Urologie Chirurgická klinika FN Brno - Bohunice MUNI MED Chirurgická anatomie C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\001.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\002.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\003.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\004.jpg Vyšetření urol. systému •RTG - nativní snímek •IVU - vylučovací urografie •Ascendentní pyelografie •Cystografie •Uretrocystografie, vylučovací uretrografie •FSL - fázová scintigrafie ledvin •Sonografie (+ punkční biopsie, nefrostomie, epicystostomie …) •CT nativ., CT vylučovací urografie, … •NMR, MR urografie •Endoskopie: uretroskopie, cystoskopie, ureteronefroskopie •Renální angiografie Anomálie ledvin •1. Anomálie počtu: - ageneze obou ledvin •- ageneze jedné ledviny •- solitární ledvina (ren solitaris) •- zdvojená ledvina (ren duplex): ureter duplex, ureter fissus •- nadpočetná ledvina - velmi vzácná •- hypoplastická ledvina x svraštělá ledvina •2. Anomálie polohy: - dystopická ledvina (pánevní, sakrální, lumbosakrální, ..) •- ptotická ledvina (homolaterální x kontralat. dystopie). •3. Anomálie tvaru: - podkovovitá - ren arcuatus - nejčast., resekce isthmu při obtížích •- koláčovitá l. - ren fungiformis •- štítovitá l. - ren scutaneus •- esovitá ledvina (ren sigmoideus) •- L ledvina - ren uncinatus Ren duplex a ureter fissus bez stázy moče Lumbální dystopie pravé ledviny (urografie) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\006.jpg Ren arcuatus anatomy_Horseshoe_Kidney C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\007.jpg Pacient vyšetřován pro diverticulitidu sigmatu – viz. sin. dole, vedl. nález asymptomatická podkovovitá ledvina : Dtto 3D Ren fungiformis C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\008.jpg Ptotická pravá ledvina s dlouhými cévami (angiografie) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\009.jpg Ren migrans •- nefropexe Operační přístup k ledvině •Transperitoneální přístup •Lumbotomie C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\010.jpg Cysty ledviny, polycystóza ledvin •Jednoduché cysty •Polycystické ledviny •Symptomatologie - bolesti v lumbální oblasti, hlavně při práci a pohybech, někdy hematurie s kolikou, infekty. • Bosniakova klasifikace cystických lézí ledvin, důsledky z klasifikace vyplívající: Renální cysta - CT C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\011.jpg Resekce renální cysty C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\012.jpg Polycystoza ledvin C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\013.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\014.jpg (Polycystóza jater a ledvin) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\015.jpg Anomálie pánvičky a močovodů •1. Zdvojení močovodů •2. Uretrocele - cystické rozšíření v oblasti ústí močovodů, vede ke stáze •3. Megaureter - mohutná dilatace pánevní části nebo celého močovodu. • Primární x sekundární. • Vesikorenální reflux - infekce, renální insuficience. Řešení operační - zkrácení, resekce, replantace do moč. měchýře na jiném místě. Ureterokéla při ren duplex a ureter duplex (urografie) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\015.jpg Levostranný primární megaureter (urografie) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\017.jpg Oboustranný sekundární megaureter s refluxem (urografie) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\018.jpg Anomálie močového měchýře •1. Ageneze •2. Vesica bipartita - rozdělený přepážkou •3. Otevřený urachus, píštěle a cysty urachu - extirpace urachu •4. Rozštěp močového měchýře (extrofie) - chybí přední stěna mm, stejně jako část břišní stěny před ní •5. Epispadie - rozštěp zadní stěny moč. trubice •6. Divertikl močového měchýře Extrofie močového měchýře C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\019.jpg Vrozené paraureterální divertikly u dítěte ( i.v. urografie ) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\020.jpg Divertikl zadní stěny moč. měchýře u dospělého (cystogam) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\021.jpg Divertikl zadní stěny močového měchýře u dospělého C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\022.jpg Anomálie močové trubice •1. Epispadie - rozštěp dorsální stěny moč. trubice a její vyústění na dorsální straně penisu •2. Hypospadie - je nesprávné vyústění m. trubice na ventrální straně penisu: •a) hypospadia glandis •b) hypospadia penis •c) hypospadia scrotalis až perineoscrotalis • •Th: Operace - plastika. •Hypospadie - (a,b,c) •epispadie (d) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\023.jpg Úplná epistaxe u chlapce. Vidíme colliculus seminalis a vstup do močového měchýře. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\025.jpg Phimosis (x conglunatio praeputii) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\026.jpg Circumcise C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\027.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\028.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\030.jpg Parafimoza C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\031.jpg Repozice parafimózy : C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\032.jpg Operační řešení parafimózy: C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\033.jpg Anomálie polohy varlat - nejčastější descensus testis incompletus C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\034.jpg Agenesis testis, testis duplex, hypoplasia testis congenita a extropia testis - vzácně. •Descensus testis incompletus: •- častěji jednostranně •- abdominální retence (kryptorchismus) x ingvinální retence •Není-li varle ve skrotu atrofuje, není schopno spermiogeneze. •Th: •Konservativní - gonadotropní hormony, již v předškolním věku. •Operační - orchiopexe. Poranění urogenitálního ústrojí •Poranění ledvin: (krytá, otevřená) •Krytá, klasifikace: •1. Kontuze ledviny •2. Trhliny parenchymu nepronikající ani pouzdrem, ani stěnou kalichového systému •3. Trhliny pronikající pouzdrem, bez postižení stěny kalichového systému •4. Trhliny parenchymu neporušující pouzdro, ale pronikající do dutého systému ledviny •5. Trhliny pronikající jak pouzdrem, tak stěnou kalichového systému •6. Utržení ledviny od cév hilu C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\035.jpg Příznaky poranění ledviny •1. Hematurie •2. Bolest v krajině podél ledviny •3. Tumor v bederní krajině (perirenální hematom) • •Diagnostika: UZ, CT, angiografie Trhlina středního kalichu jdoucí hluboko do parenchymu C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\036.jpg Parenchymatozní fáze renovázogramu vlevo - devitalizovaný dolní pól se nezobrazil. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\037.jpg Pacientka 18 let, pád z koně, zasednutí koněm, CT algorytmus polytraumatu – lacerace sleziny, lacerace pr. ledviny s neplněním kontrastem, ischemie l. ledviny s extravazací z a. ren. sin. do retroperitonea, operace dne 22.8.2015 – nephrectomie l. utrq., sleplenctomie. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\038.jpg Dtto 2 Poranění močového měchýře C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\040.jpg Velmi často sdružené se zlomeninami pánevních kostí •1. Kontuze močového měchýře - stěna pouze zhmožděna, bez perforace. Hematurie. •2. Ruptura moč. měchýře - příznaky: •- bolest v podbřišku •- hematurie •- rozsáhlý hematom ve stěně podbřišku •- peritoneální příznaky u intraperitoneální ruptury Ruptura močového měchýře: intraperitoneální, extraperitoneální C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\041.jpg Cystogram u extraperitoneální ruptury mm •a) kontrastní látka se vylévá do paravezikální a retroperitoneální tkáně •b) totéž na schématu C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\042.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\044.jpg Poranění mužské močové trubice -obvykle krytá, částečné nebo totální. •1. Ruptura přední utetry - je provázena větším krvácením, rozsáhlé hematomy penální, případně perineální. Dělíme dále: •a) Ruptura penální uretry - většinou parciální •b) ruptura urethry perineální - častější, obvykle tupým nárazenm na hráz. •Th: operační - primární sutura urethry, derivace moči epicystostomií. •2. Ruptura zadní uretry - téměř vždy kompletní, sdružená se zlomeninami pánve, krvácení je malé. •Th: vzácně primární sutura, častěji pouze derivace moče. •3. Iatrogenní poranění močové trubice Poranění mužských pohlavních orgánů •- vzácná, tupá poranění provázená šokující bolestí. •- tzv. fraktura penisu - většinou konservativní th. Záněty dolních močových cest •A. Zánět močové trubice - urethritis •- gonorrhoea, urethritis simplex, urethrotrigonitis, periuretritis, periuretrální absces. •- chronická uretritis. •B. Zánět močového měchýře - cystitis •1. Cystitis acuta - katarális, haemorrhagica, ulcerosa, vzácně gangrenosa. •- časté nucení na moč, bolestivé nutkání, pálení a řezání, imperativní močení, mikroskopická pyurie a hematurie. Nebývají horečky - ty známou přestupu na horní močové cesty. •Th: Chemoterapeutika, spasmolytika, analgetika. •2. Cystitis chronica - a) chronica ulcerosa, event. incrustans. •b) cystitis granularis, event. papilaris •c) cystitis cystica, event. glandularis - změny metaplastické. •Cystitis iradiační Nespecifické hnisavé záněty horních močových cest •A. S primárním postižením ledvinné pánvičky •- Pyelitis - zánět ledvinné pánvičky •- Pyelonephritis - zánět pánvičky a ledvinného parenchymu: •1. Akutní a perakutní difuzní pyelonephritis •2. Pyelonephritis chronica - až afunkční svraštělá ledvina •B. S primárním postižením ledvinného parenchymu •1. Metastatická hnisavá intersticiální nefritida •2. Metastatická hnisavá difúzní nefritida •3. Karbunkl ledviny - absces ledviny • Pyonephros a hydronephros •Hydronephros: vyloučení obstrukce a její akutní řešení !!! •Urosepse a bakteriemický šok - endotoxický šok !!! •Paranephritický, perinephritický absces •Poslední stadium – pyonephros - afunkční vak naplněný hnisem, jediným léčebným prostředkem je nefrektomie. • Pacient 61 let, v an. pyurie, bolesti l. lumbální oblasti, CT susp. paraneferit. absces l.sin., crp 163, dne 20.7.2011 operace – evakuace abscesu 7x7 cm z lumbotomie, drenáž. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\050.jpg Pacient 60 let, 1. operace : 8.8.12 revize abscedovaného l. retroperitonea bez provedení nefrektomie, 2. operace dne 17.8.12 – nefrektomie, splenectomie neprovedena, poté revize pro krvácení z oblasti hilu. Kazuistika – abscedující pyelonephritida 001p 2. 002p 003p Nespecifické záněty mužských pohlavních orgánů •Záněty prostaty: 1. Prostatitis acuta - bolesti na hrázy, horečky, třesavky, anurie. Th: konservativní, u hlízy incise. •2. Prostatitis chronica, kalkulozní prostata •3. Zánět semenných váčků - spermatocystitis •4. Zánět nadvarlete -epididymitis acuta - má flegmonozní nejednou i abscedující charakter. •5. Epididymitis chronica •6. Zánět varlete - orchitis, hematogenního původu, často při parotitidě. a) normální nález, b) schéma operačního nálezu při akutní epididymitidě C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\051.jpg Torze varlete C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\052.jpg Torze varlete C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\053.jpg Diff. dg.: Orchiepididymitis x torze varlete !!! Furnierova idiopatická gangrena C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\055.jpg Fournietova gangrena – urologie x chirurgie perinea •Kazuzistika: operace urol. bariérový sál - chir. + urol. 25. – 30.4.2014 • •- snesení skrota mimo varlata •- sigmoideostomie – rektum + anus volné v prostoru •- epicystostomie •- incise abscesů na stehnech •- incise stěny břišní v hypogastriích C:\Users\chkfnbrno\Desktop\fota\2014-04-25\803.JPG C:\Users\chkfnbrno\Desktop\fota\2014-04-25\807.JPG C:\Users\chkfnbrno\Desktop\fota\2014-04-25\808.JPG C:\Users\chkfnbrno\Desktop\fota\2014-04-25\809.JPG Kameny cest močových - urolitiáza •kalcium - oxalát (šťavelan vápenatý) •kyselina močová a močany •kalcium fosfát (apatit) •magnézium - amonium - fosfát •cystin •kameny z xantinu, indiga a organických hmot - vzácné Urolithiasis •1. Solit. kámen v horním kalichu - nefrolitiáza, kalicolithiasis, •2. Odlitkový kámen v kalichu •3. Odlitkový kámen pánvičky •4. Korálový odlitkový kámen ledviny •5. Solitární kámen močovodu - ureterolithiasis •6. Kámen u stěny měchýře - ureterolithiasis juxtavesicalis •7. Kámen močového měchýře- cystolithiasis C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\056.jpg Klinický obraz urolitiázy •Klidový kámen v ledvině - lehké nefralgie, event. ponámahová hematurie X •Zaklíněný kámen v močovodu - renální kolika. • •Akutní pyelonefritis - endotoxinový šok - urgentní obnovení drenáže moči. •Zaklínění u solitární ledviny - obstrukční anurie. •Th: nefrostomie, Dormio, ureterální cévka, operace. • •Litotrypse, litolýza - medikametozní rozpouštění konkrementů. • Renální kolika – typický klinický obraz: •Náhle vzniklá kolikovitá bolest vyzařující z lumbální oblasti do podbřišku, či až do třísla či skrota, labia. Bolest výrazné intenzity. •Časem může odeznívat a měnit se v trvalý pocit tlaku. •Pacienti s kolikou bývají bledí, při prvním záchvatu bolestí většinou zvrací, mohou mít zástavu pasáže plynů a stolice. •Na rozdíl od většiny zánětlivých či perforačních příhod v dutině břišní, kde bolest nutí nemocného ke klidu, kolika je provázena motorickým neklidem. Nemocní nemohou nalézt úlevovou polohu, lépe bolest snášejí vstoje, popř. stále chodí. •Pacienti s kolikou bývají bledí, při prvním záchvatu bolestí většinou zvrací, mohou mít zástavu pasáže plynů a stolice. • •Zatímco náhlé příhody břišní (NPB) zánětlivého charakteru provází většinou tachykardie, u renální koliky je tepová frekvence normální, velmi zřídka se objevuje bradykardie z podráždění vagu. •U konkrementu uloženého v horní třetině ureteru se bolest obvykle propaguje do varlete nebo vulvy, protože průběh nervového zásobení těchto orgánů je podobný jako u ledviny a horního močovodu (Th10–Th12). •Při lokalizaci konkrementu ve střední části ureteru se bolest propaguje do McBurneyova bodu a může imitovat apendicitidu nebo vlevo divertikulitidu sigmatu. •Při lokalizaci konkrementu v ústí močovodu může být jediným příznakem polakisurie. • Renální kolika – typický klinický obraz : Prostý RTG snímek s bilat. odlitkovými konkrementy C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\057.jpg Prostý snímek s pravostrannou hydronefrózou, jejíž vak naplněný drobnými konkrementy. Solitární kámen v pánvičce levé ledviny. C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\058.jpg Ureterální cévka, Dormiův košíček. 426215/407 J-J stent Nefrostomie Kameny močového měchýře - cystolithiáza •Bolesti podbřišku, pálení a řezání při močení, časté nucení na moč, někdy přerušované močení, hematurie. • •Th: • - cystolitotomie - oper. extrakce, • - litotrypse přes močovou trubici, ... Mnohočetná cystolithiasa na nativním RTG snímku C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\060.jpg Tumory urogenitálního systému •nádory ledvin •nádory močovodů •nádory močového měchýře •nádory močové trubice •nádory varlete •nádory penisu •nádory prostaty Nádory ledvin •Adenokarcinom (80%) - Grawitzův nádor, sarkomy. •Příznaky: - hematurie (až kolika) •- bolesti v krajině ledviny •- hmatný nádor •- varikokéla •- febrilie - abscedující tumor •- zvýšení krevního tlaku •- celkové příznaky: pokles hmotnosti, nechutenství, anémie. • •Th: nefrektomie, parciální resekce ledviny. Smíšené nádory ledvin •1. Nádory dětského věku, tvoří 60-70% nádorů u dětí - Wilmsův nádor (nefroblastom, adenosarcom, …) •2. Nádory ledvinné pánvičky - vzácné (5-10% nádorů ledvin). •Symptomatologie - podobná, prvním příznakem je hematurie. Tumor dolní poloviny l. ledviny v AG obraze C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\061.jpg CT - tumor l. ledviny (sytí se) + hydrops žlučníku – až do pánve –susp. Curvoisier Tumor pr. ledviny v AG obraze C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\062.jpg Nádory močového měchýře C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\063.jpg Hlavním příznakem je hematurie, nejčastěji nebolestivá. •Papilom - papilomatóza - zasahuje jen sliznici. •Karcinom - papilokarcinom a infiltrující karcinom. •Dg: Cystoskopie • •Th: endoresekce, parciální resekce moč. měchýře - není radikální - dnes radikální cystectomie, náhrada moč. měchýře. Cystogram - tumor levé části močového měchýře C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\064.jpg Nádory varlete (Testis) •1. Seminomy (40%) - radiosenzitivní •2. Embryonální karcinomy (15 - 20%) - anaplastické •3. Teratokarcinomy (20 - 25%) a teratomy •4. Choriokarcinomy (0.4 -1%) •5. Kombinace těchto nádorů. • •Metastazují převážně lymfatickými cestami. •Příznaky: nebolestivé zvětšení testis, bolesti, pocit těžkého testis. - palpace, UZ, a-fetoprotein, … •Th: Radikální orchiektomie z inguinální incise, u seminomů následná radioth. Nádory penisu •Beningní: Papilomy - kondylomata - snesení ostrou lžičkou. •Maligní - karcinonom penisu - parciální nebo totální amputace penisu, následná radioth., chemoth. Nádory prostaty •Karcinom prostaty: nejčastěji adenokarcinom, vzácněji skirrhotický karcinom. •Klinika: poruchy močení v pozdním stadiu, někdy až meta skeletu. •Diagnoza: palpace, biopsie, kyselá fosfatáza v krvi, … • •Th: Radikální prostatectomie •Kryalizace, radioterapie, hormonální th., kastrace, ... • Nativní RTG - četné osteoplastické metastázy v pánevních kostech typické pro karcinom prostaty C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\065.jpg Benigní hypertrofie prostaty - BHP •a) fyziologický nález •b) hypertrofická prostata C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\066.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\067.jpg Příznaky BHP : •opožděný začátek močení, musí tlačit než začne mikce •slabý proud moče, paprsek není obloukem, padá k zemi •později až pouhé odkapávání moči •časté nucení na moč, nykturie několikrát za noc, ale močení malého množství moči •vznik pseudodivertiklů •močové reziduum - zdroj močové infekce, cystolithiasa, ureterohydronefróza •akutní retence moče - paradoxní ischurie • • • Intravenozní urogram ukazuje v náplni močového měchýře defekt způsobený endovezikálně prominující prostatou, četné divertikly C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\068.jpg IV urografie při adenomu prostaty •a) urogram •b) schéma C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\069.jpg C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\070.jpg Prostatatectomia transvesicalis C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\071.jpg Prostatectomia retropubica sed. Millin C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\072.jpg Prostatectomia perinealis C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\073.jpg TURP (x TUR) C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\074.jpg Vezikoureterální reflux •a - intramurální úsek močovodu v normální délce, ústí štěrbinovité •b - krátký intramurální úsek u ureteru postiženého refluxem •c - dvě ústí zdvojeného močovodu C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\075.jpg Primární reflux bez obstrukce u čtyřleté dívky C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\077.jpg Induratio penis plastica •Je charakterizována vznikem fibrózních infiltrátů v interkavernozním septu, ve vazivové pochvě kavernozních těles a v hluboké penální fascii. •Kolem 40 let, etiologie nejasná, snad kolagenoza. •Bolestivá erekce, deformace penisu. Induratio penis plastica C:\Users\uzivatel\Desktop\Čtečka knih\078.jpg Neurogenní poruchy močového měchýře •A. Traumatologické neurogenní poruchy měchýře: • - akutní fáze, neurogenní porucha měchýře při míšním šoku • - chronická stadia, neurogenní traumat. poruchy měchýře: 1. Reflexní - automatický měchýř •2. Autonomní, nonreflexní měchýř •3. Neurogenní měchýř s volní poruchou (volní neurogenní měchýř) •B. Netraumatické příčiny neurogenní poruchy m. • 1. Nekontrolovaný neurogenní měchýř • 2. Atonický neurogenní měchýř • 3. Idiopatická atonie měchýře • 4. Vrozené poruchy funkce mm Gynekologická urologie •močová infekce •inkontinence moče •nefrolithiasa •nádory ženských pohlavních orgánů •poranění při gynekologických operacích •léčba zářením, poradiační změny Děkuji za pozornost !