Úvod do hodnocení zdravotních rizik.
Expozice, její vyjadřování a hodnocení,
biologické expoziční testy.
Vnitřní prostředí a zdraví, specifika
pobytu osob v zařízeních zdravotních a
sociálních služeb
Mgr. Aleš Peřina, Ph. D.
Hodnocení zdravotních rizik
2
Ze zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně
veřejného zdraví
• Hodnocení zdravotních rizik: posouzení míry zátěže populace
nepříznivým faktorům životního a pracovního prostředí (a způsobu
života)
• Hodnocení zdravotních rizik je proces vyžadující kvalitativní a
kvantitativní hodnocení míry zátěže.
• Významné zdravotní riziko překračuje obecně přijatelnou míru zátěže
obyvatelstva nebo jeho skupin
3
Obecně přijatelná míra zátěže
• Nepřesahuje obvyklé koncentrace nebo dávky
• Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu
prostředí
• SZÚ kontinuálně od r. 1994 na základě Usnesení vlády č. 369/1991
• Subsystém I.: ovzduší
• Subsystém II.: voda (pitná, rekreační)
• Subsystém III.: hluk
• Subsystém IV.: dietární expozice
• Subsystém V.: biologický monitoring
• Subsystém IV.: zdravotní stav
• Subsystém VII: pracovní podmínky
• Informační systém infekčních nemocí (ISIN, dříve EpiDAT)
• Koreluje s odborným, společenským i politickým konsenzem.
• Obecně přijatelná míra zátěže = přijatelné zdravotní riziko
• Zdravotní riziko = data + emoce
4
Přijatelná
míra zátěže z
ovzduší
• Srdečně-cévní nemoci, metabolická
onemocnění (dyslipidemie, diabetes mellitus II.
typu) a respirační onemocnění vlivem iniciace
zánětlivé reakce
Odhad nárůstu úmrtnosti o 1,2 % [0 % až 7,9 %]
(horní mez pro průmyslem zatížené lokality)
Suspendované částice
• Atributivní incidence ZN: 0,3 až 80/100 tis.
obyvatel (odhad)
Celková roční incidence ZN v ČR: kolem
500/100 tis. obyvatel
Benzo(a)pyren
5
Přijatelná
míra zátěže z
vody
Vodovody zásobující více než 5000 obyvatel
•0,15 % překročení NMH
•0,50 % překročení MH
Vodovody zásobující 5000 obyvatel a méně
•0,30 % překročení NMH
•1,80 % překročení MH
Sumární odhad karcinogenního rizika:
6 případů/10 mil. obyvatel (=0,06/100 tis., ČR 500/100 tis.)
Vysvětlivky:
•NMH – nejvyšší mezní hodnota, překročení ukazatele vyloučuje vodu z použití jako
vody pitné
•MH – mezní hodnota, signální význam o zhoršující se kvalitě pitné vody
6
Přijatelná
míra hlukové
zátěže
Hlukem je zvuk, který působí škodlivě,
rušivě nebo nepříjemně.
Dotazníkové šetření na obtěžování
hlukem
• 60 % respondentů považuje bydliště za hlučné
• 50 % respondentů uvádí rušení při odpočinku a
relaxaci během dne
• 32 % respondentů neznamenalo žádné změny v
hlučnosti
• 8 % respondentů hlásí snížení hlučnosti
Výsledky
7
Přijatelná
míra zátěže z
dietární
expozice
• simulace spotřebitelského chování
Stanovení látek nutriční povahy
Total Diet Study (TDS)
• Mikroskopické houby a toxinogenní plísně
Výskyt geneticky modifikovaných organismů
Napojení na regulativní Systém rychlého varování pro potraviny a
krmiva (RASFF)
Monitoring cizorodých látek
HYGIMON
• Organické látky: perzistentní organické polutanty (kongemery PCB
a DDT)
• Zátěž věkové skupiny 4-6 r.
Anorganické látky: kovy
8
Přijatelná
míra zátěže z
pracovních
podmínek
• Co je riziková práce? Taková práce, při níž hrozí vznik
nemoci z povolání. Obvykle dochází k překročení hodnot
biologických expozičních testů
• Cca 2,8 mil. Osob pracujících v riziku (tj. cca 53 %
ekonomicky aktivních osob)
Evidence rizikových prací
• 1. Moravskoslezský
• 2. Středočeský
• 3. Jihomoravský
• 12. Pardubický
• 13. Liberecký
• 14. Karlovarský
Žebříček krajů podle zátěže pracemi v riziku:
9
Kdo smí provádět hodnocení zdravotních
rizik?
• Hodnocení zdravotních rizik je základním myšlenkovým rámcem při
prakticky všech činnostech týkajících se hygieny a epidemiologie
• Pro účely správního orgánu hodnocení zdravotních rizik smí provádět pouze
držitel autorizace, tj.:
• Osoba bezúhonná
• Úmyslné nebo nedbalostní trestné činy související s posuzováním vlivu životního a pracovního
prostředí na zdraví
• Osoba odborně způsobilá
• Vysokoškolské vzdělání v oblasti lékařství nebo přírodních věd
• Úspěšné ukončení kurzu v hodnocení zdravotních rizik (garance MZ ČR)
• Praxe v ochraně zdraví a životního prostředí nejméně 5 let
• Osoba starší 23 let
• Osoba, která úspěšně složila zkoušku odborné způsobilostí před komisí jmenovanou
MZ ČR
• Osoba, která učinila prohlášení o neexistenci finančních nebo jiných zájmů
10
Držitelé autorizací pro úřední proces
hodnocení zdravotních rizik
Název autorizačního setu Počet držitelů
autorizace
(duben 2023)
I. Hodnocení zdravotních rizik expozice hluku 6
II. Hodnocení zdravotních rizik expozice neionizujícímu záření 1
III. Hodnocení zdravotních rizik expozice chemickým látkám v prostředí 10
IV. Hodnocení zdravotních rizik expozice biologickým agens v prostředí 1
V. Hodnocení zdravotních rizik expozice chemickým látkám v potravinách a
pokrmech
3
VI. Hodnocení zdravotních rizik expozice biologickým agens v potravinách a
pokrmech
2
11
Kdy je vyhodnocení zdravotního rizika
vyžadováno?
• Při tvorbě legislativních limitů
• Při žádosti o výjimku z požadavků z hygienických požadavky na vodu a
při žádosti o výjimku z hygienických limitů pro expozici hluku
• Při zařazování prací do kategorií pracovních rizik
• Při posuzování vlivů záměrů stanoven podle zákona č. 100/2001 Sb.
• Když hygienický limit není stanoven a existuje podezření na nepříznivé
ovlivnění veřejného zdraví.
• Když to stanoví orgán ochrany veřejného zdraví
12
Hodnocení
zdravotních rizik
•Věda
Řízení
zdravotních rizik
•(Zdravotní) politika
Komunikace o
riziku
•Emoce
•Issue management
•Crisis management
Hodnocení zdravotních rizik jako součást
sytému ovládání rizik
13
Čtyři společné kroky při hodnocení
zdravotních rizik
1. Identifikace nebezpečí
• může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví?
2. Vztah dávka – účinek
• jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví
3. Hodnocení expozice
• jak významný je kontakt jedince/populace s agens
4. Charakterizace rizika
• Jaký je předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví?
5. Odhad nejistot
14
Strategie při hodnocení zdravotních rizik
Iritační nebo toxické účinky, tj.
nekarcinogenní
• Existuje vždy bezpečná prahová
(threshold) dávka
• RfD, RfConc., ADI, TDI, hygienický
limit
• Odhadneme velikost expozice
• Riziko nesmí překročit referenční
expozici
Mutagenní, teratogenní, karcinogenní
• Má vždy přednost
• Je známa pouze pravděpodobnost
poškození zdraví (non-threshold
koncept)
• Slope factor (SF dle U. S. EPA)
• Unit Cancer Risk (UCR dle WHO)
• Vypočtené riziko nesmí (nemělo
by) přesáhnout obecně přijatelnou
míru zátěže obyvatelstva
zhoubnými novotvary
15
Využitelné zdroje při hodnocení zdr. rizik
• Nejvíce dostupných informací o chemických látkách
• IRIS (Integrated Risk Information System) dle U. S. EPA
• https://www.epa.gov/iris
• IPCS (International Programme on Chemical Safety) dle WHO
• https://www.who.int/health-topics/chemical-safety
• Monografie IARC/WHO
• Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny, Lyon, Francie
• 4 klasifikační třídy karcinogenů (1. kat., 2A kat., 2B kat., 3. kat.)
• Guidelines WHO
• Air Quality Guidelines
• Guidelines for Drinking Water Quality
• Antimicrobial Resistence Survey
• Aj.
• Jednotlivé studie
• Kvalita studií
• Relevance, velikost souboru, interpolace (interindividuálni, mezidruhová)
• Bias v datech i publikacích
• Umělá inteligence?
16
Výsledky práce umělé inteligence (GPT Chatbot,
verze March23)
Český dotaz: zdravotní rizika u
zdravotníků
1. Infekční choroby
2. Chemická rizika (cytostatika,
dezinfekční prostředky aj.)
3. Rizika spojená s fyzickou prací
(přenášení břemen)
4. Rizika spojená s psychickým
zdravím (stres, úzkosti, deprese)
5. Radiologická rizika
Anglický dotaz: Health risk of medical
staff
1. Infekční nemoci
2. Muskuloskeletární poranění
3. Expozice nebezpečným
substancím (chemikálie, léky,
záření)
4. Stres a vyhoření
5. Násilí a útoky
6. Ionizující záření
7. Hluk
17
Vztah informačních zdrojů a hodnocení rizik
• Role databází a monografií
• Umožňují identifikovat nebezpečnost
• Důkladně popisují vztah dávky a účinku
• Prahový
• Bezprahový
• Podle typu expozice
• A ve vzájemných kombinacích
• Obvykle dobře strukturované dokumenty
• Co musíme udělat sami?
• Vyhodnotit velikost expozice v naší
konkrétní situaci, obvykle v kontextu
zpracovaném monograficky
• Charakterizovat rizika
• Řídit rizika
• Komunikovat rizika
18
Hodnocení expozice
• Je nejzásadnějším krokem v
procesu hodnocení zdravotních
rizik
• Metody
• Nepřímé:
• Expoziční scénáře: koncentrace v
prostředí × míra kontaktu s
prostředím
• Přímé
• Osobní monitoring
• Fyzikální metody: ve zdravotnictví
pracovníci vystaveni ionizujícímu
záření
• Biologické metody: biologické
expoziční testy
Nepřímý odhad
expozice
Muži Ženy Děti do 15 let Celá populace
Inhalační expozice 21,2 m3/den 16,6 m3/den 18,9 m3/den
Ingesce z pitné
vody
2,9 l/den 2,7 l/den 0,9 l/den 2,1 l/den
Dermální expozice
podle velikosti
povrchu těla
2,5 m2 2,3 m2 1,5 m2 2,1 m2
19
Biologické expoziční testy
• Přesné stanovení míry závažnosti expozice z prostředí
• Stanovení biomarkerů, nejčastěji v moči, v krvi, příp. v dalším
biologickém materiálu
• Biomarkery expozice: stanovení analytu ve vnitřním prostředí člověka
• Např. plumbémie
• Biomarkery účinku: stanovení změn v organismu následkem expozice
• Např. hladina methemoglobinu
• Biomarkery vnímavosti: stanovení ukazatelů zvýšené vnímavosti k riziku
• Např. aktivita cholinesterázy
20
Biologické expoziční testy prakticky
• Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací
do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů,
podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických
expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými
činiteli
• Biologické expoziční testy jsou jedním z prostředků hodnocení expozice skupin osob
nebo jednotlivých osob chemickým látkám na základě stanovení vhodných ukazatelů
ve vzorcích biologického materiálu, odebraného exponovaným osobám ve vhodnou
dobu.
• Limitní hodnoty svědčí pro zvýšení expozice chemickým látkám nad hygienicky
přípustnou úroveň.
• Aplikace této vyhlášky není hodnocením zdravotních rizik v pravém slova
smyslu, ale administrativní proces porovnání naměřených a limitních
hodnot
21
Vztah mezi hygienickým limitem a
hodnocením zdravotních rizik
Hygienický limit
• Je nástrojem regulace (Risk
Management)
• Je plošný
• Podléhá novelizacím
• Má binární vyjádření
Hodnocení zdravotních rizik
• Je vědeckou a odbornou činností
(Risk Assesment)
• Více zohledňuje specifické
situace
• Podléhá posunům ve vědeckém
poznání
• Je obvykle nebinární
22
Vnitřní prostředí
zdravotnických zařízení
23
Vnitřní prostředí (indoor, též pobytové
prostředí)
• Nemá přímé spojení s venkovním ovzduším, je ovlivňováno vnitřními
zdroji, takže se svým složením významně liší od venkovního ovzduší
• Domy a byty
• Tzv. pobytové místnosti
• školy, ubytovací zařízení, zdrav. zařízení a USP, stavby pro obchod a shromažďování většího
počtu osob
• Pobytové prostředí může být i pracovním prostředím, kde mohou platit odlišné hygienické limity
• Legislativa
• Vyhláška č. 6/2003 Sb., kterou se stanoví hygienické limity chemických, fyzikálních a biologických ukazatelů pro
vnitřní prostředí pobytových místností některých staveb
• Metodický návod MZ ČR a Hlavního hygienika ČR z 23. 3. 2007 pro měření a stanovení chemických, fyzikálních a biologických
ukazatelů kvality vnitřního prostředí podle vyhlášky č. 6/2003 Sb.
• Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci
24
Faktory ovlivňující vnitřní prostředí a jeho
vnímání uživatelem
• Použité materiály, emise látek, zdroje mikroorganismů
• Koncentrace škodlivin a mikroorganismů
• Architektonické řešení
• Okolí a orientace
• Vybavení
• Osvětlení
• Větrání
• Vědomí rizika
• Pohoda lidí
25
Obsah základní legislativy
Vyhláška č. 6/2003 Sb.
• Mikroklimatické podmínky
• Chemické látky
• Prach
• Mikroorganismy a plísně
Nařízení vlády č. 361/2007 Sb.
• Rizikové faktory pracovních
podmínek
• Zátěž teplem a chladem
• Chemické faktory a prach
• Fyzická, psychická a zraková zátěž
• Zátěž biologickými činiteli
• Technické požadavky na pracoviště
• Větrání, osvětlení, zásobování vodou,
sanitární zařízení, malování a úklid…
26
Indoor a zdraví
• Účinky krátkodobé (akutní)
• Dostavují se po jednorázové či několika expozicích
• Nejčastěji iritační účinek na sliznice (slzení, pálení, suchost v krku), možno bolesti
hlavy, závratě, únava
• Účinky dlouhodobé (chronické)
• Dostavují se až po dlouhodobé/celoživotní expozici
• Projevuje se jako zvýšená nemocnost na choroby respirační, kardiovaskulární,
zvýšené riziko vzniku novotvarů
• Epidemiologickými studiemi je doloženo, že u zdravotníků může být vyšší výskyt
chromozomálních aberací, některých typů zhoubných novotvarů (játra, ledviny)
a teratogenity
• Expozice chemickým látkám (dezinfekce, anestetika, cytostatika).
Vždy v závislosti na individuální vnímavosti (věk, fyziologický stav,
přidružená onemocnění).
27
Kontaminanty vnitřního ovzduší
• Biologické faktory:
• Plísně a jiné mikroorganismy z nadměrné vlhkosti vedoucí ke vzniku anebo
zhoršení alergií a šíření infekcí prostřednictvím tvorby kapének
• Chemické faktory
• Klasické škodliviny: prach, formaldehyd, oxid uhelnatý
• Nové škodliviny: těkavé organické látky (VOCs), látky specifické pro zdravotnictví
(inhalační anestetika a medicinální plyny).
• Fyzikální faktory
• Hluk
• Záření
• Azbest
28
Co a proč (ne)měřit?
• Výňatek z článku Kotlík B., InAirQ (zamysleme se nad vnitřním ovzduším,
např. ve školách, kde nejde a nikdy nepůjde jenom o měření a limity).
Časopis Klimatizace, roč. 50, 2018 (2-3), s. 10-13. ISSN: 18034969
• „Předem, tohoto redakcí vyžádaného sdělení, bych se chtěl
přiznat k několika věcem. Tou první je, nejsem zatížený technologiemi, tedy
nutností řešit kompromis mezi potřebným a možným a toto téma tak rád
přenechám povolanějším. Tou druhou je, že za více než dvacet let měření
kvality vnitřního ovzduší ve školách a školkách jsem neviděl děti, které by se
dusily a pokud se často uváděného pocitu únavy/ospalosti týká, tak jsme
usínali především my – měřící skupina. Nakolik to bylo způsobeno zvyšující
se koncentrací oxidu uhličitého ve třídě, naším brzkým ranním vstáváním
nebo skutečností, že jsme po x-té slyšeli výklad vyjmenovaných slov či
základů sčítání a odčítání, ponechávám otevřeným. Tou třetí je, že neumím
využít limit CO2 stanovený vyhláškou MMR č. 20/2012 Sb.“
29
Stanovisko k plísním ve vnitřním prostředí
• Zdravotní rizika
• Alergizace exponovaných osob, jsou-li vnímavé (obvykle nelze rozhodnout dopředu)
• Tvorba mykotoxinů v potravinách
• Tvorba těkavých organických látek
• Vznik mykotických onemocnění
• Též jako biologicky činitel dle NV 361/2007 Sb.
• Příčiny
• Stavební závady (zatékáni, kondenzace vody)
• Nevhodné užívání prostor: vývin vlhkosti a páry, nedostatečná výměna vzduchu
• Požadováno
• Bez viditelného nárůstu kolonií na površích
• Směšná populace méně než 500 KTJ/m3 vzduchu aeroskopicky dle SOP
30
Částice/Prach/Aerosoly/Particulate Matters
• PM10, PM2.5, PM1…
• Zdroje
• Venkovní ovzduší
• Vnitřní: Způsob užívání prostor, provozní podmínky, větrání,
vytápění, úklid, rozšíření mikroorganismů
• Specifické vláknité prachy (azbest)
• prach se specifickým karcinogenním účinkem, podmínkou účinku je expozice
volným částicím azbestu v ovzduší, neboť předpokladem pro uplatnění rizika je
expozice rizikovému faktoru
• Problematika starších budov s azbestovou žáruvzdornou úpravou
31
Chemické faktory I. - produkty hoření
•Polycyklické aromatické uhlovodíky (PAHs)
• Součást „black smoke“, směs látek. Nízká akutní toxicita, ale
silný karcinogen; Benzo(a)pyren: inhalační karcinogen,
klasifikace IARC-1
•Oxid dusičitý (NO2)
• Produkt spalování látek s vysokým obsahem dusíku (plynové
hořáky), zvyšuje bronchiální reaktivitu (astma bronchiale).
32
Chem. f. II. - těkavé organické látky (VOCs) ze
spotřebních výrobků
• Formaldehyd
• Iritační a karcinogenní účinek (IARC 1 – prokázaný karcinogen)
• Benzen
• IARC-1 (leukemie)
• Trichlorethylen (C2), tetrachlorethylen (C2), Toluen (C7), xyleny (C8), styren
(C8),
• Dráždivé a narkotické účinky (nespecifické bolesti hlavy),
trichlorethylen na základě epid. studií dáván do souvislosti s nonHodgkinovými
lymfomy
• VOCs jako skupina látek s mutagenním, karciongenním a
reprodukčně toxickým účinkem, součást stavebních a
spotřebních materiálů!
33
Legionella pneumophila
• Specifické biologické nebezpečí prostor s umělým ovzduším
• Co způsobuje?
• Legionářskou nemoc: pneumonie s úmrtností až 80 %. Popsáno v r. 1976 ve
Filadelfii jako nákaza získaná v hotelu u příležitosti konání kongresu amerických
legionářů.
• Odhaduje se, že až 13 % všech pneumonií způsobuje L. pneumophilla
• Pontiacká horečka: bakteriální infekce HCD se spontánní úpravou zdravotního
stavu
• Infekční dávka: velmi vysoká (více než 100.000 bb.), pokud není postižena
osoba se sníženou imunitou
• RR AIDS = 42, malignita = 20, diabetes mellitus = 2 atd.
• Ničí běžný záhřev i dezinfekční prostředky, ale ani to nebývá dodržováno
(zanedbání údržby klimatizace)
34
Závěr
• Podstatou při hodnocení zdravotních rizik je odlišení zvýšené zátěže
rizikovým faktorům od zátěže, která je považována za obecně
přijatelnou. Využitelné jsou databáze informací a monografie,
preferenčně vydávané WHO, příp. U. S. EPA.
• Biologické expoziční testy jsou jedním z prostředků přímého
hodnocení expozice.
• Oprávnění k hodnocení zdravotních rizik se získává autorizací.
• Zdravotní rizika ve vnitřním prostředí staveb jsou zvýšena přítomností
specifických podmínek (vlhkosti, používaných specifických chemických
látek apod.), přičemž všechna rizika nejsou současnou legislativou
regulována.
35