Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 1 Zajištění dýchacích cest Lukáš Dadák ARK FNUSA + LF Adobe Systems MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. v posledních 10 letech přednášel na kurzech podporovaných společnostmi LMA a Teleflex. Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Disclaimer Adobe Systems Základní Airway Management pro ne anestezilogy opreoxygenace obličejovou maskou (flow O2 více než minutová ventilace) oventilace obličejovou maskou a vakem + O2 ozavedení LM – Supreme (ACLS; pacient OMV s apnoe) o onezkoušet na kriticky nemocném pacientovi dovednosti, které neumím = neintubuj, když to neděláš každý den o obýt připraven na problém = mít plán + volat o pomoc včas Adobe Systems Pro anesteziology There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably. M. Rosen and I. P. Latto 1984 The most compelling educational effort for the anaesthesia community should be to reduce the frequency and severity of complications related to managing the airway. Benumof 1995 Adobe Systems Adobe Systems Desaturace ̶ Benumof, J. L. et al. Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State following 1 mg/kg Intravenous Succinylcholine. Anesthesiology. 87(4):979-982, 1997. Adobe Systems Apnoe a CO2 ̶ Gentz, B. A., et all. Carbon Dioxide Dynamics During Apneic Oxygenation:: The Effects of Preceding Hypocapnia. Journal of Clinical Anesthesia 10, 189–194 (1998). Adobe Systems Jak z toho ven? Vír The Vortex Approach & related materials are copyright of Nicholas Chrimes & Peter Fritz. Used with permission. www.vortexaproach.org Adobe Systems 3 + 1 cesty jak udržet / zlepšit o oxygenaci O2 o ventilaci CO2 Adobe Systems 3 + 1 cesty Postup zajištění dýchacích cest Adobe Systems Cíl: bezpečná zóna lO2 lCO2 Adobe Systems Zachovejte zdravý rozum lKdyž 2x děláte to samé, vede to obvykle ke stejnému výsledku Adobe Systems Na 2. pokus něco změň ̶ Adobe Systems Preoxygenace za spont. vent. obličejovou maskou: •O2 3 minuty s průtokem 10 l/min •8 hlubokých vdechů během minuty s těsnící obličejovou maskou • PAO2 = PiO2 – [PACO2/R] – [PA H2O] oVzduch: 21% O2: PAO2 = 0.21 x (101.3 – 6.7) – 5.3/0.8 = 13.2 kPa o100% O2: PAO2 = (101.3 – 6.7) – [5.3/0.8] = 88 kPa o oKde? … FRC ….. až 1800 ml O2 = 7 minut spotřeby Adobe Systems Úspěšná ventilace obličejovou maskou osprávná velikost masky #1..#5 osprávná poloha hlavy ozáklon otrojhmat opři jejich selhání ústní vzduchovod osprávná technika ventilace oobličej zvedám do masky osleduji: opacienta otlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O) osleduji výdech pacienta EtCO2, Vt, SpO2 Ventilace obličejovou maskou Držení 1 rukou: lpalec + ukazováček l3 prsty - brada 2x2 rukama: lpalce drží masku lprsty zvedají čelist Adobe Systems Ventilace 4 rukama Figure 42-4 Technique for holding the mask with one hand. An effort should be made to avoid excessive pressure on the soft tissues of the neck. Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) © 2007 Elsevier Figure 42-6 Technique for holding the mask with two hands. Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) © 2007 Elsevier Adobe Systems III. Ročník Airway management Adobe Systems Selhání ventilace obličejovou maskou Nach Wenzel et al., Resuscitation 1998; 38: 113-8 Adobe Systems Řešení krize oRozpoznat problém oVolat o pomoc oMít plán Adobe Systems Supraglotické pomůcky > LMA Flexible LMA ProSeal LMA Classic LMA Fastrach Single-use LMA Flexible Single-use LMA Unique Single-use LMA Fastrach Adobe Systems LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: lmísto obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: lplný žaludek lhiátová hernie, lpotřeba vysokých inspiračních tlaků l(delší operace) Adobe Systems LMA Classic ̶4.12.1987 LMA Unique jednorázová pomůcka Adobe Systems Příprava LMA před zavedením lVizuální kontrola integrity & pre use checks lKontrola LMA Record card lPreinflace manžety (udrží tvar a tlak) lDeflace do tvaru: llodičky (udrží tvar), lplacky-ProSeal (udrží tvar) lWell lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace! Adobe Systems Zavedení LMA v neutrální poloze Adobe Systems Poloha hlavy Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce k zavedení LM Krk flektován Hlava v extensi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Adobe Systems Flexibilní LM * 1990 •pružina v rource •Indikace: •operativa hlavy •krku •hrdla •horní části hrudníku a zad Adobe Systems Bite block Gastric access tube Gastric port Airway connector LMA ProSeal™ Adobe Systems Příprava LMA ProSeal vyfouknout na placičku Pomsta anesteziologické sestry Pomsta anesteziologické sestry Zavedení ProSeal, FasTrach, CTrach Adobe Systems Zavedení LM •The standard technique: •The midline approach, •The lateral approach, •… zavaděč/prst • •LMA insertion in different body positions: a)supine(normal) b)lateral c)prone • STRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod ! • Adobe Systems Korektní uložení Fig 080a Adobe Systems Malpozice I. Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost mezi respiračním a GIT. Hrozí: Aspirace, obstrukce - epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku Fig 080 b Adobe Systems Distální část manžety v glottic inlet. Totální obstrukce dýchacích cest Malpozice II. Fig 080 c Adobe Systems Distální část manžety v nasopharyngu: Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position). Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest, extremní riziko aspirace - není ochrana před regurgitací distálním koncem manžety. Malpozice III. Fig 080 d Adobe Systems Metody zavedení LMA Laryngoscope guided - gum elastic bougie technique: poprvé popsána v r. 2002: Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie guided placement of the ProSeal LMA. Can J Anesth 2002, 49, 528-529 Adobe Systems Co je špatně ? 20 cm H2O je málo < 60 cm H2O Fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy Intubating LMA: LMA Fastrach l1997 lOdstranění distorse dýchacích cest, manipulace s hlavou a krkem - cervicospinální traumata, vyloučení intraorální manipulace. lÚspěšnost OTI 96% Adobe Systems LMA SUPREME™ þSemi-rigidní eliptická rourka –Lze jednoduše zavést –Zohledňuje anatomii –Stabilní v ústech a odolná proti rotaci. þNezalomí se –Skoro nemožné ji zalomit! þProtiskusová vložka –Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím Adobe Systems Konektor žaludeční trubice Upevňovací destička 15mm konektor Proximální konec LMA SUPREME™ •Standardní 15mm spojka dýchací trubice •Konektor žaludeční trubice - pojme sondu velikosti 14-16F •Upevňovací destička - rychlá a jednoduchá fixace - pomáhá správnému uložení • Adobe Systems Velikosti supraglotických pomůcek Velikost odpovídá ideální hmotnosti děti: #1 do 5 kg #1,5 do 10kg #2 do 20 kg #2,5 do 30 kg dospělí: #3: 30-50 kg #4: 50-70kg (většina žen) #5: 70-100kg (většina mužů) Adobe Systems Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: lochrana DC před aspirací (GCS < 8) ltoaleta DC lzajištění ventilace při dechové nedostatečnosti Adobe Systems The “Gold Standard” … tracheální rourka s manžetou je … ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze je – li včas umístěna v průdušnici bez ročního tréningu je mnoho zbytečných komplikací Adobe Systems Nejužší místo dýchacích cest: Dospělý: glotis Děti: subglotický prostor Adobe Systems OTI, NTI - pomůcky: olaryngoskop oMagillovy kleště otracheální rourky ozavaděč oinj. stříkačka o obroncho- fibroskoskop obužie Adobe Systems lzahnutá lžíce - Macintosh lrovná lžíce - Miller Laryngoskop: Adobe Systems Velikosti tracheálních rourek vnitřní průměr u dospělých (6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění – bez balonku .. 10 … 25; 30mm Provedení OTI: • připrav pomůcky • preoxygenace /ventilace • poloha pacienta • anestezie / bezvědomí • přímá laryngoskopie • zavedení TR • těsnící manžeta • ověření polohy • fixace náplastí Adobe Systems Poloha hlavy pro intubaci Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extenzi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Adobe Systems Sniffing position / Ramping L Laryngoskopický obraz: jazyk epiglotis hlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura Adobe Systems … každý krk je jiný (Cormac & Lehane) Popis obrazu přímé laryngoskopie Adobe Systems Ověření polohy rourky: lposlechem lEtCO2 lfibroskopicky Adobe Systems •poranění zubů, měkkých tkání •chybná intubace do jícnu / endobronchiálně •aspirace •kardiovaskulární - ↑TK, ↑ f, arytmie •↑ ICP •laryngospasmus, bronchospasmus • Komplikace TI - časné: ̶ Adobe Systems Komplikace TI Pozdní: lpoškození hlasivek, trachey lsinusitida, otitida, ldekubity – rty, nos lucpání trach. rourky sekretem, krví lmikroaspirace Adobe Systems Extubace: l(V hluboké anestezii -pak do konce ventilace obličejovou maskou) lPo odeznění anestezie -rozumí, vyhoví -čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto) -udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky / TOF 90% -dobrá kontrola bolesti -minimální ET koncentrace inhal. anestetik -(není třeba OP revize – krvácení) Adobe Systems Možná ta rourka není tak bezpečná, jak se zdá lTvar trachey nekopíruje balonek rourky Adobe Systems Další pomůcky k intubaci lBURP lgum elastic bougie = bužije lzavaděč lFasTrach lvideolaryngoskop lbronchoskop – intubace při vědomí Adobe Systems BURP lBack lUp lRight lPressure Adobe Systems BURP lBack lUp lRight lPressure Adobe Systems Gum elastic bougie lbužije l60 cm long tracheal tube introducer has an external diameter of 5 mm to accommodate tracheal tubes > 6 mm internal diameter. The 35 degree angle 2.5 cm from the distal end facilitates insertion through the vocal cords when only the epiglottis (Grade III view) or tip of the arytenoids (Grade II view) can be visualized. A 2nd operator then threads the tube over the bougie. The bougie may need to be rotated 90o for the tube to pass. Every anesthetizing location is equipped with a gum elastic bougie. Intubace s bužií Adobe Systems Gum elastic bougie lbužije l60 cm dlouhá lmísto zavaděče lexternal diameter : 5 mm trach. rourka > #6. ldistální „zobáček“ 35 ° 2.5 cm usnadňuje zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen epiglotis (Grade III view) nebo zadní komisura (Grade II view). lBužie mezi vazy, sestra nasune tr.rourku na bužii, a po ní lékař mezi vazy (90° rotace) Adobe Systems Adobe Systems Zavaděč lkovový drát (potažený) lmění tvar Trach. rourky dle potřeby lnesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!! lnezbytný pro videolaryngoskopii Adobe Systems Videolaryngoskop •lepší pohled u CL III • •pohled jinam jiná synchronizace oko – ruka • http://verathon.com/products/glidescope-video-laryngoscope • Adobe Systems Intubace za spont. ventilace lLokální anestezie lSedace (midazolam, ketamin, …) lbronchoskopie Adobe Systems Adobe Systems Regurgitace lsamovolné zatečení žaludečního obsahu do hypofaryngu příčiny: lkontr. hladké svaloviny žaludku; lselhání cardie; lzvýšený intragastrický tlak Adobe Systems Prevence regurgitace llačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava) lNG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout. lcitrát p.os = neutralizace l(omeprazol = méně kyselá sekrece) l(prokinetika = rychlejší pasáž) Adobe Systems Úvod do CA s plným žaludkem = CRUSH = Rapid Sequence of Induction = rychlý úvod do anestezie snížit riziko regurgitace žaludečního obsahu do dýchacích cest a plic Adobe Systems RSI - indikace lurgentní operace lobézní ltěhotné ldiabetici s gastroparézou lNPB (ileus) Adobe Systems RSI lpomůcky – odsávačka + Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku li.v. přístup lpreoxygenace li.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg) ltlak na prstencovou chrupavku lNeventiluj do 1. OTI lnástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek, lpustit tlak na prstencovou chrupavku l(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá) -- lOčekávaná obtížná intubace = OTI v LA+sedace Adobe Systems 2 různé manévry lBURP thyroid lSellick cricoid Adobe Systems Obtížná intubace lstav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky l0,3..3% intubací lFatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nezajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) l lvýznam preoxygenace (1000 ml vs 3500 ml O2) lkéž bych mohl vidět ty hlasivky Adobe Systems Difficult airway lOčekávané lNeočekávané ̶ ̶ ̶ ̶ lStresující situace Adobe Systems Difficult airway Adobe Systems Obtížná ventilace (obličejovou maskou) lnečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou Adobe Systems Jsou jen 3+1 cesty Adobe Systems Can not intubate, can ventilate l2x a dost (3. pokus ten nejvíce zkušený) -tlak na hrtan (doprava+dolů) = BURP manévr -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc lVENTILUJ lmaskou, lzaveď LM, lvzbudit linfo pacientovi a do dokumentace Adobe Systems Jsou jen 3+1 cesty ̶ Adobe Systems Can not intubate, can not ventilate l2x a dost (3. pokus ten nejvíce zkušený) -tlak na hrtan (BURP doprava+dolů) -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc ldalší možnosti ventilace: lMaska lLM lkoniopunkce, koniotomie -vzbudit - linfo pacientovi a do dokumentace Adobe Systems Jsou jen 3+1 cesty ̶ Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Koniotomie lurgentní výkon k zajištění průchodnosti DC lprotětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum) Adobe Systems Nevhodné pomůcky: Koniotomie / koniopunkce Minitrach BACT Adobe Systems Shrnutí obtíží s ventilací lPředoperační vyšetření – bez vyjímky lRespektujte předchozí obtíže v anamnéze lBuďte připraveni vzbudit pacienta lBuďte častěji připraveni na fibroskopickou OTI lVždy mějte plán lChirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s Adobe Systems Jsou jen 3+1 cesty ̶ Adobe Systems Ventilace během CA UPV představuje způsob dýchání, při němž mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem. Adobe Systems Ventilace během CA Cíle: •SpO2 94..99% •EtCO2 (pH) •nejméně škodit •oběhu •plíci • Adobe Systems Obvyklá ventilace během CA lVCV Volume Controlled Ventilation -Vt 6..8ml/kg; lPCV Pressure Controlled Ventilation -Pi 10 lPEEP 5 lfiO2 30..40%; lf 10..20..30/min; lTime Insp:Time Exp = I:E 1:2 (1:3 obstrukce delší výdech, 1:1 hypoxie delší nádech) lUdržet přijatelnou SpO2>94% a EtCO2 Adobe Systems Nepříjemnosti UPVentilace l(h)různé názvy různých výrobců ale stejný obsah: CMV = VCV = VC/AMV = Objemově řízená ventilace PCV = tlakově řízená ventilace ltlaky měříme mimo plíci, průtok ovlivňuje měřený tlak (P) lUPV: -horší preload … nižší CO -změna poměru Ventilace / Perfuze v plíci Adobe Systems Oxygenace SpO2 lfiO2 lMAP Mean Airway Pressure … PEEP, I:E Dodávka O2 do tkání = CO * Hb * SaO2 CO = HR * SV Adobe Systems Ventilace EtCO2 MV = f * Vt Vt = 6 ml/kg … PCV: Pi = 10 … 15 … ? cmH20 Vd = 2 ml/kg VA = Vt - Vd f 10 .. 20/min Protektivní ventilace = nízký Vt a použití PEEP. EtCO2 = produkce CO2 / Ventilace Alveolární Adobe Systems fiO2 The total amount of oxygen exposure during anesthesia should be limited, and FiO2 of 0.3 to 0.4 should provide adequate oxygenation with a margin of safety for most patients. lRecruitment maneuvers and PEEP should be used in preference over higher FiO2, with the goal of oxygen saturation of ≥90 percent with FiO2 of <60 percent. Adobe Systems PEEP Positive End Expiratory Pressure lzlepší výměnu plynů lzhorší žilní návrat do srdce liniciálně 5cm H2O lZEEP ideální pro hypovolemický šok Adobe Systems Monitorace ventilace během CA lEtCO2 lSpO2 lFlow/time lPressure/time lHledej/čekej obstrukci = rezistenci d. cest (a/nebo nízkou poddajnost) Adobe Systems EtCO2 EtCO2 < PACO2 ´=´ PaCO2 Cíl: EtCO2 5,3 kPa = 40 mmHg lhypokapnie – vasokonstrikce mozku lhyperkapnie – vasodilatace mozku Adobe Systems Co je špatně? Co s tím? Adobe Systems Desaturace lobstrukce, rozpojení, porucha ventilátoru lhypoxická směs laspirace lP-L shunt, PNO, ... lfiO2 100% lventilace vakem lposlech obou plic llze odsát? lCall for HELP Jsou jen 3+1 cesty Adobe Systems Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 135