Adobe Systems Rodinné lékařství I Magisterské studium zdravotních věd Adobe Systems Historie rodinného lékařství I ̶bylinkáři – praktičtí lékaři, internisté ̶ranhojiči – chirurgové ̶porodní báby – gynekologové ̶1780 - Společnost praktických lékařů ranhojičů, porodníků ̶1870 – Rakousko – uhersko – obecní, obvodní a městští lékaři – péče o zdraví svěřené populace, ochrana před epidemiemi, dohled nad špitály, lékárnami a školami Adobe Systems Historie rodinného lékařství II ̶po I. světové válce - rozvoj stomatologie – dentisté, kliniky -rozvoj porodnictví – více porodů lékařsky vedených – bohatší vrstvy, dostupnost nemocnic s rozvojem automobilizmu -praktičtí/rodinní lékaři – zajišťovali péči o obyvatele svěřeného území -byli schopni vyřešit až 90% problémů svých klientů * 1948 – obvodní systém péče – povinnost navštěvovat „svého“ OL, vyčlenění gynekologie a pediatrie v primární péči Adobe Systems Historie rodinného lékařství III ̶rysy péče obvodních lékařů – do 1989 Ø- více obyvatel v obvodu Ø- důraz na specializovanou péči – ztráta pocitu zodpovědnosti za „svého“ pacienta Ø- geriatrické sestry - prospěšné Ø- vedení skupin ČČK - prospěšné Ø- dozor nad stravovacími prostory - prospěšné Adobe Systems Historie rodinného lékařství IV ̶ po roce 1989 Ø- privatizace praktických lékařů a ambulantních specialistů Ø - možnost volby praktického lékaře Ø - systém pediatrické a gynekologické péče zachován Ø - jen pomalý návrat gate keepingu Ø - nevrátila se geriatrická sestra, školení ČČK ani dozor nad stravovacími provozy Adobe Systems Charta praktického / rodinného lékařství I ̶vydána Evropskou filiálkou WHO 1997 ̶základní rysy Ø - všeobecnost Ø - dostupnost Ø - integrovaná péče Ø - kontinuální péče Ø - týmová práce Ø - holistický pohled Adobe Systems Charta praktického / rodinného lékařství II ̶základní rysy Ø - osobní vztah Ø - orientace na rodinu Ø - orientace na společnost Ø - koordinovanost Ø - spolehlivost Ø - obhajování klientů Adobe Systems Kompetence praktického lékaře ̶praktický/rodinný lékař je odborníkem na primární péči ̶kompetence jsou dány ̶erudicí – LF, atestace, CME ̶vybavením stacionárním a mobilním – EKG, peakflowmetr, drobné výkony, semikvantitativní metody ̶administrativními zásahy zdravotních pojišťoven – limitace a penalizace Adobe Systems Optimální fungování PL ̶odpovídající úroveň poskytované péče ̶spokojenost registrovaných klientů ̶minimální množství stížností ̶snížení počtu chronicky nemocných ̶snížení počtu invalidních Adobe Systems Praktický lékař a nemocný ̶ 1. „pane doktore, nikam mne neposílejte“ ̶ 2. „proč bych chodil k praktikovi, stejně mě někam pošle“ ̶gate keeping ̶kasuistika – nemocný s bolestmi hlavy se z vlastní aktivity vydal za známým RTG laborantem – CT, NMR, za známou sestřičkou na očním, poté PL zjistil hypertenzi Adobe Systems Nemocný a PL ̶diagnostika „na vlastní pěst“ se protahuje a prodražuje ̶nemocný má možnost volby PL ̶PL může řešit i související problémy – sociální služby, spolupráce se samosprávou ̶biopsychosociální diferenciální diagnostika Adobe Systems Obecný postup řešení problémů v praktickém lékařství I ̶sběr informací a vytvoření hypotézy ̶nejčastější chyba – práce s nekvalitní vstupní informací ̶vytvoření hypotézy ̶základní rysy hypotézy Øzvažováno více systémů Øpostup od obecného ke specifickému Øpostup od nejpravděpodobnějšího Øposouzení funkčních souvislostí Ø Adobe Systems Obecný postup řešení problémů v praktickém lékařství II ̶zjištění, co nemocný očekává ̶vysvětlení plánu a léčby nemocnému – zdůvodnit, proč je hypotéza právě taková ̶vytvoření terapeutického vztahu – zjistit reakci nemocného na vysvětlený problém, zjistit jeho ochotu spolupracovat Adobe Systems Metody práce používané v PL ̶diagnostika ̶léčba ̶prevence primární, sekundární, terciární ̶dispenzarizace ̶návštěvní služba ̶řešení urgentních situací ̶posudková činnost ̶pracovní lékařství ̶řešení sociálních problémů klientů ̶hygienický dohled ̶ohledání mrtvých Adobe Systems Diagnostika ̶anamnéza většinou dokonalejší ̶fyzikální vyšetření limitováno vybavením ̶dostupnost laboratorních metod ̶dostupnost komplementárních vyšetření Adobe Systems Léčba ̶rozhovor diagnostický i léčebný ̶nefarmakologické metody ̶medikamentózní léčba – sestavení konečného schématu, tabulky pro užívání ̶ošetření drobných ran, v komplikovanějších situacích doprovod nemocného Adobe Systems Prevence ̶primární – edukace, vakcinace ̶sekundární – pravidelná preventivní vyšetření každé 2 roky – laboratorní vyšetření krve a moči, onkologický screening (prsy, varlata, p.r., štítnice, uzliny, gynekologie, stolice na OK), screening rizikových faktorů průběžně – pasivní kouření, stravování v rodinách, škodliviny ̶terciární (profylaxe) – již po proběhlé první atace choroby Adobe Systems Dispenzarizace ̶podle charakteru onemocnění aktivní zvaní k pravidelným kontrolám – hypertonici, diabetici, nemocní s prekancerózami Návštěvní služba ̶ nutnost rychlých rozhodnutí ̶ péče o chronicky nemocné ̶ seznámení se s prostředím Adobe Systems Řešení urgentních situací ̶úrazy, autonehody, akutní psychózy, bezvědomí, akutní IM, akutní CMP – praktický lékař zajišťuje péči do doby příjezdu RZP, někdy i ošetření definitivní ̶urgentní stavy během ordinačních hodin mnohdy znamenají přerušení ordinace Adobe Systems Posudková činnost ̶problematika krátkodobě a dlouhodobě práce neschopných ̶vystavování tiskopisu pracovní neschopnosti ̶sledování práce neschopných ̶iniciování řízení o částečné nebo plné invaliditě ̶změněna pracovní schopnost ̶TP, ZTP, ZTP-P ̶Bezmocnost – příspěvky na péči ̶zdravotní způsobilost – zaměstnání, ŘP, zbraně, potravinářství Adobe Systems Pracovně lékařská práce ̶význam pracovního lékařství stoupá – zátěž, stres, chemické vlivy, biologické vlivy, pracovní úrazy, choroby z povolání ̶kompetence dány Mezinárodní organizací práce – prevence poškození zdraví z práce ̶každá fyzická i právnická osoba musí mít závodního lékaře (kontrola orgány Hygienické služby) - nevztahuje se svobodná volba Adobe Systems Řešení sociálních problémů klientů ̶při zhoršující se soběstačnosti pomoc při řešení – pečovatelská služba, domácí péče, domovinky, stacionáře, penziony, domovy důchodců ̶mnohdy je problémem odhalení nedostatků v sebepéči – PL při návštěvní službě – výživa?, péče o byt?, péče o oblečení? Adobe Systems Ohledání mrtvých ̶konstatování smrti ̶rozhodnutí o pitvě a jejím druhu ̶nařizuje soudní pitvu ̶je v kontaktu s rodinami zamřelých a pomáhá jim překonat kritické období ̶osamělým pozůstalým pomáhá radou při organizaci pohřbu Adobe Systems Základní principy práce praktického/rodinného lékaře ̶kontinuita péče ̶pacient je kontinuum, jednotlivá choroba je epizodou ̶čas se pro lékaře stává pomocníkem ̶pro lékaře specializované ambulance je choroba kontinuum, jednotlivý pacient epizodou Adobe Systems Komprehenzivita - celost ̶praktický lékař vidí nemocného i nejen z hlediska biologicko – medicinského, ale i v jeho sociální a psychologické perspektivě ̶praktický / rodinný lékař je v zemích s nepřerušenou dlouhodobou tradicí schopen samostatně řešit až 90% problémů svěřených klientů Adobe Systems Koordinace péče ̶praktický lékař odesílá v případě potřeby svého klienta na specializovaná vyšetření ̶názory specialistů a jejich doporučení zapracovává do léčebného schématu ̶praktický lékař je zodpovědný za konečnou podobu péče o klienta Adobe Systems Práce s komunitou ̶praktický lékař vidí nemocného v jeho domácím i pracovním prostředí, ̶informací takto získaných může využít jak k diagnostice, tak k terapii ̶příklady - hypertenze nebo vředová choroba gastroduodena při dysharmonických vztazích na pracovišti, recidivující respirační onemocnění s alergickou složkou při chovu některých domácích zvířat apod.) Adobe Systems Práce s rodinou ̶PL vnímá nemocného jako člena rodiny se všemi důsledky ̶dříve – vícegenerační rodiny – vzájemná pomoc fyzická a psychická ̶nyní – nukleární rodiny – většinou osamělost ve stáří, péče přechází na stát a komunitu Adobe Systems Stupně spolupráce členů rodiny ̶minimální zapojení ̶požadavek medicínských informací a rad ̶vcítění a podpora ̶rodina přímo zasahuje – PL podporuje členy rodiny ve zvládání zátěže a stresu ̶rodinná terapie – rodina zavzata přímo do léčebných úkonů, poučena o vývoji nemoci ̶ Adobe Systems Vliv rodiny ̶funkční rodina – cenný příspěvek v celkové péči o klienta ̶dysfunkční rodina – může i zapříčinit vznik onemocnění, má negativní vliv na léčení nemoci již existující ̶dominance jednoho partnera ̶triangulace – přetahování (dětí) ̶rodinný genogram, anamnéza Adobe Systems Vývoj rodiny ̶18-21 let – nezávislý mladý člověk, hledání partnera, rozchody ̶22-27 nová rodina, zásadní změna životního stylu ̶28-39 rodina s malými dětmi – zátěž fyzická i psychická ̶35-49 rodina s dospívajícími dětmi – zátěž psychická ̶40-59 děti zakládají svou rodinu – zátěž finanční ̶45-60 syndrom prázdného hnízda ̶nad 60 odchod do důchodu, ztráta fyzických sil, ztráta partnera, ztráta soběstačnosti, osamělost ̶ Adobe Systems Muži ̶hmotnost, krevní tlak - průběžně, nejméně 1x ročně ̶cholesterol - 18, 40, 50, 60 a dále ročně ̶stolice na okultní krvácení od 45 let, rektální vyšetření, PSA – nejméně 1x /dva roky ̶zrak, katarakta, glaukom – u diabetiků 1x ročně, u ostatních za 2-5let ̶vyšetření moči – 1x ročně ̶zubní vyšetření – každé 2 roky Adobe Systems Ženy ̶hmotnost, krevní tlak – průběžně, nejméně 1x ročně ̶cholesterol - 18, 40, 50, 60 a dále ročně ̶okultní krvácení - nejméně 1x za dva roky od 45 let ̶bimanuální vyšetření pánve, stěr z čípku děložního - nad 40let 1x ročně ̶vyšetření prsou – samovyšetření, vyšetření lékařem nad 40let 1x ročně ̶mammogram – od 40 let každé 2 roky ̶zrak, katarakta, glaukom – u diabetiků 1x ročně, u ostatních za 2-5let ̶vyšetření moči – 1x ročně ̶zubní vyšetření – každé 2 roky Adobe Systems Edukace dospělých ̶výživa, diety, pohyb, tréningová zátěž, sexuální aktivita, STD, HIV, prevence úrazů – pásy v autě, alkohol a řízení, kouření, stres, relaxace ̶ženy - estrogenová léčba (osteoporóza, ochrana věnčitých tepen, ale i rizika), samovyšetření prsou ̶muži – samovyšetření varlat Adobe Systems Klienti seniorského věku ̶trpělivost při vyšetření, plánovat delší časový úsek ̶při anamnéze nejasnosti, neschopnost vyjádřit problém, nutno zjišťovat informace z objektivních zdrojů ̶při vyšetření sledovat stav hygieny, zručnost při oblékání, stav šatstva, ADL ( - activities of daily living - chůze, do schodů, pády, stravování, koupání), IADL (- instrumental activities of daily living, schopnost přesunout se, hospodaření s penězi, příprava jídla, domácí práce, telefonování, schopnost dodržovat ordinace při užívání léků Adobe Systems Klienti seniorského věku ̶vyšetřovat i systémy, na které si nemocný nestěžuje ̶laboratorní odchylky – kreatinin podhodnocuje pro redukci svalové hmoty, vazebná kapacita pro železo klesá, intolerance glukózy ̶návštěvy v domácnostech – umožní polymorbidnímu nemocnému neopouštět domov, zdravotník má lepší představu o možnostech nemocného jak např. plnit doporučení režimová apod. ̶adekvátní podpora a porada členům rodiny poskytujícím péči Adobe Systems Spolupráce se specialisty ̶hlavním úkolem a společným cílem je zlepšení péče o konkrétního nemocného ̶důvodem konzultace specialisty může být: - potřeba druhého názoru - nedostatek důvěry rodiny - nedostatek důvěry nemocného ̶mnohdy se vyvíjí nepatřičné vztahy – během léčení na specializovaném oddělení se praktický lékař brání zasahovat - „teď se o Vás starají odborníci“ Adobe Systems Úkoly praktického lékaře z hlediska spolupráce se specialisty ̶posoudit aktuální stav (zvládnu sám?) ̶rozhodnout o druhu specializované péče (nejrychlejší cesta k diagnóze a úlevě) ̶výběr vhodného odborníka nejlépe telefonická individuální domluva ̶kvalitní přenos informace (kvalita žádanky, dosud provedená vyšetření, laboratorní výsledky) POZOR! Kvalita nálezu je přímo úměrná kvalitě žádanky!! Adobe Systems Úkoly praktického lékaře z hlediska spolupráce se specialisty ̶poučení nemocného o vyšetření a spolupráci s odborným lékařem, o příčině konzultace ̶pacient nesmí mít pocit odstrčení ̶informace o místě a čase ̶koordinovat péči o nemocného na základě nálezů odborníků (zvláště interakce medikace, zařazení nových informací do systému již známých informací) ̶převzít nemocného zpět po skončení odborné péče (rozhodování a další léčbě a další péči, poskytnutí zpětné vazby odborníkovi) Adobe Systems Kdy zvažuje praktický lékař odborné vyšetření? ̶při vyčerpání diagnostických možností praktického lékaře včetně dostupných instrumentálních vyšetření ̶při nevýrazném efektu dosavadní terapie ̶při nemoci zjevně nezvládnutelné praktikem ̶pokud rodina nebo nemocný žádá vyšetření z důvodů nespokojenosti s dosavadním postupem Adobe Systems Co se očekává od odborníka ̶rychlá a kvalitní orientace v dodaných informacích ̶vyšetření nemocného ̶neopakování již provedených vyšetření ̶zhodnocení a závěr ̶kvalitní zpráva odpovídající na položené dotazy ̶informovat prackého lékaře o event. předání jeho klienta do péče dalších odborníků či k hospitalizaci Adobe Systems Rizika obcházení praktického lékaře ̶nedostatek informace pro odborníka ̶nedostatek času pro nemocného vlivem doby nutné pro získání informací ̶pro uspokojení nemocného stačí jednodušší závěr, ale ne již pro jeho praktického lékaře Adobe Systems Optimální forma spolupráce ̶odborník i praktický lékař se spolupodílí na řešení problému společného nemocného ̶pokud je odborník stavěn do role učitele, může poskytovat nadbytečné informace ̶praktický lékař využívá závěrů odborníka, ale konfrontuje je s ostatními nálezy a doporučenými léky, protože nese hlavní odpovědnost ̶absolutně nežádoucím efektem péče mnoha odborníků o jednoho nemocného je polypragmázie Adobe Systems Jak dosáhnout optimální spolupráce ̶úcta ve vzájemném vztahu praktický lékař – specialista(oba mají přednosti, ale i limitace oproti druhému) ̶je lépe, když nemocného odesílá k odborníkovi praktický lékař, nejlépe pro předchozím telefonátu– výsledek musí potom uspokojit nejen nemocného, ale i jeho praktika ̶kvalitní vzájemná komunikace (pokud praktický lékař zjistí po pacientově návratu z vyšetření, že by se již blížil polypragmázii, jistě není problém opětné telefonické, faxové, mailové konzultace) Adobe Systems Role dokumentace ̶zcela zásadní z hlediska výkaznictví, stížností nemocných, soudních pří ̶doposud často opomíjená, i když může v současné době podstatně usnadňovat komunikaci s pojišťovnami, laboratořemi, specialisty apod.( pouze výkazy pro zdravotní pojišťovny jsou pořizovány elektronicky, ostatní je ve většině případů psáno ručně) ̶metodika vedení – pouze praktický lékař, záznamy vyšetření vloženy - praktický lékař i odborníci - možnosti IT? Adobe Systems Optimální stav ̶ vedení dokumentace elektronicky ̶ propojení s laboratořemi i specialisty on line (většina praktických lékařů má jednu spolupracující laboratoř a jednoho až dva specialisty pro každý obor) ̶ Adobe Systems Děkuji za pozornost DSCF0034