Zásady intenzivní péče, analgetika, infuze, antibiotika, parenterální a enterální výživa (pro nelékařské obory) zpracovala: MUDr. Ivanecká Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno Intenzivní péče •Lékařský obor pojednávající o nemocných s akutními život ohrožujícími stavy • •Zabývá se diagnostikou, kontinuálním sledováním a léčbou pacientů s potencionálně léčitelnými život ohrožujícími chorobami, úrazy a komplikacemi • •Vyžaduje multidisciplinární přístup • Chirurgická JIP – skladba pacientů •Pacienti po velkých operačních výkonech bez ohledu na předcházející zdravotní stav • •Pacienti s významnými komorbiditami bez ohledu na velikost operačního výkonu • •Pacienti ohrožení selháním nebo již se selhávajícími vitál. funkcemi, ať již operovaní nebo ne • •Příjem akutních pacientů se stavy ohrožujícími závažně zdraví či život pacientů • • Chirurgická intenzivní péče – jak probíhá? •Kauzální – léčba základní příčiny • •Symptomatická – stabilizace vnitřního prostředí • •V ideálním případě probíhají současně, může být součástí jak perioperační, tak peroperační péče • Pacient je po operaci • •= kauzální léčba probíhá • •Jak dál se symptomatickou léčbou – potřebuji ji vůbec? Symptomatická intenzivní péče •Stabilizace vnitřního prostředí • •funkční oběh s dostatečnou perfúzí a oxygenací orgánových systémů s ohledem na komorbidity a funkční rezervy organismu • •JINÝMI SLOVY BEZ TOHO TO NEPŮJDE • • Oběh • •Dostatečný kolující objem • •Funkční pumpa = srdce • •Dostatečná hladina hemoglobinu • • Oxygenace • •Funkční dýchací systém – „od hlavy až k patě“ (jak zevní tak vnitřní dýchání) • •Dostatečná hladina hemoglobinu Nejčastější příčiny hypotenze • •Nedostatečný kolující volum – dehydratace, nedostatečné krytí ztrát, vasoplegie (sepse) • •Selhání srdce jako pumpy – syndrom nízkého srdečního výdeje • •Poruchy rytmu POZOR!!!! • •Hypotenze může být doprovázena jak tachy- tak i bradykardií Nejčastější příčiny hypertenze •Bolest • •Nevolnost, zvracení • •Plný močový měchýř • •Delirium • •Nekorigovaná nebo špatně korigovaná hypertenze • •Hyperdynamický oběh - infekt Poruchy srdce • •Srdeční selhání • •Akutní infarkt myokardu • •Poruchy rytmu – sepse, resekce plic, iontový rozvrat, bolest • •Embolie do plic • Poruchy oxygenace • •Nejčastější příčina – hypoventilace: • •dechový útlum po narkóze • •bolest - •přílišná oxygenoterapie u pacientů s CHOPN - •vyčerpání Nejčastější příčiny hyperventilace •Stres • •Bolest • •Nedostatečná dodávka kyslíku to tkání – infekt, metabolická acidóza Jak budu pacienta na JIP nejen po operaci sledovat? Jak budu pacienta na JIP nejen po operaci sledovat? • •EKG, TK, saturace, diuréza – bazál!!!! • •Výběrově: IBP, CVP, ETCO2, rozšířená hemodynamika,… • •A HLAVNĚ KLINICKY!!!! • •A taky trendově Jaká vyšetření mi pomůžou? • •Na, K, Cl, glykémie – bazál!!!! • •Větší výkony – ještě KO, koagulace • •Dlouhotrvající výkony, velká krevní ztráta, oběhová či ventilační nestabilita – ještě astrup z artérie a CVK, laktát, bnp, trop.,… • Jaká vyšetření mi pomůžou? •12 svodové ekg – každá porucha rytmu o které nevím • • • • • •RTG s+p • •Dále dle operačního výkonu, komorbidit či aktuálního stavu – další laboratoře, event. konzília Co když je nutná UPV (umělá plicní ventilace)? •Ventilační režim podle stavu pacienta a toho, čeho chci dosáhnout • •Čím delší řízená ventilace tím větší svalová atrofie dýchacích svalů a nebezpečí rozvoje dysatelektáz • •Weaning a spontánní ventilace jak nejdřív to jde Pooperační ventilace – základní nastavení u zdravé plíce •Vt (ventilační objem) – 4-6-8 ml/kg ITH (ideální tělesné hmotnosti) • •Frekvence k udržení MV (minutového objemu) a eliminaci CO2 - 12-16/min • •FiO2 (frakce O2) k udržení SO2 95-98% • •PEEP (positivní tlak na konci výdechu) do + 5 cm (zdravá plíce) • •Pplat (tlak v dýchacích cestách) do 30 cm • •Ti:Te 1:2 (časový poměr inspíria a expíria) • •trigger začít na 2l/min Co je potřeba si uvědomit •U pacienta musím znát nejen aktuální stav, ale i komorbidity, alergie, léky a jejich interakce • •Věnuji pozornost tomu co říká pacient • •Podávám-li vasopresory, injekce jiné než i.v. nemají význam Co je potřeba si uvědomit •Došlo-li k akutnímu zhoršení stavu nebo pacient nereaguje na léčbu, pátrám po příčinách a léčím • •Důležité jsou nejen absolutní hodnoty měřených veličin ale i trendy • •Nevím-li si rady, požádám o pomoc • • A teď ještě základy KPR •Věnuji pozornost varovných známkám – dušnost, desaturace, bolest na hrudi, arytmie, oběhová nestabilita • •Došlo-li k NZO (náhla zástava oběhu) – 10 sec na zhodnocení stavu, volám o pomoc a resuscitační tým ( z UP – kl. 1234) • •Vylučuji 4H a 4T Potencionálně reverzebilní příčiny NZO •4H – hypoxie, hypovolémie, hypo/hypertermie, hypo/hyperkalémie • •4T – trombembolie, tamponáda perikardu, tenzní PNO, toxiny KPR •Neintubuji, když to neumím, dýchám na masku • •Nejdůležitější je kvalitní komprese – tvrdá podložka, spojené ruce, dostatečná hloubka (cca 5cm), rychlost (100/min) i uvolnění • •Masáž přerušovat jen minimálně na nutnou dobu KPR •Spolupráce s resuscitačním týmem do ROSC (Restore of Spontaneous Circulation) nebo konstatování smrti • •Nezahajuji při terminální fázi nevyléčitelného onemocnění či ordinaci DNR Bolest •subjektivní vjem • •objektivní příznaky • •akutní x chronická Analgézie léčba bolesti je důležitá součást pooperační péče (akutní bolest) Důsledky bolesti: tachykardie hypertenze vasokonstrikce zvýšení práce a dráždivosti srdce zvýšení spotřeby kyslíku zvýšení viskozity krve hyperglykémie retence sodíku a zvýšené ztráty draslíku Ø Analgézie - možnosti klasická: po, iv, im, sc, pr epidurálním katetrem, TAP katetrem Ø vyhodnocení spokojenosti nemocných s kontrolou bolesti - VAS Analgetika •léky tlumící bolest • •Opiátová - působí na opioidní receptory v CNS a ostatních tkáních • •Neopiátová - tlumí zánět a blokují tvorbu prostaglandinů Opiátová analgetika •přirozené opioidy (alkaloidy) − morfin, kodein • •polosyntetické alkaloidy − diacetyl-morfin (heroin), hydromorfon, oxykodon • • syntetické − petidin, fentanyl, megafon • Opiátová analgetika •Slabé opioidy − může se u nich uplatnit stropový efekt (další zvyšování dávky nevede ke zvýšení účinku) •Kodein, Tramadol, Dihydrokodein, Pentazocin, Nalbufin • •Silné opioidy •Morfin, Pethidin, Hydromorfon, Oxykodon, Buprenorfin, Piritramid •Methadon − jen jako substituční léčba psychické závislosti • • Opiátová kniha •Opiáty jsou na oddělení v dvojitě uzamčené skříňce • •Seznam osob oprávněných zapisovat záznamy včetně podpisových vzorů sester i lékařů • •Lékař zapisuje 1xtýdně kontrolu opiátů, případně potvrzuje omyl či rozbitou ampuli • •Datum, číslo chorobopisu, jméno pacienta, jméno sestry, která podává, stav kusů, který zůstává v opiátové lékárně • •Příjem do opiátové lékárny provádí staniční sestra červeným zápisem • •Nesmí se škrtat – každá oprava s razítkem lékaře • •Poslední noc v měsíci inventura sestrou červeně – podpis vedoucího lékaře Opiátová kniha Principy podávání opiátů •U akutní bolesti je indikována intravenózní forma, u chronické bolesti perorální. •Titrační podávání od nejmenších dávek. •Zahájení léčby znamená testování opioidu na danou bolest. •Podání antiemetik v prvních dnech, obstipační léčba a laxativa. •Maximální dávka neexistuje u nádorové bolesti. •Při rozvoji NÚ nebo oslabení účinku se převádí na jiný opioid • Neopiátová analgetika •Analgetika-antipyretika • paracetamol, metamizol • •Nesteroidní antiflogistika • neselektivní – je jich mnoho, jsou riziková z hlediska poškození GIT (např. ibuprofen, diklofenak) • preferenční – nimesulid, meloxikam • selektivní (koxiby) - celekoxib Management léčby bolesti •start high -> step down – akutní bolest – začít vyššími dávky a opiáty a postupně snižovat • •start down -> step up – chronická bolest – začít neopioidními analgetiky v nižších dávkách a postupně navyšovat Infuze •Jaké jsou důvody podání: •léčebné – inf. roztok slouží jako nosič účinné látky (antibiotika, cytostatika, vitaminy, …) •výživné – parenterální výživa je nitrožilní přívod tekutin, minerálů, živin •úprava vodního a minerálového hospodářství •úprava acidobazické rovnováhy •náhrada ztrát tekutin • Infuzní roztoky •Roztoky glukózy – 5%, 10%, 20%, 40% (do periferní žíly ne víc než 10%) • •Krystaloidy – roztoky malých molekul – přestupují do extravaskulárního prostoru • • Balancované (podobné plazmě) – Ringerfundin, Isolyte, Plasmalyte • • Nebalancované – 0,9% NaCl = FR, Ringer, Hartman • •Koloidy - roztoky velkých molekul, neprostupují cévní stěnou • albumin, želatina • Kdy jaké infuze podáváme •Krystaloidy: •NaCl 0,9% • hyponatrémie • úraz hlavy (prevence edému mozku) • hypochloremická metabolická alkalóza •roztoky glukózy (5 – 10 %) • korekce hypernatrémie – diluce • forsírovaná diuréza •balancované krystaloidní roztoky • všechny ostatní klinické situace včetně resuscitace oběhu • •Koloidy: nutnost rychlé náhrady objemu Kam infuze podáváme •Periferní kanyla • nutnost výměny á 4 dny, nemožnost podávání koncentrovaných roztoků (riziko rozvoje flebitidy), omezená rychlost podání léčiv • •CŽK • aplikace roztoků a krevních derivátů vysokou rychlostí možnost podání vysoce koncentrovaných neředěných roztoků • •PICC (periferně zavedený centrální žilní katetr) • k dlouhodobému podávání léků do centrální žíly Antibiotika •Léky k prevenci a léčbě bakteriální infekce • •Bakteriostatické – inhibují růst a množení bakterií • •Baktericidní – usmrcují bakterie Užití antibiotik v souvislosti s chirurgickým výkonem •Profylaktické (preventivní) • •„špinavé“ výkony – dochází k otevření tělních dutin, které jsou přirozeně osídleny baktériemi – GIT, dýchací cesty • •Podle nejčastějších nosokomiálních patogenů daného pracoviště • •GIT – penicilínová ATB •Hrudník – cefalosporiny II. generace Užití antibiotik v souvislosti s chirurgickým výkonem •Terapeutické – léčba infekcí • •Peritonitídy – penicilínová ATB, meronem při těžkých •Divertikulitídy • metronidazol – lehké • penicilínové ATB – těžké •Pneumonie • komunitní – penicilínová ATB • nosokomiální – Tazocin •Uroinfekce - kotrimoxazol Způsob podávání antibiotik •p.o. – ničí střevní mikroflóru, nutnost podávání také probiotik • •i.v. – ředění FR dle předpisu z lékárny • rychlost infuze dle předpisu (nežádoucí účinky při rychlém podání) • •ATB zásypy – v terapii chronických ran (Framykoin) Parenterální a enterální výživa •Základním cílem umělé výživy je zajistit přívod živin a tekutin těm skupinám nemocných, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou Malnutrice značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční 3% pacientů v nemocnici vyžaduje umělou výživu je prokázaný vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou Důvody malnutrice •ekonomické • •extrémní diety • •anorexia mentalis • •malnutrice v nemocnosti ü • • Typy malnutrice •Marantický typ (marasmus) • •dlouhodobé hladovění •metabolizmus glukózy stoupá •metabolizmus tuků stoupá •metabolizmus proteinů klesá • Typy malnutrice •Kwashiorkor • •stresový katabolizmus •metabolizmus glukózy klesá •metabolizmus tuků klesá •metabolizmus proteinů stoupá • především VLI • Klasifikace malnutrice podle závažnosti •Klinicky nevýznamná: êhmotnosti o méně než 10%, bez větších somatických a funkčních změn • •Středně závažná: êhmotnosti kolem 10%, nepokračující, lehká deplece podkožního tuku, bez funkčních projevů • •Těžká malnutrice: êhmotnosti přes 10%, pokračující, deplece podkožního tuku a svalů, funkční alterace (kašel, stisk ruky, hojení ran) • • Zásoby energie v organizmu největší zásobárnou energie je tuk 1 g tuku = 9 kcal normální zásoba tuku v organizmu = 9 kg (81 000 kcal t.j. 341 000 kJ) •Bílkoviny •v kůži a skeletu 6,3 kg •v plasmě 0,3 kg •viscerální proteiny 1,5 kg • svalstvo zbytek ü • Glykogén •malá zásoba v játrech 400 – 500 g • – mobilizovatelný do oběhu ü •svalový glykogén je fixní – nemůžě se uvolnit formou glukozy Kritéria hodnocení energetických zásob ü ü •pro tuk : podkožní řasa ü •pro bílkoviny: • svalstvo - obvod paže • - odpady kreatininu v moči • viscerální proteiny a plasma • hladina zásoba poločas transferin 2,5 - 3g/l 6 g 8 dnů prealbumin 0,22 g/l 0,5 g 1 – 2 dny albumin 35 g/l 70 g 22 dnů Změny metabolizmus ve stresu •zvýšení bazálního metabolizmu o 30 – 50 % •zvýšení metabolizmu bílkovin •zvýšené ztráty N 40 g/den a více •stimulace glykogenolýzy a glukoneogenézy •aminoacidémie •zvýšená hladina glukagonu •inzulinorezistence • • •Na rozdíl od metabolických změn při hladovění, v kritickém stavu se energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury, v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu. • •Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastala prudce progredující deplece svalové hmoty, co by ve značné míře ovlivnilo celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití. Cíl nutriční podpory •zjistit a napravit preexistující malnutrici • •zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici • •optimalizovat metabolickou situaci pacienta • •snížit morbiditu a zkrátit období rekonvalescence • • Kdy zahahujeme nutriční podporu? •proteino - energetická malnutrice • (pokles hmotnosti o více než 10%, pacient hladoví déle než 5 dnů) • •popáleniny, sepse, polytrauma, MOF různé etiologie atd. • •předoperační příprava a pooperační péče Kdy zahahujeme nutriční podporu? •onemocnění GIT (pankreatitida, Morbus Crohn, colitis ulcerosa, píštěle GIT atd) •neurologické indikace (myastenia gravis, cerebrovaskulární onemocnění) •nádorová kachexie •aktinoterapie, chemoterapie •geriatričtí pacienti ü Nutriční substráty •cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové prvky slouží jako • •zdroj energie •stavební komponenty •signální a regulační látky (omega 3, 6) •mají farmakologický efekt • (podávají se ve farmakologických • dávkách - glutamin, taurin) • • • • Výběr výživy •při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa ü •polymérní dieta - trávení a resorbce intaktní • •oligomerní, modulární dieta - porucha trávení a resorbce • • •předpoklad krátkodobé výživy (méně než 3–6 týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo nasojejunální ü • • • •předpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje chirurgickou jejunostomii nebo perkutánní gastrostomii • • • • • •Při kontraindikaci enterální výživy •je nutná výživa parenterální • •do centrální žíly • do periferní žíly • Parenterální výživa •je nefyziologická, obchází první průtok živin játry, • •dochází při ní k rychlé atrofii střevní sliznice • •je rizikovější, technicky obtížnější, • •většinou je nutná kanylace velkých cév, • •riziko infekčních a trombotických komplikací • Parenterální výživa •je výrazně dražší než výživa enterální •výhodou je aplikace A-I-O vaků • • •v některých případech lze podávat parenterální výživu i do periferní žíly •pro pacienta mnohem bezpečnější, •dříve však vznikají zánětlivé komplikace (flebitidy) • Cukry • •Energetickým substrátem volby u parenterální výživy pacientů kriticky nemocných s nestabilním metabolizmem je glukóza. • • ü Cukry ü • •Nutné jsou pravidelné kontroly hladiny •glykémie, vzhledem k možným prudkým •změnám glukózového metabolizmu u • kriticky nemocného pacienta. • • • • Inzulin • • •Užití intenzivní inzulinové terapie s •udržením glykémie maximálně • 6,1 mmol/l redukuje mortalitu a •morbiditu u kriticky nemocného pacienta Tuky • • •V kritickém stavu se špatně utilizuje •vlastní tuková tkáň, proto jsou ve •výživě kriticky nemocných tukové •emulze plně indikované • ü • Tuky ü •nenahraditelný zdroj esenciálních mastnych kyselin ü •tukové emulze obsahující kombinaci triacylglycerolů s dlouhým a středně dlouhým řetězcem (LCT/MCT emulze) jsou snadněji oxidovatelné • •MCT se lépe hydrolyzují, nejsou prekurzory prostaglandinů, indukují ketogenézu a snižují katabolizmus proteinů • • • Tuky •Kontraindikace ü •šokové stavy •závažné poruchy koagulace a hemoragické stavy •těžká hyperlipidémie •tuková embolie • Proteiny • •Aminokyseliny v kritickém stavu slouží jako energetický zdroj • • •Volba dávky AK je přísně individuální s nutností sledování hladin urey v séru a odpadů urey a N v moči. • • Enterální výživa •v posledních letech je renesance enterální výživy • •po 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu nastává poškození GIT a jeho funkční integrity ü •u kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší Indikace • • • není možný p.o. příjem a je funkční GIT • Kontraindikace •náhlé příhody břišní, krvácení do GIT •střevní obstrukce •profuzní zvracení, těžké průjmy •atonie žaludku a střev •těsné stenózy trávicího ústrojí, •toxické megakolon, • •relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT • Výhody enterální výživy •lepší utilizace nutrientů •zachování struktury a funkce střeva •podpora normální střevní flory •trvalá sekrece střevního IgA •snížení bakteriální translokace •omezení jaterní steatózy •nižší náklady ü Druhy enterálních výživ • Polymerní •směs celých proteinů, polysacharidů, triglyceridů • •vyvážený vzájemný poměr všech živin, vitamínů, stopových prvků • •nízká viskozita stravy • •zachovaná rezorbční schopnost GIT • •Nutrison, Fresubin, atd. • Druhy enterálních výživ •Oligomerní ü •oligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, esencilání MK, MCT, • •nízká viskozita a osmolarita • •u pacientů se zhoršenou trávící a resorbční funkcí GIT • • • •PEPTI 2000 , Peptisorb, Survimed atd. • • Druhy enterálních výživ •Elementární •Dipeptidy a tripeptidy s glycínem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej • •vysoká osmolarita • •bezzbytková • •u zánětlivých onemocnění střev • •Preciten MCT, Salvimulsin MCT, ü ü ü Druhy enterálních výživ • Speciální •respirační insufficience, weaning • Pulmocare •trauma, sepse, popáleniny atd. • Traumacal •jaterní insufficience • Fresubin Hepa •renalní insuficience • Salvipeptid Nephro ü Komplikace enterální výživy •Technické • •chybné umístění sondy •ucpání sondy •reflux •eroze z otlaku • • • Komplikace enterální výživy •Vyvolané nutričními přípravky ü •nadýmání •nauzea •křeče •regurgitace •průjmy • • • • • • Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné užití enterální cesty podání živin je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu. • • • • Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu ü • 30 – 35 kcal /kg t.hm./den • ( 125 – 150 kJ/kg t.hm./den) •cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den •AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den •tuky = 0,7 – 1,5 g/kg t.hm./den •minerály, vitamíny, stopové prvky • • Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu •čím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci ! ü •zatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné • • • Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu •postupné zvyšování nutriční zátěže ü •včasné zavedení enterální výživy ü •zvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat. • • • Děkuji za pozornost