Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 1 Anesteziologie a léčba bolesti MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. ARK, FNUSA https://is.muni.cz/auth/el/1411/jaro2023/VLAL081/ Adobe Systems Výstup předmětu: lbazál celkové anestezie dospělých lregionální anestezie (SA, EPI) lumět základy zajištění dýchacích cest .. a pokud vás to nepřestane bavit ... lanestezie dětí lperiferní nervové blokády kolokvium = kredit Adobe Systems Cesta ke kreditu a)přednášky à kolokvium :-) b)přednášky + stáž à kolokvium :-)) ̶ •okruhy /otázky – visí na is.muni.cz • •zápis týdeních stáží pomocí is.muni.cz •ARK / KARIM / KDAR/ NMB ARIM •kterékoli ARO – okresní nemocnice Adobe Systems Studovat •((( Larsen / Miller / Barash))) - učebnice •http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/obsah.php •Málek J. - Anestezie (85 stran) http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie / • •záložky předmětu • • Adobe Systems Vaše / Naše studijní materiály: ̶ Adobe Systems Okruhy ke kolokviu •anatomie dýchacích cest + fyziologie dýchání •fyziologie oběhu (srdeční výdej) •monitorace •farmakologie •příprava pacienta (ASA I) před CA, premedikace; •zajištění dýchacích cest –Rychlý úvod do anestezie = postup, indikace –Obtížná ventilace/obtížná intubace •maligní hypertermie – příčiny, příznaky, léčba •bolest akutní, chronická; léčba •anatomie páteřního kanálu – SA, EPI anestezie Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Seminární skupiny •nyní jsou nejsou otevřeny :- ( •pokud na sál nepůjdete naučeni, prosím, raději ani nechoďte •syntaxe: •[kde][začátek MMDD] • Adobe Systems 1. přednáška lanestezie historie a současnost, ideální anestezie lriziko anestezie lpředoperační vyšetření lpremedikace lpohyb na operačním sále Adobe Systems Anesteziologie •na rozdíl od ostatních oborů medicíny … je mladou disciplínou (176 let) Adobe Systems Anestezie historie – před eterem •snaha odstranit bolest .. ̶ Adobe Systems History •Opium (Egypt, Syria) •Hippokrates 400 BC ease pain •1555 Andreas Vesalius – UPV trubicí mezi hlasové vazy, Komorová fibrilace (animals) •1546 Valerius Cordus - ether – oleum vitreolum dulce •1547 Paracelsus - analgetic effect of ether •1646 Severino - cryoanaesthesia – Napoleon's wars – Larey (..1939 – Rusko-Finská válka) •1773 N2O Joseph Priestley (1733-1804) •1774 O2 •1779 Humphry Davy - anaesthetic effect of N2O Adobe Systems Ether •Bostonský dentista William Thomas Green Morton podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. •1. článek Boston Medical and Surgical Journal listopad 1846. •6. února 1847 první éterová anestezie v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku Adobe Systems Ether ̶ Adobe Systems Důvody úspěchu éteru •snadná příprava a skladování (vs. N2O) •fyzikální vlastnosti - inhalace •nízká koncentrace – není hypoxie •minimální deprese oběhu •pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky •snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách Adobe Systems Po éteru •1847 – chloroform – porodnická anestezie •1884 – kokain – oko, .. sliznice •1885-99 – kokain “spinálně” •1895 přímá laryngoskopie Alfred Kirstein - Berlin. •1941 přímá laryngoskopie v klinické praxi Robert Miller and Sir Robert MacIntosh Adobe Systems Po éteru •1940's Curare, SCHJ, neostigmin thiopental •1950's – halothan •1960's – enflurane, isoflurane, etomidat, ketamin •1977 propofol .. Cremofor anafylaxe .. 90's .. lecitin+sojový olej •1993: mivacurium •1994: rocuronium, sevoflurane •2005: sugamadex Adobe Systems Anesteziologická péče - dnes •bolest •vědomí •bezpečí Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. lJe poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Adobe Systems Celková anestezie: lvyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) luměle vytvořené a ŘÍZENÉ, plně reverzibilní koma Hypnotics, Volatile anaesthetics Muscle relaxants Analgetics: Opioids N2O Adobe Systems Ideální anestetikum ldočasné vyřazení mozkových bb. lbez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém lbezpečné, levné, netoxické, ... lneexistuje Adobe Systems Slovník lanalgezie = odstranění bolesti lsedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta lcelková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie •svodná anestézie (SA, EPI) •periferní blokády • (infiltrační = místní anestézie) kombinovaná anestézie (reg + CA) Adobe Systems Sedace •minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova, kognitivní fce sníženy, ochrané reflexy d.cest zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh. •Conscious Sedation – cílená reakce na slovní podněty může být nutná taktilní stimulace •hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou / bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d. cest, možná neadekvátní ventilace • •Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci. Adobe Systems Continuum of depth of sedation ASA 2004/2009 Adobe Systems Perioperační období: lpředoperační vyšetření lsouhlas s anestezií lpremedikace anestezie: lúvod do anestezie ludržovací fáze lvyvedení z anestezie lpooperační péče https://1.bp.blogspot.com/-2RQ8_QuPnpU/XvuQsELbMaI/AAAAAAACJO4/hbVwe4qedFELpO9QqG_LnwE__f4kfdqMwCLc BGAsYHQ/s320/97744244_2560823474131844_5107480558993145856_n.jpg https://www.askpilot.info/2020/06/phases-of-flight.html Adobe Systems Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = •v letálních dávkách •nejúčinnější aplikační cestou • Þvyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, Þutlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) Þdemaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Adobe Systems Úvod do CA l30 až 60s z bdělého stavu se stává vitálně závislý na anesteziologovi lSituace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Adobe Systems Riziko anestezie - mortalita lTrend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) lRiziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Adobe Systems Příčiny úmrtí při anestezii lhypoxémie při poruše dýchání –selhání ventilace –intubace do jícnu –vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic loběhová nestabilita lpředávkování léky lanafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! Adobe Systems Předoperační Anest. vyšetření (ČSARIM 2009) •konsiliární vyšetření – písemně dokumentováno Obsahuje RA,OA,FA, Alergie, operace, transfuze ... •ABCD •návrh laboratorních a/nebo konsiliárních vyšetření, –Rutinní provádění biochemických vyšetření u asymptomatických pacientů není doporučeno •návrh případné optimalizace orgánových funkcí, •klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA, •údaj o získání informovaném souhlasu •plán anesteziologické péče, datum, čas a identifikaci lékaře. Adobe Systems Předoperační vyšetření lLaboratorní vyšetření (dny.. 4 Týdny): -KO(Hb, tro), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin -Krevní skupina lEKG (u kardiaků, pacientů starších 45 let). lRTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). lDle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Adobe Systems Smysl předoperačního vyšetření lomezení perioperačního rizika lvyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby lodhad rizika, zvážit přínos výkonu l lvyšetření dýchacích cest l lrozhovor s pacientem v dostatečném předstihu l lvolba anest. postupu lordinace premedikace Adobe Systems Vyšetření dýchacích cest lnutné před vznikem apnoe lodhalení možných obtíží dříve než vzniknou lanamnéza: -operován poprvé? -byla obtížná intubace? !!! Nezamlčet pacientovi obtíže, které se staly během anestezie!!! Adobe Systems Vyšetření dýchacích cest lPohled: -možnost otevření úst (3 prsty; >4 cm) -volné kariézní zuby -gotické patro -velký jazyk, malá ústa -hypoplastická / nepohyblivá dolní čelist -antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty -flexe, extenze hlavy -Mallampati Adobe Systems Otevření úst ̶3-3-2 max. vzdálenost: ̶interincizonální ̶hyo-mentální ̶hyo-thyroidální Adobe Systems Chrup •bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace maskou •kariézní – riziko ulomení a vdechnutí •prominující horní – obtížná intubace Adobe Systems Gotické patro lčastější obtížná intubace lčastější abnormality d.cest lopar = neoptimální stav imun. systému před plánovanou operací Adobe Systems Jazyk, tonzily •překážka –ventilaci –intubaci –zavedení LM Adobe Systems The Upper Lip Bite test Adobe Systems Vzdálenosti a pohyb C páteře •Thyro-mentální vzálenost > 6.5-7 cm. •Mentum-Hyoid 3-4 prsty •Sterno-mental > 12,5cm •schopnost posunout dolní řezáky před horní (předsunutí čelisti) •záklon hlavy nad 90° Adobe Systems Cervical mobility •Head in neutral position. •Use index 2 index fingers:on chin and nape •Extension of neck •Read the position of fingers Result: •Normal bend •slightly limited = fingers horizontal •significantly reduced bend Adobe Systems Mallampati OTI snadno (98%) OTI 50% obtížná Adobe Systems Obtížná intubace lepiglotitida labsces (submandibulární, retrofaryngeální) ltetanus ltrauma krku, úst ltumory laryngu, faryngu, lozáření krku, jazyka lonemocnění temporomandibulárního kloubu lobezita Adobe Systems Respirační riziko spirometrie, krevní plyny … bronchodilatační léčba … přeléčení infektu (3-6 týdnů od infektu) lCOPD lAstma lchronická bronchitida lBPN Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 43 Anest. ambulance Plánovaný výkon: kýla Tolerance zátěže: zvládne 3 schody pro dušnost … CT plic: v plicním parenchymu obraz chron. interstic. změn s fibrózou, trakčními bronchiektázemi, zesílenými septy a emfyzémem. Spirometrie: obstrukční ventilační porucha středního stupně, zhoršení FEV1 o 800ml proti minulému roku FEV1 1,79=49%; IVC 3,12l =64%; FEV1/VC 55%; FVC 3,23 l = 69% nh; …3M léčby … FEV1 1.92=51% FEVC% 69.4% FEF 25-75% 1.47=39% FVC 2.77=57% - středně těžká obstrukce , středně těžká redukce FVC Adobe Systems Kardiovaskulární rizika fyzická výkonost •klidové, (zátěžové) EKG •ECHO, (koronarografie) OA: •hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) •ICHS (AP, IM, rytmus) – implantace stentu •Cor pulmonale; chlopenní vady (Ao stenóza) •ICHDKK, CMP • Profylaxe: •Beta blokátory, antihypertenziva, antiagregace AcetylSalicylovou kyselinou Adobe Systems Další rizika lDiabetes mellitus – neuro/ vaskulo -patie lJaterní onemocnění -porfyrie -selhání lOnemocnění ledvin lOnemocnění CNS -epilepsie -nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) Adobe Systems ASA physical status classification system (1950’s, 1964) Celkové riziko 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů (1,5x horší) Adobe Systems Předoperační pohovor s pacientem cíl: linformovat o možných způsobech anestezie lodpovědět na otázky lzískat poučený souhlas s A. postupem lrozptýlit nadměrné obavy ldotazník před anestezií lpodepsaný souhlas pacienta s anestezií Adobe Systems Zásady předoperačního lačnění l24 h nekouřit l6-8 h před výkonem nejíst l4h mateřské mléko l2 h nepít Adobe Systems Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient lléky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací lusnadnění úvodu do anestezie lsnižuje spotřebu anestetik l Benzodiazepiny (alprazolam 0,5mg) Adobe Systems Premedikace •Redukce pooperační nauzey a zvracení Poměrně časté zvláště po opioidech. antiemetika až v průběhu anestezie ondansetron 4 mg, (droperidol (jen 0,25-2,5mg i.v.)) lAmnézie Obzvláště u dětí. benzodiazepiny, nejlépe Lorazepam - 5x větší amnestické účinky než diazepam lRedukce množství a zvýšení pH žal. obsahu je-li vyšší riziko regurgitace a zvracení (hiátová hernie). metoclopramid (Degan) - zvýšení motility citrát sodný - zvýšení pH žaludečního obsahu. Adobe Systems Premedikace •(Redukce sekrece = Atropin Éther a cyklopropan stimulují sekreci faryngeálních a bronchiálních žláz. Dnes se užívaná anestetika tento efekt nemají - podání anticholinegik rutinně před operací není nutné. ) •(Sedace - Není totožná s anxiolýzou.) Barbituráty a opioidy sedují, ale nezajistí anxiolýzu. Pokud si ji pacient nepřeje, sedace není předoperačně nezbytná. Adobe Systems Pohyb na operačním sále •okénko Gutha-Jarkovského -Dobrý den! -Děkuji. -Nashledanou. - lvztah anesteziolog ~ sestra -důvěra -respekt l lhygiena -mytí rukou před každým pac., -rukavice Adobe Systems Na OS ověřit: lkontrola anest. přístroje = těsnost okruhu ltotožnost lvýkon a strana lalergie ldokumentace (doplněna, souhlas s A) lmonitorace pacienta lžilní vstup Adobe Systems Anesteziologický protokol lStav pacienta před výkonem lmonitorace vit. fcí lABCD lStav pacienta po výkonu, ordinace, monitorace, záznam komplikací Adobe Systems Doporučené webové stránky lhttps://www.csarim.cz/getmedia/69ace7da-ae92-4d97-83c7-38a4cf248a5d/doporuceny-postup-predanesteti cke-vysetreni-2006.pdf.aspx lhttps://www.csarim.cz/getmedia/9da2d82c-185c-478e-9dc0-c418c3e62d50/doporuceni-pro-omezovani-prijm u-tekutin-a-stravy-pred-anesteziologickou-peci-2011.pdf.aspx lhttps://www.digitalniknihovna.cz/mzk/view/uuid:e37f6790-2045-11e8-a0cf-005056827e52?page=uuid:7534 f210-37e6-11e8-b52f-5ef3fc9ae867 lwww.openanesthesia.org lwww.akutne.cz lwww.cobatrice.org Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 58