Kazuistika – komplikace implantace kardiostimulátoru Tomáš Jůza Klinika radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF MU N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Muž 26 let •S arytmogenní dysplazií pravé komory •Přichází k výměně ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor) •Původně ICD zleva se zánětlivými komplikacemi • N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg RTG snímek hrudníku v zadopřední projekci před reimplantací ICD Nyní ICD zleva s jednou elektrodou koncem do oblasti pravé komory N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Žádanka na kontrolní RTG po reimplantaci •Prosím o RTG hrudníku - k vyloučení PNO* pac. dnes po reimplantaci ICD - komplikovaná punkce v. subclavia l.dx. Po výkonu pacient observován na JIP IKK - hypotenze, mírná dušnost • •* „PNO„ užívaná zkratka pro pneumothorax N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg RTG snímek hrudníku v předozadní projekci vleže po reimplantací ICD Nyní ICD zprava s jednou elektrodou koncem do oblasti pravé komory Známky fluidothoraxu vpravo – asymetrické homogenní závojovité snížení transparence hemithoraxu se zneostřenou konturou bránice Známky pneumothoraxu vpravo – linie kolabované plíce v horním plicním poli (viz šipky) od ní periferněji bez patné plicní kresby (Stíny EKG elektrod z povrchu) N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg RTG snímek hrudníku v předozadní projekci vleže po reimplantací ICD Nyní ICD zprava s jednou elektrodou koncem do oblasti pravé komory Známky fluidothoraxu vpravo – asymetrické homogenní závojovité snížení transparence hemithoraxu se zneostřenou konturou bránice Známky pneumothoraxu vpravo – linie kolabované plíce v horním plicním poli (viz šipky) od ní periferněji bez patné plicní kresby (Stíny EKG elektrod z povrchu) N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Pro nález komplikací indikována ještě ten den CT angiografie -> text žádanky •Prosím o ct angiografii u pac. dnes provedena implantace ICD do levé podklíčkové krajiny, subpektorálně. Během výkonu komplikovaná punkce v. subclavia se zavedením sheatu do hrudníku mimo srdeční stín, poté již úspěšná punkce se zavedením elektrody do PK. Kontrolní RTG hrudníku s nálezem pneumothoraxu apikálně a fluidotohoraxu l.dx. (v.s. iatrogenní hemothorax), v kontrolním KO pokles Hbg celkově o 30g/l. Prosíme o detekci zdroje krvácení a o posouzení ev. možnosti intervenčního řešení. N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg CT hrudníku plicní okno Vpravo ventrálně lem pneumothoraxu. Vpravo dorzálně lem tekutiny s hladinou denzit okolo 60HU – hemothorax. N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg CT hrudníku měkkotkáňové okno, žilní fáze postkontrastně Není patný jednoznačný extravaskulární únik kontrastní látky a tím ani jednoznačné zvýšení denzit hemothoraxu N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Terapeuticky zavedeny 2 hrudní drény vpravo. RTG snímek hrudníku v předozadní projekci Nově 2 hrudní dreny vpravo Parciální regrese fluidothoraxu vpravo – zlepšení transparence hemithoraxu Přetrvává pneumothorax vpravo – linie kolabované plíce z většiny v sumaci s dorzálním průběhem 3. žebra N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Kontrola za 2 dny po zavedení drénu a extrakci tenčího z nich RTG snímek hrudníku v zadopřední projekci Hrudní dren vpravo bazálně Bez jednoznačných známek fluidothoraxu. Přetrvává pneumothorax vpravo apikálně, vzhledem k rozdílné poloze omezené srovnání, pravděpodobně parciální regrese N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Kontrola za 6 dny po zavedení drenu a extrakci drenu RTG snímek hrudníku v zadopřední projekci Hrudní dreny ex. Nevyloučím stopy fluidothoraxu v pravém kostofrenickém úhlu. Přetrvává přibližně stacionární pneumothorax vpravo apikálně, Kontrola s odstupem 3 týdnů N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg Kontrola s odstupem 3 týdnů RTG snímek hrudníku v zadopřední projekci Vpravo bez známek pneumothoraxu či fluidothoraxu. Závěr •RTG snímek je metodou volby k vyloučení komplikací implantace kardiostimulátoru - pneumothorax, fluidothorax •RTG s snímek v zadopřední a levé bočné projekci se navíc používá ke kontrole polohy stimulačních elektrod •Na sumační RTG snímku nelze určit etiologii fluidothoraxu (zda se jedná o výpotek či krev…) •CT je indikováno k upřesnění nálezu komplikací na RTG snímku, je schopné dle denzit určit zda se jedná o výpotek či hemothorax, lépe i prostorově určí polohu elektrod •CT s i.v. podanou kontrastní látkou může odhalit aktivní krvácení z poraněné cévy N:\RDK\Rohan\logo med muni modre.jpg N:\RDK\Rohan\FN-Brno-logo.jpg