Proces hojení ran a ovlivňující faktory Chirurgická klinika FN Brno Bohunice A:\makrofag.JPG Kůže • Kůže je hraniční vrstvou mezi organismem a jeho okolím, funguje jako bariéra na jedné straně a spojení mezi vnějším světem a vnitřními orgány na druhé straně. • • Hojení ran spočívá ve schopnosti kůže regenerovat epitel a obnovovat vazivovou a podpůrnou tkáň pomocí komplexu buněčných aktivit, které se navzájem překrývají. • Stavba kůže •Směrem od povrchu dovnitř: •epidermis (pokožka)- obnovení trvá asi 30 dnů • - stratum basale (basální vrstva) • - stratum spinosum (ostnitá vrstva) • - stratum granulosum (zrnitá vrstva) • - stratum lucidum (světlá vrstva) •dermis (korium - škára) • - pars papilaris (papilární část) • - pars reticularis (síťovitá část) •subcutis ( tela subcutanea - podkoží) A:\stavba kůže.JPG Definice rány a jednotlivé druhy ran • Rána je porušení integrity tělesného krytu většinou spojené se ztrátou hmoty v místě defektu • •Podle způsobu vzniku, hloubky a rozsahu defektu rány dělíme : • mechanické (traumatické) rány • termické a chemické rány • vředy • • • Mechanické rány • Vznikají působením mechanických vlivů např. operačním výkonem, úrazem , válečným zraněním. • •Zavřené rány - poškození tkáňových, kostních, cévních struktur a nervů, aniž by došlo k porušení celistvosti kůže (poranění mozku, zavřené zlomeniny, luxace, distorze …) • •Povrchové rány - postihují pouze epidermis , hojí se bez vzniku jizvy, např. po odběru kožního štěpu, transplantátu. • Mechanické rány •Perforující rány - poškození kůže zasahuje do škáry až podkoží, může být postižena i svalová tkáň, např. rány řezné, bodné, střelné, způsobené kousnutím. • •Komplikované rány - rozsáhlé traumatizace měkkých tkání, otevřené zlomeniny, těžká pohmoždění, amputace nebo vytržení některé části těla, působením tupého nebo perforujícího násilí, termickými vlivy. •Závažným problémem je pak vážné poškození cév, nervů, infekce kompartment syndrom, celkové projevy, šokové stavy. • A:\mechrana.jpg Termické a chemické rány • Vznikají působením tepla, chladu, tkáň poškozujícím zářením, kyselin a louhů. Typ poškození tkáně závisí na délce, intenzitě a výši působící teploty. • •Rozdělení popálenin: •I stupeň - poškození epidermis - erytém •II a stupeň - zničení epidermis k basální vrstvě - puchýře •II b stupeň - hluboká dermální popálenina celé epidremis a téměř celé dermis •III stupeň - nekróza, zničení epidermis, dermis, často i subcutis •IV stupeň - zuhelnatění, zasahující svaly, šlachy, popřípadě i kosti • • A:\popálenina.JPG Termické a chemické rány •Rozdělení omrzlin •I stupeň - erytém •II stupeň - tvorba puchýřů •III stupeň - nekróza •IV stupeň - tvorba trombů a uzávěr cév • • Poškození způsobená kyselinami a louhy jsou řazena mezi popáleniny „chemické“, po provedené neutralizaci zranění se ošetřují jako popáleniny. Chronické rány - vředy •Vznikají lokálními poruchami výživy kůže, které mohou být vyvolány poruchami: • cévními • neurologickými • dlouhodobým působením tlaku • projev systémového onemocnění (krve, nádorového, cukrovky, infekčních onemocnění kůže) •Poškození může postihovat všechny vrstvy kůže a zasahovat až ke kostem. • A:\bércové vředy.JPG Proces hojení ran •Proces hojení probíhá ve fázích, které se časově překrývají a není možné je od sebe oddělovat: • zánětlivá (exsudativní) fáze - k zastavení krvácení a vyčištění rány • proliferační fáze - k novotvorbě granulační tkáně • diferenciační fáze reepitelizace a reparace - k vyzrávání buněk, diferenciaci epitelu a tvorbě jizvy Kvantitativní rozdělení procesu hojení a poruch hojení ran •Primární hojení ran (per primam intentionem) •- u hladkých řezných ran s malou destrukcí tkáně bez přítomnosti cizích těles a při absenci infekce, okraje rány jsou pevně spojeny po 8 dnech. A:\hojení rány1.JPG Kvantitativní rozdělení procesu hojení a poruch hojení ran •Primární odložené hojení •- u ran, kde je nutno počítat s možnou přítomností infekce, rána zůstává drénována nebo je použito obložky, pokud k rozvoji infekce nedojde je možné ránu mezi 4. a 7. dnem uzavřít suturou. A:\hojení rány2.JPG Kvantitativní rozdělení procesu hojení a poruch hojení ran •Sekundární hojení ran (per secundam intentionem) •- když je nutno doplnit chybějící tkáň, např. když infekce brání přímému spojení okrajů rány, organismus pak musí ránu vyčistit a vyplnit granulační tkání. • A:\hojení rány3.JPG Kvantitativní rozdělení procesu hojení a poruch hojení ran •Chronický průběh hojení ran •- trvá-li proces hojení déle jak 8 týdnů, nejčastěji vznikají z pokročilých destrukcí tkáně v důsledku cévních onemocnění nejrůznějšího původu. A:\hojení rány4.JPG Faktory ovlivňující proces hojení ran •Obecné faktory • stáří pacienta • stav imunity • stav výživy • základní onemocnění • pooperační komplikace • následky akutních traumat, šoku • léky • psychosociální aspekty • •Místní vlivy • stáří rány • lokalizace rány • rozsah (rozměr, hloubka atd.) • znečištění, infekce • spodina rány (nekrózy, hnis atd.) • druh, délka a způsob chirurgického výkonu • kvalita ošetřování rány a ošetřovatelské péče • Obecné faktory •Stáří pacienta - fyziologické stárnutí zpomaluje procesy hojení rány redukcí buněčných aktivit, ve stáří jsou pacienti častěji postiženi polymorbiditou. •Stav imunity - při imunodefektech dochází ke zvýšené náchylnosti rány k poruchám procesu hojení a infekčním komplikacím. Imunodefekty mohou být vrozené, nebo získané např. po operačních traumatech, virových, bakteriálních infektech, způsobené podvýživou, velkoplošnými popáleninami, ionizujícím zářením, entero nebo nefropatiemi s deficitem bílkovin, cytostatickou imunosupresivní terapií. • Obecné faktory •Stav výživy - jak u adipózních tak i u podvyživených či kachektických pacientů se častěji vyskytují komplikace hojení ran jako hnisání či dehiscence. •Nedostatek: • proteinů - způsobuje oslabení imunitního systému, nedostatečná syntéza kolagenu, snížení schopnosti fagocytozy. • vitamínů - negativně ovlivňuje biochemické reakce v těle, bez vit. C se syntetizuje méněcenný kolagen, snižuje se fragilita cév, bez vit. A dochází ke zpomalení syntézy kolagenu, k opoždění epitelizace a výsytu těžkých infekcí. • minerálních látek a stopových prvků - negativně ovlivňuje látkovou výměnu a specifické buněčné pochody, např. železo a měď pomáhají tvorbě kolagenové sítě, zinek je důležitý pro syntézu proteinů, proliferaci fibroblastů a epidermálních buněk. • Obecné faktory •Základní onemocnění •proces hojení ovlivňují negativně hlavně onemocnění: • narušující imunitní systém (např. nádorová, autoimunní, infekční) • onemocnění vazivové tkáňe (např. revmatické choroby) • onemocnění látkové výměny (např. diabetes mellitus) • cévní onemocnění (ICHDKK, žilní incuficience) • Obecné faktory •Pooperační komplikace - působí přímo na proces hojení ran, jako např. trombózy, trombembolická nemoc (zvýšenými fibrinolytickými aktivitami), pneumonie, peritonitidy, uremie (toxickými látkami obsahujícími močovinu). •Následky akutních traumat a šoku - především vysokou ztrátou tekutin, krve dochází k poruchám mikrocirkulace a hypoxii tkání, zvýšení kapilární permeability, perfuzní poruchy s nedostaečným odstraněním produktů látkové výměny, které se hromadí v organismu. Obecné faktory •Léky - imunosupresiva, cytostatika, ATB širokospektrá, antiflogistika (hlavně glukokortikoidy), antikoagulancia, ovlivňují srážení krve, zánětlivé procesy a proliferaci, zhoršují tvorbu granulací a vznik jizvy a je nutné počítat se sníženou pevností náhradní tkáně. •Psychosociální faktory - vždy je potřeba spolupráce pacienta, hlavně u chronicky se hojících ran, problematické je hojení u pacientů např. s demencí, aterosklerózou mozkových tepen, sebepoškozovacími tendencemi. •Abusus alkoholu, přísun nikotinu a drog Pooperační komplikace v ráně •záněty kůže •seromy •hematomy •nekrózy •dehiscence •hypertrofické jizvy a keloidy •infekce rány Zánět kůže • •alergie na desinfekční prostředek, obvaz, náplast, povlečení a prádlo •dráždění sekretem rány nebo píštěle • •charakter dermatitidy s erytémem až bulami Serom • •Nahromadění serózního exsudátu v dutinách rány •reakce na cizí těleso (steh) •zvýšené riziko infekce rány • •Terapie - punkce, Redonova drenáž, komprese • Hematom •Krvácení do rány (i pozdní) •vzestup TK, uvolnění ligatury, eroze cévky •koagulační poruchy •antikoagulační terapie (anopyrin, heparin, nesteroidní antirevmatika) • •Retence v ráně Þ hematom •provalí se ranou •absceduje - hrozí fasciitida •serom Terapie - spontánní resorpce, punkce, Redonova drenáž, revize rány, otevřené hojení rány Nekróza •z poruchy výživy kůže odstraněním podkoží •nevhodný řez •nefyziologické operování a traumatizace tkání •spálení okrajů koagulací •sutura pod napětím Terapie - vlhké nekrózy ihned odstranit, suché po demarkaci Dehiscence rány • •zvýšení nitrobřišního tlaku - (kašel, zvracení, stolice, extubace,…) •peritonida •technická chyba •ascites •hematomy, infekce v ráně •hedyratace, hypoproteinemie, avitaminoza, synteza kolagenu, obezita… * * Roztržení některé vrstvy nebo celé rány - „Platzbauch“ Dehiscence rány •Výskyt 1-3 % •nekompletní (bez peritonea) x kompletní •krytá eventrace kůží, se serózní sekrecí • •prevence - pásy, volit vhodné laparotomie Terapie - okamžitě revize a sešití peritonea, hrozí uskřinutí střeva Hypertrofické jizvy a keloidy •predisponovaní jedinci •nesprávně vedený řez (Langerovy štěpné linie) •popálení •keloidy recidivují, obtížně řešitelné - kortikoidy, • vitamin A, tlakové obvazy, ozařování Infekce rány •Mikroorganismy nebo parazity •destrukce tkání s nekrózami, možnost šíření a vzniku sepse •příznaky - zarudnutí, zduření, bolest, teplo, porucha funkce, febrilie, třesavka, zduření regionál. lymf. uzlin, rozvoj sepse •rozvoj infekce - dle stavu imunity a rány, celkového stav organismu, tvorby protilátek, virulence patogena - ohraničená x šířící se (flegmona), hnisavá, hnilobná, plynová •imunokompromitovaní pacienti (diabetes, HIV, kortikoidy, cytostatika, imunodefekty, TBC) •nosokomiální kmeny, infekční agens i z oportunních patogenů (E.coli,staphylococcus epiderm.) •klostridiové infekce (očkování!!), plynaté sněti, růže - erysipelas, •ubi pus, ibi evacua! * Patologické granulace •reakce na infekt a bakteriální osídlení rány (cizí těleso, steh) •zpomalená epitelizace •nevhodné prostředí v ráně •četné převazy škodí Píštěle •Cizí tělesa •nevstřebaletné stehy, protézy, síťky, •infekce nebo nádor v hloubi rány, •komunikace s GIT (m.Crohn,colitis ulcerosa) Terapie ran - převazy •šetrný pro pacienta •podle prosaku - první převaz následující den po operaci •dále individuálně dle hygienických rizik, ne zbytečně často •nesecernující rány od 2.dne odkryté •drény se odstraňují za 24-48 hod (dle sekrece). * * Terapie ran – vlhké hojení •Moderní terapeutická krytí pracují na principu tvorby optimálně vlhkého prostředí v ráně. Vlhkost rány je nezbytná pro dobrou granulaci a epitelizaci rány. •Vlhké krytí chrání ránu před sekundární infekcí a vnějšími vlivy, některá působí dokonce antisepticky (např díky využití stříbra) •Každé krytí má svá specifika a je vhodné na určitý typ či fázi hojení ran. Konkrétní typ vlhkého krytí, který na ránu zvolit, je dán zejména mírou exsudace rány, přítomností nekrózy nebo bakteriální kolonizace Terapie ran – typy vlhkého krytí •Neadherentní krytí •Antiseptická krytí •Hydrokoloidy •Hydrogely •Polyuretany •Algináty • Terapie ran – podtlaková terapie •Moderní možnost hojení ran – aplikace řízeného podtlaku •Pomáhá nastartovat proces hojení •Kontinuální, nebo intermitentní podtlak •Odlučuje infikovanou a nekrotickou tkáň •Odvádí exudát •Stimuluje granulaci •Zmenšuje velikost rány •Podporuje perfuzi tkáně •Zabezpečuje vlhké prostředí Terapie ran – podtlaková terapie •Indikace výběru rány •Akutní, subakutní, chronická •Popáleniny •Dekubity •Dehiscence •Spolupracující a poučený pacient / ventilovaný pacient •Zhodnocení všech dalších příčin stavu Terapie ran – podtlaková terapie •Kontraindikace •Zcela nekrotická tkáň •Obnažená céva nebo orgán •Neléčená osteomyelitida •Nejasné píštěle •Malignita v ráně •Pacient s aktivním krvácením Terapie ran – podtlaková terapie •Postup •Za sterilních podmínek •Vložení polyuretanové pěny do rány •Přelepení fólií s přesahem 3 – 5cm •Napojení na odsávání •Opakované kontroly stavu •Převaz možný za 48 – 72 hod • • Děkuji za pozornost