Akutní (subglotická) laryngitida Akutní laryngitida je zánět spojený s otokem v subglotické oblasti hrtanu. U dětí je nejužší místo DC subgloticky. Edém sliznice šíře 2 mm zužuje DC až o 70 %, laminární proudění se mění v turbulentní, pro otok sliznice se nedostává dostatečné množství vzduchu do plic. Při neklidu dítěte se dušnost výrazně zhoršuje. Etiologie: nejčastěji virového původu – ¾ případů virus parainfluenzy (1,2,3), dále influenza A, adenoviry, RS viry, mohou se uplatňovat také alergeny Výskyt: zimné měsíce (listopad–duben) Riziková skupina: kojenecké období až do asi 6 let věku (6měsíců–6 let), vrozené anomálie laryngu, hyperaktivní reakce dýchacích cest (např. atopie, GER, ...), nedonošené děti, BPD Přenos a prevence: kapénkový přenos, infekčnost je do 3 dnů od počátku onemocnění nebo do odeznění teplot, prevencí je důsledná hygiena rukou Prognóza: ve většině případů self-limiting dissease, méně než 5% dětí potřebuje hospitalizaci, z toho 1-6% vyžaduje intubaci, mortalita je raritní (<0,5% intubovaných) Klinicky obraz: Typický je náhlý vznik z plného zdraví nebo ve vazbě na infekt horních cest dýchacích během 24 až 48 hodin, většinou večer nebo v noci. Dítě je neklidné, úzkostné, dušné, objevuje se zvýšené dechové úsilí, těžký nádech, zatahování měkkých částí hrudníku, inspirační stridor, suchý, štěkavý kašel, setřelý hlas, subfebrílie. V nejtěžších případech cyanóza a porucha vědomí, k progresi stavu může dojít během desítek minut. Poloha dítěte nemá vliv na dýchání, upřednostňuje se polosed se zvýšenou polohou hlavy a trupu. Symptomy trvají dle tíže onemocnění obvykle 2-7 dní. Obr. 1 Dítě s akutní laryngitidou Diagnostika: Anamnéza (vznik z plného zdraví nebo ve vazbě na katar HDC), typický klinický nález, zhodnocení celkového stavu za použití Downes skóre. Laboratorní odběry a zobrazovací vyšetření nejsou rutinně nutné. Důležité je včasně diferencíalně diagnosticky odlíšit od bakteriální epiglotitidy nebo aspiraci cizího tělesa. Tab. 1 Downes skóre Terapie: PRVNÍ POMOC Inhalace chladného vzduchu – v zimě otevřít okno, dýchat z otevřené lednice nebo mrazáku Dítě vyšetřit v náručí rodiče pro zmírnění neklidu a zlepšení komfortu dítěte Guideline postupu dle tíže onemocnění: - Downes skóre <3 body • Ambulantní postup, kontrola lékařem do 24 hodin • Dexamethason 0,6mg/kg/dávku p.o. nebo i.m. (max. 16mg/dávku) nebo Prednisolon 1mg/kg p.o. • Inhalace studeného vzduchu, doma vzduch vlhčit, zvýšená poloha hlavy a trupu dítěte, dostatečná hydratace, nekouřit v přítomnosti dítěte - Downes skóre 3-4 body • Hospitalizace na standardním oddělení • Inhalace studeného vlhčeného vzduchu nebo nebulizace s FiO2 0,2-0,4, zvýšená poloha hlavy a trupu • Dexamethason 0,6mg/kg/dávku (max. 16mg) i.m., p.o. nebo i.v. pokud má pacient zajištěn žilní vstup ev. Budesonid 2mg/2ml inhal. nebulizací • Studená nebulizace L-adrenalinu PŘÍZNAKY 0 1 2 POSLECH NAD PLÍCEMI Normální Difuzní pískoty a vrzoty Oslabený až ticho STRIDOR Nepřítomný Inspirační Inspirační i expirační KAŠEL Nepřítomný Drsný, neproduktivní Štěkavý, suchý DYSPNOE (DECHOVÁ NÁMAHA) Nepřítomná Suprasternální retrakce (alární souhyb, zatahuje jugulum) I subkostální retrakce (zatahuje všechny měkké části hrudníku, má při dýchání otevřená ústa) CYANÓZA Nepřítomná I při FiO2 0,2 (vzduch) I při FiO2 0,4 a vyšším o během 15 minut 0,5 ml/kg/dávku max. 5 ml v ředení 1:1000 o ≤ 10 kg 2 ml adrenalinu do 5 ml FR o > 10 kg 4 ml adrenalinu do 5 ml FR • Observace a zhodnocení iniciální terapie (3-4 hodiny) o Klinicky bez potíží, ve stabilizovaném stavu – možná dimise, kontrola lékařem do 24 hodin o Recidiva obtíží, zopakovat nebulizaci L-adrenalinu, další sledování za hospitalizace - Downes skóre 5-7 bodů • Hospitalizace na JIP, zavedení i.v. vstupu, monitorace vitálních funkcí, SpO2 • Studená nebulizace L-adrenalinu, studená nebulizace plynů s FiO2 0,3-0,4 • Dexamethason 0,6mg/kg/dávku i.v., ev. Budesonid 2mg/2ml inhal. nebulizací • Při výrazném neklidu s dušností možná i opatrná sedace Midazolamem i.v. v co nejmenší dávce 0,05mg/kg pomalu během 2-3 minut za důsledné monitorace - Downes skóre >7 bodů • Konzervativní terapie viz výše po dobu 20 minut, při nezlepšení stavu tracheální intubace • U kriticky nemocného intubujeme hned, tracheální rourkou bez manžety, o 1 mm menší, než je doporučeno pro daný věk, použijeme zavaděč pro otok hrtanu • Intubujeme neapnoickou technikou (bez použití relaxancií pro udržení spontánní ventilace pacienta) při inhalačním úvodu do anestezie, extubujeme zpravidla do 48 hodin, když uniká vzduch kolem tracheální rourky pro odeznění otoku Přehled medikace: Symptomatická podpůrná terapie: • antihistaminika (Fenistil kapky, Aerius sirup) • antitusika (Levopront, Stoptussin) • antipyretika (Paralen, Panadol, Nurofen, Ibuprofen) • infuze krystaloidů (Isolyte, Plasmalyte) Kortikoterapie: účinek terapie většinou do 6 hodin od podání, zmírnění otoku hrtanu, vždy volíme nejméně invazivní cestu podání dle tolerance pacienta • Dexamethason 0,6 mg/kg/dávku max. 16mg/dávku i.m. nebo i.v., možno i perorálně (POZOR hořká chuť, horší tolerance) • Prednisolon 1mg/kg perorálně • Prednison 3-4 mg/kg v čípku rektálně Inhalační terapie: nebulizace • Adrenalin 0,5ml/kg/dávku ve 3 - 5ml fyziologického roztoku, možno podávat každých 15-20 minut, efekt rychlejší než kortikoterapie, ale s kratším trváním (cca 2 hodiny) • Budesonid 2mg/2ml místo jiné kortikoterapie, preferován zejména u zvracejících dětí bez i.v. vstupu • Chladná vlhká směs plynů s FiO2 0,3-0,4 k udžení SpO 2 nad 92% Diferenciální diagnostika Tab. 2 Onemocnění horních cest dýchacích ONEMOCNĚNÍ/ PŘÍZNAKY AKUTNÍ LARYNGITIDA BAKTERIÁLNÍ TRACHEITIDA AKUTNÍ EPIGLOTITIDA POLOHA DÍTĚTE Neovlivňuje dušení Neovlivňuje dušení Dítě se vleže dusí, brání se položení, chce sedět v předklonu CHARAKTER DÝCHÁNÍ Usilovné, zatahuje měkké části hrudníku Inspirační dyspnoe, ale s většinou nevýrazným stridorem Opatrné, povrchní, dítě je na „dobré“ dýchání soustředěno POLYKÁNÍ Dobré Zpravidla dobré Špatné, nepolyká ani sliny, které proto mohou vytékat z úst TĚLESNÁ TEPLOTA Zpravidla subfebrilie Febrílie Febrilie KAŠEL Suchý, laryngeální Suchý, laryngeální Není, dítě se pro bolest v krku „bojí“ kašlat STRIDOR Inspirační Inspirační Bublavý zvuk nahromaděného hlenu v inspiriu i expiriu VÝSKYT Zimní měsíce Kdykoli během roku Kdykoli během roku ZAČÁTEK A PRŮBĚH Začátek náhlý, zpravidla v noci, zhoršení během desítek minut Postupný rozvoj dyspnoe Začátek kdykoli během 24 hodin, zhoršení během hodin REAKCE NA KORTIKOSTEROIDY A ADRENALIN Ústup příznaků během desítek minut Žádný účinek Žádný účinek BOLEST V KRKU Není Obvykle není Výrazná OBJEKTIVNÍ NÁLEZ V KRKU Katarální zánět, epiglottis štíhlá, málo sekretu Normální, ev. katarální nález Oteklá, rudá epiglottis a nahromaděný hlen – „jezírko“ VĚK 6 měsíců až 6 let 6 měsíců až 12 let 2 až 7 let Literatura https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and- diagnosis?csi=ca56358b-8dc6-4e28-a76a-ab949b0b8d40&source=contentShare https://www.uptodate.com/contents/management-of-croup?csi=dad535cc-5da2-4bce- 9212-c405135e0eb7&source=contentShare#H2413432114 https://www.uptodate.com/contents/croup-in-infants-and-children-beyond-the- basics?csi=7c06f5be-4965-42b7-8363-9ec2c81705fb&source=contentShare https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovaci-algoritmy&tid=170 https://www.akutne.cz/res/publikace/dominik-specifika-p-ocni-n-ch-emergentn-ch-stav-u- d.pdf https://www.wikiskripta.eu/w/Onemocn%C4%9Bn%C3%AD_horn%C3%ADch_cest_d%C3%B Dchac%C3%ADch https://healthjade.net/acute-laryngitis/ Pro lektory - Pokud si studenti během simulace vyžádají RTG snímek Předozadní snímek s obrazem zúžení průdušnice, symptom ”kostelní věže” - přítomen pouze u poloviny případů, může být i fyziologicky u zdravých dětí v různé fázi dýchání. Bočný snímek s obrazem zúžení laryngu subgloticky (šipka) a rozšířením hypopharnygu (3 šipky). https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F52418&topicKey=PEDS%2F6002&s ource=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F64727&topicKey=PEDS%2F6002&s ource=see_link