Adobe Systems Kýly pro nelékařské obory 2020 https://img.medscapestatic.com/fullsize/migrated/editorial/clinupdates/2000/357/gilbert_fig05.jpeg https://img.medscapestatic.com/fullsize/migrated/editorial/clinupdates/2000/357/gilbert_fig06.jpeg Adobe Systems Historie léčby kýl - hernií ̶Hernie - slovo řeckého původu - „Hernios“, znamená pupen nebo výhonek - odráží patofyziologické mechanismy nemoci. ̶První popis kýly: Ebersův papyrus cca 1500 př.n.l. navrhuje léčbu bandážováním ̶Hippokrates 5.st př.n.l. - popisuje kýlu v dílech De Morbis a De Affectionibus, navrhuje terapii klystýrem „… pokud pacient dostane klystýr, nastane defekace, a tak se uzdraví…“. https://cs.wikipedia.org/wiki/Ebers%C5%AFv_papyrus https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e4/PEbers_c41-bc.jpg/220px-PEbers_c41-bc.jpg Adobe Systems Historie léčby kýl - hernií ̶První operace kýly (tříselné): Paolo d'Eginain 6. st.n.l. - podvaz a odstranění kýlního vaku s odstraněním varlete ̶1814 Hesselbach – přesný popis anatomie tříselného kanálu ̶Zpevnění přední stěny inguinálního kanálu a zúžení anulus inguinalis externus: (Stromayr 1559, Purmann 1694, Czerny 1877), ̶ zpevnění zadní stěny inguinálního kanálu a zúžení vnitřního anulu (Bassini 1889, McVay 1942, Shouldice 1945, Lichtenstein 1987 a mnozí další…..) ̶Laparoskopické techniky (Ger 1990, Velez and Klein 1990) Adobe Systems Obecně: ̶Kýla – hernie: je vysunutí útrob z břišní dutiny, orgán před sebou vytlačuje nástěnnou pobřišnici – ta poté představuje kýlní vak ̶ vysunutí - defektem stěny břišní - defektem bránice - defektem dna pánevního ̶ Kýla je tedy souvisle vystlaná peritoneem (vyjimka skluzná hernie – kdy část kýlního vaku je přímo tvořena stěnou vsunutého orgánu) ̶ Nutno rozlišit kýlu X výhřez či průtrž (eventrace) = prolaps útrob přes trhlinu peritonea ̶ Adobe Systems Stavba kýly ̶Branka: otvor, kterým vystupují útroby z peritoneální dutiny nejčastěji ve fyziologicky oslabených místech břišní stěny (např. pupek, tříslo) v místech kde prochází jiný orgán (jícen přes bránici…) či v patologicky oslabených místech ̶Kýlní vak: vlastní výchlipka nástěnné pobřišnice, rozeznáváme u něj krček (collum), tělo (corpus), dno (fundus) Adobe Systems Stavba kýly ̶Obsah kýly: - může být prázdná - s tekutinou („kýlní voda“) - či je obsahem kterýkoliv orgán peritoneální dutiny - nejčastějším obsahem je omentum (epiplokéla) a tenké střevo (enterokéla) ̶Přídatné obaly: zahrnují vytažené a ztenčené jednotlivé vrstvy břišní stěny ̶ Adobe Systems Obrázek na : https://epos.myesr.org/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=141679&ti=49 9348&si=1720&searchkey= Zvláštní typy kýl dle obsahu ̶Richterova kýla –uskřinuto je kolínko kýly = pouze část kličky – obvykle antimesenteriální ̶Littreova kýla – obsahem je Meckelův divertikl ̶Amyandova kýla – obsahem je appendix ̶De Garengoetova kýla – appendix uskřinutý ve stehnní kýle ̶Maydlova kýla – herniace dvou přilehlých střevních kliček tvaru W – hrozí uskřinutí intraabdominální části ECR 2018 / C-0513 / Rare cases of external hernias and ... Adobe Systems Incidence ̶Nejčastější chirurgická onemocnění ̶Výskyt v populaci 2-5% ̶Častěji postihují muže ̶Nejčastější je kýla tříselná (75% všech kýl), pupeční Adobe Systems Dělení kýl ̶Vrozené : vznik: ̶Nedokonalým vývojem břišní stěny ̶Neúplným uzávěrem přirozené kýlní branky s přítomností preformovaného kýlního vaku (pupeční, tříselné) ̶ ̶Získané: vznikají v otvorech vytvářejících se až po narození oslabením břišní stěny, zvýšením nitrobřišního tlaku či kombinací obojího Adobe Systems Získané kýly – predisponující faktory ̶Zvýšení nitrobřišního tlaku: 1.kašel, obstipace, hypertofie prostaty – tlačení při močení 2.Velká fyzická námaha opakovaně 3.Obezita 4.Ascites 5.Gravidita ̶ ̶Oslabení břišní stěny: malnutrice, porucha inervace břišní stěny s oslabení svalstva, jizvy po předchozích operacích!!!, stomie !!!! Adobe Systems Dělení dle možnosti repozice ̶Reponibilní kýla (také volná kýla – hernia libera) : obsah kýly lze vrátit do dutiny břišní = reponovat, a to spontánně – změnou polohy – nejčastěji vleže na zádech. Tlakem ruky. ̶ ̶Ireponibilní kýla: nelze vrátit zpět do DB důvody: 1.srůsty kýlního vaku s obsahem u dlouhodobých kýl – akrétní kýla 2.Uskřinutí (inkarcerace) – akutní stav 3.Nadměrně velký obsah kýly Adobe Systems Symptomatologie volných (reponibilních) kýl ̶subjektivní příznaky: pocity tlaku, tahavé či pálivé bolesti v místě kýly. Bolest způsobena tahem za pobřišnici či střevní závěsy. V klidu a vleže se mírní či mizí. ̶Mohou být zažívací obtíže: nevolnost či problémy s defekací a mikcí (u můžů) ̶objektivní příznaky: vyklenutí - měkká, nebolestivá rezistence, hmatné vyklenutí břišní stěny v klidu ̶ při námaze (kašel) se může zvětšovat či bolet Adobe Systems Dělení dle polohy ̶Zevní : ve štěrbinách mezi svaly (přední nebo zadní břišní stěna, bránice, dno pánevní), kterými se útroby vychlipují navenek ̶Vnitřní (nepravé) : útroby se vsouvají do výběžků peritonea § paraduodenální § kýla ve foramen Winslowi § pericékální § transmesenterická § intersigmoidální § Adobe Systems Komplikace kýl a příznaky ̶Uskřinutí ( inkarcerace) ̶ náhlé zaškrcení kýly s poruchou krevní cirkulace uskřinutého orgánu ̶Pokud je uskřinuto střevo – rozvíjí se taktéž střevní neprůchodnost = ileus. ̶Při zaškrcení cév střevních závěsů dochází rychle k ischemii – gangréna střeva vzniká již za několik hodin Adobe Systems Komplikace kýl a příznaky ̶Stagnace střevního obsahu ̶U větších kýl (obvykle když je obsahem kýly colon) ̶Přeplnění střeva – zpomalení pasáže – napětí kýlního vaku - kýla je citlivá až bolestivá, může být zvracení, břicho je vzedmuté ̶Při výrazné distenzi je riziko ischemie a perforace střeva ̶ ̶Zvětšování kýly Adobe Systems Komplikace kýl a příznaky ̶Srůsty pokud kýlní obsah srůstá s nástěnným peritoneem mluvíme o akretní kýle, obsah je ireponibilní, bývají časté tahavé kolikovité bolesti, plynatost a zácpa ̶ ̶Zánět -infekce v kýle může vzniknout zánětem herniovaného orgánu (apendix u Amyandovy hernie), přestupem bakterií přes stěnu střeva, při perforaci střeva při ischemii pro uskřinutí ̶ ̶ Adobe Systems Diagnostika ̶anamnéza ̶fyzikální vyšetření 1.Vyšetřit vleže i ve stoje !! 2.Při Valsalvově manévru či při kašli ̶zobrazovací metody – UZ, RTG,CT…. ̶ Adobe Systems Léčba ̶Pouze u pupečních kýl kojenců a batolat je určitá možnost spontánního zhojení ̶Jinak lze kýly definitivně vyřešit pouze operačně ̶ ̶Konzervativní léčba - vhodná pouze u pacientů, kteří odmítají chirurgickou léčbu, u pacientů kde není přítomna komplikace kýly, tedy není nutna zachraňující operace, a kde riziko z operace by bylo příliš vysoké (komorbidity, věk…) ̶ ̶ Adobe Systems Konzervativní léčba kýl ̶v kostce: § kýlní pásy, suspenzory (neřeší příčinu) § repozice - taxe § vyloučení velké fyzické námahy ̶ Pás kýlní tříselný oboustranný INGUIN II | ERGON a.s. Obrázky na: https://eshop.ergon.cz/katalog/trup/kylni-pasy/pas-kylni-triselny-oboustranny-inguin-ii-89313540110 0 Pás břišní pooperační ABDOMEN Vlevo tříselný kýlní pás oboustranný, vpravo břišní pás - verba Obrázky na: https://eshop.ergon.cz/katalog/trup/kylni-pasy Adobe Systems Chirurgické = operační řešení kýl princip ̶Vypreparování vaku a jeho otevření ̶Repozice kýlního obsahu ̶Resekce kýlního vaku s uzavřením kýlní branky a) suturou ( obsah kýly se reponuje na své původní místo v břišní dutině, oslabení břišní stěny se zašije) b) síťkou (tzv. beznapěťová plastika kýly, síťka oslabení překryje, a zamezí tak vzniku opětovné kýly ) §Kýly bez známek uskřinutí – elektivní operativa §Inkarcerované (uskřinuté) kýly – akutní operativa ̶ Adobe Systems Klasická operace vs. laparoskopie ̶Klasická operace – laparotomická § uzávěr kýlního defektu suturou (zpravidla vícevrstevnou) § ale pozor!! - Tension on operace = při sutuře vzniká tah za okraje suturovaných struktur – větší riziko recidiv, větší bolestivost v místě jizvy § pokud nelze provést beznapěťovou plastiku, pak plastika s užitím síťky – augmentace – síťka překrývá suturu shora § lepší je - pokud je to možné - vložení síťky preperitoneálně § delší doba rekonvalescence ̶ ̶ Adobe Systems Klasická operace vs. laparoskopie ̶Laparoskopie: výhody : §menší pooperační bolesti § brzký návrat k plné aktivitě § možnost řešit při jedné operaci eventuálně nález druhostranné kýly (v případě kýly inguinální) § možnost současně vykonat diagnostickou laparoskopii (obhlédnutí dutiny břišní kamerou). §Vždy je ale nutné použití syntetické síťky Adobe Systems Možné pooperační komplikace ̶Analogické jako u jiných typů chirurgické operativy § Infekce § Krvácení ̶Specifické § riziko poranění obsahu kýlního vaku (střeva, močového měchýře či jiných orgánů) § či struktur bezprostředního okolí ( např. cévy, struktury semenného provazce) Adobe Systems Možné pooperační komplikace §Při poranění semenného provazce hrozí další možné následky (ischemie či zánět varlete, nadvarlete, postižení plodnosti). § Recidivy kýly v místě původního nálezu – (0.5 - 2 %) § Pooperační neuralgie – bolestivosti v souvislosti s poškozením kožních nervů probíhajících v oblasti ukládání síťky – trvání až rok pooepračně ! § Hematomv dutině po odstranění kýly § Serom v místě operace - častěji při užití síťky – často vyžaduje i opakované punkce. § Adobe Systems Co je nutné předoperačně? ̶ Interní předoperační vyšetření (lab, EKG, RTG SP) ̶ Pokud je to možné, pak při vyšším BMI redukce váhy ̶ U mužů s hypertrofií prostaty a častou obtížnou mikcí, nejprve řešení prostaty ̶ U rozsáhlých ventrálních hernií je vhodné i došetření pomocí CT k objasnění obsahu kýly, zhodnocení velikosti defektu břišní stěny a naplánování operační techniky ̶ U rozsáhlých hernií : spirometrie s verbou ( kýlní pás reponuje útroby do DB, simuluje tak stav po operaci ) ̶ ̶ Adobe Systems Co je nutné na operační sál? ̶ Operace zpravidla v celkové anestezii – tedy nutna premedikace ̶ Příprava operačního pole – oholit, dezinfekce pupku ̶ Ke snížení rizika pooperační infekce (implantace síťky) podáváme před operací bolus ATB - chráněné koagulum – ATB dosahují během výkonu dostatečných koncentrací v krvi a tedy rovněž v krevních sraženinách = nižší riziko infektu ̶U větších hernií s pacientem odesíláme na sál kýlní pás, jeho nasazením na konci výkonu minimalizujeme riziko časné recidivy kýly (pokud se pacient budí z CA do neklidu, kašle…) ̶ Adobe Systems Pooperační režim – elektivní operativa ̶U malých kýl možno operovat v režimu jednodenní chirurgie – zpravidla pupeční kýly či laparoskopické operace tříselných kýl ̶ V tomto případě dospání pacienta na operačním sále ̶ Časná mobilizace pacienta na oddělení ̶ Časná zátěž perorálním příjmem (4 hodiny poop tekutiny, 1.pooperaní den lehká strava) ̶ Krátké ponechání drenů ̶ Velké ventrální hernie : nutná pooperačně verba, někdy ponechání na UPV s postupným weaningem na JIP/ORIM ̶ Adobe Systems Pooperační režim – akutní operativa ̶ pooperační režim závisí na typu výkonu, velikosti akutně operované hernie a komobiditách ̶ v některých případech, kdy je uskřinutá kýla spojena s ileozním stavem, či sichemií a gangrénou střevní kličky, může být pooperační průběh významně komplikován jak v hojení, tak v rozbíhání peristaltiky GIT → paralytický ileus ̶V případě nutnosti resekce střevní kličky není u akutně operovaných pacientů vyloučeno ani založení střevního vývodu Adobe Systems Rekonvalescence ̶ Časně pooperačně mohou být zvláště u operací tříselné kýly potíže s močením a může být nezbytná přechodná katetrizace močového měchýř. ̶Pohyb možný za několik hodin po operaci ̶Bolestivost tlumíme iv podávanými lék v kombinaci ̶Po LSK operacích může být bolestivost ramen (polohování během operace, zbytek CO2 v DB) ̶Dimise je běžná druhý až třetí pooperační den ̶Stehy se obvykle vytahují za 7-10 dnů. Adobe Systems Rekonvalescence ̶U laparoskopického přístupu se doporučuje fyzické šetření 2-4 týdny ̶ U otevřeného přístupu nejméně 6 týdnů. ̶ Nástup do práce je možný obvykle již za 2-3 týdny ̶ Omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti je u každého pacienta individuální, a to s přihlédnutím k povaze onemocnění, hojení a společenskému a pracovnímu zapojení Adobe Systems Nejčastější typy kýl a způsob řešení ̶Tříselná (inguinální) hernie ̶Častěji u mužů (cca 4x častěji) ̶Častěji na pravé straně ̶Přímá tříselná kýla (hernia inguinalis directa) kýlní vak prostupuje zadní stěnou tříselného kanálu přímo proti zevnímu tříselnému anulu ̶Nepřímá tříselná kýla (hernia inguinalis indirecta) ̶Kýlní vak vystupuje z DB vnitřním tříselným kruhem(anulem) a doprovází semenný provazec Adobe Systems Nejčastější typy kýl a způsob řešení ̶Tříselná kýla – klasická operativa má mnoho modifikací Principem je provedení retrofunikulární vícevrstevné plastiky § Nejčastěji užívaná modifikace dle Shouldice (také kanadská plastika) - 6ti vrstevná plastika. Šitá 3 pokračovacími stehy tam a zpět Adobe Systems Nejčastější typy kýl a způsob řešení ̶Tříselná kýla laparoskopie ̶Plastika TAPP (transabndominal preperitoneal repair) ̶ ̶Totally extraperitoneal repair (TEP) Adobe Systems Nejčastější typy kýl a způsob řešení ̶Pupeční kýla (hernia umbilicalis) ̶Klasická operace – Mayo plastika (v angličtině se užívá taktéž název vest over trousers ) ̶ Abdominal wound dehiscence and incisional hernia - ScienceDirect Adobe Systems Děkuji za pozornost