Chirurgie pankreatu a sleziny J. Hlavsa, P Moravčík Chirurgická Klinika LFMU FN Brno Bohuncie Přehled •Ošetřovatelská péče po operaci pankreatu •Ošetřovatelská péče po operaci sleziny •Chirurgická anatomie •Chirurgická fyziologie •Zobrazovací metody •Typy chirurgických výkonů na pankreatu •Akutní pankreatitida •Karcinom pankreatu •Chronická pankreatitida •Cystické nádory pankreatu •Neuroendokrinní nádory pankreatu (PNENs) •Ampulomy, nádory distálního choledodochu •Traumata pankreatu, vrozené vývojové vady, metastázy nádorů jiných lokalizací do pankreatu •Chirurgie sleziny • • Ošetřovatelská péče po operaci pankreatu • •Většina pacientů po operaci na JIP • •Nutnost časté kontroly břišních drénů – nebezpeční závažného krvácení nebo pankreatické píštěle. • •Monitorace odpadů z naso-gastrické sondy. • •Časná enterální nutrice • •Časná vertikalizace • •Monitorace glykémie Ošetřovatelská péče po operaci sleziny •Nejčastěji je splenektomie indikována pro trauma. Méně časté jsou různé hematologické indikace. • •Časté monitorování břišních drénů – nebezpeční náhlého intraabdominálního krvácení. Jednou z možných komplikací pankreatická píštěl při peroperačním poranění kaudy pankreatu. • •Monitirace krevního obrazu • •Pacienti jsou ve většině případů časně zatěžování perorální stravou. slinivka2 Chirurgická anatomie Chirurgická FYZIOLOGIE exokrinní pancreas • •pankreatická šťáva 1-1,5 litry / 24 hodin •(Pozn.: Velká variabilita při různých stupních poškození pankreatické tkáně) • • • •Složení • • bikarbonáty + pankreatické enzymy ( proteazy -trypsin, chymotrypsin, lipázy - pankreatická lipáza, fosfolipáza A, cholesteroesteráza, lecitináza, amylazy). • • Chirurgická fyziologie exokrinní pankreas • •Velká funkční rezerva pankreatu •Steatorea je přítomna až při destrukci 90% parenchymu • •Pankreatická malabsorpce •Snížená lipolýza : zvyšuje obsah tuku ve stolici -> porucha střevní motility -> zrychlený tranzit time •Snížené vstřebávání vitamínů A,D,E, K • •Klinické projevy: nápadná flatulence, abdominální bolesti, hubnutí •Terapie: suplementace pankreatických enzymů v tbl formě • •Relativní exokrinní insuficience v důsledku rekonstrukce po resekčním výkonu na pankreatu v případě napojení pankreatu do žaludku. Chirurgická FYZIOLOGIE endokrinní pankreas • •Základem jsou ostrůvky buněk - Langerhansovy ostrůvky (insulae pancreaticae) • • •Ve žláze jsou rozptýleny nerovnoměrně - ↑↑ ocas, ↓↓ hlava pankreatu • •Produkce: B- inzulin, A- glukagon, D- somatostatin, F – pankreatický polypeptid, dále gastrin, serotonin • •Nově vzniklý DM můiže být indikátorem časného karcinomu pankreatu ! • •Nebezpečím po totální pankreatektomie je tzv. Brittle diabetes – ataky náhlé hypoglykémie s nebezpečím hypoglykemického komatu. Zobrazovací metody • •CT • •MR / MRCP •EUS (endoskopická ultrasonografie) resp. EUS FNAB (fine needle aspiration biopsy). •ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatikografie) • •PET CT (pozitronová emisní výpočetní tomografie) •PET MR Endoscopic Ultrasound •EUS EUS Fine Needle Aspiration Biopsy Magnetic Resonance Imaging •MRI Magnetic Resonance Cholangio-Pankreaticography •MRCP •PET / CT Endoskopická Retrográdní Cholangio Pankreatikografie •ERCP Drenáž žlučových cest ERCP https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT2p5_am8JYCm0xR7IqTarc-eaFGLUrKVnyOCsjzzFO-kV P7smBCA http://www.citec-group.com/Medical/upload/2007412145519910.jpg §Pankreatoduodenektomie §Centrální pankreatektomie §Distální splenopankreatektomie §Distální „spleen-preserving“ pankreatektomie §Enukleace §Drenážní a bypassové operace Typy chirurgických výkonů na pankreatu Pankreato-duodenektomie Pylorus preserving Whipple' s before diagram? Pankreato-duodenektomie rekonstrukce Centrální Pankreatektomie Centrální pankreatektomie Centrální pankreatektomie Splenopankreatektomie Distální „spleen-preserving“ pankreatektomie Enukleace Inzulinom Bypasové a drenážní operace Hepatiko-jejuno anastomóza sec. Y-Roux http://www.lausanne.ch/Tools/GetImage.asp?id=91767&RetDesc=N&Type=DocObj César Roux 1857-1934 Choledocho-duodeno anastomóza Pankreato-jejuno anastomóza sec. Partington-Rochelle Pseudocysto-gastro anastomóza sec. Jurasz Incidence patologií pankreatu • •Akutní pankreatitida 54-400 / 100 000 • •Karcinom pankreatu 20 /100 000 •Chronická pankreatitida 5-10 / 100 000 • •Cystické tumory 2% všech pankreatických malignit • •Neuroendokrinní nádory pankreatu 0,32 / 100 000 • •Trauma pankreatu 0,2% všech traumat •Vrozené vývojové vady •Metastázy nádorů jiných lokalizací (Grawitz, KRK atd.) Akutní pankreatitida • • •Bolesti břicha •Hyperamylázemie •CT obraz pankreatitidy • • • • • • Akutní pankreatitida etiologie • • •Biliární •Toxonutritivní (alkoholická) •Po ERCP Akutní pankreatitida příznaky • •Bolesti břicha - v epigastriu vystřelující do zad •Zvracení •Subfebrilie až febrilie •Subileozní stav •U těžkého průběhu šokový stav, peritoneální dráždění • Akutní pankreatitida Terapie • •Analgetika •Infuzní terapie •ATB •Enterální nutrice • •V indikovaných případech endoskopická, intervenčně radiologická či chirurgická intervence. • • • • Chirurg řeší pouze komplikace akutní pankreatitidy • • • •Chirurgické řešení je obecně metodou poslední volby, kdy už jiné metody selhaly nebo je nebylo možné použít • • •Nekrektomie pankreatu + lavage dutiny břišní • • •Časná cholecystektomie po atace akutní biliární pankreatitidy • • • Karcinom pankreatu Karcinom pankreatu •Česká Republika první na světě • •Nádor 6.-8. decenia •Pozdní diagnostika (80% v době diagnózy neresekabilní) •Predilekčně hlava pankreatu •Iniciální příznak ikterus •Předoperační drenáž žlučovodu není vždy nutná •Hlavním vyšetřením je CT • • •Jedinou terapeutickou metodou resekce s adj. CHT • • • • • Medián přežití po resekcí 20-40 měsíců Karcinom pankreatu příznaky • •Závisí na lokalizaci nádoru! • •Bezbolestný ikterus (hlava pankreatu) •Bolesti břicha a zad typické pro tumory těla a kaudy •Ascites již známky peritoneální diseminace • • • Terapie • •Za jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodu je považována R0 resekce následována adjuvantní chemoterapií. • •V současnosti je stále více uplatňována neoadjuvantní onkologická léčba. Chronická pankreatitida • •Progredující fibrotizace pankreatu • •Nejčastěji toxonutritivní • •Chirurg řeší komplikace: • • Obstrukce – bypasové operace • Bolesti – resekce či drenážní operace • • Problém rozlišení Chronická pankreatitida vs. tumor Cystické tumory • •S rostoucím počtem prováděných CT, narůstá záchyt cystoidů pankreatu • •pod 40 let 0,5% •70-80 let 25% •nad 80 let 37% • Problém rozlišit pseudocystu od cystického tumoru V případě cystického tumoru je zvažován resekční výkon Prognóza výrazně lepší než u karcinomu pankreatu Serozní cystadenom Mucinozní cystická neoplazie IPMN intraduktální papilární mucinozní neoplazie IPMN • Solidní pseudopapilární tumor Pseudocysta • Neuroendokrinní nádory • •Jsou vzácné • •Některé produkují hormony (inzulin atd) • •Většinou indikované k resekci. Vyjímkou jsou pouze G1 nádory do průměru 2cm. • •Resekce zvažována i v případě vzdálených metastáz. • • Inzulinom kaudy inzulinom CT Stp. dx. Hemihepatektomii - recidiva – s. IV • 030806CTa Octreoscan • •Zobrazí pouze tumory, které exprimují somatostatinové receptory 061218scinti Ampulomy • • •Endoskopická ampulektomie •Transduodenální ampulektomie •Pankreatoduodenektomie C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\Lada\07.JPG Transduodenální ampulektomie Nádory distálního ductus choledochus • •Problém histologické verifikace (ERCP brush-cytologie s omezenou výtěžností). • •Novinkou je tzv. spyglass – odhad biologické povahy léze na základě distribuce cév ve stěně choledochu při choledochoskopii - Možnost odběru biopsie pod kontrolou choledochoskopu. • •Pankreatoduodenektomie – vysoká resekabilita, vyšší riziko pooperační pankreatické píštěle. • •V případě karcinomu jen mírně lepší prognóza než u karcinomu pankreatu Trauma pankreatu Méně než 1% všech úrazů • • • • • • Řešení: Papilosfinkterotomie se zavedením stentu do Wirsungu nebo peroperační (laparoskopické/ tomické) přiložení drénu. Resekční výkon pro trauma je raritní Vrozené vývojové vady Pancreas anulare Pancreas anulare Pancreas divisium Výsledek obrázku pro Pancreatic meta of Grawitz tumor CT scan Metastázy nádorů jiných lokalizací •Grawitz •Kolorektální karcinom • • • • Chirurgie sleziny •Splenektomie • •Indikace: • •Chirurgické • Trauma • Součást onkochirurigkého výkonu (resekce) žaludku, kolon, nadledviny či pankreatu • •Hematologické • Hemolytické anemie • trombocytopenie • myeloproliferativní syndromy • Lymfomy • •Před elektivní splenektomií z hematologické indikace nutné vždy CT k vyloučení akcesorní sleziny (splenunculu). • Splenunculus – akcesorní slezina Chirurgie sleziny • • •Před elektivní splenektomií nutnost aktivní imunizace v rámci prevence postsplenektomických infekcí. V rámci prevence těchto infekcí nutnost pohotovnostního ATB event. ATB profylaxe. • Konec