Adobe Systems POOPERAČNÍ BOLEST Autor: Pavel Ševčík, KARIM LF MU a FN Brno Jiří Málek, KAR 3. LF UK a FNKV Upravil: MUDr. Roman Svatoň, CHK LF MU a FN Brno Typy akutních bolestí Pooperační bolesti Bolesti při úrazech Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti Pooperační bolest Akutní: bezprostředně po výkonu až do 7 dní Chronická: trvá déle než 3 měsíce po operačním traumatu Individuální variace ve vnímání poop. bolesti Genetické pozadí Kulturní pozadí Věk Pohlaví Rizikové skupiny (podcenění problému) děti senioři obtížně komunikující (MOF, kognitivní poruchy, jazyková bariéra) Akutní bolest po operačním výkonu Somatická: kůže, svaly, kosti Viscerální: orgány hrudníku a břicha Neuropatická: poškození nebo dysfunkce NS Zpravidla však smíšená Význam léčby pooperační bolesti (LPB) Následky nedostatečné pooperační analgezie •NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní) •Zvýšená morbidita a mortalita •Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku •Změny chování dětí až 1 rok po výkonu •Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita Postmastektomická bolest 28-50% Poststernotomická bolest 24-36% Po operaci kýly 10-15% Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21 Malek, J., et al.: The prevalence of chronic postmastectomy pain in the Czech Republic. European J Anaesth 2006, vol. 23, Suppl 37, s. 226-7 Málek, J. a kol.: Incidence chronické poststernotomické bolesti po kardiochirurgických operacích. Bolest Suppl 2, 2005, Vol. 8, s. 26 Aasvang, E. //Kehlet, H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair, Br J Surg, 2005, 92, 7, 795-801 Cíle pooperační analgezie •Zmírnit utrpení •Umožnit časnější rehabilitaci •Zkrátit dobu hospitalizace •Snížit pooperační komplikace •Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti Kvalitní léčbou pooperační bolesti lze zlepšit celkové výsledky operační léčby Pooperační bolest v ČR Bolest - nejhorší zážitek po operaci 18,5% 1 Bolest v 36% příčina významných stížností pac. po operaci2 Přibližně 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu (= v ČR cca 250.000 = čtvrt milionu osob) Intenzita bolesti Ženy (%) Muži (%) Celkem (%) 0–4 5–7 8–10 52 (53,6) 25 (25,8) 20 (20,6) 60 (58,3) 33 (32,0) 10 ( 9,7) 112 (56) 58 (29) 30 (15) 1. Málek J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s. 406-410 2. Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie – pilotní studie. Sborník Česko – slovenského kongresu regionální anestezie, 17. – 18. 5. 2007 Rozdělení zodpovědností při LPB Multidisciplinární přístup k LPB vyžaduje Nastavení pravidel spolupráce Používání standardních postupů Vedení standardní a úplné dokumentace Poučení pacienta Předoperační období Operační období Pooperační období ►Všichni zdravotníci ► ►Anesteziolog ►Ošetřující lékař (pouze u pacientů s bolestí před operací) ►Sestra oddělení ►Event. APS ►Anesteziolog ►Operatér (volbou přístupu a infiltrace rány) ►Ošetřující lékař (podle zvyklostí pracoviště) ►Anesteziolog (u postupů lokoreg. a spec. technik) ►Sestra poop. oddělení ►Event. APS Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008 Acute Pain Service (APS) zastřešuje LPB v dané instituci •Doporučení a zavedení optimální poop. analgezie •Vzdělávání zdravotnických pracovníků •Kontrola provádění analgetické terapie •24hodinová služba Sestra Kontroluje dokumentaci a vede knihu výkonů APS Řeší běžné komplikace Převazuje nebo extrahuje katétry Ve stanoveném rozmezí mění dávkování analg. léčby (o nutnosti změn dávkování a komplikacích vždy informuje ošetřujícího lékaře a sestru) Lékař Navrhuje změny analgetické léčby Řeší závažné komplikace Vede příslušnou dokumentaci formou konziliárních zpráv Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008 Informování a zapojení pacienta Informace o LPB je standardní součást poučení pacienta před operací a získání informovaného souhlasu k výkonu „Po operačním výkonu zpravidla následuje bolest, kterou lze efektivně odstranit dostupnou léčbou“ „Vaše bolest bude po výkonu pravidelně měřena“ „Vždy, když budete cítit bolest, upozorněte sestru nebo lékaře, bolest bude léčena“ Upozornění na nežádoucí účinky „Následkem operace, anestézie či léčby bolesti se mohou objevit nežádoucí účinky (např. nevolnost, zvracení, ospalost, zácpa, svědění)” Informace o speciálních technikách (regionální analgezie) Jak techniky fungují Potenciální benefity/rizika Informovaný souhlas ke speciálním technikám Informační letáky a plakáty v nemocnici Specifika informování a zapojení pacientů u dětí Faktory ovlivňující pooperační bolest Neovlivnitelné Celkový stav pacienta, interindividuální rozdíly ve vnímání bolesti Typ operačního výkonu Pooperační komplikace Ovlivnitelné - předoperačně Předoperační psychologická a farmakologická příprava Ovlivnitelné - peroperačně Typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu Trvání operačního výkonu Volba anestezie Ovlivnitelné - pooperačně Pooperační tišení bolesti Celková kvalita pooperační péče Vhodné metody LPB Základní východiska pro výběr metod Bezpečnostní profil používaných analgetik a metod - Kontraindikace - Nežádoucí účinky Dostupnost (ekonomika, skladování) Snadnost aplikace Přijatelnost pro sestry a lékaře operačních oborů Základní metody Farmakologické metody - Systémová analgezie (neop. analg., opioidy, NMDA antagonisté) - Lokoregionální analgezie Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) Psychologické metody Farmakologické ovlivnění bolesti •Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA •Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika •Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy •Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti – opioidy •Aktivace descendentního inhibičního systému – opioidy •Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci Neopioidní analgetika Paracetamol Metamizol Nestereoidní antiflogistika Parekoxib Diklofenak Opioidy Tramadol Morfin Piritramid Kombinace uvedených 3 skupin Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008 Nevhodné přípravky? Kombinace analgetik Vhodné kombinace Paracetamol nebo metamizol + NSA Paracetamol + slabý opioid (+ NSA) Paracetamol + silný opioid (+ NSA) NSA + opioid (slabý nebo silný) Metamizol + opioid (viscerální bolest) Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog) LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog) Nevhodné kombinace NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) Slabý a silný opioid Opioidy současně různými formami podání Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008 Multimodální analgezie Klinické výzkumy v oblasti léčby pooperační bolesti podporují léčebný přístup známý jako “multimodal analgesia” nebo “balanced analgesia”. Tento přístup zahrnuje použití více jak jedné metody či postupu (např. léků ze dvou a více skupin, kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů) k zajištění aditivního účinku, redukci nežádoucích účinků, případně obou těchto možností. Tyto modality mohou působit rozdílnými mechanismy účinku nebo cestami (např. lokální vs. centrální). Výhody multimodální analgezie •Časnější orální příjem •Časnější dimise po operačním výkonu •Větší účast pac. na aktivitách nezbytných pro zotavení (fyzioterapie …) •Může také redukovat poop. morbiditu, mortalitu a náklady na léčbu Kehlet H et al.: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993,77,1048-56 White P al.: The role of the anestehsiologist inn fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007, 104, 1380-96 Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol) Výhody Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh Nevyvolávají PONV Neovlivňují hemokoagulaci Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu, Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI (CAVE: Paracetamol – Hepatotoxicita, Metamizol - RI) Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem Poznámky Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků. Výjimka – ondansetron. NSA – neselektivní (diklofenak, ibuprofen) Výhody Není riziko útlumu vědomí a dechu Neovlivňují oběh Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg.-antipyretika Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti Gastrointestinální toxicita Reverzibilní antiagregační efekt Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!) Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku Ibuprofen nemá parenterální formu Poznámky Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích Pozor při centrálních blokádách NSA - preferenční a koxiby (parekoxib, celekoxib, nimesulid) Výhody Jako u neselektivních NSA Parekoxib - minimální ovlivnění hemokoagulace Dávkování 1–2x denně Nevýhody Parenterálně jen parekoxib Poznámky Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci Slabé opioidy (tramadol) Výhody Dobrá biologická dostupnost z GIT Nezpůsobuje dechový útlum Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA Celá řada aplikačních forem Použití není omezeno zákonnými překážkami Nevýhody Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest Stropový efekt Poznámky Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii U dětí – výraznější PONV Silné opioidy (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) Výhody Účinné u silných bolestí, není stropový efekt Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ Široká paleta použití Různé aplikační cesty Nevýhody Nežádoucí účinky CNS účinky, sedace Nevolnost a zvracení Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese) Retence moči Svědění kůže Omezení střevní motility Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace Poznámky: od použití petidinu se ustupuje; opioidy ne i.m. Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony, povrchní kožní op., malé výkony v ORL) Peroperačně Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Neopioidní analgetika Paracetamol 4x1 g i.v. Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3x denně (max. 5 g denně) Co nejdříve léky p.o. Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg) Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg Při nedostatečné analgezii Silný opioid Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c. Středně bolestivé výkony (LACHE, videotorakoskopie, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie) Peroperačně Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.) Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně Velmi bolestivé výkony (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) Předoperačně Zavedení katetru k příslušným nervovým strukturám (pokud lze) Peroperačně Kombinace CA s RA Od začátku operace Před koncem výkonu (při riziku hemodynamické nestability během op.) Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (pouze CA) Před koncem operace lze paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v. Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid) Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí Velmi bolestivé výkony Pooperačně Při RA Využít zavedený katetr k pooperační analgezii Při dyskomfortu lze kombinovat s paracetamolem 4x1g i.v., p.o. nebo parekoxibem 2x40 mg i.v., případně celekoxibem 2x100 mg Při systémové analgezii Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h Kombinovat opioidy s NSAID a neopioidními analgetiky PCA (morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 mg, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 mg, bezp. interval 3-10 min) Při nedostatečné analgezii Při RA Podání bolusu a navýšení dávky do katetru Při systémové analgezii Titrační bolusové podání silného opioidu i.v. Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den Analgezie u dětí Cíle analgezie u dětí Eliminace pooperační bolesti Eliminace perioperačního stresu Minimalizace negativní paměťové stopy Správné zvládnutí pooperační bolesti vyžaduje Premedikaci Pohovor s rodiči a případně i dítětem Obdobné léky jako u dospělých pacientů Dávkování podle tělesné hmotnosti Třeba respektovat některé odlišnosti Analgezie u dětí Odlišnosti Kontraindikovány salicyláty – Reyeův syndrom Paracetamol - bez věkového omezení, dávkování se výrazně liší podle věku Ibuprofen - doporučeno používat od 3 měsíců věku Tramadol - zvyšuje frekvenci PONV, používat od 1 roku Ketamin - v analg. dávce bez psychomimetických účinků Opioidy Možno podávat, jen pokud je možno řešit komplikace, včetně UPV Po celou dobu podávání nutná monitorace vitálních funkcí Podávání opioidů v bolusech se nedoporučuje Od petidinu a piritramidu se ustupuje Morfin – u všech věkových skupin K antagonizaci NÚ opioidů lze podat naloxon titrovaně do 10 μg/kg i.v. Koxiby - nedostatek zkušeností zejména u malých dětí Těhotenství Paracetamol – analgetikum volby v každé fázi těhotenství v obvyklém dávkování Metamizol – preparát druhé volby Běžná NSA – lze v prvních dvou trimestrech použít Koxiby – v prvním trimestru asi ano Kodein, tramadol a silné opioidy – kdykoli po zvážení Riziko/Benefit Účinnou analgezii prověřeným lékem nelze upírat žádné těhotné ženě Kojení Paracetamol – analgetikum volby Ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak – lze ASA, ketoprofen, piroxikam, indometacin, petidin - ne Koxiby – málo zkušeností Opioidy typu tramadol, piritramid, morfin, fentanyl – lze s opatrností použít V době kojení je účinná analgezie možná a není nutno kojence odstavovat Bývalí drogově závislí Přednostně – regionální analgezie Systémově - paracetamol - metamizol - paracetamol + NSA Analgezie u geriatrických pacientů Zvláštnosti skupiny Častá polymorbidita a léková polypragmazie Snížená hydratace Snížení výkonnosti parenchymatózních orgánů (játra, ledviny) Zvýšená citlivost na látky ovlivňující CNS Možné postupy Lze aplikovat prakticky všechny metody poop. analgezie Nutná je individuální titrace dávek používaných léčiv Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. titrační dávkování Výhodná je multimodální analgezie Přednost mají techniky regionální analgezie Nedoporučované a kontraindikované metody Po 65 roku věku se významně zvyšuje toxicita NSA Z neop. analgetik proto mají přednost paracetamol, resp. metamizol Není vhodné použít ketamin (vyšší riziko psychomimetických účinků) Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008 Návrh protokolu pooperační analgesie Datum Hodina 3 6 9 12 15 18 21 24 VAS n. jiná škála, při spánku nebudit Aktivita Sedace Analgezie ml/h bolus Dechová frekvence SpO2 Komplikace Při VAS nad 4 nutno reagovat, VAS před i po léč. intervenci Sedace: 1. bdělý, 2 ospalý, 3. lze vzbudit oslovením, 4. lze v na dotyk, 5. nelze vzbudit Aktivita: K - klidný, P - aktivně se pohybuje Komplikace: 1. nevolnost, 2. zvracení, 3. svědění, 4. bolest hlavy, 5. retence moče, 6. obstipace, 7. jiné Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008