Chirurgie hrudníku •Chirurgická klinika FN Brno Bohunice Plíce 21 Anatomie: Plicní laloky, segmenty, dx., sin.: Tracheobronchiální strom Pulmo dexter x Pulmo sinister Plicní hilus: Pars cartilaginea, pars membranacea !!: C:\Users\uzivatel\Desktop\Cysta spleno-renálního úhlu\002.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Cysta spleno-renálního úhlu\002.jpg Tracheobronchiální strom C:\Users\uzivatel\Desktop\88[1].gif Chirurgické schéma plicního segmentu 1 intersegmentální plicní žíla 2 intrasegmentální plicní žíla 3 subpleurální plicní žíla 4 segmentální plicní arterie 5 segmentální mízní uzliny 6 subsegmentální lymfatika 7 segmentální průduška 8 intersegmentální prostor 9 viscerální pleura C:\Users\uzivatel\Desktop\Cysta spleno-renálního úhlu\005.jpg Vyšetření v hrudní chirurgii •RTG S+P + bočný snímek •CT, HR CT, CT AG + CT řízené biopsie, drenáže •NMR (Schwanom) •Bronchoskopie + biopsie, transbronchiální biopsie •Spirometrie – funkční vyšetření – předoperační!!! • (selektivní intubace) •PET, PET CT, NMR PET •Dg. torakoskopie + biopsie •Probatorní torakotomie • Chir. onemocnění plic: • I. Vrozené vady • II. Absces plic •III. Gangréna plic • IV. Bronchiektázie • V. Plísňové infekce • VI. Parazitární infekce •VII. Granulomatózní záněty •VIII. Tuberkulóza plic • IX. Benigní nádory plic • X. Karcinom plic • XI. Karcinoid •XII. Plicní metastázy I. Vrozené vady •neslučitelné s extrauterinním životem •působící časté a závažné komplikace •asymptomatické, s náhodným nálezem • •1. Ageneze, aplazie, hypoplazie plíce •a) při agenezy zcela chybí plicní a bronchiální tkáň, při aplazii je přítomen zárodek bronchů •b) chlapci postiženi 4x častěji než dívky •c) oboustranná ageneze je neslučitelná se životem, jednostranná ageneze či pokročilá hypoplazie mohou být asymtomatické při dostatečné kompenzaci druhou stranou • • • d) hrudní koš symetrický či deformovaný, skolióza páteře, deviace mediastina na postiženou stranu, kompenzatorní zvětšení zdravé strany, mediastinální kýla e) je-li mediastinum ve střední poloze a dutina na straně ageneze vyplněna plynem – tzv. kongenitální pneumotorax f) existují i lobární a segmentální ageneze, resp. i aplazie a hypoplazie 2. Kongenitální cystické léze a)projevem kongenitální etiologie je epitelová výstelka cyst b)solitární nebo mnohočetné, ty jsou lokalizované nebo generalizované c)cysty vyplněné tekutinou jsou tzv. zavřené, vyplněné vzduchem tzv. otevřené, cysty s tekutinou nejčastěji v centrálních částech plíce, vzduchové na periferii d)např. bronchogenní cysty vznikají z malých skupin buněk uložených mimo primintivní bronchiální strom, nejčastěji v blízkosti trachey a velkých bronchů e) mnohočetné léze …. př. cystická dysplazie plic (voštinovitá plíce) … event. spojena s polycystózou jater, ledvin a pankreatu … častěji u chlapců, především horní laloky a) a) ….. př. cystická adenomatozní malformace - v plíci různě velké cystoidní dutiny, mezi nimi normální tkáň -projevem je dechová tíseň, lze odhalit prenatálním USG - -e) asymptomatické nebo se projevují komplikacemi (při komunikaci s bronchem nebo pleurální dutinou) Tenzní cysta ……ventilový uzávěr .. Riziko PNO a kardiorespiračních poruch infekce …. Kašel s expektorací hnisu, krve, recidivující pneumonie Krvácení, maligní degenerace - chirurgická léčba 3. Sekvestrace plic - část plicního parenchymu je zásobena krví z anomální tepny odstupující nejčastěji z aorty , není komunikace s bronchiálním stromem, žilní drenáž plicními či systémovými žilami - obvykle v oblasti dolních laloků intralobární forma …. sekvestr uložen v parenchymu laloku extralobárn forma … sekvestr uložen samostatně, s vlastní viscerální pleurou -asymptomatické nebo se projeví recidivujícími infekcemi -Diagnostika CT, DSA, bronchoskopie -Léčba resekční •4. Kongenitální lobární emfyzém •5. Cévní anomálie •6. Cystické lymfangiektázie plic •7. Extratorakální herniace plíce •8. Lobus azygos •9. Kongenitální chylotorax Bulózní emfyzém Volum redukční operace U nemocných s pokročilou formou chronické obstrukční nemoci plic (CHOPN) i na dlouhodobé domácí oxygenoterapii (DDOT) je v některých případech přínosná chirurgická léčba. Spočívá v provedení bulektomie – chirurgickém odstranění plicní buly vyplněné vzduchem, který se neúčastní dechového cyklu a navíc utláčí zbylou plíci. Pokud je takovýchto bul, hlavně horních laloků, které brání správnému dýchání více, je možné je odstranit volum redukční operací. Provedená operace vede ke zlepšení funkčních parametrů dýchání a zmenšení dušnosti. Operace se provádí torakoskopicky, resp. videoasistovanou torakoskopií (VATS). V poslední době provádíme u těchto nemocných zvláštní formou celkového znecitlivění - neintubačně (NIT). Tato forma méně nemocné zatěžuje a tak se z operace rychleji zotavují. Nezbytnou součástí léčby pokročilé formy CHOPN je rehabilitace. Před plánovanou operaci je správná rehabilitační příprava v trvání až 2 měsíců podmínkou, jejího uskutečnění. Rehabilitaci pojímáme komplexně a zahrnuje nejen respirační fyzioterapii, ale i dechovou gymnastiku, mobilizační strečink a kondiční tělesná cvičení, včetně úpravy výživy. Nemocní by měli pokračovat v dechové gymnastice, automobilizačním strečinku a v kondičních tělesných cvičeních také i doma po operaci. Pacientka 45 let, bulozní emfyzem lokalizovaný na horní lalok pr.plíce- indikačním seminářem indik. Horní lobectomie, která 10.4.2013 bul02 bul03 Kazuistika. Pacientka 66 let, indikována torakoskopie pro parenchym výzmamě utlačující objemnou bulu. Operace dne 6.9.2019 – bula pendulující, vycházející z báze stř.laloku, snesena staplerem, histol. Benigní bula. Plíce následně kompletně rozvinuta. II. Absces plic - je ohraničená dutina v parenchymu plíce vyplněná hnisem, tkáňovým detritem a plynem, vznik nekrózou plicní tkáně. Etiopatogeneze: 1.aspirace infekčního agens nebo cizího tělesa (postiženy spíše horní laloky) 2.metapneumonický absces (kolikvace ložiska zánětu) 3.důsledek traumatu 4.hematogenní šíření infekce 5.přestup infekce per continuitatem ( z jícnu, pleury, páteře, jater, pankreatu, aj.) 6.rozpad nádorového ložiska Infekční agens: pneumokoky, stafylokoky, E. coli, aktinomycety, smíšená flóra, anaeroby,… Diagnostika: RTG klinický nález USG bronchoskopie CT scinetigrafie MRI Léčba: ATB jednorázová aspirace pod CT u abscesů do průměru 3 cm drenáž pod Ct kontrolou endoskopická transbronchiální drenáž u chronických dutin nebo při selhání konservativní léčby indikována resekce Mortalita: 15 - 20 % III. Gangréna plic •Úplná nekroza plíce s putridním obsahem •Následek těžké poruchy plicní cirkulace a pokročilého hnbisavého zánětu, který nemá tendenci k opouzdření •Plicní tkáň je rozbředlá, prostoupená dutinami, silně páchne •Léčba pouze resekční •Mortalita vysoká • • Traumat. CT 22.4.2014: Vlevo rozsáhlý PNO - ventrobasálně až 6cm, dále 3cm hemothorax l.dx., zavedený dren dorsokraniálně, kolabovaná plíce s dystelektatickými či kontusními změnami dorsálně. retrosternálně nelze vyloučit taktéž hematom. Polytrauma 22.4.2014 - pád: Nitrolební poranění Kontuzní levá plíce – PNO + hemothorax, fr. Žeber Nestabilní fraktur pánve Revize dutiny břišní – splenectomie, sutura renis l.sin. - Následně revize l. hemitoraxu – prošítí mnohočetných lézí plíce, pak po 2 hod. revize hrudníku pro přetrvávající krvácení z vydrcené hrudní stěny dorsálně Polytrauma konservat. th. Neúspěšná, proto dne 25.4.2014 CT AG Na CT AG dne 25.4.2014 nález: Přetrvávající nález uzávěru levé větve plicnice a levého hl. bronchu. Progrese nehomogenních nevzdušných oblastí levé plíce, která s absencí kontrastního sycení. Zavedeny 2 hrudní dreny, minim. rezidua PNO vlevo. Vpravo regrese nálezu, menší fluidothorax a dystelektatické změny dorzálně, v.s. ale podíl infiltrat. změn v tomto terénu. 25.4.2014 akutní levostranná pneumonectomie – hilus rotován, deformován , vltlačen do mediastina – nutné intraperikardiální ošetření žilních kmenů. Plíce vzhledu jatenrí tkáně, palp. Edematozní, tvrdé konsistence. Obtížná extrakce plíce z velké torakotomie. IV. Bronchiektázie •Patolgoické rozšíření bronchů, výskyt u cca 0,5% populace •Získané nebo vrozené (oboustranné) •Tzv. Kartagenerova trias – situs viscerum inversus, polyposis naší, bronchiektasie •Etiologie: důsledek opakovaných a neléčených infekcí DC, inkta – či extra-luminální obstrukce bronchu (zicí těleso, mukozní zátky, lymfatické uzlyny) •Patologická anatomie: vlivem kombinace obstrukce a zánětu dochází k destrukci stěny b ronchu, nepravidelné dilataci a okolní fibroze, metaplázie ciliárního epitelu a ztráta funkce. • •Dělení: cylindrické izolované • vřetenovité seskupené • vakovité •Predilekčním místem jsou dolní laloky a střední lalok pravé plíce. •Symptomatologie: ztížené vykašlávání sekretů •Asymptomatické •Stálé nutkání ke kašli a expektorace hnisavého páchnoucího sputa •Recidivující plicní infekce s hnisavou expektorací •Hemoptýza (u 40 – 60 %) •Kachxie, cyanoza, paličkovité prsty, amyloidoza • •Neléčené stvy vedou k plicní fibroze s emfyzémem, chronická hypoxie ke kardiopulmonálnímu selhánáovní, resp. dekopenzovanému cor pulmonale • •Diagnostika: klinický nález, bronchografie, bronchoskopie, CT, RTG •Léčba: konzevativní, řešení příčiny, předcházení jejich vzniku (ATB, posturální drenáž, bronchodilatancia, inhalace, bronchiální laváž) • - chirurgická, resekční, při již vytvořených bronchiektáziích a selhání konzervativní léčby, pouze při lokalizovaném nálezu, v klidovém stadiu. V. Plísňové infekce •- průběh akutní (infiltráty, miliární rozsev s postižením hilových uzlin, exudativní pleuritis nebo perikarditis) •- průběh chronický (cysty, kaverny, píštěle) •Chirurgická léčby při komplikacích. •Aspergilóza •Saprofyticky žijící plísně, kolonizují chronické dutiny, cysty, bronchiektázie, TBC kaverny. •Aspergilus furnigatus, flavus, niger, nidulans, clavatus •Působí např. alergické reakce, plicní infekce, sepsi •ASPERGILOM – kulovitý útvar z plísně a postižených buněk uvnitř preformované dutiny, riziko krvácení •Antimykotika (Amfotericin B), resekční léčba při kompikacích Kazuistika. HIV pozitivní pacient, 59 let, aspergilomová kaverna, na CT progrese od V/2019 – chir. konsilium 4.12.2019 s CT kde progrese – inoperabilní nález. CT 31.5.2019 C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\033.jpg CT 26.11.2019 Již subtotální destrukce horního laloku, kompletní komprese středního laloku. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\032.jpg VI. Parazitární infekce •Amebiáza • •Echinokokóza VII. Granulomatózní záněty •Sarkoidóza •Wegenerova granulomatóza •Pneumokoniózy •Idiopatická difuzní intersticiální fibróza (sy Hamman-Rich) •Goodpasture sy •Plicní histiocytoza •Dekvamativní intersticiální pneumonitida •Plicní alveolární proteinóza • •Úloha chirurgie: •1. biopsie jako diagnostický výkon •2. léčba komplikací (drenáž empyemu, BP píštěle, PNO,…) •3. Tx plic Difuzní plicní proces bilat. - Klassen C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\034.jpg VIII. Tuberkulóza plic •Chirurgická diagnostika: biopsie plic, lymfatických uzlin • •Chirurgická léčba: - doplněk ATB léčby • - TBC proces musí být stabilizován • - TBC proces musí být lokalizovaný • •Indikace - 1. primokomplex nebo solitární ložisko nelze odlišit od maligního tumoru • 2. residuální léze po ATB léčbě s negativní kultivací sputa (tuberkulom, kaverna, bronchiektázie) • 3. profylaxe recidiv při fibrokaseozních formách a tuberkulomech • 4. infekce atypickými mykobaktériemi, neúspěch ATB léčby, nebo superinfekce bakteriálními kmeny. •Kontraindikace: • 1. nedostatečná ATB léčba, nestabilizovaný proces či progrese • 2. rozsáhlé oboustranné procesy • 3. TBC bronchitis • 4. akutní exudativní pleuritis • • Metody: 1. dekortikace plic • 2. torakosplastika • 3. resekce plic 1. Pacient 64 let, s verif. infekcí horního laloku pr.plíce atypickou mykobakteriozou mycobacterium xenopi, kultivačně verifikovanou již 4/2006, 2011 recidiva, pacient ale alergickou reakcí na ATB opakovaně, pro rozhodnuto o operačním řešení – plánované horní lobectomii dx. Provedena 21.9.2011 – těžké adheze apexu horního loku do kupoly – nutné ostré odstranění i interkost.prostorů. Dolní laloky palp. intaktní. Bez komplikací, dren ex 9. pooperační den. Histol.:Závěr: Lymfatické uzliny A,B - granulomatosní lymfadenitida. C: chronická kavernosní a acinodózní tuberkulóza/mykobakterióza. D: res. okraj bronchu bez zánětu či jiné patologie Kasuistika – horní lobectomie plíce pro TBC. 003 IX. Benigní nádory plic •rozdělení - - epitelové - papilomy, polypy • - mezodermální - vaskulární, bronchiální • - embryonální - hamartom, teratom, chemodektom • - pseudotumory - plasmocytom, xantom, amyloid • ( bronchiální adenom) • •symptomatologie - asymptomatické, obvykle náhodný nález • •diagnostika - RTG • CT, HRCT, NMR • bronchoskopie • biopsie • •léčba: resekční • Kazusitika. Pacientka 59 let, náhodný rtg nález, objednána na operaci pro tumor plíce, bsk negat., dne 12.11.2013 enukleace tumoru - kryobiopsie – chondrogenní hamartom. Kazuistika 2. Pacientka 60 let, sledována na KNPT pro centrální tumor – pro zvětšování na Ct během kontrol indikována enukleace – tato VATS 26.2.2020, kryobipsie chondrohmartom. Tumor 30 mm mezi žilou a bronchem pro dolní lalok, horní žilou, bazálně nasedající na a. pulmonalis. X. Karcinom plic •nejčastější maligní nádor mužů, na 3. místě u žen •incidence v ČR je 100 případů na 100 tis.obyv./ rok •poměr výskytu mužů a žen je 2:1 •souvislost s kouřením jasná u epidermoidního CA, u kuřáků se vyskytuje v 95% •poměr kuřáků a nekuřáků s CA plic je 9 : 1 •příčinou cca 25% úmrtí na malignity, na 1. místě u mužů a na 3. místě u žen •75% nádorů je centrálně uložených, 25% periferních (periferně od lobárního bronchu) •80% karcinomů plic je nemalobuněčných (NSCLC), 20% je malobuněčných (SCLC) •histologicky nejčastějším typem karcinomu je epidermoidní CA (40 – 50%) •hlavním problémem je pozdní diagnostika, t.č. neexistuje universální skreeningová metoda, jde pouze o tzv. pasivní vyhledávání nemocných na základě klinických příznaků •do 1 roku od stanovení diagnózy zemře 80% pacientů, 40% není vůbec léčeno, •souhrnné pětileté přežití kolem 14% v USA, v Evropě 8%, u nás 7%. • • Kazuistika. Pacient 74 let, sledován na KTRN, z celkového hledika neschopen operace, nicméně diagnoza intersiticiálního plicního procesu, až patol. pitva se závěrem: Adenokarcinom plic s lepidickým typem růstu, dobře diferencovaný difúzní infiltrace bilaterálně, bez předchozí bioptické verifikace, T3NOM1a. Snímek 6.8.2012. ł •Dtto, snímek po roce 30.8.2013 Kazuistika č. 2. Pacientka 55 let, sledována pro difuzní plicní proces na KTRN, pro vznik infiltrace horního laloku indikována histol. Verifikace – nález karcinozy hemitoraxu, kryobiopsie ze středního laloku – nemalobuněčný CA. Operace 12.4.2017. - nutnot histol.verifikace difuzních plicních procesů Dtto 2 C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\035.jpg I. Chirurgická diagnostika - cílem je objektivizace patologického nálezu zjištěného neinvazivním vyšetřením, tedy získat dostatečnou část tkáně pro histologické vyšetření, jak v případě primárního ložiska, tak v případě lymfatických uzlin Metody: 1. Videomediastinoskopie 2. Parasternální mediastinotomie 3. Skalenová biopsie 4. Torakoskopie 5. VATS biopsie 6. Probatorní torakotomie 1. Mediastinoskopie = posouzení uzlin paratracheálních, pretracheálních a subkarinálních stran postižení metastázami - staging = posouzení event. prorůstání nádoru do mediastina, resp. jeho ověření. 2. Parasternální mediastinotomie – k disgnostice plicního karcinomu se užívá vzácně, slouží především k ověření mediastinálních nádorů 3. Skalenová biopsie = odstranění tuku s lymfatickými uzlinami mezi m. scalenus anterior a m. sternocleidomastoideus nad mediálním koncem klíčku 4. Torakoskopie = diagnostika vlastního neověřeného plicního tumoru = posouzení event. generalizace na pleuru u ověřeného plicního karcinomu s pleurálním výpotkem = staging lymfatickýich uzlin (aortální) 5. VATS biopsie = kombinace torakoskopie s malou torakotomií 6. Probatorní (explorativní) torakotomie = plro ověření nádoru se užívá vyjímečně, indikuje se tam, kde je nález dle grafických vyšetření hraničně operabilní. TNM klasifikace TNM klasifikace C:\Users\uzivatel\Desktop\Cysta spleno-renálního úhlu\005.jpg I. Chirurgie premalignity II. Léčba „chirurgického“ stadia nádorového onemocnění III. Chirurgie místně pokročilého onemocnění: paliace, sanace, devitalizace, metaintervence IV. Chirurgická léčba metastatického onemocnění: IV. a – chirurgie solitární metastázy se strategií identickou s kapitolou II IV. b – chirurgie generalizované nemoci, řešící lokální problém celkového dosahu se strategií podobnou sanačním a paliativním procedurám kapitoly III Definice kapitol onkochirurgie: II. Chirurgická léčba – NSCLC NSCLC ná delší zdvojovací čas, vzdálené metastázy zakládá poněkud později, je méně chemo- radio- senzitivní Hlavním problémem je pozdní diagnostika, v době stanovení diagnozy je již 40% nemocných ve fázi lokálně pokročilého onemocnění a 40% má vzdálené metastázy, pouze 20% nemocných ve stadiu I a II s určitou nadějí na vyléčení Základní lokoregionálně působící léčebné modality jsou operace a radioterapie, neovlivní ale vzdálený nádorový rozsev, proto jsou základem léčby lokalizovaných stadií nemoci Chemoterapie má hlavní úlohu při léčbě diseminovaného onemocnění, kurativního efektu dosáhne pouze v kombinaci s operací a/nebo radioterapií Jediná potencionálně kurativní je chirurgická léčba Nejmenší radikální výkon je lobektomie, výkony menšího rozsahu jen u rizikových pacientů Nedílnou součástí operace je mediastinální lymfadenektomie Stadium 0 (TisN0M0) – léčbou volby je záchovná operace (segmentektomie, KR) Stadium I (T1-2N0M0) – léčbou volby je radikální operace, při kontraindikaci radioterapie Stadium II (T1-2N1M0) – léčbou volby je radikální operace, při kontranindikaci radioterapie Stadium IIIA (T1-2N2M0) – obecná shoda na standardní léčbě t.č.není, např. při N2 (T3N0-2M0) uzlinách o průměru nad 10 mm dle CT indikována mediastinoskopie, pak při histologicky pozitivních kontralaterálních N3 uzlinách jde o stadium III B (viz. Níže), při pozitivitě jedné etáže stejnostranných N2 uzlin následuje radikální operace, při pozitivitě více etáží N2 uzlin neoadjuvantní chemoth., při kontaindikaci operace radioterapie, evnet. Adjuvantní chemo-či radioterapie. Stadium III B (T1-4N3M0) – operace je kontraindikována, kombinovaná léčba (T4N1-3M0) chemo- a radioterapiií Stadium IV (T1-4N1-3M1) – je chemoterapie nebo symptomatická léčba Recidiva – nejvyšší riziko recidivy v prvních 2 letech od primární operace, ve 30%, při operabilitě a únosnosti pacienta k výkonu nutno znovu operovat. Pancoast tumor – méně než 5% všech plicních karcinomů, nádor plicního hrotu potenciálně prorůstající do brachiálního plexu, prvních dvou hrudních nervů, krčního sympatiku, horních dvou žeber a těl obratlů, provázen Pancoast syndromem, tj.bolestí stejnostranného ramene a paže, Horner sy, atrofie vnitřních svalů ruky. Jde o stadia T 3-4, základní léčebnou metodou je radikální operace, kontraindikací je invaze do nervových plexů, velkých cév, postižení N3 uzlin a vzdálené metastázy, využívá se i neoadjuvantní radioterapie, u nerasekabilních nálezů se volí radioterapie. Pleurální výpotek – cca u 12% pacientů již v době stanovení diagnózy, obecně bronchogenní karcinom sdruženáý s maligním pleurálním výpotekm není indikován k chirurgické terapii, chemoterapie, radioterapie, smyptomatická léčba. II. Malobuněčné bronchogenní karcinomy (SCLC) se vyznačují rychlým růstem, výrazným sklonem k časnému metastazování do kostí, jater, centrálního nervového systému, nadledvin. Jsou zpočátku velmi senzitivní na radioterapii a chemoterapii, jejich chemo- a radiosenzitiva však po čase přejde v chemo- a radiorezistenci, takže ač chemoterapie zprvu dosáhne výrazného úspěchu, tumor se časem stane rezistentním a jeho průběh již dále není chemoterapií a radioterapií ovlivnitelný. Představuje 20–25 % z celkového počtu histologických typů plicní rakoviny. Toto zastoupení se nijak výrazněji nemění, ačkoliv je v posledních letech zaznamenáván pokles výskytu tohoto histologického typu a nárůst adenokarcinomů v plicích. V anglické terminologii se používá pro malobuněčné plicní karcinomy označení Small Cell Lung Cancer (SCLC). Výrazným rizikovým faktorem je kouření a v poněkud menší míře i radioaktivní záření. Ve vyšší míře se vyskytuje u osob, které byly ve styku s radonem, nebo u horníků v uranových dolech. Podle upravené klasifikace z roku 1999 se rozlišuje : 1.čistě malobuněčný karcinom bez nemalobuněčné komponenty, 2. kombinovaný (malobuněčný s podílem adeno- nebo spinocelulárního karcinomu) 3. a intermediální malobuněčný (malobuněčný s velkobuněčnou komponentou) karcinom, tato poslední varianta má ještě horší prognózu než předchozí. Klinická stadia malobuněčného karcinomu Pro malobuněčný bronchogenní karcinom se v klinické praxi používá zjednodušené klasifikace, i když i zde princip TNM klasifikace zůstává stejný. Malobuněčný karcinom je dělen do dvou skupin: -limitované stadium (Limited disease, LD). Jde o onemocnění ohraničené na jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních uzlin mediastinálních nebo supraklavikulárních a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole - extenzivní stadium (Extensive disease, ED) – všechny ostatní formy onemocnění Prognóza pacientů s malobuněčným bronchogenním karcinomem Prognóza nemocných závisí na stadiu onemocnění v době stanovení diagnózy. Léčebná odpověď na chemoterapii bývá dosahována u 80–90 % léčených pacientů bez ohledu na původní rozsah nemoci. Je však jen dočasná, u většiny nemocných dojde ke vzniku recidivy. Další léčba již bývá problematická, na další linii chemoterapie reaguje vždy na přechodnou dobu jen malá část nemocných. Limitované stadium onemocnění Bez léčby: medián přežití 3 měsíce Chemoterapie: medián přežití 12–14 měsíců Chemoterapie + radioterapie: medián přežití 14–16 měsíců Přežití 1 rok 83 %, 2 roky 44 %, 5 let 23 % pacientů Extenzivní stadium onemocnění Bez léčby: medián přežití 6 týdnů Chemoterapie: medián přežití 7,8 měsíců Chemoterapie PE + nové léky: medián přežití 10,6 měsíců Přežití 2 roky 5 % pacientů Léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu Doporučení pro léčbu se odvíjí od klinických stadií. Základními postupy léčby malobuněčného karcinomu je: - chemoterapie - radioterapie cílená na tumor a metastázy - preventivní ozáření mozku - chirurgické zákroky Léčba by se měla principiálně lišit ve své intenzitě u pacientů se vzdálenými metastázami, kde má jen vysloveně paliativní potenciál, od léčby pacientů s limitovaným onemocněním, kde může mít cíl kurativní tzn. radikální s možností vyléčení. IV. Prognóza •NSCLC •pětileté přežití operovaných ….. stadium I …….. 50 – 60% (80%) • stadium II ….. 33 -50% • stadium IIIA …. 15 – 40% • stadium IIIB …. do 15% • Pancoast .... 20 – 31% (56%) • • neoperovaných stadium I ….. 10 – 40% (60%) • stadium IIIB … 5 – 15% stadium IV …. 1,3% •SCLC •pětileté přežití operovaných …………………………. 22% (60%) • léčených chemoterapií ……………… 3,5% (LD 4,8%, ED 2,3%) • léčených chemoradioterpií …………. 20 – 25% u LD ZN plic (C33,C34) - poslední údaj IBA 10/2013 – dr. Dušek období 2006-2010 5leté celkové přežití odhad (%) 95% IS standardizace pouze na věk 9,4 9.0 - 9.8 standardizace na věk a stadium 10,4 10.0 - 10.8 stadium I 42,9 41.0 - 44.8 stadium II 21,1 19.2 - 23.0 stadium III 8,9 8.2 - 9.6 stadium IV 2,6 2.3 - 2.8 5leté relativní přežití odhad (%) 95% IS standardizace pouze na věk 10,8 10.4 - 11.2 standardizace na věk a stadium 11,9 11.5 - 12.3 stadium I 49,1 46.9 - 51.3 stadium II 24,2 22.0 - 26.4 stadium III 10,2 9.4 - 11.0 stadium IV 3,0 2.7 - 3.3 CA plíce = anatomická plicní resekce s mediastinální lymfadenectomií •segmentectomie, bisegmentectomie •lobectomie •bilobectomie •pneumonectomie Schematické znázornění „sleeve“ resekce neboli bronchoplastiky. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\001.jpg Možnosti bronchoplastik C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\002.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\003.jpg XI. Karcinoid •vychází z neuroendokrinních buněk, obvykle není argentafinní •20% všech karcinoidových nádorů lokalizováno v plicích •80% z nich lokalizováno ve velkých bronších •maligní nádor s častým metastázováním do regionálních lymfatických uzlin a řídkým zakládáním vzdálených metastáz •karcinoidový syndrom vysloveně řídký (4%) •léčba resekční se stejnými pravidly jako u karcinomu •po kurativní resekci pětileté přežití až 90% • Kazuistika, 26 let, operace 10.1.2017 – horní lobectomie s bronchoplastikou C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\004.jpg XII. Plicní metastázy Indikace metastazektomie: 1. primární nádor možno kurativně odstranit 2. nejsou přítomny jiné vzdálené metastázy (x řešitelná jaterní metastáza) 3. počet a lokalizace metastáz umožňují radikální resekci (bezpečnostní lem alespoň 1 cm) 4. riziko operace je únosné Prognóza: pětileté přežití germinativní nádory testes ……………………… 60 – 80% karcinomn kolorekta, ledvin, močového měchýře ……..30 - 40% karcinom prsu …………………………………………20 – 30% osteosarkom …………………………………………… 10 – 15% maligní melanom ……………………………………... 0 – 15% Atypická neboli klínovitá (cuneiformní) resekce plicního parenchymu s patologickým ložiskem. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\005.jpg MEDIASTINUM • Anatomie mediastina - prostor ohraničený: •z laterálních stran - mediastinální pleurou, •ventrálně - sternum, částečně žeberní chrupavky a odpovídající mezižeberní prostory •zadní hranice - těla obratlů s příslušnou částí žeber v kostovertebrálním úhlu •kaudálně - diafragma •kraniální linie - horní hrudní apertura (nemá tak přesně vymezenou orgánovou skladbu) Anatomie mediastina: •Předozadní rovina procházející přes manubrium sterni k intervertebrálnímu prostoru obratlů Th4 - Th5 rozděluje mediastinální prostor na • •1. mediastinum superius •2. mediastinum inferius - verte C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\006.jpg Mediastinum inferius, dělíme: • -mediastinum anterius - vpředu před perikardem, ventrálně ohraničené zadní plochou sterna, vzadu perikardem a laterálně pleurálními listy. • -mediastinum medius - prostor obsahující srdce s perikardem • -mediastinum posterius - část před páteří od jmenované výše Th4 - Th5 až k Th 12, s kaudálním ohraničením diagragmou a s kraniální a ventrální hranicí, kterou představuje perikard. Mediastinum superius obsahuje: •Tymus •Lymfatické uzliny •Aortální oblouk a jeho tří větve •Horní část v cava superior a koncová část v. azygos •Vv. brachiocephalicae •Vv. Intercostales superiores l.sin. •N. vagus •N. frenikus •N. recurrens lyryngicus l.sin. •Trachea •Oesophagus •Ducus thoracicus Mediastinum anterius, obsahuje: •Vpředu musculus transversus thoracis •Jinak řídké pojivo Mediastinum medius, obsahuje: •Srdce a perikard •Aorta ascendens •Dolní část v. cava superior •Termin. Část v azygos •Bifurkace trachey a oba hlavní bronchy •Kmen a. pulmonalis •vv. Pulmonales •Nn. Frenicus bilat. •LU • Mediastinum posterius, obsahuje: •Aorta descendens •V. azygos •Vv. Hemiazygos •Nn. Splanchnici •N. vagus •Oesophagus •D. thoracicus •LU •Ganglia thoracica C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\007.jpg Diagnostika mediastinálních lezí a vyšetřovací postupy: •Rozdělení symptomů: • I. Příznaky všeobecně platné pro nádorové onemocnění lokalizované kdekoli • II. Příznaky specifické pro určitou lokalizaci a druh nádoru • III. Kompresivní mediastinální syndromy I. Všeobecné symptomy: • zvýšená teplota •slabost •anorexie •váhový úbytek •dyskomfort, kachexie •laboratorní změny: anémie, zvýšené FW apod. • II. některé léze mají své specifické projevy: •1. Hormonální anomálie vyvolané nádory glandulae parathyreoidae v mediastinální lokalizaci •2. Projevy myasthenia gravis při nádorech thymu •3. Thyreotoxikosa při intratorakálních strumách •4. Kožní neurofibromatoza apod. •5. Další - karcinoidy, paragangliomy, neurogenní nádory v mediastině, … • III. •Syndrom horní duté žíly – akutní •- chronický •Útlak nervů – vagus, rekurens, phrenicus •Útlak jícnu • C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\008.jpg Tumory mediatina: 1.Mediastinální strumy 2.Příštítná tělíska uložená v mediastinu – adenom 3.Thymom (Myasthenia gravis) 4.Teratodermoidy 5.Karcinom, sarkom mediastina 6.Neurogenní nádory (neurofibrom – Schwannom) 7.Nádory lymfatických uzlin 8.Primární medistinální cysty 9. 9. 9. 9. Mediastinální strumy •Z chirurgického hlediska je důležité cévní zásobení, při zásobení cévami z cervikální žlázy jde o tzv. struma abberans falsa, při samostatném cévním zásobení jde o tzv. struma abberans vera, vznikají z embrionálních základů štítné žlázy v mediastinu. •Část mediastinálních žláz má také původ v recidivě původní cervikální žlázy. • •Symptomatologie: - až 50% je asymptomatických • - příznaky z funkčních vlastností žlázy • - příznaky z komprese okolních orgánů (kašel, dyspnoe, dysfagie, • sy HDž, paréza NLR či n. frenikus • •Predilekčním místem výskytu je horní mediastinum •Rychlý rozvoj příznaků je podezřelý z malignity • •Léčba: chirurgické odstranění. NMR – retrosternální struma, pacientka 59 let, levostranná lobectomie z kollárního řezu na krku dne 4.2.09, zvažovaná sternotomie nebyla nutná. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\009.jpg Thymectomie – sternotomie x torakoskopie C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\010.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\011.jpg Torakoskopická thymectomie zleva 27.7.2018 – důvod – prominence tumoru po aortálním oblouku doleva dorsálně (zprava by bylo nepřístupné). Pacientka s Myasthenia gravis, 35 let, NMR: Kazuistika – thymectomie z levostranné torkakotomie. Pacientka 45 let, neurol. léčena s myasthenií gravis, operace dne 4.12.2019 – pro velikost a lokalizaci, susp. Infiltraci plincího hilu a mezižebří sin. volena levostranná torakotomie. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\012.jpg Dtto 3 C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\013.jpg Pacientka 20 let, syndrom horní duté žíly, dne 8.7.2011 operační revize – torakoskopie pro velikost nemožná- torakotomie – evkauce cca 6OOml tekutiny z cystického tumoru, biopsie – histol. – dobře dif. teratom. V druhé době totální extirpace s nutností náhrady 10x15cm perikardu umělou záplatou. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\014.jpg Metastáza melanomu v mediastinu - extirpace C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\015.jpg Pacient 37 let, dne 5.5.2009 extirpace - duplexní paraaortální infiltrace, histologicky def. celulární schwanom, bez zn. neoplazie. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\016.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\017.jpg Nádory lymfatických uzlin •v předním, horním a hilové části středního mediastina •kašel, dušnost, chrapot a bolesti hrudníku, sy HDŽ •Dg. RTG, CT, MDCTA, MRI, mediastinoskopie, mediastinotomie (Chamberlain) •Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom, nejčastější) •Non Hodgkinův lymfom (lymfoblastický T- a B- lymfom) •Castelmanův nádor • Histol. M. Hodgkin, biopsie torakoskopicky, 2x3cm C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\018.jpg Torakoskopie 4.5.2014 – biopsie – histologie: B lymfom Syndrom horní duté žíly !!! C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\019.jpg Dtto 2 C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\020.jpg Akutní mediastinitida Etiologie: zdroje infekce – jícen (perforace, Boerhaevův syndrom) trachea okolní orgány chrup sternotomie (komplikace) trauma - šíření lymfogenně, per continuitatem, přímo při perforačních poraněních Symptomatologie: vysoké teploty tachykardie třesavka tachypnoe podkožní emfyzém dráždění ke kašli boleti na krku a hrudníku dysfagie dušnost škytavka leukocytóza Obvykle postiženo zadní mediastinum. - Diagnostika: klidnický nález RTG, CT – pneumomediastinum esofagografie vodnou kontrastní látkou esofagoskopie, bronchoskopie Léčba: konzervativní (minimkální symptomatologie) chirurgická – mediastinotomie, drenáž, řešení příčiny přístup kolární, dorsální, transpleurální, transdiafragmatický ATB, NSG sonda, gastrtrostomie x jejunsotomie, TPN Akutní hnisavá potenciálně fatální infekce mediastina !!! Mortalita až 50% ! Chronická mediastinitida -Způsobená méně virulentními bakteriálními formami -Např. Mycobakterium tuberculosis, Actinomyces, aj. -Může probíhat jako mediastinální fibróza s kompresivními projevy HDŽ a jícnu -Dg. RTG, DSA, esofagografie, CT, , … -Léčba spíše paliativní, tj. cévní bypassy, dekomprese orgánů, případně částečná exscize komprimující granulomatózní tkáně Trachea a bronchy •Stenozy trachey : po dlouhodobé intubaci • po tracheostomii •Tracheoezofageální píštěle- rovněž při dlohodobé intubaci •tracheomalacie /instabilita stěny/ Tracheostomie •Obstrukce horních cest dýchacích (pokud není možná intubace i flexibilní) •ztížená toaleta dýchacích cest •Dlouhodobá řízená ventilace (5.-10.den) Tracheostomie C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\021.jpg Vyříznutí otvoru pro kanylu C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\022.jpg Vložení kanyly C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\024.jpg Akutní výkon - koniotomie C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\025.jpg Pleura Tekutina: fluidothorax - exudát - transudát haemothorax empyem - akutní - chronický – opouzdřený chylothorax Tumor - mesoteliom •nahromadění tekutiny v pleurální dutině •jde jen o symptomatická projev při jiných onemocněních • •dělení: transudát exudát • systémová prorucha produkce důsledek postižení pleury • a absorbce pleurálního výpotku nebo lymfatického systému • •Exudát …… obsah proteinů nad 3g/100ml, specidfická hmotnost nad 1016 • •Patofyziologie: 1. zvýšení hydrostatického tlaku (př. srdeční selhání) • 2. zvýšení kapliláorní permeability (př. pneumonie) • 3. snížení koloidně- osmotického tlaku plazmy (př. hypalbuminemie) • 4. zvýšení negativního intrapleurálního tlaku (př. atelektáza) • 5. porucha lymfatické drenáže pleury (př. nádory) Pleurální výpotek etiologie: transudáty – srdeční selhání, cirhóza jater, nefrotický sy, myxedém, peritoneální dialýza, hypoproteinémie, aj. exudáty – nádory, infekce, plicní infarkt, kolagenózy, choroby GIT, poranění, aj. symptomatologie: asymptomatické pleuritická bolest dušnost diagnsotika: fyzikální vyšetření (přitlumený poklep, oslabené dýchání, oslabený fremitus pectoralis) RTG (od 250 – 300 ml) USG CT dg. punkce diferenciální diagnostika: čirý, jantarový výpotek – transudát zakalený výpotek – exudát převaha neutrofilů – zánětlivé onemocnění převaha lymfocytů – nádorové postižení krev – v 90% malignita mikroskopické a kultivační vyšetření vyšetření amyláz – při onemocnění pankreatu vyšetření pH – paraneumonické výpotky cytologické vyšetření – maligní onemocnění biospie pleury – punkce, VTS Léčba: konservativní, základního onemocnění punkce pleurální dutiny drenáž pleurální dutiny pleurodéza chemická, mechanická pleuroperitoneální shunt C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\026.jpg RTG S+P – obraz fluidothoraxu Kasuistika. Pacientka s lymfomem se zralých T/NK buněk –přetlakový fluidothorax, nález na CT 9.2.2017 dále na RTG a po drenáži. Dtto 1 C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\027.jpg Pacient 65 let, masivní fluidothorax s úplným kolapsem plíce při adenoCA horního laloku průměru 23 mm, infiltrace mediatina 36x30x48, zvětšené LU vobl. hilu a mediastinu, vícečetná nodulární ložiska v prarechymu l. plíce. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\027.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\028.jpg Empyém hrudníku -nahromadění hnisu v pleurální dutině. -důsledek jiného onemocnění - -Etiologie: plicní infikce – 50% empyémů - ( pneumonie, bronchiektázie, absces plic, infikovaná plicní cysta, sy za stenozou, aj.). - exudativní pleuritis - spontánní pneumotorax - penetrující poranění hrudníku - poranění či ruptura jícnu - subfrenické hnisavé procesy - pooperační infekce - -Infekční agens – v 50% smíšená anaerobní flóra, Pneumococcus, Sreptococcus , Staphylococcus, aj. Patogeneze: 1. Fáze – akutní, exudativní (řídký výpotek, nízký obsah PMN, plíce volná) 2. Fáze – přechodná, fibrinopurulentní (zhušťování, nárůst PMN, tvorba abscesové membrány, fixace plíce, od 7 -10 dne) 3. Fáze – chronická, organizační (organizace empyémového vaku, po 4 – 6 týdnech) Dělení …. Totální x opouzdřený (e. saccatum) Symptomatologie: pleuritická bolest cyanóza dyspnoe, tachypnoe horečka produktivní kašel třesavky tachykardie střevní paréza hypotenze leukocytóza úlevová poloha na postižené straně těžká celková sepse Komplikace: spontánní drenáž (e.necessitatis) broncholeurální píštěl pyopneumotorax fibrotorax septické metastázy do CNS, endokardu, aj. Diagnostika: klinický nález RTG USG CT dg.punkce diferenciální diagnotika: pneumonie atelektáze plicní absces brániční kýla intralobární plicní sekvestrace kongenitální plicní cysta Masivní útlakplíce pospneumonickým emnpyemem, po HD dne 31.1.2013 dekortikace plíce. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\029.jpg Pacient 51 let, pachypleuritida po pankreatitidě – cca 2/3 objemu hemithoraxu, dne 4.2.2012 dekortikace plíce s velmi dobrým efektem. Předtím revize pankreatu – od oper. Partingtom Rochelle upuštěno. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\030.jpg •Léčba: • •Evakuační punkce (?) •Drenáž pleurální dutiny (event pod CT, USG kontrolou) •Videotorakoskopie •Torakotomie • otevřená drenáž pleurální dutiny (ppleurostomie) •Empyémektomie •Dekortikace plíce •Torakoplastika •----------------------------- •Širokospektrá antibiotika •Fibrinolýza •Kontinuální či intermitentní laváž •Lokální aplikace ATB nebo desinficiencií • Pleurostomie s použitím kožního laloku podle Eloessera. •Hemotorax •Patologické nahromadění krve v pleurální dutině •Traumatický x netraumatický • •Etiologie: 1. plicní (nádory, infekce, TBC, A-V malformace) •2. pleurální (nádory, adheze, endometrióza) •3. břišní (pseudocysty, hemoperitoneum) •4. cévní (aneurysma hrudní aorty) •5. poruchy hemokoagulace (hemnofilie) • •Dělení: 1. malý – do 500 ml • 2. střední – 500 až 1500 ml • 3. velký – nad 1500 ml •Symptomatologie: asymptomatický průběh (malé krvácení) • příznaky hypovolémie – šok, hypoxie • příznaky útlaku plicního parenchymu • •Diagnostika: fyzikální nález • RTG • USG • CT • dg. Punkce • •Léčba: evakuační punkce • drenáž pleurální dutiny • videotorakoskopie • torakotomie •Indikace k torakotomii: 1. krevní ztráta ad 300ml/hod po 3 hod. • 2. krevní ztráta nad 200ml pod obu 5 hod. • 3. progrese RTG/USG / CT nálezu + bod 1 či 2 • 4. oběhová nestabilita nemocného • • •Fibrinolýza •Dekortikace plíce •Hemostyptika • •Komplikace: hemoPNO • empyém • fobrotorax Chylothorax Lymfa neboli chylus je mléčně zbarvená tekutina, obsahující lymfocyty a tukové globule, tvořené v trávicím traktu po vstřebání tuků. Za normálních okolností se lymfa z gastrointestinální oblasti vlévá do hrudního mízovodu, kterým je přenášena do centrálního oběhu. Při chylothoraxu prosakuje lymfa z hrudního mízovodu do pleurální dutiny. K chylothoraxu může dojít při některých operacích hrudníku, úrazech, infekcích nebo následkem maligní infiltrace, která ucpe nebo naruší hrudní lymfatické cesty. Pneumothorax - spontánní - traumatický (otevřený, zavřený) - iatrogenní - - otevřený - zavřený (plášťový, parciální, kompletní) - tenzní Pneumothorax Pneumothorax je stav, kdy nahromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou (v dutině zvané pohrudniční neboli pleurální) zkolabuje přilehlá část plic. U otevřeného pneumothoraxu proniká vzduch do pleurální dutiny otvorem ve stěně hrudníku. Naproti tomu v případě uzavřeného pneumothoraxu je hrudní stěna neporušena a vzduch se dostává do pleurálního prostoru náhle vzniklou prasklinou plic v místě oslabeném emfyzémem, nádorem, zánětem nebo vrozenou vadou. Při pneumothoraxu se v pleurální dutině hromadí vzduch, ale mohou se zde shromažďovat i jiné látky, např. krev nebo lymfa. Tenzní (záklopkový) pneumothorax je potencionálně život ohrožující stav, kdy při každém nádechu vzduch proniká do pleurální dutiny, ale při výdechu ji nemá možnost opustit. V důsledku toho se pleurální prostor naplní vzduchem tak, že plíce na postižené straně kolabuje. Jak dále přibývá vzduchu, zvyšuje se tlak a mediastinum je přetlačováno směrem k nepostižené straně, až nakonec dojde ke kompresi nepostižené plíce a rotaci srdce a velkých cév. Malý pneumothorax se mnohdy resorbuje spontánně. Pokud ale kolabuje větší část plíce, nastane významné omezení ventilace a u nemocného se rychle vyvine ARDS, eventuálně i zástava dýchání. Váš rychlý úsudek a zákrok může přispět k rychlému zmírnění pneumothoraxu nebo přinejmenším zabránit jeho progresi k úplnému kolapsu plíce, eventuálně vývoji životu nebezpečného tenzního pneumothoraxu. Příčiny: - rána ve stěně hrudní, nejčastěji bodná, střelná, tržně zhmožděná - tupé zhmoždění hrudníku, poranění jeho stěny úlomkem žebra - vliv tlakové vlny Příznaky: - náhle vzniklá, ostrá pleurální bolest - oslabení až vymizení dýchání při poslechu nad kolabovanou plící - omezený pohyb hrudní stěny na postižené straně - mělké, rychlé, namáhavé dýchání - dušnost - cyanosa - kašel nebo hemoptýza - v místě poranění může probublávat jasně červená, zpěněná krev - někdy je slyšet únik vzduchu z hrudníku (syčení) - častou doprovodnou komplikací je rozvoj šoku První pomoc: - okamžité uzavření otvoru v hrudníku, zpočátku i holou dlaní (využíváme spolupráce zraněného) - život zachraňující úkon - poloha v polosedě s možností fixace horních končetin postiženého o podložku - sám zapojuje dýchací svaly, napomáhá tak pohybům hrudníku - vyzíváme postiženého k pravidelnému klidnému dýchání, zahajujeme, je-li třeba protišoková opatření - ránu kryjeme poloprodyšným obvazem, který má 3 části (sterilní krycí, neprodyšná vrstva - igelitová plena, fixační - olepená ze 3 stran leukoplastí, spodní okraj necháváme volný - působí jako chlopeň) Od výše popsaného poloprodyšného obvazu se v PP mnohdy upouští, protože jeho zvládnutí vyžaduje praxi. Nesprávné provedení tohoto obvazu nikterak nepomůže ošetření pneumothoraxu. Proto je možné úplné uzavření obvazu - oblepení igelitové vrstvy ze všech 4 stran a zabránění tak dalšímu vniknutí vzduchu do pleurální dutiny). - při závažných poruchách dechu provádíme podpůrné, nebo úplné umělé dýchání - je-li cizí těleso v ráně, nikdy jej neodstraňujeme, naopak fixujeme k hrudníku (leukoplastí), snažíme se jej sterilně obložit a utěsnit - včasné přivolání RZP je nezbytností. Vzduch není jedinou látkou, která může plnit pleurální dutinu. Při průniku krve do pleurálního prostoru vzniká tzv. hemothorax. Při hromadění lymfy vzniká chylothorax. Subtot. PNO Levostranný PNO přetlakový - s přetažením mediastina, 4. recidiva, pacientka s těžce kortikodependentním asthma bronchiale – proto abraze pro riziko infekce a hojivých komplikací dosud odkládána. Tento snímek 5.10.2015 Terapie PNO -hrudní drenáž - -otevřený PNO – převést na částečně komunikující - -tenzní – urgentní drenáž silnou jehlou - - u recidivujícího spontánního PNO toracoscopie - dle nálezu resekce buly, pleurodeza Toracoscopický obraz plicní buly 16 Resekce buly staplerem Parietální pleurektomie pro PNO Mechanická pleurodéza Chemická pleurodéza - talkáž Vytvořené srůsty po pleurodéze Masivní emfyzem hlavy - komplikace po zavedení CŽK a nesprávném zavedneí HD, vyřešeno novým HD na aktivním sání. • redax1 Dvojitá hrudní drenáž, horní dren slouží převážně k odvodu přebytečného vzduchu, dolní k derivaci volné tekutiny. Toracoscopie - VATS - diagnostická x terapeutická - minivazivní metoda … výhody … -Indikace: - biopsie mediastina - ošetření PNO - resekční výkony na plíci - horní hrudní sympatectomie - exstirpace tumorů mediastina, cyst, ….