1
Úvod do vyšetření
• Pacienta vyšetřujeme vždy vysvlečeného ve spodním prádle nebo s plínkou.
• Postupujte systematicky.
• Pamatujte, že vitální funkce se mění s věkem dítěte, to, co je v novorozeneckém věku fyziologické, je u
starších dětí považováno za významnou patologii. Zde uvádíme stručnou tabulku pro orientaci:
Věk Dechová frekvence
(/min*)
Srdeční frekvence
min/max (/min)*
Krevní tlak sys./dias.
(mmHg)
Novorozenec 30-50 100/180 50-60/30-35
2.-6. měsíc 30-50 120/160 80/50
7.-12. měsíc 20-40 100/180 80/50
2.-3. rok 20-30 100/130 85-90/60
4.-8. rok 20-25 70/120 85-90/60
9.-12. rok 18-25 65/100 100-115/65-75
13.-15. rok 18-25 60/90 110-125/75-80
*hodnoty za bdělého stavu
Observace
Jakmile vstoupíte do pokoje, věnujte alespoň 30 sekund pozorování. Jak se dítě chová? Leží v
posteli? Hraje si s hračkami? Usmívá se? Pláče? Jak si hraje?
Mnemotechnická pomůcka – BBB – breathing, body colour, behaviour
• Chování
o Úroveň vědomí – AVPU, GCS
o Svalový tonus, spontánní pohyb, křeče
o Interakce dítěte, oční kontakt, sledování okolí
o Vyhledávání určité polohy
Akutně nemocný novorozenec nebo kojenec křičí a nedá se upokojit, nebo je naopak
apatický. Odmítá pití.
• Dýchání
o Eupnoe/tachypnoe/bradypnoe?
o Známky zvýšeného dechového úsilí – interkostální retrakce, zatahování jugula, kývání hlavou,
pomocné dechové svaly, nasal flairing (rozšiřování nosních křídel při namáhavém dýchání)
▪ Uvědomme si, že nepoukazuje pouze na stav plic, ale vyjadřuje kompenzaci problémů i v
jiných orgánových systémech!
o Abnormální zvukové fenomény – stridor, pískot, grunting, mrnčení
o Nepravidelné dýchaní
• Barva kůže
o Cyanóza, Pallor - bledost, Ikterus
Hydratace
- velmi důležité posoudit u každého pediatrického pacienta, zejména u novorozenců, kojenců a batolat s
probíhajícím infektem
• Velká fontanela – vpadlá fontanela může být známkou dehydratace.
• Kapilární návrat
o u novorozenců, batolat, předškolních dětí se posuzuje na kůži hrudníku
o u školních dětí a adolescentů můžete posuzovat na nehtovém lůžku
2
o přitlačte prstem na kůži/nehet po dobu 5 sekund, poté uvolněte a sledujte návrat růžového zbarvení
kůže
o Fyziologický kapilární návrat je do 2 sekund
o Prodloužený kapilární návrat svědčí pro centralizaci oběhu
• Sliznice dutiny ústní, jazyk
o Posuzujte při vyšetření dutiny ústní
o Fyziologicky by neměly být sliznice oschlé, jazyk povleklý
• Močení/oligurie
o U novorozenců/kojenců/batolat se zeptejte rodičů, kolik má dítě denně pomočených plen
(pomůcka: 1.den = 1 plena, 2.den = 2 pleny …. od 8.dne dál = 8 – 10 pomočených plen denně)
o U starších dětí a adolescentů se zeptejte, zda chodí méně na záchod než obvykle
• Kožní turgor
o U menších dětí se zkouší kožní řasa na hrudníku nebo bříšku
o U starších je možné posuzovat na dorzu ruky
• Oči
o Halonované oči - široce otevřené, vpadlé, s našedlými kruhy
o Oligolakrimie - snížená produkce slz
• Hmatný tep na periferii
o U menších dětí arteria brachialis a arteria femoralis
o U starších arteria radialis
Meningeální jevy
• pro potřeby vyšetření stačí orientačně posoudit horní a dolní meningeální jevy
• Sledujte aktivní pohyby hlavy u dítěte.
• Opozice šíje – dítě leží na rovné podložce, DKK narovnané a HKK podél těla, svou ruku dejte dlaní nahoru
pod hlavu dítěte a vyzvěte ho, aby se dotklo bradou hrudníku. Posuzujte volnost pohybu, odpor šíjového
svalstva a reakci dítěte - bolest je pozitivní příznak.
• Lasegueův příznak – Vyšetřující chytí pacientovu dolní končetinu za patu a zvedá ji od podložky, přičemž
koleno je v extenzi. Jako pozitivní příznak je hodnocen nedosažení flexe v kyčli v úhlu 90 %.
Kůže
• Dbejte na to, abyste si prohlédli všechny části těla!
• Barva – růžová, bledá, ikterická, cyanotická
• Eflorescence - exantém (na kůži) a enantém (na sliznici) - např. šestá dětská nemoc, atopická dermatitída...
nebo krvácivé projevy – petechie, ecchymózy, sufuze, hematomy
! Petechie, např. při meningokokové sepsi odlišíme sklíčkovou zkouškou – při tlaku petechie na rozdíl
od exantému nezmizí.
Hlava a krk
• Hodnotíme tvar, deformity, porodní poranění
• Fontanela – vazivový lupínek spájí lebeční švy (u dětí také vazivové, postupně osifikují). Významné jsou:
o velká fontanela (fonticulus anterior/major) - má tvar kosočtverce, uzavírá se kolem 18. měsíce
o malá fontanela (fonticulus posterior/minor) – má tvar trojúhelníku, osifikuje do 3. měsíce
o Hodnotíme
▪ velikost (zejména dynamika osifikace – předčasná osifikace vede později k deformitám
lebky), tvar (fyziologicky – v niveau, vypuklá – zvýšený nitrolebeční tlak, vpadlá –
dehydratace) pulzace (myslíme na anomálie cév)
3
SCHÉMA S.23.2 – Lebka dítěte shora, zboku – překreslit (stačí vyznačit do jednoho obrázku s
duálními názvy Frontal bones - Čelní kosti, Anterior Fontanelle - Velká fontanela, Posterior
Fontanelle - Malá fontanela, Sphenoidal F. - Klínová fontanela, Mastoid F. - Postranní
fontanela)
Zdroj: https://ugc.futurelearn.com/uploads/assets/03/10/031090a8-2432-43d8-bbd2-
488af2e4ae62.jpg
• Oči – pohyblivost, barva sklér, spojivek, fotoreakce, reakce na konvergenci, strabismus (konvergentní,
divergentní)
• Uši
o Pohled: tvar, přítomnost a charakter sekretu (čirý, purulentní, krvavý)
o Palpace: bolestivost u tahu za boltec nebo u tlaku na tragus (příznak otitis externa - infekce vnějšího
zvukovodu)
o Otoskopie – u dětí rutinní vyšetření. Eustachova trubice je u dětí kratší a má také jiný průběh než
u dospělých, co způsobuje časté blokády sekrecí, nemožnost vyrovnáním tlaku a infekce středního
ucha (otitis media). Je důležité správně instruovat rodiče, aby nedošlo ke zranění náhlými pohyby
dítěte. Rodič drží v sedě hlavu dítěte opřenou o svůj hrudník, druhou rukou přidržuje ruce.
• Dutina ústní – sliznice, jazyk, hrdlo (klidné, zarudlé, čepy), tonsily (popisujeme velikost: v patrových
obloucích/přes oblouk, patologický obsah - např. povlak, čepy).
• Nos – tvar, přítomnost a charakter sekretu
• Lymfatické uzliny – lokalizace (pozor na supraklavikulární lymfadenopatii – častá u mediastinálních procesů),
zvětšené/nezvětšené, velikost v cm, pakety, bolestivost při palpaci, tuhost
• Štítná žláza – hmatná/nehmatná, velikost, konzistence
• Náplň krčních žil, pulzace karotid – spíše u starších dětí
Hrudník
• Aspekce
o Tvar, deformity – pectus excavatum, pectus carinatum
o Pohyb hrudníku při dýchání – symetrický/asymetrický
o Dechová frekvence, zvýšené dechové úsilí
o Vedlejší dechové fenomény – rozdílná pro různé věkové skupiny (stridor, pískoty, grunting,
gasping)
o Špulení rtů při expíriu
4
o Kašel – dráždivý/produktivní, přítomnost sputa?
o Při urputném kašli můžeme pozorovat drobné petechie na očních víčkách
• Palpace
o Posouzení symetrie extenze hrudníku při inspiriu
o Palpace úderu srdečního hrotu
• Perkuse
o U malých dětí se moc nepoužívá, často hlasitější poklep než u dospělých
o U starších stejně jako u dospělých
• Auskultace
o Poslech plic
▪ Pokud dítě kašle, zhodnoťte a popište co nejlépe charakter kašle. Zahleněné dítě
poslouchejte po odkašlání nebo odsajte odsávačkou.
▪ Pokud dítě křičí, počkejte, až se bude nadechovat
▪ Zvolte stetoskop úměrný velikosti pacienta – zejména u kojenců a batolat
▪ Postupujte od apexu k bázím, porovnávejte vždy s nálezem na druhé straně
▪ Vedlejší fenomény
• Grunting – pozorujeme u novorozenců. Distanční fenomén podobný vrnění
nebo sténání, vzniká přivřením glottis ve snaze zvýšit intratorakální tlak a
zabránit tak kolapsu alveolů (u syndromu dechové tísně např. po aspiraci
mekónia, u nedostatku surfaktantu).
• Stridor (chrapot, pískání slyšitelné bez fonendoskopu)
• Chrůpky
• Pískoty – způsoben prouděním vzduchu přes zúžené dýchací cesty
o inspirační (Laryngitis, Epiglotitis, cizí těleso),
o expirační (Bronchiolitis, obstrukční bronchitida, astmatický záchvat,
anafylaxe)
o Inspiračně-expirační (obstrukce v oblasti trachey)
! Tzv. Tichá plíce jsou známkou výrazného bronchospasmu u astmatiků.
o Poslech srdce
▪ Zopakujte si poslechové body + propagace (poslech karotid, Erbův bod, v levé axile)
▪ pracujte s membránou i se zvonkem - amplifikují jiné frekvence
▪ identifikujte S1 a S2 – náročnějši při rychlé tepové frekvenci. Můžete si pomoct současnou
palpací pulzu, tep koinciduje s první ozvou
▪ Při záchytu šelestu popisujeme:
o Poslechový bod kde ho slyšíme nejvíc
o Fázi cyklu (systolický/diastolický šelest)
o Intenzitu (označení I-VI)
o Charakter a propagaci (axilla/karotidy)
Břicho
• Inspekce – prohlédněte si tvar břicha, pohyby u dýchání, pátrejte po jizvách a eflorescencích
• Palpace
o Relaxace dítěte
o Začátek palpace co nejdále od bolestivého místa
o Palpace orgánů:
▪ Jater a sleziny – kolik cm pod oblouk
o Cíle: rozpoznat patologickou rezistence či zvětšení břišních orgánů
• Perkuse – poklep, diferenciální bubínkový
• Auskultace – peristaltika, ve všech čtyřech kvadrantech
5
• Per rectum – pouze v indikovaných případech, nikdy ne rutinně, snaha co nejméně traumatizovat dítě
• Tapottement – výtěžné spíše u větších dětí
• Peritoneální příznaky
o Blumberg
o Rowsing
o Pleniés
Genitál a perianální krajina
• U malých dětí posoudit, či je genitál dívčí nebo chlapecký, přítomnost vývojových vad.
• Mužský genitál:
o Palpace testes: jednu ruku položíme na ingvinální oblast, palpujeme druhou dominantní rukou.
Fyziologicky jsou testes sestouplá v scrotu.
o Dále posoudit okolí a jakýkoliv patologicky vyhlížející vjem – otok, zarudnutí atd.
• Ženský genitál:
o Posouzení stydkých pysků – jestli velké překrývají malé, jestli nevznikají srůsty (synechie)
• U adolescentů posoudit úroveň sekundárního pohlavního vývoje pomocí tzv. Tannerovy škály, při
nefyziologickém vývoji nutno došetřit
Zdroj: https://healthjade.net/wp-content/uploads/2019/11/Tanner-scale.jpg
• Zhodnotit perianální krajinu, u malých dětí často opruzeniny, u větších fissury či hemeroidy
! Torze varlete u chlapců jako jedna z náhlých příhod břišních, nikdy neopomenout vyšetřit genitál. Může se
projevovat bolestí břicha.
Pohybový systém
• Vyšetřujeme pohyblivost ve všech směrech, symetričnost pohybů, sledujeme tvar a otoky jednotlivých
kloubů.
Zdroj: http://www.pmmonline.org/AutoImage.aspx?id=634
• Chůzi vyšetříme tak, že pacienta necháme projít bosky několik kroků od a k vyšetřujícímu.
6
• U vyšetření páteře – sledujeme vysvlečeného do spodního prádla pacienta ve stoji zepředu, z laterální
strany i zezadu. Sledujeme postavení ramen, pánve a páteř jako takovou. Požádejte pacienta, aby se
pomalu předklonil (hlava první a postupně následuje celá páteř) pozorujte rozvíjení páteře a zakřivení
zezadu.
o Nálezy: poruchy zakřivení ve frontální i sagitální rovině (skoliózy, hyperkyfóza..), diskrepance
v délce dolních končetin.
Posoudit, jestli se nevyskytují traumata různého stáří v různé fázi hojení, hematomy a
fraktury v atypických oblastech (např. femuru u kojence) – pozor na syndrom týraného
dítěte (CAN syndrome)!