VI. Praktikum ze speciální patologie A)Patologie pohlavního systému a těhotenství B) Patologie mammy I. ústav patologie Patologie pohlavního systému Patologie mužského pohlavního ústrojí Patologie mužského pohlavního systému •prostata •penis •varle, nadvarle vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Prostata •vrozené vady jsou vzácné • •oběhové změny - infarkty •= ložiska ischemické nekrózy -v terénu benigní hyperplázie -regeneratorní a reparativní procesy v okolí mohou imitovat malignitu! - •záněty -akutní bakteriální prostatitida -chronická bakteriální p. -chronická abakteriální p. -granulomatózní p. (dif. dg. adenokarcinom) • Prostata •nádory, nádorovité afekce -benigní hyperplázie prostaty -karcinom: acinární duktální dlaždicobuněčný adenoskvamózní urotelový neuroendokrinní - sekundární tumory - v rámci lokoregionální propagace z okolních orgánů - hematogenní metastázy (ca plic, maligní melanom….) • • uretra uretra periferní zóna tranzitorní zóna močový měchýř uretra periferní zóna tranzitorní zóna dorsálně ventrálně Zonální postižení prostaty: BHP X adenoCA Benigní hyperplázie prostaty •epidemiologické faktory •- věk (prevalence BHP stoupá s věkem) •- rasa (nejčastější u afroameričanů) •- geografická oblast (častá v S Americe, Z Evropě, málo v JV Asii) • •patogeneze (není zcela objasněna) - hormonální dysbalance v poměru T:E, ↑ tvorba DHT •→ zmnožuje se stromální i glandulární komponenta • •klinika •- obstrukční syndrom a jeho komplikace • • • Benigní hyperplázie prostaty •makro •- zvětšená, uzlovitá, tužší -nejvýrazněji postižena periuretrální část (tzv. přechodová zóna) • •mikro -zmnožené, různě velké, často i cysticky dilatované žlázky s 2-vrstvenou výstelkou je 2-vrstevná -stroma zmnožené, řídce chronicky zánětlivě celulizované • • benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 20x benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 40x hyperplazie prostaty 200x Acinární adenokarcinom prostaty -vysoká incidence -spíše periferní zóna prostaty dorzálně (per rectum!) • -dg.: •(PSA, klinika) •punkční biopsie (nejčastěji) •transuretrální resekce (většinou pro BHP – náhodný nález) •suprapubická resekce prostaty Prostatická intraepitelová neoplázie PIN •low-grade •= zmnožené acinární buňky, bez nápadnějších jaderných atypií •- bez klinického významu • •high-grade •= výrazné cytonukleární atypie acinárních buněk (zvětšená jádra se zhrubělým chromatinem a patrným jadérkem) •- často v blízkosti acinárního adenokarcinomu - prekanceróza Acinární adenokarcinom prostaty •makro -obtížně detekovatelný, roste multifokálně • •mikro -neoplastické buňky mají okrouhlá jádra s nápadným jadérkem -neoplastické aciny s absencí bazálních buněk (HMW CK a p63 negativní) -neoplastické aciny drobnější a infiltrují mezi nenádorové žlázky -intraluminálně krystaloidy (slabě eozinofilní „chomáčkovitá“ hmota) -případně perineurální a extraprostatická propagace • acinární adenokarcinom prostaty drobné nádorové aciny (1) vrůstají mezi benigní prostatické žlázky (2) 1 1 2 acinární adenokarcinom prostaty jadérka (šipky), chybí vrstva bazálních buněk Acinární adenokarcinom prostaty -prostata má svůj vlastní systém gradování -stanovení prognózy pacienta •= systém dle Gleasona: • hodnotí se stupeň žlázové diferenciace a struktura růstu 1-5 - 1 připomíná normální prostatickou tkáň (žlázky semknuté, menší..) - 5 nekrotické úseky a solidními plochy s minimem acinů • součet 2 nejčastěji zastoupených obrazců v 5-stupňové škále • výsledný grade: Gleason skóre např. 7 (4+3) Acinární adenokarcinom prostaty •šíření -per continuitatem (periprostatických MT, stěna m. m., semenné váčky) -perineurálně -lymfogenně (regionální LU; vzdálené levostranné krční LU) -hematogenně (skelet - osteoplastické metastázy, játra, plíce) • • • křížová kost → bolesti zad • •prognóza •- TNM, grade dle Gleasona a hladiny předoperačních hodnot PSA Patologie mužského pohlavního systému •prostata •penis •varle, nadvarle vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Penis •vrozené vady (hypospádie, epispadie, fimóza) • •oběhové změny (edém, chronická venostáza, trombóza kavernózních těles) - •záněty -oblast glans penis, předkožky → balanitida, balanopostitida -často STD -bakteriální (N. gonorrhoeae, streoptokoky, stafylokoky) i virové (HPV, HSV) • Penis •nádory a prekursorové léze •PeIN (penilní intraepitelová neoplázie) -prekanceróza -solitární i multifokální -bělavá nebo zarudlá, plochá i vyvýšená místa •diferencovaná PeIN (bez spojitosti s HPV, starší) •nediferencovaná PeIN (spojená s HPV infekcí) • •dlaždicobuněčný karcinom -JV Asie, Afrika, J Am., ↓ hygiena -protektivní faktor – časná obřízka -HPV asociovaný/neasociovaný • IHC p53 p16 Patologie mužského pohlavního systému •prostata •penis •varle, nadvarle vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Varle, nadvarle •vrozené vady (kryptorchismus) • •oběhové změny (hemoragická infarzace při torzi) - •záněty •- nadvarle → varle (většinou descendentně z močových cest a prostaty) •- infekční (bakterie – gonokok, chlamydie/E. coli, PSAE; viry - příušnice) •- neinfekční (trauma, ruptura stěny kanálku nadvarlete) • torze varlete torze varlete makro.jpg granulomatózní orchitida nenekrotizující tuberkuloidní granulomy, původní struktura varlete je setřelá Varle, nadvarle •nádory • 1. germinální - ze zárodečných buněk 2. nádory ze zárodečné lišty (sex-cord) 3. ostatní (primární – B lymfomy, sekundární) Sertoliho bb lymfocyty > 1. Germinální nádory -cca 90 % primárních nádorů varlat -hlavně mezi pubertou a 40. rokem -RF: +RA, +OA, kryptorchismus, snížená plodnost, neplodnost,… -metastázy lymfogenní (paraaortální LU) i hematogenní (plíce) • -produkují onkomarkery •αFP, hCG, PLAP, CEA, LDH (nespecifické) •detekce v séru i tkáních •význam v diagnostice i v monitorování pacienta při/po léčbě • • Germinální nádory - klasifikace -klasifikace (WHO 2016): • a)GT vznikající na podkladě germinální neoplázie in situ b)GT vznikající mimo germinální neoplázii in situ • •- GCNIS představuje prekursorovou lézi germinálních nádorů • • • > a) germinální tu vznikající na podkladě GCNIS -agresivnější -mnohdy vyžadují systémovou onkologickou terapii • •tumory jednoho histologického typu (60%) •seminom (50%) •neseminomové •smíšené • • • výchozí primitivní germinální buňka totipotentní b. diferenciace b. podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie) bez rozvinutí diferenciačních potencí seminom extraembryonálně diferencovaná b. nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom intraembryonálně diferencovaná b. teratom nediferencovaná buňka embryonální karcinom a) germinální tu vznikající na podkladě GCNIS věk onkomarker seminom 30-50 hCG (10%) emryonální karcinom 20-30 hCG (90%) a/nebo aFP nádor ze žloutkového váčku 3 aFP (90%) choriokarcinom 20-30 hCG (100%) teratom hCG (50%) a/nebo aFP smíšené nádory 15-30 hCG (90%) a/nebo aFP Seminom -nejčastější tumor varlete -hlavně mezi 30.- 40. rokem života (postpubertálně) -RF: kryptorchismus -varle zvětšené, bolestivé -dobrá prognóza (časná dg., radio i chemo senzitivní) - •makro -solidní, homogenní žlutobělavý uzel v parenchymu varlete • •mikro •- nádorové buňky s hojnou, světlou cytolpasmou (glykogen) •- fibrovaskulární septa s lymfoplazmocytárním zánětlivým infiltrátem •- IHC: PLAP+ seminom 1 nádorové buňky 2 vazivová septa s lymfocytární infiltrací 1 2 seminom seminom1, 200x Embryonální karcinom -druhý nejčastější tumor varlete -hlavně mezi 25. – 30. rokem -čistý/součást smíšeného germinálního nádoru (zhoršuje prognózu) • •makro -solidní léze s hemoragiemi, nekrózami - •mikro -výrazný cytonukleární pleomorfismus, mitózy, nekrózy, hemoragie -stroma bez lymfocytární příměsi - embryonální karcinom semenotvorné kanálky CD30 Nádor ze žloutkového váčku -připomíná epitel žloutkového váčku, mesenchym -postpubertální typ, po 15. roce života -jako součást smíšených germinálních nádorů • •makro -solidní šedobělavá léze, možná cystický transformace - •mikro -spousta histologických typů, různé typy růstu -glomeruloidní struktury (Schillerova-Duvalova tělíska) -nádorové bb. s klenutým povrchem (kulatá jádra) → „kočičí hlavy“, cvočky nádor ze žloutkového váčku Schillerova-Duvalova tělíska (glomeruloidní formace kapilár a nádorových buněk) Choriokarcinom -připomíná buňky trofoblastu -jako součást smíšených germinálních nádorů -špatná prognóza • •makro -hemoragická masa - •mikro -prokrvácený a nekrotický -nádorové elementy vzhledu trofoblastických buněk choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 3 nekrózy 1 1 2 2 3 choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 1 2 Teratom -postpubertální typ -mono-, bi-, tridermální (deriváty 1-3 zárodečných listů) -oproti ovariu velmi vzácný -jako součást smíšených germinálních nádorů -maligní potenciál, zakládají metastázy • •makro -variabilní - •mikro -zralé tkáně i nezralé tkáně fetálního vzhledu teratom (diferencovaný zralý) 1 lumen cysty s keratinovými šupinami 2 epidermis 3 kožní adnexa 4 tuková tkáň 2 1 3 3 4 teratom diferencovaný zralý 2 1 5 3 4 1 nervová tkáň 2 kompakta (lamelární kost) 3 kostní dřeň 4 chrupavčitá tkáň 5 vlákna příčně pruhovaného svalu teratom diferencovaný nezralý primitivní fetální tkáně (neuroektodermové) b) germinální tu vznikající bez asociace s GCNIS -příznivá prognóza • •prepubertální nádor ze žloutkového váčku -malí chlapci • •prepubertální teratom (dermoidní cysta, epidermoidní cysta) •- benigní, biologicky příznivé • •spermatocytický tumor (dříve spermatocytický seminom) -vyšší věk (+- 55 let) -lokálně agresivní, nemetastazuje -nádorové bb. bez glykogenu, septa bez zánětlivé infiltrace, IHC PLAP- -pouze ve varleti, nikdy extragonadálně - • • spermatocytární seminom Směs polymorfních nádorových buněk (velké bb. s „filigránovitým“ chromatinem, střední bb. s okrouhlými jádry a malé bb. připomínající lymfocyty), vazivová septa jsou bez lymfoplazmocytárního infiltrátu. Extragonadální germinální tumory (EGT) •- nádory z germinálních bb. vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci •- častěji u mužů •- původ nejasný: •z primordiální germinálních buněk? •chybná migrace? •chybné uložení totipotentních buněk? •germinální buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců? •- RP, mediastinum, mozek •- seminomové i neseminomové •- čisté i smíšené •- prognosticky obecně horší, výjimkou jsou seminomové EGT (CNS, epifýza) • • Varle, nadvarle •nádory • 1. germinální - ze zárodečných buněk 2. nádory ze zárodečné lišty (sex-cord) 3. ostatní (primární – B lymfomy, sekundární) Sertoliho bb lymfocyty - vychází se specializovaného mezodermu ® primitivní mesenchym genitální lišty, u obou pohlaví stejný - ve varlatech i ovariích: •ženská diferenciační linie: thekální bb., bb granulózy a luteinní •mužská diferenciační linie: Sertoliho a Leydigovy bb. - produkují steroidy (E,A) - 2. Nádory varlat ze zárodečné lišty •= tzv. sex-cord tumory -cca 3% primárních nádorů varlat -jakýkoliv věk -velká heterogenní skupina • •nádor z Leydigových bb. •nádor ze Sertoliho bb. •nádory z buněk granulózy,… • • Patologie ženského pohlavního ústrojí Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovária vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Záněty vulvy a) neinfekční dermatitidy (mj. alergie), dermatózy b) infekční -viry (HPV – condylomata/intraepitelové neoplázie; HSV typ 2 i 1) -bakterie (Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae) -houby (Candida albicans) -paraziti (vzácné, roup dětský) Nenádorové léze vulvy •lichen sclerosus = leukoplakie -svědění, pálení až stenóza poševního vchodu (craurosis vulvae) -předchází vzniku dysplázie, karcinomu -atrofie epitelu + edém, fibrotizace, hyalinizace a pruhovitá kulatobuněčná zánětlivá celulizace v dermis •lichen simplex chronicus -bělavé či začervenalé ložisko -svědění -není typickou prekancerózou -akantóza, hyperkeratóza epitelu + fibrotizace a zánětlivá celulizace dermis • Nádory vulvy benigní •condylomata accuminata (dlaždicobuněčný papilom, HPV 16,18, koilocyty) •adnexální (hidradenom) •mesenchymální (lipom, leiomyom, hemangiom,..) maligní •vulvární intraepitelová neoplázie (VIN usual, diferencovaný) •dlaždicobuněčný karcinom (prekursor HSIL, lichen sclerosus) •bazaliom •vulvární Pagetova choroba •melanom • ANO NE VIN asociace s HPV infekcí u-VIN d-VIN - LSIL - HSIL condyloma accuminatum papilomatózní uspořádání dlaždicového epitelu condyloma accuminatum koilocyty (šipky) Dlaždicobuněčné léze asociované s HPV obecně -kůže/ sliznice krytá dlaždicovým epitelem dolního anogenit. traktu -HPV virus ovlivňuje bb. cyklus •vulvární intraepitelová neoplázie - VIN •vaginální intraepitelová neoplázie - VaIN •cervikální intraepitelová neoplázie - CIN ~IN I-III •penilní intraepitelová neoplázie - PeIN •anální intraepitelová neoplázie - AIN • •low grade skvamózní intraepitelová léze (~IN I) LSIL •high grade skvamózní intraepitelová léze (~IN II,III vč. CIS) HSIL • • • Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovária vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Záněty pochvy -vulvovaginity -infekční etiologie •viry (HPV, HSV typ 2) •bakterie (bakteriální vaginóza - dysmikrobie) •plísně (kandidóza) •paraziti (trichomoniáza) Trichomonas vaginalis Nádory pochvy -často spolu s nálezem na čípku, vulvě benigní •condylomata accuminata maligní •vaginální intraepitelová neoplázie (VaIN) •dlaždicobuněčný karcinom •adenokarcinom •embryonální rhabdomyosarkom (hroznovitý tumor, dívky <5 let) •leiomyosarkom • embryonální rabdomyosarkom rhabdomyoblasty (šipky) Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovária vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Záněty čípku a) neinfekční b) infekční -viry (HPV, HSV) -bakterie (E. coli, Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae) -houby (Candida albicans) -většinou asymptomatické -komplikace: •zánětlivé onemocnění pánve (PID) •chorioamniitida, předčasný porod, potrat, přenos na novorozence - při chronicitě hyperplastický charakter → cervikální polyp Dlaždicobuněčná metaplázie čípku -cervix = endocervix – cylindrický epitel • = exocervix – dlaždicobuněčný epitel -hranicí je skvamokolumnární junkce: endo → exo -puberta – prodlužování čípku, everze epitelu -cylindrický epitel zeje do pochvy → dlaždicobuněčná metaplázie Þ transformační zóna jako nejčastější místo výskytu prekanceróz -po menopauze se naopak sliznice exocervixu posouvá do oblasti endocervixu • -uzavřením ústí endocervikálních žlázek → ovulóza (cystická dilatace žlázek) • dlaždicobuněčná metaplázie, ovulóza čípku 1 exocervikální vrstevnatý dlaždicový epitel. 2 endocervikální pravidelný cylindrický epitel. 3 mezi šipkami oblast počínající dlaždicové metaplázie, na povrchu ještě cylindrický epitel. 4 endocervikální žlázky dilatované. 2 3 4 4 1 Dysplázie děložního čípku • = prekanceróza pro dlaždicobuněčný karcinom • - asociovaná s infekcí high-risk HPV (hlavně 16, 18, dále 31, 33, 45 a další) • • •LR HPV (6,11) → koilocytární atypie bb. dlaždicového epitelu • → condylomata accuminata •HPV • • HR HPV (16,18) → imortalizace, zvýšená proliferace, genomická nestabilita • → karcinomy • Klasifikace dysplastických změn •cervikální intraepitelová neoplázie – CIN I-III → CIN I: změny v dolní třetině šíře epitelu → CIN II: změny v dolních 2/3 šíře epitelu → CIN III: změny nad 2/3 šíře epitelu •low grade skvamózní intraepitelová léze LSIL •high grade skvamózní intraepitelová léze HSIL • • • anizokaryóza hyperchromázie ztráta polarity superpozice jader • • CIN I CIN II CIN III CIS LSIL HSIL HSIL HSIL BM Dysplázie děložního čípku - klinicky němé, záchyt v rámci screeningového vyšetření -screening = kolposkopie + cytologické vyšetření (Bethesda klasifikace, blíže viz. přednáška) -tč. i PCR HPV – high risk typy → dysplastické změny mohou a nemusí progredovat •LSIL většinou spontánně regreduje •HSIL s rizikem progrese s rozvojem dlaždicobuněčného karcinomu • cytologie čípku: LSIL koilocyty dysplázie děložního čípku - CIN I mírné cytonukleární atypie v parabazální vrstvě koilocyty dysplázie děložního čípku - CIN II cytonukleární atypie v dolních 2/3 šíře epitelu dysplázie děložního čípku - CIN III cytonukleární atypie v celé tloušťce epitelu, mitózy Karcinom děložního čípku •dlaždicobuněčný karcinom (80%) -transformační zóna -asociace s HPV infekcí, progresí HSIL -propagace - prorůstání do okolních orgánů - lymfogenně do regionálních LU - hematogenně (plíce, játra, kosti) •adenokarcinom (vč. adenoca in situ) - také většinou asociované s perzistující HPV infekcí • asymptomatický abnormální krvácení, bolest hydronefróza, hematurie píštěle Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovária vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Endometritis -obecně poměrně vzácná • -infekční (Actinomyces izraelii, N. gonorrhoeae) X neinfekční -fokální X difúzní -akutní (IUD, st. p. zákrocích) X chronická (kapavka, tbc) -nesouvisející s graviditou X související s graviditou (po porodu, potratu, SC) Endometrióza •= okrsky funkčního endometria (žlázek + stromatu) v ektopické lokalizaci - ovaria, děložní vazy, Douglasův prostor, vejcovody, peritoneum, plíce, kosti … - cyklické změny během MC → opakovaná krvácení do ložisek endometriózy: • • kumulace krve, cystická přeměna ložiska → hemoragické (čokoládové) cysty • (ty mohou prasknout a být pak zdrojem krvácení, hemoperitoneum) • fibrotizace, zánět → srůsty, jizvení → chronické bolesti • infertilita • • •pozn. adenomyóza •= přítomnost endometria (z. basalis) v myometriu (nepodléhá fčním změnám) •- asymptomatická/dysmenorhea endometrium, cyklus 1 2 3 4 časná proliferace pokročilá proliferace časná sekrece pokročilá sekrece Dysfunkční endometrium •- klinicky dysfunkční krvácení, hormonální dysbalance •- nutno vyloučit organické změny endometria • •a) nesekreční - abnormní hladiny estrogenů •snížené E → hypoproliferační až atrofické endometrium •zvýšené E → hyperproliferační endometrium → hyperplázie endometria •zvýšené E při ztrátě opozice gestagenů → hyperplázie endometria (viz. dále) • •b) sekreční - abnormní hladiny gestagenů •snížené G → hyposekreční endometrium •zvýšené G → hypersekreční endometrium (připomíná těhotenské) • •c) iregulární - při dysbalanci estrogenů i gestagenů Hyperplázie endometria •= proliferace endometriálních žlázek (↑ poměr žlázky:stroma) -hyperestrinismus (anovulační cykly, obezita, nádory, hormonální th.) -obvykle difúzní proces (endometrium vyšší až naznačeně polypózní úpravy) • • •bez atypií •atypická → s cytonukleárními atypiemi, prekanceróza • • • hyperplastické endometrium 1 hyperplastické endometrium 2 polypózní endometriální hyperplazie 1 1 2 hyperplázie endometria, bez atypií 1 zmnožené, dilatované endometriální žlázky 2 proliferující výstelka žlázek, bez atypií 1 1 2 hyperplázie endometria, bez atypií 1 abnormní seskupování žlázek 1 1 hyperplázie endometria, atypická 1 abnormní seskupování žlázek s minimem vmezeřeného stromatu 2 výstelka stratifikovaná, jádra zvětšená, okrouhlá „světlá“ 1 1 1 2 Endometriální polyp(y) •= hyperplastické korporální endometrium -solitární/vícečetný, stopkatý/přisedlý -abnormální krvácení -různý vzhled endometria (vzhledu prosté hyperplázie, ale i funkční, atrofické) -v terénu polypu může vzniknout atypická hyperplázie až karcinom • polyp endometria_web Nádory děložního těla -benigní, maligní, nejistého maligního potenciálu (hladkosvalové) -epitelové, mezenchymální, smíšené (E+M) •endometrium -karcinomy (E) -endometriální stromální nádory (M) -karcinosarkom (smíšený) - •myometrium -leiomyom (M) -leiomyosarkom (M) • Adenokarcinom endometria -exofytické, endofytické i kombinované léze -abnormální krvácení, bolest, symptomy související s lokoregionálním šířením -dva typy podle asociace s hyperestrinismem • •I. typ karcinomů endometria (80%) -hormonálně dependentní – asociované s hyperestrinismem •→ RF: obezita, ↑ počet MC, estrogenní thp., syndrom polycystických ovárií,.. •→ prekancerózou atypická hyperplázie endometria -postmenopauzální ženy -dobře diferencované low grade karcinomy s dobrou prognózou -LG endometroidní, mucinózní endometrioidní adenokarcinom kribriformní žlázky (chybí vmezeřené stroma) endometrioidní adenokarcinom detail kribriformních žlázek – stratifikace epitelu, buněčné atypie, mitózy Adenokarcinom endometria • •II. typ karcinomů endometria - bez asociace s hyperestrinismem - často mutace p53 - starší ženy - špatně diferencované high grade karcinomy, agresivní s horší prognózou - serózní, světlobuněčný, HG endometroidní - • •pozn. •- prekurzorem serózního adenoCA = serózní intraepiteliální karcinom EIC •- EIC maligní potenciál, může implantačně metastazovat papilární serózní karcinom endometria nepravidelně větvené papily, buněčné atypie, jadérka Uterus_PapSerousCA4 Endometriální stromální tumory -z endometriálního stromatu -vzácné • •endometriální stromální uzel - benigní •LG endometriální stromální sarkom •HG endometriální stromální sarkom •nediferencovaný sarkom dělohy • endometriální stromální sarkom Uterus_EndometrialStromalSarcoma_VascularInvasion3 Uterus_EndometrialStromalSarcoma_Detail Leiomyom -nejčatější benigní nádor u žen -ženy ve fertilním věku (estrogen-dependentní) makro -ostře ohraničený uzel (mm-cm), většinou vícečetné (až uterus myomatosus) -submukózně, intramurálně, subserózně mikro -fascikulárně uspořádáná hladká svalovina -typicky bez mitotické aktivity, pleomorfií a nekróz -postmenopauzálně regresivní změny (fibrotizace, hyalinizace, kalcifikace) - abnormální krvácení (anémie), infertilita, bolest, inkontinence, … -růstové varianty leiomyomů (difúzní, intravaskulární) - leiomyomy uteru 1 subserózní myom 2 intramurální myom 3 submukózní myom 4 „rodící se“ submukózní myom 2 1 3 2 4 leiomyom fascikulární úprava hladkosvalových buněk Leiomyosarkom -vznik de novo -prognóza špatná makro -neostře ohraničený uzel -hlavně intramurálně -nekrózy, hemoragie mikro -pleomorfie, mitózy, nekrózy - Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovária vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Záněty vejcovodů - většinou ascendentně z dutiny děložní - možná součást zánětlivého onemocnění pánve •- riziko slepení slizničních řasy → infertilita, tubární gravidita - někdy až formace adnextumoru (zánětlivý pseudotumor s abscesy) - - - - - raritní - benigní: adenomatoidní nádor - maligní: HG serózní karcinom, karcinosarkom - propojenost s nádory ovária! •serózní tubární intraepiteliální karcinom = prekurzor HG serózního karcinomu ovaria Nádory vejcovodů Gynekopatologie •vulva •vagina •cervix •tělo děložní •vejcovody •ovaria vrozené vady oběhové změny záněty nenádorové ložiskové léze, pseudotu nádory > Cysty ovaria -nádorové i nenádorové (dif. dg.!) - nenádorové cysty •inkluzní •funkční (folikulární, žlutého tělíska) •endometroidní (↑ riziko endometroidního, světlobuněčného Ca ovaria) •syndrom polycystických ovárií • folikulární cysticky změněné žluté tělísko inkluzní endometroidní Syndrom polycystických ovárií •- hormonální dysregulace hypothalamo-hypofyzární-ovariální osy •- časté (až 5-10 % žen ve fertilním věku) •- anovulační cykly, obezita (→ hyperestrinismus), metabolické poruchy, hyperandrogenismus •- hyperplazie endometria až ca •- vícečetné atretické cystické folikly na obou ovariích Nádory ovaria > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90 % 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Nádory s mülleriánskou diferenciací -mülleriánský systém – proximální část pochvy, děloha, tuby -sekundární mülleriánský systém – část pánevního, břišního peritonea, mezotelu epitelové nádory ženského genitálu obecně: •adenom •borderline •karcinom • serózní • endometroidní • světlobuněčný • mucinózní • přechodný Epitelové nádory ovaria - biologické chování: • benigní (adenomy) • border-line • maligní (karcinomy) • - histogeneze: • serózní • světlobuněčné • endometroidní • mucinózní • vzácné (maligní Brennerův tumor,..) • - povrchové X intraovariální; formace papilární, cystické - sekundární nádory ovaria! RF ↑ počet ovulací BRCA1, 2 endometrióza RF ↑ BMI kouření •benigní •= serózní cystadenom, s. adenofibrom, povrchový serózní papilom • •border-line -zvýšená proliferace, ale absence HG pleomorfie, zvýšené mitotické aktivity a destruktivního invazivního růstu •= serózní borderline nádor, mikropapilární varianta serózního borderline n. • •maligní •- 2 zcela odlišné jednotky! (morfologicky, geneticky a prognosticky) •= LG serózní karcinom •= HG serózní karcinom SERÓZNÍ epitelové nádory ovaria > HG serózní karcinom ovaria - nejčastější maligní nádor ovaria (70%) - ženy +- 60 let - často bilaterálně - pozdní nebo necharakteristická klinika → pozdní dg. → špatná prognóza (u časných nádorů je lepší, velmi dobře reaguje na chemoterapii, ale relapsy) - serózní tubární intraepitelový karcinom - prekursorová léze ve vejcovodech – oblast fimbrií - neinvazivní, ale s metastatickým potenciálem - bilaterální adnexektomie nausea, anorexie, dyspepsie, abdominální dyskomfort, meteorismus, tenesmy, zácpy, vaginální krvácení, časté močení, ascites, hmatná rezistence LG serózní karcinom ovaria - vzácný - ženy středního věku, cca 50 let - často bilaterálně - prekursorová léze (alespoň některých) – serózní borderline nádor - prognóza závisí na stádiu a možnostech kompletního chirurgického odstranění (nereagují na systémovou terapii) serózní cystadenom (cystadenofibrom) cylindrický epitel s řasinkami WHO-OvarianTumours_013 serózní cystadenokarcinom •benigní •= endometroidní cystadenom, e. adenofibrom •border-line •= endometroidní borderline nádor • •endometroidní karcinom -častý (druhý nejčastější po serózním) -prekurzorem – endometrióza -většinou dobře diferencované, diagnostikové časně = dobrá prognóza ENDOMETROIDNÍ epitelové nádory ovaria endometroidní adenokarcinom 1 1 2 1 nádorový epitel endometroidního typu 2 adenoidní nádorové formace •benigní •= endometroidní cystadenom, e. adenofibrom •border-line •= endometroidní borderline nádor • •světlobuněčný karcinom -vzácnější -asociace s endometriózou -prognóza závisí na stádiu a možnosti kompletního chirurgického odstranění (nereagují na systémovou terapii) - - SVĚTLOBUNĚČNÉ epitelové nádory ovaria •benigní •= hlavně mucinózní cystadenom, m. adenofibrom je vzácný -jednostranně, multilokulární, objemné • •border-line •= endometroidní borderline nádor • •mucinózní karcinom -vzácný -objemnější MUCINÓZNÍ epitelové nádory ovaria mucinózní cystadenom WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_018 cylindrický hlenotvorný epitel Nádory ovaria > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Germinální nádory ovária -ze zárodečných buněk -heterogenní skupina -1. – 2. decenium -gonadálně a extragonadálně (RP, mediastinum, CNS) → analogie ke germinálním tu varlat: •zralý diferencovaný teratom – nejčastější, „dermoidní cysta“ •dysgerminom ̴ seminom - Nádory ovária > metastázy epitelové germinální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní gonadostromální - vychází se specializovaného mezodermu ® primitivní mesenchym genitální lišty, u obou pohlaví stejný - ve varlatech i ovariích: •ženská diferenciační linie: thekální bb., bb granulózy a luteinní •mužská diferenciační linie: Sertoliho a Leydigovy bb. - produkují steroidy (ER,A) - Gonadostromální nádory ovária -blíže viz. skripta/učebnice/přednáška •nádory ze skupiny tékom-fibrom - tékom (typický, luteinizovaný) - fibrotékom - fibrom - fibrosarkom - •nádory z buněk granulózy -nádor granulózový (adultní typ X juvenilní typ) •nádory z Leydigových a Sertoliho buněk nádor z buněk granulózy Call-Exnerova tělíska nádor z buněk granulózy Call-Exnerova tělíska Nádory ovária > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Metastatické nádory ovaria -poměrně časté -prso, tlusté střevo, žaludek, vnitřní genitál, pankreatobiliární oblast -dif. dg. primární ovariální tu X metastáza - •Krukenbergův nádor •pseudomyxoma peritonei Patologie těhotenství Patologie těhotenství -praktikum – gestační trofoblastická nemoc -další viz. učebnice, přednáška EUG 1GEUa.jpg 1GEUb.jpg Gestační trofoblastická nemoc = abnormální proliferace trofoblastu → spojená s probíhající/ukončenou graviditou - heterogenní sk. nádorových i nenádorových onemocnění, různé biologické chování: • benigní trofoblastické nenádorové léze • hydatidózní moly • trofoblastické nádory - abnormální hladiny bhCG (dg., terap. odpověď) Mola hydatidosa ○ + ● → zygota s chybným karyotypem a) kompletní 46,XX nebo 46,XY - oocyt bez X-chromozomu oplodněn 2 spermiemi/1 spermií s duplikací DNA - v cca 3% → choriokarcinom - makro: hroznovité formace - mikro: avaskulární choriové klky s edémem, proliferace trofoblastu, atypie • b) parciální 69,XXX nebo 69,XXY - oocyt (X-) oplodněn diploidní spermií (46,XY) nebo dvěma haploidními spermiemi - makro: hroznovité formace, někdy i části plodu - mikro: edém některých choriových klků, fokální proliferace trofoblastu bez atypií - c) invazivní - klky penetrují do stěny dělohy s rizikem ruptury - bez metastatického potenciálu (X chorioCA) mola hydatidosa 1molaA.jpg 1molaB.jpg Choriokarcinom -vysoce agresivní maligní tumor z trofoblastu -časně metastazuje do plic, vaginy, mozku, jater, ledvin -extrémně vysoké hladiny hCG - •a) gestační forma – z gestačního trofoblastu •- asociace s molárním/nemolárním těhotenstvím •- chemosenzitivní → nadějná prognóza i ve stádiu generalizace • •b) nongestační – z germinálních totipotentních buněk (viz. testis/ovárium) •- hlavně jako složka germinálních nádorů •- špatně odpovídá na tp. → špatná prognóza - • •makro: prokrvácený, nekrotický tumor •mikro: anaplastický cytotrofoblast a syncytiotrofoblast, nekrózy, hemoragie Patologie mammy Tkáň mammy • • •= kůže, bradavka a dvorec, mléčná žláza, měkké tkáně • • vývojové poruchy prsu • záněty prsu • nenádorové ložiskové léze • benigní a maligní nádory Mléčná žláza • • -TDLU = aciny + terminální vývody + intralobulární stroma -epitelové bb. + myoepitelie • TDLU extralobulární terminální ductus intralobulární terminální ductus aciny intralobulární stroma interlobulární stroma 1 TDLU 2 interlobulární vývod 3 interlobulární vazivo 4 tuková tkáň 1 TDLU 2 interlobulární vývod 3 interlobulární vazivo 4 tuková tkáň 1 2 3 4 fertilní mléčná žláza - histologie 1 2 1 luminální buňky 2 myoepiteliální bb. (SMA+) TDLU: IHC - antiSMA A) Vývojové poruchy prsu • • • hypoplazie, aplázie • ektopická prsní žláza • nadpočetné bradavky Obsah obrázku světlo Popis byl vytvořen automaticky file:///C:/Users/misa/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downlo ads/prsa_ocima_plastickeho_chirurga_ukazka%20(1).pdf mléčná lišta B) Záněty prsu • • • akutní hnisavá mastitida -infekční (STAU) -po porodu, při laktaci (puerperální) -hluboký hnisavý zánět (flegmóna, abscesy) -dif. dg. inflamatorní karcinom • •chronické záněty -neinfekční -hlavně v okolí dilatovaných duktů, případně cyst -idiopatická granulomatózní mastitida (klinicky imituje Ca) neostře ohraničené, tužší, zarudlé, teplé a bolestivé ložisko C) Nenádorové ložiskové léze • -palpačně hmatné nepravidelnosti •= benigní proliferativní změny vaziva či epitelu •- etiologicky: hormonální vlivy, zánět -dif. dg. maligní nádor • • • fibrocystické změny • radiální jizva • adenóza • epitelióza • lipofagický granulom, infarkt,…. > fibrocystické změny • -peri-, postmenopauzální ženy, běžně •= náhrada atrofovaného žlázového parenchymu zmnožením vaziva • •makro •- palpačně hrbolaté tužší ložisko, citlivé •mikro •- zmnožení vaziva, setřelá hranice mezi intra a interlobulárním vazivem, cysticky dilatované vývody (apokrinní metaplázie), stagnace sekretu, pěnité makrofágy v lumen cyst, adenóza • •- nepředstavuje zvýšené riziko maligní transformace, ale dif. dg. ca -hormonální dysbalance – proliferace epitelu duktů, lobulů: •typická duktální/lobulární hyperplázie •atypická duktální/lobulární hyperplázie = prekanceróza • Cysty+duktektázie fibrocystické změny 1 cysticky dilatované vývody 2 apokrinní metaplázie výstelky duktů 3 fibróza 1 1 1 2 3 adenóza • -30., 40. rok života •= zmnožení acinů (neuspořádaně) • •makro •- mikro- i makroskopické rozměry (neohraničená léze) •mikro •- zmnožené lobuly (dvouvrstvá výstelka), často i stroma • •- nepředstavuje zvýšené riziko maligní transformace, ale opět může být spojena s typickou i atypickou epiteliální hyperplázií bb. • • • sklerozující adenóza Sklerozující adenóza6 1 2 3 1 aciny 2 myoepiteliální bb. 3 nepravidelná fibróza (skleróza) D) Nádory benigní maligní • • epitelové mezenchymové smíšené (fibroepitelové) • • Smíšené nádory prsu FIBROADENOM -nejčastější tumor mammy mladých žen ve fertilním věku -benigní •makro: nebolestivé, ohraničené, pohyblivé, hladké kulovité ložisko, roste pomalu, rozměry většinou menší (do 3 cm) •mikro: zmnožené vývody a hypocelulární stroma, intra- či perikanalikulární typ • •PHYLLODES TUMOR -vzácný, žena mezi 40-50 lety -benigní, borderline, maligní (dle stromální komponenty) •makro: roste rychleji a zpravidla do větších rozměrů, na řezu štěrbiny, cysty •mikro: zmnožené vývody a celulární stroma - - fibroadenom intrakanalikulární typ: zmnožené edematózně prosáklé stroma štěrbinovitě utlačuje novotvořené vývody phyllodes tumor zmnožené hypercelulární stroma utlačuje rozvětvené dukty - poměrně vzácné -význam v dif. dg. maligních nádorů •papilomy (centrální X periferní) •adenomy (tubulární, duktální, laktační) Epitelové nádory prsu - benigní fibrovaskulární stroma papila dvouřadý epitel intraduktální papilom 1ïntraduktální papilom.jpg Epitelové nádory prsu – maligní prekancerózní stavy •= proliferativní procesy s potenciálem progrese do invazivního karcinomu • •atypická duktální hyperplázie (ADH) •atypická lobulární hyperplázie (ALH) • •duktální in situ karcinom (DCIS – grade 1-3) •lobulární in situ karcinom (LCIS) • • • •nádorové elementy nepřekračují BM a jsou lokalizovány v preformovaných prostorech TDLU, vývodů • DCIS kribriformní struktury DCIS DCIS 1 luminální bb. s mírnou jadernou pleomorfií = non-HG DCIS 2 myoepiteliální bb. 1 2 LCIS aciny jsou rozšířené a vyplněné mírně pleomorfními bb., bazální membrána acinů je intaktní jednotka morfologický podklad • Fokální fibróza • Cystóza • Adenóza floridní • Adenóza sklerozující ložiskové zmnožení vaziva TDLU dilatace vývodů zmnožení acinů zmnožení acinů a fibróza TDLU • Duktální hyperplázie • Lobulární hyperplázie • Duktální papilomatóza • Fibroadenomatoidní hyperplázie proliferace epitelu vývodů proliferace epitelu acinů proliferace epitelu v dilatovaných vývodech proliferace epitelu vývodů a vaziva TDLU • Atypická duktální hyperplázie • Atypická lobulární hyperplázie proliferace epitelu vývodů + cel. atypie proliferace epitelu acinů +cel. atypie • DCIS • LCIS intraduktální CIS lobulární CIS proliferující epitelové léze a prekancerózy •- v ČR nejčastější zhoubné onemocnění žen •- incidence roste, mortalita klesá (screening, dg, terapie) •= nádorové elementy překračují BM a zasahují do stromatu ® metastázování •- metastázy •lymfogenní •hematogenní •porogenní Epitelové nádory prsu – maligní, invazivní - sporadické karcinomy (≈ 95%)/familiární karcinomy (≈ 5%) perineurální šíření angioinvaze •invazivní duktální karcinom (dle WHO nazýván karcinom NST či NOS) •invazivní lobulární karcinom •inflamatorní karcinom •další ….. • Epitelové nádory prsu – maligní, invazivní Invazivní karcinom NOS dříve „invazivní duktální CA“ •- nejčastější (cca 70%) • •makro •= tuhé, neostře ohraničené ložisko • •mikro -kohezivní nádorové bb. (E-cadherin +), chybí myoepiteliální vrstva (SMA -) •. •tvoří tubuly, neluminizované shluky, pruhy •jádra s různým stupněm pleomorfie grading •mitózy -stroma denzní, vazivové -infiltrativní růst, většinou v blízkosti DCIS invazivní karcinom, NOS 1 kohezivní nádorový infiltrát s ojedinělými tubuly 2 infiltrace tukové tkáně 1 2 invazivní karcinom, NOS 1 2 1 DCIS 2 invazivní komponenta karcinomu invazivní karcinom, NOS detail nádorového infiltrátu s nepravidelnými drobnými tubuly Invazivní lobulární karcinom -druhý nejčastější (cca 10-15%) - •makro -často roste multicentricky • •mikro -ztráta soudržnosti nádorových bb. (E-cadherin -), myoepiteliální vrstvy (SMA -) •řadí se do různě dlouhých pruhů – „husí pochod“, „indiánské péro“ •pruhy uspořádány naznačeně koncentricky kolem dilatovaného vývodu •buňky mají jádra se světlejším chromatinem -stroma denzní, vazivové -infiltrativní růst, často v blízkosti LCIS invazivní lobulární karcinom 1 nádorové bb. vytváří řady mezi snopci vaziva (husí pochod) 1 1 Terapie •grade •stage •molekulární subtyp -nádorové bb. mohou exprimovat různé receptory ® hormonální (ER, PR) ® HER2/neu ® • luminální karcinomy • HER2 pozitivní karcinomy • triple negativní karcinomy Pagetova nemoc •- jednotlivé nádorové bb. rozptýleny uvnitř dlaždicového epitelu bradavky -většinou spojen s: •DCIS (ductal carcinoma in situ) •invazivním duktálním karcinomem • •makro -připomíná ekzém (zarudlá léze, nehojí se, s erozemi, krustami) - •mikro •- nádorové bb. disperzně v epidermis, velká jádra, prominující jadérka ® způsob šíření duktálních karcinomů Pagetova nemoc bradavky jednotlivé nádorové buňky (šipky) roztroušeny v dlaždicovém epitelu bradavky Patologie mužského prsu • gynekomastie •= zvětšení subareolarní prsní žlázy -hypertrofie epitelu vývodů a stromatu -hl. hormonální dysbalance (puberta, jaterní cirhóze, hormonální thp., hypothyreóza..), farmakologicky • • karcinom -vzácný -špatná prognóza kvůli pozdní dg. KONEC PREZENTACE • Děkuji za pozornost.