Anamnéza
V pediatrii vždy anamnéza nepřímá
60-80% diagnózy
Podmínky:
1. přiměřená intimita
2. při rozhovoru musí rodiče nabýt dojmu,
že máme čas
3. klidné a ničím nerušené prostředí
4. nezapomenout se představit
Postup:
• osobní data (přijímací kancelář )
• podpis souhlasů (s hospitalizací, informovaný souhlas)
• kdo referuje (matka, otec, babička )
• epidemiologická (opominutí=zbytečná práce, dítě v inkubační době infekčního
onemocnění nelze přijmout na interní oddělení)
• rodinná
• sociální
• osobní
• gynekologická
• farmakologická
• nynější onemocnění
• fyziologické funkce
• podpis
Rodinná anamnéza  genetický fond
I. 1.otec otce 2. matka otce
3.otec matky 4. matka matky
II. 1. bratr otce
2. otec, věk, zaměstnání,zdráv
3. sestra 4. sestra
5. matka, věk……
III. 1. pacient
2. bratr, věk, zdravotní stav
3. bratr, věk, zdravotní stav
4. potrat
5. sestra, věk, zdravotní stav
Sociální anamnéza  vliv prostředí
• bydlení
• počet osob
• chování domácích zvířat
• kouření v domácnosti
• vybavení bytu
• jméno praktického pediatra
Osobní anamnéza  obrazem dosavadního vývoje a
života dítěte od narození až po vznik nynějšího
onemocnění
• těhotenství
• porod
• stav dítěte po narození
• kojenecký věk ( PMV, výživa, vitamíny)
• dosavadní lékařská péče
• očkování
• dětské infekční choroby
• operace
• úraz
• transfuze
• hospitalizace
• alergie
• dispenzarizace
• kolektivní dětská zařízení
• škola, zájmy
• nemocnost
Nynější onemocnění  příznaky
• o jaké hlavní obtíže se jedná?
• kdy se objevily první příznaky?
• jak se příznaky vyvíjely a jak se měnil celý
obraz nemoci?
• jaká léčebná opatření byla provedena a
jaká byla reakce na zavedenou léčbu?
Příznaky se mění podle základního onemocnění,
na některé z těchto otázek se však ptáme vždy:
• horečka
• bolesti
• zvracení
• průjem
• močení
• chuť k jídlu, příjem tekutin
• dušnost
• vyrážka
• vědomí, změny chování
Status praesens
• nemocné dítě = nemocná celá rodina
• vždy volit vhodný přístup k dítěti dle věku
• menší děti nesimulují, spíše naopak
• dětem nelhat
• pečlivá anamnéza !
• inspekce v pediatrii velmi důležitá – podvědomě,
vědomě se zpracovávají jen jevy patologické
• již při prvním kontaktu zvážit stav (akutní či chronický)
• dobré osvětlení, vysvlečené, v klidu, v pohybu, kojenec i
při pláči, batole-vyšetření v náručí matky apod…
• u kojence začínáme s vyšetřením od nejtěžšího ( břicho,
srdce, plice) k nepříjemnému ( dutina ústní apod.)
• každé onemocnění znamená ztrátu motorické vyspělosti
Status praesens – příklad větší dítě
10letý chlapec, při vědomí, spolupracuje, orientován v čase i prostoru. Celkový
stav bez alterace. Habitus normostenický, Výživa přiměřená. Kůže
anikterická, čistá, bez hemoragických projevů a exantému. Turgor kožní v
normě, sliznice vlhké, čisté. Podkoží přimeřené, svalový normotonus, kostra
gracilní. Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, bez deformit. Výstupy
hlavových nervů nebolestivé. Inervace obličejového svalstva správná. Oční
štěrbiny symetrické. Oči bez sekrece, spojivky růžové, skléry bílé, zornice
isokorické, reagují na osvit, na konvergenci, pohyblivost bulbů všemi směry
bez omezení. Nos průchodný, bez deformit a sekrece. Uši bez sekrece, tlak
na tragy nebolestivý. Dutina ústní čistá, jazyk vlhký, plazí středem. Chrup
sanován. Patrové oblouky symetrické, klidné, tonzily střední, hladké, čisté.
Zadní stěna faryngu hladká. Krk souměrný. Lymfatické uzliny
submandibulárně hmatné 0,5 cm. Trachea ve středním postavení, štítná
žláza nehmatná. Hrudník souměrný, klenutý, bez deformit. Poklep po plicích
bez diferencí, plný, jasný. Dolní hranice plic Th 10. Dýchání volné, čisté,
bez vedlejších fenoménů, bronchofonie bez diferencí. Srdeční akce
pravidelná, ozvy ohraničené, jasné, bez šelestů. Tapotte ment negativní.
Břicho lehce pod úrovní, měkké, prohmatné, dechová vlna se šíří až k
inquinám. Poklep diferencovaně bubínkový, peristaltika slyšitelná. Palpačně
nebolestivé, bez patol. rezistence, bez známek peritoneálního dráždění.
Játra a slezina nezvětšena. Genitál chlapecký, varlata sestouplá, prepucium
volné. Sekundární pohlavní znaky…. Lymfatické uzliny v tříslech
nezvětšeny. Končetiny bez omezení hybnosti, bez otoků, pulzace hmatná
do periferie, klouby normální konfigurace, bez otoků. Držení těla správné,
páteř bez deformit. Meningeální jevy negativní. Hodnoty P.D.TK
Status praesens –příklad kojenec
2.měsíční eutrofický kojenec, při vědomí, vydatně pláče. Celkový stav bez
alterace. Kůže anikterická, čistá, bez hemoragických projevů a exantému.
Turgor kožní v normě, sliznice vlhké, čisté. Kapilární návrat v normě.
Podkoží přimeřené, svalový tonus v normě, kostra gracilní, bez deformit.
Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, bez deformit, záhlaví klenuté,
pevné, V.F. 1x1,5 cm v úrovni, volná. Oční štěrbiny symetrické. Oči bez
sekrece, spojivky růžové, skléry bílé, zornice isokorické, reagují na osvit,
Nos průchodný, bez deformit, sekrece. Uši bez sekrece, tlak na tragy
nebolestivý. Dutina ústní čistá, jazyk vlhký, plazí středem. Patrové oblouky
symetrické, klidné, Zadní stěna faryngu hladká. Krk souměrný. Lymfatické
uzliny submandibulárně nehmatné. Trachea ve středním postavení, štítná
žláza nehmatná. Hrudník souměrný, klenutý, bez deformit. Poklep po plicích
bez diferencí, plný, jasný. Dýchání puerilní, volné. bez vedlejších
fenoménů,bronchofonie beze změn. Srdeční akce pravidelná, ozvy
ohraničené, jasné, bez šelestů. Břicho lehce nad úrovní, středně
meteoristické, měkké, prohmatné, dechová vlna se šíří až k inquinám.
Poklep diferencovaně bubínkový, peristaltika slyšitelná. Palpačně
nebolestivé, bez patol. rezistence, bez známek peritoneálního dráždění.
Játra 1 cm, slezina naráží. Pupek klidný. Genitál chlapecký, varlata
sestouplá, konglutinace. Končetiny bez omezení hybnosti, bez otoků,
pulzace hmatná do periferie, klouby normální konfigurace, bez otoků.
Meningeální jevy negativní. Mooro výbavný, symetrický, reflexní úchop,
plazení, chůze +, Psychomotorický vývoj v normě. Hodnoty P.D.TK