Kriticky nemocné dítě
Rozpoznat kriticky nemocné dítě a adekvátně poskytnout pomoc by měla být jedna ze základních
dovedností lékaře, ať už se bude v profesním životě věnovat jakémukoliv oboru. Je také podstatné
vědět, že resuscitace dětí má svá specifika a postup se liší od resuscitace dospělých.
Rozpoznání kriticky nemocného dítěte
Tak jako samotné vyšetření začínáme observací, i zde začínáme rychlým zhodnocením základních
životních funkcí v tzv. „hands off only, from the door assesment“, kdy bychom se měli během deseti
sekund rozhodnout, zda se jedná o kriticky nemocné dítě, či nikoliv. Používá se mnemotechnická
pomůcka B-B-B, tedy breathing, body colour, behaviour. Každá z těchto modalit je posuzována zvlášť
a při jakékoliv abnormalitě je potřeba co nejdříve zahájit klinické intervence za pomocí ABCDE přístupu,
který je ovšem nad rámec tohoto textu.
 Behaviour (chování) - obsahuje posouzení svalového tonu a úrovně vědomí a odráží adekvátní
funkci kardiopulmonálního systému. Všímáme si spontánního pohybu, reakce na podněty,
navazování očního kontaktu, pláče, mluvy, úlevové polohy, třesů, záchvatů či jiných abnormálních
pohybů
 Breathing (dýchání) - popisuje respirační úsilí dítěte, zejména práci, kterou dítě musí vynaložit
k oxygenaci a ventilaci. Všímáme si abnormálních dechových fenoménů (chrapot, zhrubělá řeč,
stridor, grunting, pískoty), zapojení pomocných dechových svalů (retrakce supraklavikulární,
interkostální, substernální), flairing (rozšíření) nosních křídel při inspiriu a dechová frekvence
(tachypnoe/bradypnoe, nepravidelné dýchání)
 Body colour (barva kůže) - vyjadřuje stav cirkulace u dítěte, zejména prokrvení kůže. Všímáme
si zejména palloru (bledá kůže či sliznice), mramorování kůže a cyanózy
Zahájení resuscitace a odlišnosti mezi resuscitací u dětí a dospělých
Basic life support (BLS) je indikována u všech dětí, které jsou nereagující a nedýchají adekvátně. Musí
být zahájena co nejdříve. Cílem je dosáhnout adekvátní oxygenace a ochránit orgány a zejména mozek
před nevratným poškozením. Sekvence u pediatrické BLS (PBLS) závisí na zkušenostech zachránců.
Pouze ti, plně proškolení v PBLS by měli postupovat podle algoritmu pro PBLS. Ti, proškolení pouze v
dospělé BLS, by měli postupovat podle dospělého algoritmu. Zahájení resuscitace můžete často zahájit
sami, většinou se však po zavolání pomoci dále pokračuje v týmu.
Pro potřeby BLS je pacient rozdělen dle věku na kojence (do 1 roku věku) a dítě (od 1 roku do 18 let),
nicméně pokud zachránce usoudí, že pacient je dostatečně starý, může postupovat podle algoritmu
pro dospělé.
Sekvence KPR u dětí je založena na dvou faktech:
1. Naprostá většina srdečních zástav u dětí vzniká sekundárně při hypoxii myokardu, naprostou
prioritou tedy je uvolnit dýchací cesty a obnovit oxygenaci.
2. Nejčastější srdeční arytmií u dětí je závažná bradykardie postupující do asystolie, správná
BLS a adekvátní oxygenace s ventilací je tedy mnohem důležitější než rychlý přístup
k defibrilátoru.
V případě, že je zachráncem pouze jedna osoba, BLS se zahajuje iniciálními pěti vdechy, poté se zavolá
o pomoc, pokud možno telefonem na hlasitý odposlech za současného pokračování v BLS. Pokud tuto
možnost zachránce nemá, dítě opouští ve snaze najít pomoc až po jedné minutě adekvátní resuscitace.
Pokud je zachránců více, okamžitě po rozpoznání, že dítě nereaguje, jeden ze zachránců volá o pomoc
RZS nebo resuscitační tým, pokud se nacházíte v nemocnici.
1. Safety – Stimulate – Shout for help (SSS)
a. Bezpečí – ujistěte se, že je situace pro vás bezpečná.
b. Stimulace – musí být verbální i taktilní – položte jednu ruku na čelo dítěte (fixace hlavy)
a zatřeste s ramenem za současného hlasitého oslovení.
c. Pokud dítě nereaguje adekvátně, hlasitě zavolejte o pomoc.
2. Airways – Zprůchodněte dýchací cesty
 Zapadlý jazyk může okludovat dýchací cesty. Zprůchodníme je:
a. Větší dítě – záklon hlavy a předsunutí brady – otočte dítě opatrně na záda, jednu ruku
položte na čelo dítěte a proveďte lehký záklon hlavy. Současně umístěte prsty druhé ruky
pod bradu dítěte a lehce předsuňte jeho bradu. Vyhněte se neúměrnému tlaku na měkké
tkáně pod bradou.
b. Kojenec – hlava v neutrální poloze – oči směřují kolmo ke stropu a uši jsou v ose s
celým hrudníkem. Přílišným záklonem bychom mohli naopak docílit obstrukce. Může stačit
pouze podložení lopatek ručníkem. Čím je dítě starší, tím je zapotřebí větší záklon hlavy.
Zprůchodnění dýchacích cest u kojence (hlavní je ručník pod ramenami na druhém obrázku)
 Manévr „jaw thrust“ lze použít, pokud je přítomno více proškolených záchranářů.
 Vyloučení zjevného cizího tělesa – Během provádění manévrů se díváme do dutiny
ústní. Pokud je takové těleso viditelné a věříme si, můžeme se pokusit o odstranění. Hledání a
odstraňování tělesa “na slepo” nesmí být provedeno za žádných okolností!
3. Zhodnoť dýchaní – Look, Listen, Feel
Po zprůchodnění dýchacích cest musíte zhodnotit, zda pacient vykazuje efektivní spontánní dýchání.
To se posuzuje 3 smysly – pohledem, poslechem a pocitem. Zachránce umístí svou tvář pár centimetrů
od pacientových úst a současně sleduje pohyby hrudníku a celého těla.
 Vyhrazený čas pro zhodnocení je 10 sekund.
 Pokud dítě dýchá spontánně a efektivně, dýchací cesty jsou ponechány zprůchodněné
a voláme další pomoc. Pokud nemáme podezření na poranění páteře, můžeme dítě umístit do
zotavovací polohy.
 Pokud dítě nedýchá efektivně či pokud slyšíme pouze lapavé dýchání (gasping)
zahajujeme pět iniciálních vdechů.
4. 5 iniciálních vdechů
 Hlavním cílem je obnovit dodávku kyslíku do plic dítěte.
 Udržujte průchodné dýchací cesty po celou dobu.
 Aplikujte každý vdech pomalu, během zhruba jedné sekundy, ponechte dostatečné
množství času k výdechu.
 Zhodnoťte efektivitu dechů sledováním pohybů hrudníku – pokud pohyb nevidíte,
znovu se ujistěte, že jsou dýchací cesty průchodné. Pokud stále nejsme schopni dosáhnout
efektivní ventilace, přistupujeme ke kompresím hrudníku.
 Nadechněte se mezi jednotlivými vdechy k maximalizaci O2 ve vdechovaném
vzduchu.
 Jakýkoliv kašel či bráněni pacienta při iniciálních vdeších jsou známky návratu
spontánního oběhu a vědomí.
 Použijte adekvátní pomůcky pokud se nacházíte ve zdravotnickém zařízení
 dechovou masku za pomocí C-hmatu či H-hmatu při více zachráncích
 ambuvak adekvátní velikosti pro daného pacienta
 použijte adekvátní objem, při viditelném pohybu hrudníku přestaňte insuflovat
 udržujte adekvátní poměr mezi inspiriem a expiriem
(viz. edukační video ve studijních materiálech)
 U kojenců dýcháme přes ústa i nos, u větších dětí pouze přes ústa.
 Pokud během nebo po iniciálních 5 vdeších nepozorujeme známky života a návratu
spontánní cirkulace s vědomím, zahajujeme komprese hrudníku.
5. Komprese hrudníku a 15:2
 Komprese hrudníku slouží k zajištění krevního toku do životně důležitých orgánů a
uchovat je tak viabilní až do návratu spontánní cirkulace.
 Umístěte pacienta na tvrdou podložku za stále průchodných dýchacích cest.
Pohybujte s dítětem pouze za předpokladu, že není poraněna páteř a že toto přesunutí umožní
mnohem lepší podmínky pro KPR.
 Frekvence stlačení: 100-120/min.
 Hloubka by měla dosahovat asi 1/3 anteroposteriorní délky hrudníku.
 Stlačujte rychle a tvrdě, minimalizujte přerušení, počkejte na návrat hrudníku do
přirozené polohy před dalším stlačením a neztrácejte kontakt rukou s hrudníkem po celou
dobu KPR.
 U kojenců a starších dětí místo kompresí by měla být dolní polovina sterna.
 Dle velikosti dítěte a velikosti dlaní zachránce můžeme použít:
a. U kojenců používáme tzv. palcovou techniku, kdy umístíme oba palce přes
sebe a položíme je na dolní polovinu sterna. Prsty obkružují záda kojence a umožňují
tak oporu zad.
b. U větších dětí používáme jednu nebo dvě ruce.
 K co nejefektivnějším kompresím umístěte svá ramena nad hrudník dítěte a mějte
zafixovaný loket tak, aby celá ruka svírala s tělem pacienta pravý úhel.
 Po 15 kompresích následují dva vdechy a znovu se zahajují komprese.
6. BLS může být přerušena pouze za předpokladu, že...
 Dítě vykazuje známky života
 Přijede RZP nebo resuscitační tým a dítě si přebere
 Bezpečí zachránců je ohroženo
 Dojde k vyčerpání zachránců