Adobe Systems ŠOKOVÉ STAVY MUDr. Roman Svatoň, Chirurgická klinika LF MU a FN Brno Adobe Systems ŠOK Akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí a perfúzí ve vztahu k metabolickým požadavkům tkání vedoucí ke generalizované buněčné hypoxii Adobe Systems PATOFYZIOLOGIE ŠOKU Šok - soubor příznaků /syndrom/ vyznačující se ve všech svých typech společným rysem : (společný patofyziologický vývoj velkého množství klinických událostí) ̶snížené prokrvení /hypoperfuze/ životně důležitých tkání ̶nedostatečný přívod kyslíku a živin do tkání a hromadění produktů buněčného metabolismu kyselé povahy /CO2, laktát/ ̶následkem toho vznikají buněčné změny postižených orgánů - zprvu snížená funkce - následně i strukturální změny Adobe Systems KLASIFIKACE ŠOKU Podle příčiny a kardiovaskulární patofyziologie: - Hypovolemický - Kardiogenní - Obstrukční - Distribuční Adobe Systems HYPOVOLEMICKÝ ŠOK Ztráta cirkulujícího intravasálního objemu tekutin - krve, plasmy, elektrolytů Snížení cirkulujícího objemu Snížení plnících tlaků srdce Snížení CO Snížení MAP ŠOK ̶ Adobe Systems HYPOVOLEMICKÝ ŠOK Akutní ztráta ̶10% objemu - dobře tolerována tachykardie, vzestup SVR, normotenze ̶ ̶20-25% - začínají selhávat kompenzační mechanismy snížený CO i TK, zvýšené SVR, nárůst laktátu ̶ ̶40% - těžká hypotenze, hypoperfuze orgánů, trvá-li déle než 2 hod - nevratné poškození tkání výrazný pokles CO i TK ̶ Chronická ztráta - lépe tolerována - více se uplatní kompenzační mechanismy CAVE - přidružené chor. /ICHS, ateroskleróza/ zhoršují průběh a prognózu Adobe Systems HYPOVOLEMICKÝ ŠOK Příčiny : ̶Hemorrhagický - krvácení do GIT, ruptura AAA, bodná poranění velkých cév ̶Traumatický - rozsáhlé poškození tkání, polytrauma ̶Popáleninový - ztráta plazmy z popálených ploch, únik z krevního řečiště do ECT ̶Dehydratační - ztráta pocením, zvracením, průjmy Adobe Systems KARDIOGENNÍ ŠOK Těžká porucha srdeční funkce - selhání srdce jako pumpy ̶ Klesají tepový objem i CO Stoupají plnící tlaky a objemy srdečních dutin, stoupá TF a SVR Pokles MAP Orgánová hypoperfuze ŠOK Adobe Systems KARDIOGENNÍ ŠOK Příčiny: ̶poškození myokardu - AIM, kontuze myokardu ̶mechanické abnormality srdce část tepového objemu se nedostává do oběhu - chlopenní vady, ruptura mezikomorové přepážky ̶ ̶poruchy rytmu Adobe Systems OBSTRUKČNÍ ŠOK Mechanická překážka - obstrukce - krevního toku kardiovaskulárním řečištěm ̶ ̶Překážka je vně řečiště - omezení plnění pumpy - perikardiální tamponáda, konstriktivní perikarditis ̶ ̶Překážka je v řečišti - masivní plicní embolie Adobe Systems DISTRIBUČNÍ ŠOK Relativní hypovolémie způsobená vasodilatací ̶ Pokles SVR V první fázi kompenzatorně zvýšená TF a CO, jen mírný pokles MAP Při progresi výrazný pokles plnících tlaků /preloadu/, pokles CO a MAP Hypoperfuze ŠOK Adobe Systems DISTRIBUČNÍ ŠOK ̶Anafylaxe - reakce antigen-protilátka uvolňující mediátory typu histaminu, bradykininu ̶Předávkování léky s vasodilatačními účinky ̶Neurogenní - úrazy míchy - ztráta periferního cévního tonu ̶Addisonská krize - akutní insuficience nadledvin, nedostatek kortizolu ̶Sepse - endotoxin G-neg bakterií je stimulem spouštějícím uvolňování mediátorů způsobujících generalizovanou vasodilataci a patologickou distribuci krevní perfuze na úrovni mikrocirkulace Adobe Systems SEPTICKÝ ŠOK Někdy uváděn jako samostatná jednotka MIXED SHOCK ̶ ̶v první fázi vasodilatace s vysokým CO ̶v dalších fázích vlivem i kardiodepresivních působků snížení systolické funkce myokardu a snížení CO - kardiogenní podíl ̶nejčastější šokový stav Adobe Systems STADIA ŠOKU Podle dynamiky patofyziologckých změn dělíme šok do 3 fází - stadií : ̶ ̶fáze kompenzace ̶ ̶fáze dekompenzace ̶ ̶fáze refrakterní /ireverzibilní/ ̶ Pro průběh šoku hraje významnou úlohu čas zahájení a intenzita léčebných kroků - nesmí dojít k nezvratným změnám Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze kompenzace Aktivovány reflexní kompenzační mechanismy Perfuze životně důležitých orgánů je zachována ̶ Reflexní mechanismy: ̶Sympatiko-adrenergní - uvolnění katecholaminů ̶Renin angiotenzinová osa - uvolnění ADH Účinky : ̶Tachykardie, vzestup SVR, snížení vylučování tekutin ledvinami ̶Centralizace oběhu - preference prokrvení mozku a myokardu na úkor splanchniku, ledvin, kůže - je dána rozdílným zastoupením alfa receptorů v orgánech Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze kompenzace Klinické příznaky fáze kompenzace : „studená normotonní tachykardie“ ̶bledost ̶vlhká studená pokožka ̶tachykardie ̶TK nezměněný nebo lehce snížený ̶snížený CVP ̶neklid ̶pocit žízně ̶snížená diuréza Je-li zahájena rychlá a účinná léčba obnoví se normální oběhový stav Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze kompenzace Septický a anafylaktický šok - v první fázi se klinický obraz odlišuje První fáze je „hyperkinetická“ ̶Je snížený periferní cévní odpor kompenzatorně se zvyšuje srdeční výdej - hyperkinetická cirkulace ̶Suchá, teplá a prokrvená pokožka ̶Hyperventilace, respirační alkalóza ̶ Klinika dalších stadií již je shodná Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze dekompenzace ̶nedošlo ke korekci /šok neléčený, nebo pozdě léčený/ ̶ ̶kompenzační mechanismy již nestačí udržet perfuzi >> tkáňová hypoxie >> anaerobní metabolismus >> laktátová acidóza >> dilatace arteriol >> prohloubení hypotenze >> snížení srdečního výdeje ̶ ̶extravasace tekutin do intersticia ̶ ̶decentralizace oběhu Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze dekompenzace Klinické příznaky fáze dekompenzace: „studená hypotonní tachykardie“ -šedá až mramorovaná pokožka -pokles periferní teploty -měkký špatně plněný tep -tachykardie - nad 120/min -výrazný pokles TK -pokles CVP -anurie -apatie, somnolence až ztráta vědomí Adobe Systems STADIA ŠOKU - fáze refrakterní ̶morfologické změny ve vitálně důležitých orgánech ̶buňky překročí „point of no return“ - směrem k nekróze - dochází k uvolňování lysosomálních enzymů s cytotoxickými účinky ̶i při úpravě hemodynamických parametrů již takové tkáňové změny vedoucí k buněčné smrti ̶ V klinice nejsou ukazatelé definující ireverzibilitu šoku - vždy na základě letálního zakončení při správné terapii Adobe Systems PATOFYZIOLOGIE ŠOKU na úrovni MIKROCIRKULACE ̶ ̶Hlavní úlohu mají prekapilární arterioly, postkapilární venuly a jejich sfinktery. ̶ ̶Na úrovni mikrocirkulace se odehrávají hlavní děje v patogenezi šoku Adobe Systems NORMÁLNÍ MIKROCIRKULACE normmikrocirk Adobe Systems MIKROCIRKULACE PŘI ŠOKU FÁZE KOMPENZACE Sympato-adrenální kompenzační reakce má odezvu i na úrovni mikrocirkulace : ̶generalizovaná pre i post kapilární konstrikce ̶snížený hydrostatický tlak v kapilárách ̶mobilizace tekutin z extra do intravazálního prostoru FÁZE KOMPENZACE Adobe Systems MIKROCIRKULACE PŘI ŠOKU FÁZE DEKOMPENZACE : Přetrvávání šoku a hypoperfuze tkání Šoková vasomoce ̶akumulace laktátu, CO2, pokles pH ̶relaxace prekapilárních sfinkterů /přestávájí být citlivé na katecholaminy/ ̶postkapilární venuly zůstávají sevřeny /méně senzitivní/ ̶sekvestrace krve do dilatovaných kapilár ̶tekutina vytlačována z kapilár do intersticia - intersticiální edém ̶zhoršení difuze O2 ̶hemokoncentrace - zhoršení viskozity krve - agregace erytrocytů a trombocytů - tvorba mikrotrombů ̶poškození endotelu ̶diseminovaná intravaskulární koagulopatie ̶ FÁZE DEKOMPENZACE I. FÁZE DEKOMPENZACE II. Adobe Systems MIKROCIRKULACE PŘI ŠOKU FÁZE REFRAKTERNÍ : ̶prohloubení dějů ve fázi dekompenzace ̶povoluje i postkapilární sfinkter ̶generalizovaná vasodilatace ̶stáza kapilárního obsahu ̶výrazná porucha permeability kapilár - ztráty makromolekul do intersticia ̶prohloubení edému intersticia, další zvýšení viskozity krve, více mikrotrombů ̶prohlubuje se hypoperfuze a ischemie tkáně Bludný kruh do něhož se mikrocirkulace propadá Adobe Systems TERAPIE ŠOKU ̶ ̶cíl znovuobnovení dodávky O2 do tkání ̶ ̶odstranění příčiny šoku ̶ Adobe Systems TERAPIE ŠOKU Znovuobnovení dodávky O2 : Stabilizace krevního oběhu -objemové náhrady – dostatečný přívod tekutin, agresivní tekutinová resuscitace -vasoaktivní látky – katecholaminy /dopamin, noradreanlin/ - Péče o dostatečnou oxygenaci -oxygenoterapie, UPV - Péče o vnitřní prostředí -acidóza, Hb, Htk, ionty, uremie Adobe Systems TERAPIE ŠOKU Odstranění příčiny šoku : ̶liší se dle jednotlivých typů šoku ̶ ̶stavění krvácení, ošetření traumatu, náhrada ztráty tekutin (hypovolemický) ̶ ̶hledání a odstranění ložiska infekce ̶ATB terapie (septický) ̶ ̶podpora inotropie myokardu ̶mechanická podpora oběhu – IABK (kardiogenní) Adobe Systems MODS – multiorgánová dysfunkce ̶přes adekvátní terapii šoku se u řady nemocných rozvine progresivní selhávání některých orgánů ̶ ̶selhávání 3 a více orgánů – mortalita nad 80% ̶ ̶velice nákladná terapie Adobe Systems MODS – multiorgánová dysfunkce ̶ ̶následek změn v mikrocirkulaci v dekompenzované fázi šoku ̶ ̶následek reperfuzního poškození ̶ ̶následek systémového rozšíření zánětlivé odpovědi - SIRS Adobe Systems SIRS – systémová zánětlivá reakce ̶systemic inflammatory response ̶systémová aktivace makrofágů a neutrofilů s uvolněním řady mediátorů ̶zánětlivá reakce je přínosem je-li lokalizována a namířena proti ložisku infekce či nekrózy ̶generalizace zánětlivé reakce vede k nežádoucím hemodynamickým změnám /vasodilatace, deprese myokardu /postižení mikrocirkulace /kapilární leak, otok intersticia, tvorbě mikrotrombů/ ̶ Adobe Systems SIRS Odpověď organismu na různé podněty infekční i neinfekční etiologie : - -bakteriální, kvasinkové, virové i parazitární infekce (sepse = SIRS infekční etiologie) -těžké trauma -akutní pankreatitida -ischémie tkáně -těžké krvácení - ̶ Adobe Systems SIRS Klinické známky - přítomnost 2 a nebo více příznaků z : ̶ -teplota nad 38°C nebo pod 36°C - -tachykardie nad 90/min - -dechová frekvence nad 20/min nebo PaCO2 pod 4,3kPa - -leukocyty nad 12x10na9 nebo pod 4x10na9 Adobe Systems MODS - ORGÁNOVÉ PORUCHY ̶ ̶Plíce - šoková plíce, ARDS - porucha oxgenace ̶Oběh - nutnost podpory vasopresory, katecholaminy ̶GIT - paralytický ileus, pankreatitis, translokace střevních bakterií s rozvojem sepse ̶Ledviny - akutní renální selhání, ATN - oligo, anurie ̶Koagulace - DIC ̶Játra - ikterus, porucha syntetických i detoxikačních funkcí ̶CNS - encefalopatie, dezorientace až koma Adobe Systems TERAPIE MODS ̶agresivní včasná léčba primární příčiny – šoku, SIRS ̶ ̶podpůrná terapie – podpora selhávajících orgánových systémů - podpora oběhu - UPV - náhrada fce ledvin - korekce koagulopatie - výživa