fakultní ■ nemocnice brno transfúzni ch přípravků MVDr. Naďa Poloková vedoucí výroby TTO FN Brno Výroba Vstupní materiál Minulost o Léčba odebranou plnou krví Současnost o Léčba s využitím jednotlivých krevních složek • Zpracování plné krve • Odběry aferetické Odběrový materiál • Minulost o Skleněné láhve • Současnost o Plastové vaky (z PVC s přídavkem vhodných změkčovadel, ftalátů) • Systém vícečetných vaků navzájem propojených hadičkami o Venepunkční jehla o Odběrový vak s antikoagulačním roztokem o Satelitní vaky - P, EBR/ERD (s konzervačním roztokem) • Pro skladování trombocytů vaky z polyolefínu nebo PVC, propustné pro plyny Odběrový materiál Minulost: Současnost: Odběrový materiál Současnost: Výhody plastových vaků • Prodloužená doba skladování • Jednodušší manipulace • Snížené riziko bakteriální kontaminace • Nižší nároky na kvalitu výrobních prostor • Jednorázový materiál • Minimalizace rizika vzdušné embólie • Minimalizace rizika záměny vzorku TP pro predtransfuzní vyšetrení (segment je součástí vaku) • Možnost odběru krevních složek Konzervace krve • Zabránění srážení (koagulace) • Stabilizace • Zachování optimální teploty pro krevní složky • Zachování maximální míry sterility Zabránění srážení (koagulace) • Odběr krve do vaku s antikoagulačním roztokem • Zabránit srážení krve a umožnit uchovávání erytrocytu • Složení: o Citronan sodný (váže iontový vápník) o Kyselina citrónová (snížení pH krve) o Glukóza (zdroj energie pro erytrocyty) o Adenin (podpora syntézy ATP, ADP, AMP) o Guanozin o Fosforečnan • pro 400 ml krve 100mi ACD, 21 dnů (první roztok) • pro 450 ml krve 63 ml CPDA, 35 dnů Stabilizace • Přidání resuspenzního roztoku (glukóza, adenin, fosforečnan sodný, chlorid sodný, manitol) • Stabilizace buněčných membrán, prevence hemolýzy in vitro = zachování životnosti erytrocytu pri odstranění až 90% plazmy - manitol • NaCI - udržuje přirozené osmotické napětí roztoku o SAG-M100ml 35-42 dnů o ADSOLlOOml 42 dnů • Náhradní roztoky pro trombocyty - PAS (platelet additive solutions) Konzervace sníženou teplotou - erytrocyty • Zpomalení metabolizmu erytrocytu = prodloužení doby uchování - Erytrocyt 110-120 dnů při 37°C v těle - Mimo lidský organismus při 37°C 1-2 dny • Při +2 až +6°C lze uchovat 21 -49 dnů (v závislosti na zpracování a konzervačním roztoku) Konzervace sníženou teplotou - plazma • Zachování aktivity labilních koagulačních faktorů (FVIII, V), přirozených inhibitorů koagulace • Šokové zmražení na -30°C v jádře vaku do 1 hodiny • Skladování pri teplotě -25°C a nižší až 36 měsíců, -18 až -25°C zkrácení exspirace na 3 měsíce • Rozmražení pri teplotě +37°C (vodní lázeň +37°C, rozmrazovač) Konzervace teplotou - trombocyty • Zabránění aktivace trombocytů • Teplota uchování +20 až +24°C - až 5 dnů v plazmě - až 7 dnů ve směsi plazmy a náhradního roztoku • Agitace • Náhradní roztoky Kryokonzervace • Uchovávání krevních buněk ve zmrazeném stavu (erytrocyty, trombocyty, kmenové buňky) o Tekutý dusík -196°C o Páry tekutého dusíku -150°C o Mrazicí zařízení -80 až -90°C • Kryoprotektivní látky - zabrání krystalizaci vody o Glycerol, dimetylsulfoxid (DMSO), hydroxyetylškrob (HES), albumin Zachovaní sterility • Riziko bakteriální kontaminace minimalizováno odběrem do uzavřeného systému • Venepunkce - možné místo kontaminace (30 ml vzorkovací váček) • Provádí se kontroly dezinfekce místa venepunkce (stery) Možnosti zpracování odebrané krve • Odebraná plná krev - separace, filtrace • Odběr krevních složek - separační techniky (aferéza) • Filtrace • Promytí • Kryoprecipitace • Ozařování ionizujícím zářením • Inaktivační techniky • Rozdělení/ smíšení Zpracování krve • Odběr plné krve o Centrifugace o Separace - manuální, automatická o Filtrace - odstranění leukocytu • Odběr krevních složek - separační techniky (aferézy) o Kontinuální metoda o Diskontinuální metoda Odběr plné krve • celý proces včetně odběru = uzavřený (sterilní) systém vzájemně propojených odběrových vaků • pri zpracování odebrané lidské krve nebo odběrem jejích složek vznikají transfúzni prípravky (TP) Odběr plné krve • Separační techniky: o Diferenciální centrifugace • Sedimentace závislá na velikosti a koncentraci v krvi • Vliv viskozity okolí buněk, jejich flexibility a teploty (optimum +20°C) • Používají se speciální chlazené centrifugy Separační techniky Diferenciální centrifugace ♦ opakovaná centrifugace se zvyšující se rychlostí otáček = gravitací Dcknntncc supumatuniu o • 300()y 10 min • O • • • * • • V__/ U Centrifugační elutriace □ umožňuje pomocí speciálního zařízení rozdělit buňky podle rychlosti sedimentace, tj. nejen podle hustoty, ale i objemu. □ Tato metoda je však technicky mnohem složitější a vyžaduje zvláštní vybavení. □ Přístroj elutriátor Cell separation using the Elutra System ■ OvUooal HIC a IkiiiIi« GMbOl^J > á Lm4 C*lU Filtration Ap=0,01-0.5 bar Micro filtration Ultra filtration Nano filtration Reverse osmosis Ap=0.1-5bar Ap=0.1-5bar Ap=3-10bar Ap=10-100bar Separation of: Dust, metal m of: Separation of Macro molecules. Separation of: Bacteria (tXw < 200 nm). *y colloids, i oil emulsion. *P^* viruses and^^^ .A, particle < lum protein (partially) tJ* Separation of; Separation of: small, organic Ions, salts 4 molecules (e.g. pharmaceutical trace substances) Odběr plné krve - Odběr plné krve - separace o Separace složek krve • oddělení jednotlivých složek a jejich přemístění do satelitních vaků • manuální nebo přístrojová Odběr plné krve - separace Manuální Automatická Odběr plné krve - filtrace • Filtrace o In - line filtrace plné krve • pred separací o In - line filtrace erytrocytu • pre-storage • post-storage • Bed-side u lůžka pacientů Odběr plné krve - filtrace Odběry krevních složek - aferézy • Podle odebrané složky: o Plazmaferézy (separece plazmy) o Cytaferézy (odběr buněčných složek krve) • Trombocytů, granulocytů, erytrocytu, krvetvorných buněk • Trombocytaferézy • Erytrocytaferézy • Jeden cyklus obsahuje odběr krve, její rozdělení dle typu prístroje a navrácení části odebrané krve + 0,9% NaCI • Jednorázové odběrové soupravy • Kontinuální x diskontinuální vstup Odběry krevních složek - aferézy Filtrace Oddělení plazmy od erytrocytu o Membránová filtrace Odstranění leukocytu (= deleukotizace) leu = méně než IxlOVjednotku o Pre-storage deleukotizace pomocí in-line deleukotizačních filtrů pro odebranou PK o Post-storage deleukotizace pomocí deleukotizačních filtrů pro vyrobené erytrocytové a trombocytové TP laboratorní deleukotizace bed side deleukotizace Filtration Ap=0,01-0,5 bar Micro filtration Ap=0,1-S bar Ultra filtration Ap=0,1-5 bar Nano filtration Reverse osmosis Ap=3-10 bar Ap=10-100 bar ° % ' 3 % 0 * 0 0 * Separation Bacteria -.D .. < 200 nm), ol muWon lOt Separation of: «^flt ^^■b Macro mottctriM.7^P ,--L COttCMU, ~ Separation ofr Separation ot: small, organic Ions, salts 4 Meg W Deleukotizace = leukodeplece Indikace: • Opakované febrilní nehemolytické potransfuzní reakce • Chronická léčba TP • Pred a po orgánových transplantacích • Děti, těhotné ženy • IUT Promytí • Odstranění bílkovin plazmy z TP (složky komplementu a protilátky) u erytrocytového a trombocytového TP • 2-4 x promytí 0,9% NaCI (ery TP) nebo náhr. roztok pro trombocyty (trombo TP) s následnou centrifugací a odstraněním supernatantu • sediment resuspendován v o konzervační roztok (SAGM) - erytrocytové TP o náhradní roztok pro trombocyty - trombocytové TP Promytí • Indikace: o Alergická reakce na plazmatické proteiny v TP o Prevence potransfuzní reakce u IgA deficitních pacientů Kryoprecipitace • Využití snížené rozpustnosti některých proteinů plazmy pri nízké teplotě • Po rozmražení a centrifugaci pri +4°C oddělení sedimentu (kryoprecipitát) a supernatantu (K plazma) • Kryoprecipitát obsahuje o Fibrinogen (Fl) o Proakcelerin (FV) o von Wilebrandův faktor (vWF) o Faktor stabilizující fibrin (FXIII A) Ozařování ionizujícím zářením • Použití ionizujícího záření (paprsky y) - odstranění rizika na transfuzi vázané reakce štěpu proti hostiteli (TA-GVHD) • Dávka <50 Gray a >25 Gray • Čas expozice závisí na síle zdroje (stárnutí) • Ničí viabilitu T lymfocytů • UeryTPvlivna buněčnou membránu-zkrácení doby exspirace na 28 dní ode dne odběru o pro pediatrické a neonatologické použití podání do 24 hodin od ozáření přípravku o Doporučováno ozařovat erytrocyty do 14 dnů od odběru Ozařování ionizujícím zářením Indikace: • Transplantace orgánové a krvetvorných bun • IUT • Transfuze novorozenců • TP od pokrevních příbuzných • Celotělové ozáření Inaktivační techniky Chemické látky (tělu cizí i vlastní) určené k inaktivaci patogenů v TP • UČinnOSt (zachování účinnosti léčiva) • Bezpečnost ( bez vedlejších účinků) • Jednoduchost í snadno proveditelné) • Efektivnost (v porovnání k vynaloženým nákladům) - SD metodiky ( solvent-detergent) - Fotodynamické metodiky - Metodiky modifikace bází N K (psoraleny, riboflavin, metylenová modř) Inaktivační techniky :ba ce dvouvláknová DNA / RNA jednovláknová DNA / RNA Prevence TA-GvHD reakce • Patogenní inaktivace nahrazuje ozařování TP • Inaktivační techniky znemožňují replikaci NK a následnou inaktivaci nežádoucích patogenů, nežádoucích buněk kontaminujících TP (WBC -lymfocyty) Patogenní inaktivace Mirasol Riboflavin a UV záření Rozdělení / smíšení Rozdělení • Erytrocytové TP - príprava pediatrické jednotky • Plazma - rozdělení na části obsahující 1TU (plazmaferetický odběr) nebo príprava pediatrické jednotky Smíšení • Trombocytové TP - príprava TD • smíšením trombocytů z BC (1TU) • výroba směsných trombocytů z BC (4-6 BC) • Výroba směsných granulocytů z BC (až 10 BC) Rozdělení / smíšení Princip značení TP Vychází z Metodického pokynu MZ Standard značení TP Jednoznačné a neopakovatelné Dohledání všech operácia činností v procesu zpracování daného odběru Caaaabb cccccc dd • Caaaa identifikační kód ZTS (C2010) • bb označení roku (19 = 2019) • cccccc číslo odběru v daném roce (číselné řady dle typu odběru) • dd číslo porce TP - jednotlivé TP vyrobené z daného odběru C201019 001982.20 Princip značení TP Transfúzni a tkáňové odděleni FN BRNO Č. přípravku C20101900198220 I lili III D O RhD požit ERD JU Hi I]11 ERYTROCYTY RESUSPENDOVANE DELEUKOTIZOVANE Množství:277g260ml1 T.U. Hematokrit 0,50 až 0,70 vyrobeno ze 450 ml +/-10 % plné krve Odebráno do 63 ml CPD ResusDendovano v 100 ml SAGM ccEe Cw- K« Odebráno: 28.01.2019 Použitelné do: 11.03.2019 23:59 11111 HBV: NEG SYPH: NEG HIV: NEG HCV: NEG &C20101900198220 &<91224999 &*2019028 � Skladování TP • Erytrocytové TP o +2až+6°C • Trombocytové TP o +20až+24°C o Agitace (třepání) • Plazma • -25°C a nižší SVP = správná výrobní praxe Činnost provádí vyškolený a kvalifikovaný personál používané výrobní a skladovací prostory odpovídají svému účelu všechny výrobní postupy jsou předem schválené a jasně definované používané prístroje, materiály a diagnostika jsou schválené a funkčně ověřené všechna laboratorní činnost je dokumentovaná výrobní záznamy a záznamy o distribuci umožňují zpětné dohledání postupy a produkty podléhají pravidelné vnitrní i vnější kontrole. Transfúzni přípravky (TP) • Individuálne vyráběné léčivé prípravky (IVLP) • Mají funkci substituční • Vyráběné v ZTS z krve jednoho dárce Jednotky Transfúzni jednotka (T.U.) • predstavuje množství trasnfuzního prípravku vyrobeného z jednoho odběru plné krve tj. z 450 - 470 ml plné krve odebrané do antikoagulačního roztoku Terapeutická dávka (T.D.) • odpovídá terapeutickému množství krevní složky s očekávaným účinkem pro pacienta Plná krev • Využití pro transfuzi zcela výjimečně • Vyšetrení = každý odběr o HIV Ab/Ag, anti HCV, HBsAg, syfilis o ABO, Rh(D), anti-erytrocytární protilátky o Další infekce dle epidemiologické situace (HAV, WNV,...) • Objem 450ml +/-10% bez antikoagulačního roztoku • Hematologické parametry o hemoglobin (Hb) min 45g/jednotku o hematokrit (Htk) min 0,30 • Hemolýza na konci doby uchování • Sterilita Plná krev Zpracování plné krve diferenciální centrifugace oddělení jednotlivých složek krve a ■ i jejich přemístění do satelitních vaků f H~ smísení erytrocytu s konzervačním roztokem ._Lit zpracování buffy coatu na trombocytovýTP Zpracování a výroba TP • Uložení ve skladu • Vyšetrení o HIV, HCV, H B V, syfilis o KS, anti-ery Ab o kontrola kvality • Uvolnění pro klinické použití (plazma po opakovaném vyšetrení dárce krve) Erytrocytové TP Erytrocyty z jednoho odběru plné krve, připravené pfi zpracování nebo přístrojovým odběrem (e ryt ro cy t a f e rézo u) K mase erytrocytu je přidán resuspenzní roztok Erytrocytové TP E erytrocyty ER erytrocyty resuspendované EBR erytrocyty resuspendované bez buffy coatu EP erytrocyty promyté ERD erytrocyty resuspendované d e I e u kotizo va n é ERA erytrocyty z aferézy EARD erytrocyty z aferézy deleukotizované Erytrocytové TP - EBR / ERD Indikace - úprava anémie, náhrada krevní ztráty • Vyšetrení (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, ABO, RhD, anti-erytrocytární protilátky) • Objem 250 ml - 325 ml • Hematologické parametry o hemoglobin (Hb) min 43g/ jednotku (EBR), min 40g/jednotku (ERD) o leukocyty méně než 1,2 x 109 / jednotku (EBR) o leukocyty méně než 1 x 10Ó / jednotku (ERD) o hemolýza na konci doby uchování <0,8% ery • Sterilita Erytrocytové TP Skladování: v lednici pri teplotě +4°C ± 2°C po dobu maximálně 42 dní ode dne odběru. Doba exspirace je uvedena na štítku transfuzního prípravku. Transport: Validovaná preprava v predem vychlazených uzavřených termoboxech s chladicí vložkou, aby byla zajištěna teplota + 4°C ± 2°C. Nesmí být překročeno rozmezí +1 °C až +10°C. Upozornění: Podání prípravku je vázáno na predtransfuzní vyšetrení v laboratoři, která vyšetruje zkoušky kompatibility! Trombocytové TP • Jsou koncentráty krevních destiček • Připravují se zpracováním odběru plné krve nebo přístrojovým odběrem (trombocytaferézou) Trombocytové TP TB trombocyty z buffy coatu TA trombocyty z aferézy TAD trombocyty z aferézy deleukotizované TADR trombocyty z aferézy deleukotizované (v náhradním roztoku) TADI trombocyty patogen-inaktivované TBS trombocyty z buffy coatu směsné TBSD trombocyty u buffy coatu směsné deleukotizované TBSDR trombocyty u buffy coatu směsné deleukotizované (v náhradním roztoku) v náhradním roztoku • Terapeutická dávka pro dospělého pacienta je získána aferézou nebo zpracováním odběrů plné krve od 4 dárců krve, ze které jsou odstraněny leukocyty • Trombocyty v terapeuticky účinné formě resuspendované v plazmě a náhradním roztoku pro trombocyty v poměru 30%:70%, část leukocytu • Náhradní roztok pro trombocyty Trombocyty Trombocytové TP • Indikace - trombocytopenie či trombocytopatie s klinicky významným krvácením nebo s podezřením na něj. Substituce trombocytů pred operačními výkony u trombocytopenie či trombocytopatie. • Vyšetrení (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, ABO, RhD, anti-erytrocytární protilátky) • Objem 150 ml - 200 ml, ale i vyšší • Obsah trombocytů více než 2 x 1O11/ jednotku • Maximální koncentrace 1,5 x 109/ml • Obsah residuálních leukocytu <1 x 106/ jednotku • pH>6,4 • sterilita Trombocytové TP • Skladování: na validovaných třepačkách (agitátorech) v nepřetržitém režimu agitace pri teplotě od + 20°C do +24°C nejdéle po dobu 5 dní. Teplota je kontinuálně monitorována. • Transport: v termoboxech, temperovaných na teplotu od +20°C do + 24°C. Přípravek se zabalí do ochranné plastové folie. Transportní teplota se validuje a pohybuje se od +20°C do + 24°C. TADR - pediatrická dávka • Terapeutická dávka pro pediatrického pacienta je připravena rozdělením trombocytů získaných aferézou (1/2), ze kterých jsou odstraněny leukocyty. Specifikace: o Objem cca 90 ml - 110 ml o Maximální koncentrace 1,5 x 109/ml o Obsah trombocytů více než 1 x 1O11/ jednotku o Obsah residuálních leukocytu <1 x 106/jednotku o pH >6,4 o Sterilita Výroba TBsDR Metoda „chobotnice" Výroba TBsDR Plazma připravuje se zpracováním odběru plné krve nebo přístrojovým odběrem (plazmaferézou) používá se k doplnění faktorů koagulace pfi krvácení nebo jako surovina pfi výrobě léků Plazmové TP • P, PA plazma pro klinické použití • PAI plazma patogen-naktivovaná • KRYO kryoprotein • KRYOI kryoprotein patogen-inaktivovaný Plazmové TP Indikace - krvácení nebo kombinovaná koagulační porucha pokud je kontraindikováno podání koncentrátů izolovaných koagulačních faktoru • mikroangiopatické trombocytopenii (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, HELP syndrom a další podobné stavy) a to přímo, nebo jako substituce pri výměnné plazmaferéze • hemolytické chorobě novorozence a to pro resuspenzi erytrocytu v rámci výměnné transfuze Plazmové TP • Vyšetrení (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, ABO, RhD, anti-erytrocytární protilátky) • Objem stanovený objem +/- 10% (204-276 ml) • Faktor Vlllc > 70% hodnoty čerstvé odebrané jednotky plazmy • Obsah bílkovin minimálně 50 g/ L • Residuální buňky: o ery méně než 6 x 109/L, o leuko méně než OJ x 109/L, o trombo méně než 50 x 109/L • sterilita Výroba plazmy Zpracování plazmy do roku 1992 Plazma pro klinické použití • šokové zmražení plazmy pri teplotě od -65 do -80°C za účelem zachování termolabilních koagulačních faktoru plazmy (teplota v jádru vaku -30°C do 1 hodiny) Plazma pro klinické použití • uložení do skladu karanténni plazmy na definovanou dobu do dalšího odběru dárce - Karanténa plazmy od • Opakované testování dárce krve po uplynutí definovaného časového intervalu s negativním výsledkem testu na přítomnost HBV, HIV a HCV infekce • Interval je alespoň 6 měsíců o interval, kdy, v případě nakažení, dojde ke změně výsledku vyšetrení z neg na poz o interval karantény může být zkrácen v případě testování dárce krve metodami NAT (nucleic acid testing) - na 4 měsíce • uvolnění plazmy z karantény pro klinické použití „plazma pro klinické použití" Plazmové TP Skladování: • 36 měsíců pri teplotě méně než -25°C • 3 měsíce pri -18°C až -25°C. Teplota se kontinuálně monitoruje. Transport se zajišťuje ve vychlazeném uzavřeném termoboxu se suchým ledem v ochranném papírovém obalu. Transportní teplota se validuje. Autologní TP • APK plná krev pro autotransfuzi • AE erytrocyty pro autotransfuzi • AER erytrocyty resuspendované pro autotransfuzi • AEBR erytrocyty resuspendované bez buffy coatu pro autotransfuzi Výdej TP • Na základě žádanky (léčivo! = podpis lékař) • Na žádost odběratele TP poskytuje ZTS pfi výdeji souhrn základních údajů o TP podle jeho specifikace (příbalová informace) • Provádí pracovník pověřeny výdejem (pověření k výdeji TP a KD uděluje písemně vedoucí ZTS -primář) Výdej TP • Kontrola značení, integrita vaku, doby exspirace • Platnost predtransfuzního vyšetrení u erytrocytového TP • Vizuální kontrola kvality TP o Erytrocytové TP - hemolýza o Trombocytové TP - víření, zabarvení o Plazma - zabarvení, údaje o karanténě • Výdejový doklad - podklad pro EO nemocnice ZTS vydává • TP vlastní výroby, propouštěné pro léčebné použití po označení štítkem (alogennía autologní) • TP dodané jiným ZTS (alogenní a autologní) • KD dodané distributorem na základě požadavku vydávajícího ZTS Děkuji za pozornost