Regionální anestezie Ivo Křikava KDAR FN Brno 2020 krikava(zavináč)mail.muni.cz F:\Dokumenty\medicina\vyuka\4_rocnik_aneste_analg\reg_anest_kprch_2008\Male-Nude-I-Posters.jpg Rozdělení anestezie ncelková anestezie regionální anestezie lokální anestezie F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka30.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka20.gif periferní blokáda epidurální blokáda subarachnoidální blokáda periferní blokáda F:\Dokumenty\medicina\vyuka\4_rocnik_aneste_analg\reg_anest_kprch_2008\sipka20.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\4_rocnik_aneste_analg\reg_anest_kprch_2008\sipka-20.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\4_rocnik_aneste_analg\reg_anest_kprch_2008\sipka50.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka30.gif Při užití anestezie je třeba zvažovat, jestli je využití dané techniky adekvátní danému výkonu a stavu pacienta a jestli by pacient neměl větší užitek z lokalizované techniky. Celková anestezie má vliv především na mozek, ale také na celý organismus (např. ovlivnění tepové frekvence, krevního tlaku, dechových funkcí, střevní peristaltiky, dokonce i takových nepříliš zjevných funkcí jako je imunita, hojení ran. Například při drobném chirurgickém zákroku na palci nohy (incize panaritia) by mohla být použita celková anestezie nebo subarachnoidální anestezie, ale s ohledem na lokalizaci zákroku by byla vhodnější periferní blokáda a s největší pravděpodobností provede chirurg zákrok sám v lokální anestezii  (smích) Foto není autorizované (zatím jsem se neodvážil oslovit mediky a medičky aby mi stáli modelem do prezentací) ve fotce – perif. blokáda: PDK - popliteální blok, LHK – blokáda n. medianus nebo ulnaris nebo radialis F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\telo.gif ncelková anestetika regionální techniky lokální anestezie F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka20.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka+50.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka30.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka90.gif F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka20.gif periferní blokáda epidurální blokáda subarachnoidální blokáda F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\sipka30.gif periferní blokáda Jako předchozí snímek, zařazeno z důvodu genderové vyváženosti. Celková anestezie – účinek na kortikální úrovni, thalamokortikální přenos, případně až po míšní úroveň (lokalizace µ, NMDA receptorů, teorie účinku celk. anestetik) epidurální blokáda – v podstatě v průběhu celé páteře, nicméně v krční oblasti se pro nevýhodný poměr přínos/náročnost provedení/riziko téměř neprovádí, v hrudní oblasti s výhodou kontinuální techniky, v bederní oblasti jednorázové i kontinuální – ale jsou postupně nahrazovány periferními technikami subarachnoidální blokáda – poskytuje výbornou anestezii při relativně jednoduché technice, dobrou motorickou blokádu (vhodné např. u TEP), nevýhodou je vstup do CNS (porušení dury, riziko infekce, KI určanestetik anestetik respektive směsí a adjuvancií), nevýhodou je omezení výšky punkce od segmentu L2 níže – i při vystoupání výšky anestezie po Th 10, někdy i Th5 je stále nepoužitelné při výkonech na trupu a HKK periferní blokády – v podstatě kdekoliv na končetinách, s použitím UZ i fasciální bloky na trupu, krku, nevýhodou je omezení jen na určitou oblast, neblokují vedení vegetativním systémem, při rozšíření výkonu nepokryjí další oblasti Foto není autorizované (zatím jsem se neodvážil oslovit mediky a medičky aby mi stáli modelem do prezentací) ve fotce: periferní blokáda – PDK – blok n. ischiadicus (dle Labata), LHK – midhumeral blok F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\reg_block.jpg Regionální techniky nneuroaxiální blokády n n n nperiferní nervové blokády nsubarachnoidální blokáda nepidurální blokáda •nervové pleteně •jednotlivé nervy klasické dělení technik regionální anestezie neuroaxiální blokády – pojednání o názvosloví v jiných jazycích (spinal anaesthesia vs. spinální (subarachnoidální) anestezie F:\Dokumenty\medicina\PDPH\experiment.jpg n1885 Corning – neuroaxiální blokáda n1891 Quincke – lumbální punkce n1898 Bier – subarachnoidální blokáda n1921 Pages – epidurální blokáda n1931 Dogliotti – „ztráta odporu“ n~1931 Guiterez – „visící kapka“ n1944 Tuohy – epidurální jehla Historie historie – poznámka o „evropské cestě“ nebo „evropském triku“ anestezie (jako „americká cesta“ bývá označována celková anestezie – použití diethylétheru v bostonu v r. 1846 F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\segmenty.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\ta_0035.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\ta_0035.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\ta_0036.jpg nepidurální nblokáda nsubarachnoidální nblokáda rozšíření epidurální a subarachnoidální anestezie subarachnoidální – od místa vpichu (resp. od horní hranice rozšíření blokády) dolů vše – jako transverzální míšn í léze epidurální – od místa vpichu určitý počet segmentů nahoru a dolů (víceméně symetricky) dle podaného objemu Subarachnoidální blokáda nmalé množství lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru nspeciální spinální jehly nrelativně jednoduchá, efektivní, ALE větší hemodynamické změny, traumatický přístup k CNS (porušení plen) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\3spin-jehly.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\spinal-obr.JPG obvyklá dávka 2-3 ml lokálního anestetika (lze použít jen LA určená pro aplikaci do subarachnoidálního prostoru) tloušťka hrotu a typ špičky hrotu má vliv na četnost postpunkčních bolestí hlavy (především tloušťka, typ hrotu a jeho vliv na četnost PDPH byl zpochybňován) Krok za krokem...identifikace prostoru F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\02_indentifikace.jpg postup při aplikaci subarachnoidální blokády punkce nesmí být provedena nad L2 (tedy jen v prostoru L2-3 a níže) …rozbalení setu sterilních rukavic… F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\01_rukavice01.jpg rozbalení sterilního setu rukavic (prstýnek na ruce je chyba!) ... jednorázový set k provedení blokády ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\04_vybalení balíku.jpg ... nachystaný stolek ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\05_nachystaný_stolek.jpg sada tampónů k dezinfekci kůže (provádí se 3x za sebou), kádinka na dezinfekci, rouška z zarouškování místa aplikace, inj. jehla a stříkačka k podání lokální anestezie, spinální jehla (zde oranžové barvy, G25) ... lokální anestetika ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\06_lokální_anestetika01.jpg 1% Mesocain k lokální anestezii místa vpichu 0,5% Bupivacain DeltaSelect (generikum, vyrábí hodně firem) ... dezinfekce ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\07_dezinfekce.jpg provedení subarachnoidální blokády může být provedeno jak v sedě tak i na boku (v sedě je provedení jednodušší, ale je vhodné se naučit aplikace na boku, protože někteří pacienti sedět nemůžou, a pak je lépe, když je anesteziolog zvyklý na aplikaci na boku) dezinfekce 3x za sebou ... rouškování ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\08_rouškování.jpg nalepení sterilní jednorázové roušky ... lokální anestezie ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\09_lokální_anestezie01.jpg lokální anestezie nemusí být nutná u zad, kde předpokládáme snadnou punkci (1 vpich k aplikaci lok. anestezie je bolestivý stejně jako 1 vpich spinální jehlou), je ale vhodný u předpokládané obtížné punkce, při použití jehly se speciálním (tupým) hrotem F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\michelangelo-02.jpg ... natažení bupivacainu ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\11_natažení_bupi.jpg ... punkce ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\12_punkce01.jpg vytáhnutí mandrénu ze spinální jehly ... kapka moku ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\13_kapka01.jpg konus spinální jehly se naplňuje mozkomíšním mokem (bezbarvý, čirý), pokud je lehce nakrvavělý, jde s největší pravděpodobností o krev drobné cévy z podkoží nebo epid. prostoru, kterým jsme jehlou prošli při punkci, rychle se vyčeří, pokud vytéká krev, je nejspíš z epidurální žíly nebo z cévy z podkoží nebo z paravertebrálního svalstva, v tomto případě punkciopakujeme technika relativně jednoduchá („není moku není anestezie“) ... aplikace bupivacainu ... F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\14_aplikace.jpg ... a je to! F:\Dokumenty\medicina\vyuka\lokal\15_sterilní_krytí01.jpg sterilní krytí místa vpichu F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\epidural-jehla.gif Epidurální blokáda nvětší množství lokálního anestetika v epidurálním prostoru nnáročnější technika, méně spolehlivá, ALE výrazně využívána jako kontinuální technika (katetr, odstupňování účinku) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\epi_kat_ruesch1.jpg množství lokálního anestetika je asi 10-20 ml technika je náročnější v provedení…je potřeba zastavit s jehlou přesně v definovaném místě (epidurálním prostoru) do epidurálu lze zavést katétr a ponechat několik dní, tunelizovaný i několik týdnů, tato technika je často využívána v hrudní oblasti v léčbě pooperační bolesti po hrudních výkonech kontinuální techniky (zvedení katétru) se u subarachnoidální anestezie už nevyužívají (katétry byly velmi tenké a vykazovaly vyšší četnost komplikací včetně infekčních – přímý vstup do mozkomíšního moku) Analgezie vs. anestezie nU epidurální aplikace lze pomocí koncentrace LA odstupňovat kvalitu účinku n nEpidurální analgezie – pouze bolest n (nízká koncentrace lokálního anestetika) n nEpidurální anestezie – senzorika a bolest n (vyšší koncentrace lokálního anestetika) při použití nejnižších koncentrací LA (0,1% bupi) jsou ovlivněna nejtenčí sympatická vlákna (poklest TK) vyšší koncentrace (0,125-0,25% bupi) blokují tenká vlákna vedoucí bolest (a samozřejmě i ta sympatická) ještě vyšší koncentrace (0,25-0,5% bupi) blokují i senzorická vlákna nejvyšší koncentrace (0,5% bupi) mohou blokovat i silná vlákna motorická nicméně ani u nejvyšších dostupných koncentrací bupivakainu (0,5%) nemusí být plná motorická blokáda (ve srovnání se subarachnoidální blokádou, kdy bývá téměř vždy Technické provedení I. nTechnika ztráty odporu – při průniku do epidurálního prostoru dojde k náhlé ztrátě odporu v bezodporové stříkačce n D:\Dokumenty\medicina\neuroaxiální_bloky_přednáška\loss_of_resist1.jpg přesná lokalizace epidurálního prostoru pomocí bezodporové stříkačky (LOR – loss of resistance) https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovaci-algoritmy&tid=82 Technické provedení II. nTechnika visící kapky – na kónus epidurální jehly zavěsíme kapku, která se nasaje dovnitř jehly při průniku do epidurálního prostoru D:\Dokumenty\medicina\neuroaxiální_bloky_přednáška\loss_resist1.jpg technika visící kapky je méně náročná na technické vybavení (neprotřebujeme LOR stříkačku), ale v některých situacích je méně citlivá (např. u rodiček je v epidurálním prostoru vyšší tlak a tato technika nemusí být spolehlivá Technické provedení III. nEpidurální katetr – zavádíme za účelem dlouhodobějšího ovlivnění bolesti (pooperační, porodní, fantomové) D:\Dokumenty\medicina\neuroaxiální_bloky_přednáška\epi_kat_ruesch3.jpg CSEA (KSEA) nKombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie D:\Dokumenty\medicina\neuroaxiální_bloky_přednáška\cse_2.jpg provedení single-space kombinovaná technika využívá výhody obou technik – rychlost, spolehlivost, motorický blok u SAB (subarachnoidální blokády) a možnost přesahu kontinuální techniky (epid. katétr) do pooperačního období dá se provést pomocí speciální jehly v jednom prostoru nebo pomocí stand. vybavení ve 2 prostorech (v první fázi zavedeme epid. katétr, nejčastěji kraniálním směrem a v druhé fázi v nižší etáži SAB) Výhody CSEA nRychlost nástupu a intenzita blokády při subarachnoidální anestezii n nPooperační analgetizace epidurálním katetrem Periferní nervové blokády nlokalizace nervových pletení pomocí UZ nebo pomocí neurostimulátoru (el. proud ~ 0,3-1mA) nebo kombinace nu čistě senzorických nervů orientace pomocí UZ nebo anatomických struktur F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\stimulator1.jpg dnes je nejčastěji používaná lokalizace pomocí UZ (vidíme nerv nebo prostor ve kterém se nervy nachází) u stimulace znamená vybavení motorické odpovědi na 0,3 mA že špička jehly leží na povrchu nervu (nemusí platit vždy, zejména u neuropatií je potřeba vyššího stim. proudu, naopak nižší proud může znamenat, že je špička jehly už uvnitř nervu a při následné aplikaci LA by mohlo dojít k narušení nervu starší techniky lokalizace (vybavení parestezií nebo pomocí cévních struktur) se již nepoužívají u čistě senzorických nervů lze v některých případech použít i lokalizaci pomocí anatomických struktur (blokáda n.femoralis. lat., n. saphenus, foot blok), zde často na pomezí regionální a lokální anestezie Přístupy k brachiálnímu plexu ninterskalenický nsupraklavikulární ninraklavikulární naxilární F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\brachplex2.jpg k blokádám na horní končetině se používá blokáda brachiálního plexu – existuje mnoho popsaných přístupů nejčastěji odlišné podle pouívané techniky (UZ, stimulace) Neurostimulace motorická odezva při zevní stimulaci vlevo nahoře – n. medianus (pronace) vpravo nahoře – n.musculocutaneus (flexe předloktí) vlevo dole – n. radialis (extenze v zápěstí) vpravo dole – n. ulnaris (ulnární dukce v zápěstí, flexe hypothenaru) externí stimulace (přes kůži) využívá vyšších proudů (až do 5 mA) Vizualizace n. medianus v UZ obraze Vizualizace II F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg.anest\lumbplex1.jpg Přístupy na DK n„psoas compartment“ n„3 in 1“ nn.ischiadicus nzadní přístup - Labat npřední přístup npřístup dle Raje nboční přístup (NYSORA) npopliteální přístup některé přístupy k nervům na dolní končetině rozdělení blokád je spíše podle lokalizace pomocí neurostimulace F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg_anest_kprch\labat.jpg Vizualizace lokalizace místa vpichu u blokády n. ischiadicus z přístupu dle Labata UZ ukazuje n. ischiadicus – konvexní sonda, v hlubce 3,5-4 cm (u obézních pacientů i 10-15 cm) lehce hyperechogenní struktura, leží mezi dvěma kostními hrboly (tuber ischiaducum a trochanter major femoris, zde jako hyperechogenní ostrý kostní lem se stínem) Vizualizace II n. ischiadicus v popliteální oblasti – je pěkně vidět rozštěpení ischiadiku na fibularis a tibialis Kaudální blokáda nalternativní přístup do epidurálního prostoru nrelativně jednoduchá technika n„low back pain“ a FBSS F:\Dokumenty\medicina\bolest\kaudal.jpg I~000020 využívá se často u dětí k pokrytí perioperačního období (operace na DKK, korekční osteotomie, operace na genitálu, operace hypospadií) u dospělých používána v léčbě chronických bolestí zad Lokální anestetika nreverzibilní blokáda vedení vzruchu núčinek na Na+ kanál npodobná chemická struktura (terciární aminy à kvarterní amoniové soli) nodlišná chemická struktura (amidy x estery) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg_anest_chirurg\bupivacaine1.gif na snímku bupivakain vysvětlení rozpustnosti ve vodě (neionizovaná forma – terc. amin – málo rozpustný/ionizovaná forma – kvart. amoniová sůl – rozpustná forma) a účinku na Na kanál (účinná je ionizovaná forma), vysvětlení neúčinnosti LA při aplikace do zánětlivě změněné tkáně Rozdělení lokálních anestetik npodle síly: prokain < lidokain = mepivakain = trimekain = prilokain < tetrakain = bupivakain = artikain npodle rychlosti nástupu: artikain < lidokain < bupivakain npodle délky trvání blokády: prokain = chlorprokain < lidokain = trimekain = mepivakain = artikain < bupivakain = tetrakain = ropivakain velká část není v ČR dostupná, ale to neznamená, že se to nemusí učit! co kdyby?  délka trvání - krátká u esterů, jakmile se dostanou do kr. oběhu, rozštěpí je plazmat. cholinesteráza artikain je zajímavý (sloučenina s amidovou i esterovou vazbou), používá se ve stomatologii, rychlý nástup, krátké trvání, bývá v ampulích už ve směsi s adrenalinem k prodloužení účinku (pozor na akrální části)! Adjuvancia nlátky přidávané k LA za účelem změnit změnit průběh blokády (zrychlit nástup, prodloužit trvání, snížit toxicitu, zlepšit analgizii) nadrenalin – 1:200 000 (5 μg/ml) CAVE – terminální cévní zásobení nopioidy (fentanyl, sufentanil – epidurální anestezie) nklonidin – α2-mimetikum (prodloužení blokády, sedace) nkombinace LA – kombinace výhodných vlastností (rychlost nástupu + délka účinku) n adrenalin nepoužijeme u akrálních částí, hrozí nekróza, jinak adrenalin prodlužuje délku účinku LA, má smysl u krátce účinkujících LA, nemá valný význam u bupivakainu (zde je dlouhý účinek už sám o sobě, adrenalin ho neprodlouží) přídavek opioidů má smysl u neuroaxiálních blokád – epidurální, subarachnoidální blokáda (zde jen schválené přípravky, v ČR snad jen morfin hydrochlorid bez konzervancií), u perifrních nervů z důsledku malé až žádné přítomnosti opioidních receptorů nemá valný smysl (opioidy by měly po vstřebání systémový účinnek, může se sčítat s opioidy podanými jinými cestami) klonidin jako jedno z mála ajuvancií má dle čerstvých studií smysl, v ČR ale nemá velkou tradici (navíc je to „off label“ aplikace – tedy v nesouladu s příbalovým letákem, klonidin je stále veden jako antihypertenzivum) F:\Dokumenty\medicina\bolest\slavickova\fotky_analgetika\kkortikoidy.jpg kortikoidy se používají častěji v léčbě bolesti jako adjuvans – epidurální aplikace, kořenové obstřiky, aplikace do kloubů (SI skloubení) Toxicita lokálních anestetik nmístní toxicita – přímé účinky na nervové struktury, přísady?, mechanické postižení? ncelková toxicita n n nnezaměňovat za alergickou reakci nkardiotoxicita – bradykardie, poruchy vedení, komorové arytmie nneurotoxicita – závrať, kovová pachuť, křeče bezvědomí, v léčbě toxicity je nejdůležitější OKAMŽITĚ zastavit přísun LA do těla (zastavit aplikaci blokády, zastavit injektomat u aplikace do katétru), pokračovat symptomaticky a zahájit LIPIDOVOU ZÁCHRANU (lipidrescue) Alergické reakce nčasté u esterů (zde zkřížené) npříznaky: kožní, respirační, kardiovaskulární, (GIT) nléčba: zajištění iv., poloha, O2 maskou, n adrenalin (0,2-0,5 mg), antihistaminikum, krystaloidy, inhalační β2-mimetika, kortikoidy (účinek za 4-6 h) n estery se už téměř jako LA nepoužívají u příznaků je dobré si všímat časných příznaků – kožní (erytém, kopřivka), dechovým (obstrukce) příznaky kardiovaskulární bývají pozdější (až v rozvinutém anafylaktickém šoku, o to však závažnější) nejdůležitějším opatřením je aplikace adrenalinu i.m. nebo s.c. a zajištění i.v. přístupu F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\Mesocain_inj_10x10_ml_CZ_m.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\xylocain.jpg lidokain, trimekain nmálo toxický, lze i pro IVRA npoužívané koncentrace: –topická 10%, 2% –infiltrační 0,5-1% –periferní nervové blokády 0,5% trimekain se od lidokainu liší 1 metylovou skupinou navíc, jinak mají velmi podobné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti, ve světě je široce rozšířený lidokain, trimekain je téměřř neznámý a je rozšířený pouze v bývalém „východním bloku“ (česko, slovensko, maďarsko, polsko, bulharsko, rusko), v ČR je známý pod obchodním názvem Mesocain (a je levnější než zahraniční generický lidokain, a proto rozšířenější) F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg_anest_chirurg\MARI90.gif bupivakain npomalý nástup, dlouhé trvání, toxický npoužívané koncentrace: –infiltrační 0,125-0,5% –periferní blokády 0,25-0,5% –subarachnoidální blokáda 0,5% –epidurální blokáda 0,125-0,25-0,5% –maximální dávka 150 mg toxicita (neuro i kardio) je u bupivakainu poměrně velká, při použití tohoto LA je nesmírně důležité dávat pozor na nechtěnou intravaskulární aplikaci vyrábí se jako řada generických přípravků, originální byl Marcaine (fy Astra), dostupný je i jako levotočivý izomer levobupivakain (preparát Chirocaine), který je méně kardiotoxický EMLA neutectic mixture of local anesthetics n25 mg lidokainu + 25 mg prilokainu v 1 g F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\EMLA-30-gram-opened-800.jpg F:\Dokumenty\medicina\vyuka\anestezie\EMLA.jpg po nanesení na kůži dojde ke znecitlivění cca do 1 mm hloubky – hodí se k aplikaci (cca 30 min) před žilní kanylací u dětí, dodává se jako hotová náplast (obr. vpravo) nebo jako krém v tubě (po aplikaci se musí překrýt okluzním obvazem) u dospělých se dá použít na drobné kožní zákroky Děkuji za pozornost dotazy, připomínky na krikava(zavináč)mail.muni.cz