LÉČBA 1. LINIE- KORTIKOSTEROIDY (PREDNISON 1 MG/KG, DEXAMETHAZON
40 MG)
- IMUNOGLOBULINY 0,4 MG/KG/DEN 5 DNÍ NEBO 1G/KG 1-2 DNY
- LÉČBA 2. LINIE- SPLENEKTOMIE, IMUNOSUPRESIVA, RITUXIMAB 375 MG/M2 1X
TÝDNĚ PO DOBU 4 TÝDNŮ
- POUŽITÍ AGONISTŮ TROMBOPOETINOVÉHO RECEPTORU (CHRONICKÁ ITP
RELABUJÍCÍ NEBO REFRAKTERNÍ)
POTRANSFUZNÍ PURPURA, PTP
• VZNIK TĚŽKÉ TROMBOCYTOPENIE A SLIZNIČNÍHO KRVÁCENÍ CCA TÝDEN PO
TRANSFÚZI EM
- PATOFYZIOLOGIE NEJASNÁ
• IMUNOKOMPLEXY
• VAZBA SOLUBILNÍCH AG NA TROMBO PŘÍJEMCE
• AUTOPROTILÁTKY INDUKOVANÉ EXPOZICÍ CIZÍCH TROMBO
• POTENCIÁLNĚ FATÁLNÍ REAKCE
• VÝSKYT VZÁCNÝ, NEJČASTĚJI
- MULTIPARY
- DŘÍVE TRANSFUNDOVANÍ PACIENTI
DIAGNÓZA PTP JE KLINICKÁ
• NUTNO UVAŽOVAT PO TRANSFÚZI JAKÉHOKOLIV TRANSFÚZNÍHO
PŘÍPRAVKU, POKUD ZA 3-14 DNŮ DOJDE K TROMBOCYTOPENII
- VÝJIMEČNĚ I PO PLAZMĚ
• U VĚTŠINY SPONTÁNNÍ ÚSTUP ZA 1-3 TÝDNY
• LÉČBA
- IVIG
- PLAZMAFERÉZA
- KORTIKOIDY
DIFFERENCIÁLNÍ DG. ITP
NEMOCI, JEJICH INICIÁLNÍ OBRAZ SE MŮŽE PODOBAT ITP
• AKUTNÍ LEUKÉMIE
• MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM
• APLASTICKÁ ANEMIE
• TROMBOTICKÉ MIKROANGIOPATIE, TTP/HUS
• DISSEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ
KOAGULOPATIE, DIC
• ARTEFICIÁLNÍ TROMBOCYTOPENIE
Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions
Heparinem indukovaná trombocytopenie
HIT- 4T SKÓRE (KLINICKÁ KRITÉRIA)
Kategorie 2 body 1 bod 0 bodů
1.trombocytopenie pokles trombocytů >
50% , hranice ≥ 20G/l
pokles trombocytů 30-
50% nebo dolní hranice
10-19G/l
pokles trombocytů <
30% nebo min. < 10G/l
2. doba poklesu
trombocytů
jasný vznik mezi 5.-10.
dnem nebo pokles
trombocytů ≤ 1 den
(předchozí aplikace
heparinu během 30 dní)
pokles 5.-10. den, ale
nejasný (např. chybějící
výsledky) nebo vznik po
10. dni nebo pokles ≤ 1
den (předchozí aplikace
heparinu před 30-100
dny)
pokles trombocytů < 4
dny bez nedávné
expozice heparinu
3. trombóza nebo jiné
následky
nová (potvrzená)
trombóza nebo kožní
nekróza v místě injekce
heparinu nebo akutní
systémová reakce po i.v.
bolusu heparinem
progresivní nebo
rekurentní trombóza nebo
nenekrotizující kožní léze
(erytematozní) nebo jen
susp. tromboza
(nepotvrzená)
žádná
4. jiné příčiny
trombocytopenie
nejsou zjevné možné jednoznačné
0-3 nízká pravděpodobnost, 4-5 středně velká, 6-8 vysoká
HIT- LABORATORNÍ DIAGNÓZA
kategorie Imunologické testy Funkční testy
principy detekují cirkulující protilátky
proti PF4/heparin
detekují protilátky, které
aktivují bb. v závislosti na
heparinu
příklady ELISA serotonin release assay
HIPA (heparin- induced
platalet activation assay)
výhody vysoká senzitivita,
jednoduché provedení,
široce dostupné
vysoká senzitivita a specifita
nevýhody limitovaná specifita technicky obtížné a
limitovaná dostupnost
Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions
„ Spontánní HIT syndrom“
- virové infekce
- zánětlivá onemocnění
- chirugické procedury (ortopedické zákroky na kolenním kloubu)
Article Copyright © 2021 Authors, Source DOI: 10.1177/00368504211025927. See content reuse guidelines at: sagepub.com/journals-permissions
Vakcínou indukovaná imunnní trombotická trombocypenie (VITT)
Vakcínou indukovaná protrombogenní imunitní trombocytopenie (VIPIT)
DĚKUJI ZA POZORNOST