Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Operace – typy, indikace, předoperační příprava, pooperační odezva, rizika a komplikace peroperační a poperační, prevence TEN, ATB prevence Klinika úrazové chirurgie FN Brno VLLP0633c Operace •jde o invazivní zákroky •(porušení tělního povrchu k získání přístupu k cílové struktuře) • •diagnostické (explorativní) •terapeutické - radikální (vyřeší příčinu) vs. paliativní (zmenšují obtíže) • •málo invazivní - menší řezy, fibroskopické zákroky, např. laparoskopie •invazivní - rozsáhlé zákroky s velkými řezy, např. laparotomie • operace •kardiochirurgické zákroky - operace prováděné na srdci •gastrointestinální zákroky - operace prováděné na trávicím traktu •ortopedické zákroky - operace na kostech a svalech • •laserová operace - při použití laseru pro řezání tkáně místo skalpelu •mikrochirurgie - při použití mikroskopu •robotická chirurgie - využití chirurgického robota operace •Operace mohou být jednodobé a vícedobé (např. Hartmannova resekce při perforaci divertiklu sigmatu s následným zanořením stomie po 2-3 měsících). Rozlišujeme operace aseptické (čisté – např. kostní operace, kýly, varixy) a septické (operace abscesů, střevní resekce). •V některých případech se provádějí opakované operace (second-look revize) – např. relaparotomie, tyto mohou být plánované (předem určeno že za 24–72 hod. se provede další revize) nebo jsou indikovány dle klinického vývoje v poooperačním období (tzv. on-demand relaparotomie). • Typy operací •urgentní – ihned, do několika hodin •akutní – do 72 hodin •elektivní (odložené, plánované) • •radikální – lze očekávat plné uzdravení pacienta (odstranění celého tumoru, resp. orgánu s nádorem – R0) •paliativní – pouze výkon zlepšující obtíže (ponechání střevního tumoru prorůstajícího do břišní stěny či okolních orgánů s vyšitím stomie k zachování pasáže – R1, R2) • Indikace •absolutní (není jiná možnost léčby – buď ohrožení života a zdraví neprovedením operace nebo není jiná možnost léčby onemocnění) •relativní (jsou i jiné možnosti léčby, ale operace dává lepší výsledek než konzervativní léčba). •Nejzávažnější je indikace vitální – tj. neprovedení operace bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. •Ostatními indikacemi jsou indikace profylaktické (předcházení komplikacím onemocnění) a kosmetické. Kontraindikace •Kontraindikace operačního výkonu = důvod k jeho neprovedení •(především z hlediska celkového závažného interního stavu) • •vysoké INR (warfarin, nová antikoagulancia) •dekompenzovaná hypertenze, hypotenze, glykemie, ionty • •takovou operaci je pak možno provést pouze z vitální indikace •(za splnění podmínek ke snížení rizika na možné minimum) Předoperační příprava •Před každou operací (kromě urgentních výkonů z vitální indikace) interní předoperační vyšetření, kde je zhodnoceno operační riziko a opatření ke kompenzaci komorbidit vč. úpravy chronické medikace. •EKG a u indikovaných RTG S+P, korekce vnitřního prostředí •Dále je nezbytné anesteziologické předoperační vyšetření, což je druhé bližší zhodnocení a optimalizace stavu pacienta k vybranému typu anestezie, tedy režim opatření a návrh typu léčiv, které pacient užije před operací, takzvaně premedikace. •Patří sem léky na spaní, na uklidnění, prevence TEN (bandáže DKK), zvláštní předoperační příprava diabetika, hypertonika, hemofilika. Předoperační příprava •Důležitý je informovaný souhlas pacienta s hospitalizací, s výkonem a stranou výkonu •Poučení pacienta o významu zákroku, jeho rozsahu, možných komplikacích a možných důsledcích (např. vyvedení stomie) • •Vhodně zvolený operační přístup • •Vhodně zvolený operační postup Předoperační příprava •příprava operačního pole – holení •klysma (klystýr) •žaludeční sonda •bandáž končetin •premedikace •ATB profylaxe •močový katetr (u delších výkonů) •vyhřívané lůžko (u dlouhých výkonů) •poloha na operačním stole • •příprava operačního pole • (asepse, dezinfekce, zarouškování) • •příprava nástrojů a přístrojů Pooperační odezva – ARO, JIP, standard •VĚDOMÍ – z důvodu postižení mozku, metabolické příčiny, šoku •kvalitativní: delirium, amence, dezorientace •kvantitativní: somnolence, sopor, kóma •Obstrukce dýchácích cest s následným dušením (asfyxie) •Laryngospasmus při nešetřné extubaci, nebo (ne)odsávání •Aspirace obsahu z trávícího ústrojí (aspirační pneumonie) •Infekční komplikace – ranné, plicní, močové infekce, pneumonie •Proleženiny • Pooperační odezva •HYPOTENZE – pokles systolického krevního tlaku pod 70mmHg •Nejčastější poruchou hypotenze v pooperačním období je hypovolémie z nedostatečné peroperační náhrady tekutin nebo hrazení krevních ztrát, resp. v důsledku pokračujícího pooperačního krvácení. •Může být ale způsobena i např. kardiální nedostatečností, šokovým stavem. •terapie: Ephedrin, náhradní roztoky, Nornadrenalin Pooperační odezva •HYPERTENZE – hodnoty TK 160/95mm Hg a vyšší •Hypertenzní krize je charakterizována vzestupem krevního tlaku a orgánovými komplikacemi. Pacient je ohrožen srdeční ischemií či infarktem myokardu. Nejčastější příčiny: nedostatečná analgezie, hypoxie, hyperkapnie, hypervolémie, retence moči, pooperační delirium, abstinenční syndromy, vysazení antihypertenziv •terapie: nitráty (Isoket, Nitro-Mack), diuretika (Furosemid), antihypertenziva (Tensiomin, Enalapril, Prestarium) Pooperační odezva •ARYTMIE – v pooperačním období jsou poruchy srdečního rytmu zpravidla z nefarmakologických příčin: iontová dysbalance (hypokalémie, hyperkalémie), změny teploty, bolest, chronické kardiální onemocnění, psychomotorický neklid •tachykardie – relativně častá porucha srdečního rytmu, většinou stačí odstranit vyvolávající příčinu (bolest, hypovolémii) •bradykardie – lékem volby je Atropin i.v., délka efektu je 30 minut • Rizika a komplikace peroperační •CELKOVÉ – kardiopulmonální (arytmie, zástava oběhu; dechové obtíže, aspirace), alergie, maligní hypertermie, hyperpyrexie. Tyto a monitoring vitálních funkcí má na starosti anesteziolog. •MÍSTNÍ – krvácení (ŽOK), peroperační otok (DC), mechanické poškození instrumentária (v ráně), poranění nervu a cévy, fraktura, poranění okolních orgánů a struktur (perforace střěva), aspirace do dýchacích cest (ORL), nečekané prodloužení operace • •+ časné projevy následně zmíněných komplikací Pooperační rizika a komplikace •Respirační •Kardiální •Trombembolické •Krvácení •Poruchy hojení •Alergie Respiračnií komplikace •Atelektáza – nevzdušnost plíce – dechová gymnastika, UPV •Aspirace – vdechnutí pevných látek či tekutin – odsátí, laváž •Plicní edém – především prevence – diuretika, kyslík, kardiotonika •Apnoe – dechová resuscitace •Bronchopneumonie – prevence atelektáz, dechová gymnastika, včasná rehabilitace, antibiotika cíleně • Trombembolické komplikace •Příčiny: poškození endotelu, zpomalení krevního proudu, zvýšení srážlivosti krve, zvýšení viskozity krve • •Tromboflebitida •Flebotrombóza •Plicní embolie • •Rehydratace, vnitřní prostředí, antikoagulancia, bandáže, pohyb. • Krvácivé komplikace •Koagulopatie – předoperační, transfusní, DIC • •Povolení podvazu cévy, krvácení v ráně • •Prevence, léčba: sledování pacienta, kontrola drénů, rány; laboratorní kontroly; cílená léčba (transfuse, plazma, koagulační faktory); chirurgické ošetření, revize • Poruchy hojení rány: •infekce • •krvácení z rány, hematom, serom •dehiscence rány, nekróza • •poškození kůže v okolí rány • •hypertrofické granulace, píštěle, reakce na cizorodý materiál Poruchy vnitřního prostředí •Vodní hospodářství – hyperhydratace, dehydratace • •Iontové hospodářství – Na, K, Ca, Mg, • •Acidobazická rovnováha – acidóza, alkalóza • Prevence trombembolické nemoci (TEN) •Nefarmakologicky je důležitá dostatečná hydratace, mobilizace neznehybněných skloubení, rehabilitace, u dlouhodobě ležících a při CA je to bandážování dolních končetin elastickým obinadlem. •Farmakologická prevence se prolíná s terapií, u které se užívá větší dávka antikoagulancia: •Nejpoužívanější je Warfarin, případně nová antikoagulancia: Xarelto, Eliquis, Pradaxa (preventivně chronicky na doma) a nízkomolekulární hepariny: Fraxiparine, Clexane (prevence / léčba u hospitalizovaných), případně nefrakcionovaný heparin (při ohrožujících trombózách). • •CAVE: Plicní embolie krevní sraženinou Antibiotická prevence (ATB) •antibiotika baktericidní, netoxická, s vhodnou farmakokinetikou •vytvořeníi chráněného koagula po dobu operace •dle doporučení místního Antibiotického centra •toto ATB je v dané nemocnici vyhrazeno pouze k prevenci a nikoli k léčbě, aby se předešlo potencování vzniku rezistencí • •např. Azepo (cefazolin) 2g při výkonech na skeletu a v kloubech •při otevřených zlomeninách primárně Prostaphlin (oxacilin), Gentamicin a Metronidazol dle stupně znečištění rány Zdroje •https://www.wikiskripta.eu/w/Typy_operac%C3%AD •https://nemocnicenovyjicin.agel.cz/pracoviste/oddeleni/chirurgicke-oddeleni/informace-pro-odbornik y/guidelines/doporuceni-pro-antibiotickou-profylaxi-u-chirurgickych-pacientu-prichazejicich-k-opera cnimu-vykonu-vynatek-ze-smernice-atb-profylaxe-v-nnj.pdf •https://www.mediprofi.cz/33/komplikace-chirurgickych-operaci-uniqueidmRRWSbk196FNf8-jVUh4ElMAVc_29 gcm80Go3HSj2zQrO3VA8YZLZA/ •přednášky lékařů kliniky Úrazové chirurgie z minulých ročníků • • • • •