Adobe Systems Obezitologie II 2023 1 Zdravotní rizika plynoucí z obezity Monika Kunzová Podklady Mgr. Markéty Grulichové, Ph.D. Adobe Systems 2 OSNOVA PŘEDNÁŠKY ̶Metabolický syndrom ̶Úvod k metanolickému syndromu ̶Patogeneze ̶Rizikové faktory metabolického syndromu (RF MS) ̶Prevence metabolického syndromu ̶Kardiovaskulární onemocnění ̶Endoteliální dysfunkce ̶Kardiomiopatie ̶Ischemická choroba srdeční ̶Náhlá smrt ̶CMP ̶Tromboembolická nemoc ̶Syndrom spánkové apnoe ̶Symptomatologie ̶Diagnostika ̶Predisponující faktory ̶Zdravotní rizika ̶Léčba ̶Onkologická onemocnění ̶Karcinogeneze ̶Faktory ovlivňující karcinogenezi ̶Protinádorová terapie ̶ Adobe Systems 3 Metabolický syndrom ̶Vysoký výskyt ̶Může postihnout až 50 % populace ̶Spolupůsobení rizikových faktorů Metabolický syndrom je onemocnění s vysokým výskytem a v našich životních podmínkách může postihnout až 50 % populace. Tvoří jej soubor rizikových faktorů vyskytujících se společně. Adobe Systems 4 Patogeneze metabolického syndromu (MS) ̶vliv prostředí ̶absence pohybu ̶nadměrný energetický příjem ̶sedavé zaměstnání ̶přítomnost stresu ̶genetická zátěž ̶rodinná anamnéza ̶hypertenze ̶diabetes ̶obezita ̶patogeneze MS není zcela objasněna Vazby Hlavní příčinou je vliv prostředí – absence pohybu, nadměrný energetický příjem, sedavé zaměstnání, přítomnost stresu. Významná je i genetická zátěž. Tyto faktory zároveň působí u jedinců, kteří mají v rodinné anamnéze pozitivní výskyt rizikových faktorů MS (zejména hypertenzi, diabetes, obezitu). Jednoznačná patogeneze MS není zcela objasněna (rizikové faktory mezi sebou mají významné vazby a přítomnost jednoho zvyšuje pravděpodobnost vzniku dalších). Adobe Systems 5 Patogeneze metabolického syndromu (MS) ̶inzulinorezistence → endotelová dysfunkce → systémový zánět ̶ ̶vyšší riziko akcelerace aterosklerózy → vyšší riziko vzniku KVO/ diabetu mellitu/onkologických onemocnění Rizikové faktory vznikají na podkladě inzulinorezistence (vede k endotelové dysfunkci a systémovému zánětu; souvisí významně s vyšším rizikem akcelerace aterosklerózy a s tím spojeného výskytu KVO; dále diabetu mellitu, onkologických onemocnění atd. Adobe Systems 6 Patogeneze metabolického syndromu (MS) ̶rizikové faktory narůstají s věkem ̶ ̶výskyt jednoho z rizikových faktorů MS zvyšuje pravděpodobnost výskytu dalších rizikových faktorů ̶ ̶snížení projevu jednoho rizikového faktoru MS pravděpodobně vyvolá snížení dalších rizikových faktorů Adobe Systems 7 Patogeneze metabolického syndromu (MS) ̶osoba s MS ̶přítomnost proaterogenního stavu ̶přítomnost prozánětlivého stavu ̶přítomnost prokoagulačního stavu ̶snížená fibrinolytická aktivita ̶zvýšené prozánětlivé markery ̶zvýšené markery systémového zánětu Pro lepší pochopení problematiky doporučuji zhlédnout toto video: https://www.youtube.com/watch?v=4LzVGGJiuBA&t=17s Adobe Systems 8 RF MS: 1. Dyslipidemie ̶TAG ≥ 1,7 mmol/l ̶snížení HDL (muži <0,9 mmol/l, ženy <1,1 mmol/l) ̶Zvýšení LDL a VLDL ̶ ̶některé zdroje dělí jako samostatné složky MS a) zvýšení TAG a b) snížení HDL Adobe Systems 9 RF MS: 1. Dyslipidemie ̶větší utilizace tuku, stoupají neesterifikované MK, produkce VLDL, snižuje se konverze VLDL-LDL, snižuje se aktivita lipázy a je nižší clearance TAG a chylomiker ̶ ̶u MS nemusí být celková hypercholesterolemie, ale spíše snížený HDL a zvýšený LDL a TAG ̶ ̶výskyt malých denzních lipoproteinů LDL významně zvyšuje riziko aterogeneze Adobe Systems 10 RF MS: 1. Dyslipidemie ̶u potomků diabetiků a obézních lze již v období dospívání pozorovat vyšší TAG a snížení HDL ̶ ̶důsledné sledování krevních lipidů v rámci preventivních prohlídek je tedy zcela esenciální pro brzkou detekci těchto poruch Adobe Systems 11 RF MS: 2. Abdominální obezita ̶androidní typ obezity ̶zvýšení složek MS se vyskytuje již u nadváhy ̶rizika stoupají od BMI 25, přičemž od BMI 27 stoupají strmě ̶hodnoty obvodu pasu nad hranicí 102 cm u mužů a 88 cm u žen ̶riziko MS již od obvodu pasu při nadváze? ̶94 cm pro muže a 80 cm pro ženy ̶ Některá literatura udává riziko MS již od obvodu pasu při nadváze tj. 94 cm pro muže a 80 cm pro ženy. Adobe Systems 12 RF MS: 2. Abdominální obezita ̶hormonální aktivita tukové tkáně ̶tvorba růstových faktorů či stimulace tvorby prozánětlivých cytokinů ̶vyšší výskyt apoptózy adipocytů ̶přítomnost chronického zánětu (viz přednáška tuková tkáň) ̶angiotenzinogen produkovaný tukovou tkání je jeden z mechanismů, který může vysvětlovat vztah mezi obezitou a hypertenzí ̶sekrece rezistinu vyvolává periferní inzulinorezistence (snížené účinnosti inzulinu ve svalové a tukové tkáni) Adobe Systems 13 RF MS: 3. Porucha metabolismu glukózy ̶přítomnost dlouhodobé hyperglykemie ̶porušená glykemie na lačno (prediabetes) 5,6–6,9 mmol/l ̶glykemie na lačno >11,0 mmol/l – diabetes ̶hyperinzulinemie ̶inzulinorezistence (vyjádřená zejména ve svalech) Adobe Systems 14 RF MS: 4. Arteriální hypertenze ̶hodnoty tlaku ≥ 130/85 mmHg/antihypertenzní léčba ̶MS u hypertoniků je spojen s vyšším výskytem hypertrofie levé komory ̶změna hmotnosti vede k výrazné změně systolického i diastolického tlaku krve – a to přibližně o 1 mmHg na kilogram ̶ Adobe Systems 15 RF MS: 4. Arteriální hypertenze ̶¾ neléčených hypertoniků mají pulz nad 75 → způsobený vyšší aktivitou sympatiku ̶hlavní komplikací hypertenze je vyšší výskyt CMP ̶riziko se zvyšuje v kombinaci s DM II. Adobe Systems 16 RF MS: Shrnutí ̶přítomnost tří z pěti (rozdělení dyslipidemie na 2 složky) výše zmíněných složek je podmínkou pro diagnózu metabolického syndromu ̶ ̶v případě čtyř kategorií je podmínkou diagnózy MS přítomnost alespoň dvou složek *zajímavost: syndrom nízké porodní hmotnosti – v anamnéze u lidí s MS; domněnka určitého naprogramování organismu - nízká porodní hmotnost předurčí člověka k větší náchylnosti k rozvoji hypertenze nebo DM II. Adobe Systems 17 Další složky MS ukazuje následující tabulka ̶Složky syndromu X ̶ Adobe Systems 18 Prevence MS ̶kontrola hmotnosti ̶snížení rizika vzniku abdominální obezity ̶správný životní styl ̶vyvážený jídelníček ̶pohybová aktivita ̶nekuřáctví ̶Nezbytné lidí, u nichž je pozitivní RA na rizikové faktory ̶vyšší krevní tlak, diabetes mellitus, či poruchy lipidového profilu atd. ̶obvod pasu u mužů < 94 cm, u žen < 80 cm Adobe Systems 19 Léčba MS ̶komplexní přístup ̶snížit tělesnou hmotnost ̶redukce tělesné hmotnosti je léčba první volby ̶omezit nadměrný příjem nasycených MK a jednoduchých cukrů, vyšší příjem ovoce a zeleniny a komplexních sacharidů včetně vlákniny ̶někdy dochází k využití nízkoenergetických diet v kombinaci s pohybovou aktivitou (ve střední zátěži alespoň 30 minut) ̶cílem je redukce hmotnosti o 7–10 kg za 6–12 měsíců ̶v případě neschopnosti redukce hmotnosti běžnou stravou, lze přistoupit k antiobezitikům, popřípadě k bariatrické operaci Adobe Systems 20 Léčba MS ̶Léčba dyslipidemie ̶redukce hmotnosti ̶správně nastavený jídelníček ̶pohybová aktivita ̶farmakologická léčba (statiny, fibráty, inhinitory vstřebávání cholesterolu atd…) ̶ ̶Léčba porušené glukózové tolerance ̶terapie DM II. adekvátním způsobem (viz. Diabetologie) ̶ ̶Léčba hypertenze ̶130/85 mmHg - zahájena terapie nefarmakologická ̶nad 140/90 mmHg - nutné přistoupit k terapii farmakologické Adobe Systems 21 Kardiovaskulární onemocnění a obezita Příze ve tvaru srdce Adobe Systems 22 Kardiovaskulární onemocnění a obezita ̶obezita - nezávislý rizikový faktor KVO ̶hypertenze ̶ischemická choroba srdeční ̶srdeční selhávání ̶arytmie ̶náhlá smrt Adobe Systems 23 Kardiovaskulární onemocnění a obezita ̶zmnožení tukové tkáně u obézních jedinců ovlivňuje oběhový systém zvyšováním srdečního výdeje ̶ ̶Průtok krve v tuku je za klidových podmínek 2–3 ml/min./100 g tukové tkáně ̶Tento průtok se může zvětšit až desetkrát, ale přesto je asi třetinový ve srovnání s perfuzí kosterního svalstva. ̶S vyšším stupněm obezity perfuze tukové tkáně na jednotku hmotnosti klesá v důsledku snížené vaskularizace zmnožené tukové tkáně. Adobe Systems 24 Kardiovaskulární onemocnění a obezita ̶vyšší srdeční výdej u obezity je především důsledkem zvýšení tepového objemu ̶zvýšení plnicího tlaku a objemu vede k hypertrofii levé komory ̶následné zvětšení a dilatace levé síně predisponuje obézního jedince k častějšímu výskytu fibrilace síní ̶lze pozorovat změny na EKG Adobe Systems 25 Kardiovaskulární onemocnění a obezita ̶častý výskyt zvýšené rezistence v plicním řečišti ̶bývá důsledkem syndromu plicní hypoventilace nebo spánkové apnoe ̶ ̶se vzestupem BMI vzniká riziko kongestivního srdečního selhání ̶vzestup o jednu jednotku BMI u mužů – vyšší riziko o 5 % ̶vzestup o jednu jednotku BMI u žen – vyšší riziko o 7 % Kongestivní srdeční selhání – městnavé srdeční selhání. Je provázeno výrazným zadržením vody a sodíku v těle s tvorbou otoků, popř. i hromaděním tekutiny v tělesných dutinách. Kongesce znamená zvětšení objemu tělesných tekutin nebo jejich redistribuci. Adobe Systems 26 KVO: Endoteliální dysfunkce ̶rozvoj aterogeneze a trombogeneze ̶Působení prozánětilivých adipokinů ̶TNF-alfa ̶ILE-6 ̶CRP ̶i leptin, rezistin a PAI-1 ̶tyto adipokiny přispívají i k inzulinorezistenci a propojují tak vyšší množství tukové tkáně s MS Adobe Systems 27 KVO: Endoteliální dysfunkce ̶navozovaná zmnožením volných kyslíkových radikálů ̶předchází ztluštění intimy a tvorbě ateromového plátu a event. nasedajícího trombu, který má za následek uzávěr tepny ̶porucha koagulace s následnou trombogenezí ̶poruchu tonu cévní stěny ̶iniciální stadia procesu aterogeneze lze pozorovat častěji již u obézních adolescentů než u normosteniků Adobe Systems 28 KVO:Kardiomyopatie ̶ ̶projevuje se hromaděním tuku v epikardu a tukovou infiltrací myokardu ̶poruchy kontraktility ̶poruchy v převodním systému srdečním ̶hromadění tuku → lipotoxicita → apoptóza kardiomyocytů postižených tukovou degenerací Adobe Systems 29 KVO: Ischemická choroba srdeční ̶vyšší riziko při abdominální obezitě ̶přítomnost dalších rizikových faktorů ̶kouření ̶hypertenze ̶T2D ̶dyslipidemie ̶rozvoj mohou podporovat cytokiny produkované v tukové tkáni ̶TNF-alfa ̶PAI-1 (marker aterotrombózy) ̶angiotenzinogen ̶IL-6 ̶rezistin ̶adiponektin atd. PAI-1: inhibitor plazminogenového aktivátoru - PAI-1 je důležitý regulátor hemostázy. Stanovení polymorfizmu PAI-1 genu je velmi spolehlivým markerem aterotrombózy. Adobe Systems 30 KVO: Náhlá smrt ̶Souvisí s výskytem arytmií ̶souvisí s prodloužením intervalu QT na EKG ̶délka QT intervalu je pozitivně asociována s BMI Adobe Systems 31 KVO: Cévní mozková příhoda ̶prozánětlivý stav, zmnožení protrombogenních faktorů a někdy i špatně kontrolovaná hypertenze ̶u obézních mužů (BMI > 30) je pozorován téměř dvojnásobný vzestup CMP oproti mužům s BMI < 25 ̶vzestup BMI o jednu jednotku má za následek vzestup ischemických mozkových příhod o 4 %, přičemž výskyt krvácení do mozku se zvyšuje až o 6 % Adobe Systems 32 KVO: Trombembolická nemoc ̶hluboká žilní trombóza - u obézních 2,5krát častěji než u normosteniků ̶výskyt plicní embolie je při obezitě 2,21krát častější ̶v patogenezi se uplatňuje: ̶změny v systému koagulace – zvýšená tvorba protrombogenních faktorů (PAI-1) ̶stagnace žilní krve v oblasti dolních končetin (venostáza při zvýšeném nitrobřišním tlaku) Adobe Systems 33 Obezita a syndrom spánkové apnoe (SSA) ̶spánková apnoe obstruktivního charakteru (OSA) ̶časté epizody zástavy dechu ve spánku v důsledku ochabnutí horních cest dýchacích ̶ ̶OSA u 4 % mužů a u 2 % žen (3x nižší výskyt u premenopauzálních žen je dán pravděpodobně ochranným vlivem ženských pohlavních hormonů) Adobe Systems 34 Obezita a syndrom spánkové apnoe (SSA) ̶zmnožením tuku v oblasti krku, ale i v oblasti viscerální ̶riziko stoupá u obvodu krku 43 cm pro muže a 40,5 cm pro ženy ̶ ̶spojeno zejména s obezitou těžšího stupně Adobe Systems 35 SSA: Symptomatologie ̶špatná kvalita spánku ̶chrápání ̶opakované probouzení během noci ̶někdy zvýšené noční pocení a polyurie ̶poruchy sexuálních funkcí ̶ ̶během dne – únava, spavost, ranní cefalgie, poruchy paměti a koncentrace Adobe Systems 36 SSA: Diagnostika ̶V průběhu noci monitorování pomocí polysomnografie ve speciální spánkové laboratoři ̶ ̶index apnoe – hypopnoe ̶vyjadřuje počet apnoí, resp. hypopnoí za hodinu Adobe Systems 37 SSA: Predisponující faktory ̶obezita, mužské pohlaví, věk, genetika ̶abnormality v kraniocervikální oblasti ̶kouření a nepřiměřená konzumace alkoholu ̶u obézních - hlavní riziko zejména hromadění intraabdominálního tuku a s tím spojená nadměrná produkce prozánětlivých cytokinů ̶dle studií obvod pasu je lepším prediktorem OSA než BMI ̶OSA je často spojena u žen s PCOS Adobe Systems 38 Zdravotní rizika OSA ̶nezávislý RF pro rozvoj inzulinorezistence, T2D, HT a KVO ̶hypoxemie v době apnoe predisponuje ke vzniku srdečních arytmií a náhlé smrti ̶elevace prozánětlivých cytokinů(IL-1, IL-6 a TNF-α) ̶IL-6 stimuluje produkci CRP ̶přítomna hyperleptinemie, leptinorezistence a zvýšená koncentrace orexigenního hormonu ghrelinu Adobe Systems 39 Léčba OSA ̶úprava životního → redukce hmotnosti ̶bariatrická chirurgie ̶jiné chirurgické zákroky – otorinolaryngologická operace ̶u osob s bradykardií nebo paroxyzmální supraventrikulární tachykardií (které nelze ovlivnit jinými léčebnými postupy) → indikace trvalé kardiostimulace Supraventrikulární tachykardie (SVT) je obecné označení pro rychlé srdeční arytmie, které mají původ "nad" srdečními komorami - tedy v oblasti srdečních předsíní. Doporučuji ke zhlédnutí/poslechu: Vliv syndromu spánkové apnoe na KVO a metabolické choroby https://www.youtube.com/watch?v=ttBWu2Hd-vo Adobe Systems 40 Obezita a onkologická onemocnění Adobe Systems 41 Obezita a onkologická onemocnění ̶nádory hormonální povahy ̶karcinom prsu ̶Endometria ̶Vaječníků ̶Prostaty ̶ ̶nádory nehormonální povahy ̶kolorektální karcinom ̶karcinomy ledvin ̶Jícnu ̶různé lymfomy a leukemie Obézní ženy významně častěji nenavštěvují gynekologa a vyhýbají se mamografickému vyšetření – což je paradox, když si uvědomíme významně vyšší výskyt takových nádorů u obézních Karcinom prsu – obezita v premenopauzálním období neovlivňuje riziko karcinomu prsu, naopak v postmenopauze nadváha a obezita riziko karcinomu prsu zvyšuje. Adobe Systems Lauby-Secretan B et al. N Engl J Med 2016;375:794-798. 42 Strength of the Evidence for a Cancer-Preventive Effect of the Absence of Excess Body Fatness, According to Cancer Site or Type. Obesity and Cancer Fact Sheet - National Cancer Institute Adobe Systems 43 Karcinogeneze při obezitě ̶Roli hraje dysfunkční tuková tkáň (jejíž zmnožení se pojí s hyperinzulinemií, inzulinorezistencí a chronickým zánětem) ̶potlačení aktivity PPAR-γ (aktivace PPAR-γ působí protinádorově) ̶ ̶stravovací zvyklosti, fyzická aktivita a přiměřená tělesná hmotnost v dětství a během dospívání významně ovlivňuje vznik nádorových onemocnění v dospělosti ̶ Adobe Systems PICHLEROVÁ, Dita. Léčba obezity přehledně a prakticky. Mlečice: Axonite s.r.o., nakladatelství lékařské literatury, 2021. Asclepius (Axonite CZ). ISBN 978-80-88046-24-0. 44 Karcinogeneze při obezitě 1.Zvýšení hladiny a biologické dostupnosti růstových faktorů, jako jsou inzulin a IGF-1 2.Zvýšení hladiny pohlavních hormonů, jako je estrogen, a faktorů ovlivňujících jejich metabolismus 3.Změna hladiny adipocytokinů, jako je leptin, adiponektin a visfatin (každý z nich má vliv na energetickou rovnováhu, ale i na růstové a imunitní funkce, a funkce regulující nádorový růst) 4.Cytokiny aktivující zánět a oxidační stres, zodpovědné za růst a modulaci imunitního systému 5.Změna mikrobiomu Adobe Systems PICHLEROVÁ, Dita. Léčba obezity přehledně a prakticky. Mlečice: Axonite s.r.o., nakladatelství lékařské literatury, 2021. Asclepius (Axonite CZ). ISBN 978-80-88046-24-0. 45 Adobe Systems 46 Karcinogeneze při obezitě ̶hyperinzulinemie může prostřednictvím systému IGF ovlivňovat buněčnou proliferaci ̶u řady nádorů se vyskytuje zvýšená exprese receptoru pro IGF-1 ̶inzulin i IGF-1 působí mitogenně a antiapoptoticky, což urychluje akumulaci genetických mutací → podpora karcinogeneze IGF1 společně též s inzulinu podobným růstovým faktorem 2 (IGF2, insulin-like growth factor 2) jsou peptidy, které se fyziologicky podílejí na řízení růstu, metabolismu, přežívání a diferenciaci buněk a jsou regulovány růstovým hormonem (GH, growth hormone). Adobe Systems 47 Faktory ovlivňující karcinogenezi ̶karcinom endometria a prsu ̶zvýšená syntéza estrogenů a androgenů v tukové tkáni (vlivem enzymu aromatázy) ̶karcinom kolorekta a prsu ̶zvýšené exprese leptinu v nádorové tkáni ̶karcinom jícnu ̶přítomnost gastroezofageálního refluxu (GERD) ̶Významná korelace s BMI oobézní pacienti mají až 2x vyšší riziko klinických příznaků GERD ostejně jako erozivní gastritida, adenokarcinom jícnu a kardie ovyšší nitrobřišní tlak u obézních Adobe Systems 48 Protinádorová terapie a její vztah ke vzniku obezity ̶vede k navození stavu chronického zánětu – spojen se vznikem: ̶MS ̶KVO ̶sekundární nádory ̶kardiovaskulární toxicita je jednou z příčin excesivní mortality i morbidity u vyléčených dětských onkologických pacientů ̶ve srovnání s běžnou populací mají tito pacienti 15x vyšší riziko rozvoje městnavého srdečního selhání a 7x vyšší riziko předčasného úmrtí z kardiální příčiny Adobe Systems 49 Protinádorová terapie a její vztah ke vzniku obezity ̶Adipokiny ̶rozvoj chronického zánětu a patogeneze metabolického syndromu u vyléčených pacientů ̶ ̶akutní lymfoblastická leukemie - nejrizikovější ̶ ̶intervenci ohledně životního stylu –zahájit bezprostředně po ukončení léčby Významnou roli v rozvoji chronického zánětu a patogenezi metabolického syndromu u vyléčených pacientů sehrávají adipokiny. Nejrizikovější skupinou pro rozvoj nadváhy a obezity jsou pacienti po akutní lymfoblastické leukemii. Adobe Systems 50 Faktory ovlivňující riziko vzniku obezity po protinádorové léčbě ̶změny ve fungování metabolismu ̶změna chuťových preferencí ̶omezení v pohybu ̶psychosociální aspekty