VÝŽIVA NOVOROZENCE A KOJENCE MUDr. Tomáš Jimramovský Pediatrická klinika LF MU a FN Brno novorozenecká JIP DONOŠENÝ NOVOROZENEC KOJENÍ - doporučuje se do 30 minut po porodu přiložit dítě k prsu matky - paušální odsávání žaludku a dutiny ústní na porodním sále se již neprovádí - riziko poranění a poruchy chování při krmení - v prvních dnech přikládání novorozence k prsu 8-12x za den - indikátorem připravenosti ke kojení jsou známky hladu bdělost a aktivita dítěte, otevírání úst a hledání prsu DONOŠENÝ NOVOROZENEC KOJENÍ - zpočátku nabízet obě prsa při jednom kojení, jakmile je kojení dobře zavedeno, lze již kojit jen z jednoho prsu - kojení „on demand“ - délka i frekvence kojení se řídí signály dítěte, které není omezováno v přístupu k prsu - kojené dítě dosahuje porodní váhy někdy až ve 3 týdnech - někdy doma vhodné vážení, CAVE: „ukojené dítě“ DONOŠENÝ NOVOROZENEC KOJENÍ - kojeným dětem by se neměly podávat jiné tekutiny (voda, glukosa, čaj), v případě lékařsky indikovaného dokrmu by měli být novorozenci dokrmováni přednostně mlékem vlastní matky či dárcovským nebo formulí a to některým z alternativních způsobů - doma při nedostatku mléka dokrmovat počáteční formulí, nejlépe HA mlékem - překážky kojení - ragády, retence mléka, mastitis - poučit matky DONOŠENÝ NOVOROZENEC KONTRAINDIKACE KOJENÍ - HIV u matky - galaktosemie u dítěte - abusus drog u matky - laktační psychóza - relativní kontraindikace u dětí s fenylketonurií - infekce a kojení - viz. níže - léky a kojení - viz. níže DONOŠENÝ NOVOROZENEC INFEKCE A KOJENÍ - běžné střevní infekce - možno kojit - pertuse - izolace dítěte prvních 5 dní ATB terapie a krmit OMM - TBC - izolace dítěte, u aktivní TBC zahájení profylaktické terapie INH, podávat OMM, u TBC mastitidy KI kojení - borelióza - u infekce léčené v těhotenství možno kojit, u postnatální infekce terapie matky, observace dítěte a kojení - mor - KI kojení - lepra - kojení možné DONOŠENÝ NOVOROZENEC INFEKCE A KOJENÍ - chlamydie - možno kojit, u psitakózy a ornitózy se dítě izoluje a krmí OMM - listerióza - možno kojit - syfilis - pokud jsou léze na prsou, pak je kojení KI - stafylokok - u invazivních forem izolace, jinak možno kojit - streptokok - u mastitidy KI kojení, jinak možno kojit DONOŠENÝ NOVOROZENEC INFEKCE A KOJENÍ - HSV - možno kojit i při léčbě acyklovirem, u mastitidy nekojit - CMV - kojení zdravých donošených novorozenců možné, u novorozenců pod 32.t.g a pod 1500g podávat MM od CMV negativních matek, ev. mléko vlastní pasterizované nebo přemražené - VZV - u morf na prsou je kojení KI, při infekci 5 dní před a 2 dny po porodu podat dítěti IVIG, izolovat ho od matky a krmit OMM - příušnice - možno kojit DONOŠENÝ NOVOROZENEC INFEKCE A KOJENÍ - HAV - možno kojit - HBV - nejprve imunizace dítěte, poté možno kojit - HCV - vylučuje se do mléka, kojení sporné, dát matce volbu - chřipka H1N1 a H5N1 - izolace, po 48 hodinách léčby a 24 hodinách bez teploty možno kojit - HIV - KI kojení DONOŠENÝ NOVOROZENEC LÉKY A KOJENÍ přestup léků do mateřského mléka - M/P poměr - poměr koncentrace léku v mléce a plazmě matky - relativní dětská dávka - dávka podaná dítěti / dávka podaná matce - do 10% - malý klinický vliv na dítě - léky kontraindikované - cytostatika, imunosupresiva, soli zlata, lithium, estrogeny, námelové alkaloidy, návykové látky, radioaktivní izotopy DONOŠENÝ NOVOROZENEC LÉKY A KOJENÍ - léky rizikové - opiáty, antiarytmika, anacida, antidepresiva, antipsychotika, anxiolytika, kotrikosteroidy, PAD, antihistaminika I.generace, antiepileptika, antihypertenziva, chloramfenikol, tetracykliny, metronidazol, chinolony, substituční léčba závislostí - léky bezpečné - warfarin, LMWH, paracetamol, lokální KS, NSAID, ambroxol, antihistaminika II.generace, theofylin, β-laktamy, makrolidy, aminoglykosidy, vankomycin NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA INDIKACE - novorozenec s PH pod 1500g - novorozenec jakékoli hmotnosti s patologickým stavem hypotrofie, sepse, RDS, oběhová a ventilační nestabilita, hypoglykemie přetrvávající při podávání enterální výživy, hypoxie, …… - ileózní stav - VVV GIT - pooperační stav NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA POTŘEBA TEKUTIN donošený - 1.den 60-80 ml/kg/den, postupně zvyšovat o cca 10-20 ml/den, od 5. dne 150-180 ml/kg/den nedonošený - 1. den 100-120 ml/kg/den, zvolna zvyšovat, od 5. dne 150-180 ml/kg/den POTŘEBA ENERGIE donošený - 90-100 kcal/kg/den nedonošený - 120-150 kcal/kg/den NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA CUKRY - kryjí cca 50% energetické potřeby - energetická hodnota 1 g = 4.2 kcal - 6-8 mg/kg/min, zvyšovat na 10-12 mg/kg/min - 5% a 10% glukóza TUKY - kryjí cca 35% energetické potřeby - energetická hodnota 1 g = 9 kcal - zařazujeme do výživy 2. den života iniciální dávkou 0.5-1 g/kg/den, zvyšujeme do max. dávky 3-3.5 g/kg/den - LC-PUFA - 20% Intralipid, Smoflipid NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA BÍLKOVINY - kryjí cca 15% energetické potřeby - energetická hodnota 1 g = 4.1 kcal - zařazujeme do výživy novorozence od 1. dne života, u donošených v dávce 2.5-3 g/kg/den, u lehce nedonošených 3-3.5 g/kg/den a u ELBW v dávce 3.5-4 g/kg/den - semiesenciální aminokyseliny pro nedonošené novorozence jsou cystin, arginin, taurin - 10% Aminovenoes NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA VITAMINY A STOPOVÉ PRVKY - Soluvit (vitaminy B,C) 1 ml/kg/den - Vitalipid (vitaminy A,D,E,K) 1 ml/kg/den - Tracutil (Cr,Cu,Fe,Mo,Mn,Se,Zn,I,F) 0.25-0.5 ml/kg/den IONTY - prvních 24 hodin není nutné u donošených přidávat Na a K, u nedonošených přidáváme ionty dle aktuálních hodnot NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA IONTY - Na 2-4 mmol/kg/den 1 ml 10% NaCl = 1,7 mmol Na - K 2-3 mmol/kg/den 1 ml 7.5% KCl = 1 mmol K - Ca 0.5-1 mmol/kg/den 1 ml 10% Ca-gluc.= 0.25 mmol Ca - P 0.5-2 mmol/kg/den 1 ml G-1-P = 1 mmol P - Mg 0.3 mmol/kg/den 1 ml 10% MgSO4 = 0.4 mmol Mg NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA - tvoří-li enterální příjem více než 30% celkového příjmu: zrychluje se růst střevní sliznice akceleruje se koordinace peristaltické aktivity je stimulován endokrinní systém střeva podporuje se sekrece žluče je stimulováno vyzrávání nervového a imunitního systému GIT - fetální GIT je anatomicky kompletní ve 24. t.g. - kolem 28.t.g. schopnost intestinálního transitu - do 34.t.g. není koordinovaná peristaltická aktivita střeva NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA - časné přikládání - od 28.t.g. je dítě schopno se přichytit k prsu - od 29.-30.t.g. přítomno tzv. nonnutritivní sání - nutritivní sání přítomno od cca 32.t.g. - sání plně vyzrává ve 34.-36.t.g. - od 34.t.g. vývoj koordinace sání a polykání - priming - enterální příjem co nejčasnější dle stavu novorozence - 20 ml/kg/den 1. den - pomalé x rychlé zvyšování dávek - vlastní MM, cizí pasterizované MM, formule NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA mateřské mléko - dle doporučení ESPHGAN z roku 2010 je fortifikované mateřské mléko standardním zdrojem výživy pro rostoucí nezralé děti fortifikace - zvýšení obsahu proteinů, minerálů, vitamínů - zahájíme, toleruje-li dítě 80-100ml/kg/den - ukončujeme při propuštění / po dosažení 4-5 kg ? NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA indikace fortifikace - nedonošený novorozenec s PH pod 1500g - hypotrofický neprospívající novorozenec s PH 1500-2000g - nedonošený novorozenec s nutnou restrikcí tekutin (PDA,...) fortifikace proteinová - Nutrilon Protein Supplement - obsahuje kasein a syrovátku v poměru 1:1 - 1 cps. (0.2 g) na 20 ml mateřského mléka NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA formule pro nedonošené novorozence - vyšší energetický obsah - nízká osmolarita - 50% sacharidů tvoří laktóza a 50% polymery glukosy - střevo nezralých novorozenců má nižší aktivitu laktázy - až 50% energie u enterální výživy pochází z tuků - MCT tuky - mohou se vstřebávat i bez žlučových kyselin - obohacené o esenciální mastné kyseliny a polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (vývoj CNS) NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ENTERÁLNÍ VÝŽIVA formy krmení - kojení - nasogastrickou nebo orogastrickou sondou - z lahvičky - alternativní způsoby krmení - stříkačkou - lžičkou - z kádinky - suplementorem - přes prst NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC VÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ DĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KOJENÉ - prospívající - krmit mateřským mlékem - neprospívající - krmit mateřským mlékem s fortifikací nebo mateřským mlékem a 1/3 dávky nahradit postdischarge formulí NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC VÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ DĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KRMENÉ FORMULÍ - skupina A - porodní hmotnost i hmotnost při propuštění mezi 10. a 90. percentilem - trvale eutrofičtí - skupina B - porodní hmotnost mezi 10. a 90. percentilem, při propuštění pod 10. percentilem - postnatální růstová retardace - skupina C - porodní hmotnost i hmotnost při propuštění pod 10. percentilem - IUGR - skupina D - porodní hmotnost pod 10. percentilem, hmotnost při propuštění mezi 10. a 90. percentilem - catch-up růst NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC VÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ DĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KRMENÉ FORMULÍ - skupina A+D - běžná počáteční formule s LC-PUFA - skupina B+C - tzv. postdischarge formule (mezistupeň mezi hyperkalorickou a běžnou formulí) do 52. postkoncepčního týdne NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC VÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ SLEDOVÁNÍ V AMBULANCI PLDD / RIZIKOVÉ PORADNĚ - příjem mléka - vhodná i objektivizace kojení vážením - růstové parametry - hmotnost + 150 g / týden - délka + 0.5 cm / týden - obvod hlavy + 0.5 cm / týden - biochemické parametry růstu - urea, Ca, P, ALP, prealbumin VITAMÍNY A STOPOVÉ PRVKY - vitamín D - 2 kapky/den od 2. týdne věku do ukončení 1. roku, event. ve 2. roce v zimních měsících - vitamín K - je-li po porodu aplikován i.m., pak dále netřeba - je-li podán po porodu p.o. a dítě je plně kojeno, podávat 1x týdně do 10-12 týdnů věku - je-li u nedonošených podán po porodu i.v., pak pokračovat 1x týdně i.v., po dosažení plné enterální výživy 1x týdně p.o. do 10.-12. týdne -vitamíny A,E - u nedonošených za hospitalizace - vitamín B6 - ½ tbl. denně u nedonošených i po propuštění - kyseliny listová, železo - prevence anemie z nezralosti OSTEOPATIE NEDONOŠENÝCH - metabolické onemocnění kostí nedonošených novorozenců způsobené nedostatečnou mineralizací kostní matrix - k adekvátní mineralizaci potřebuje plod ve 3. trimestru denně přijmout 120 mg/kg Ca a 75 mg/kg P - rizikové faktory - PH pod 1500g, porod pod 28.t.g., BPD, IUGR, dlouhodobá TPN, imobilizace dítěte, steroidy, diuretika, methylxantiny, MM bez fortifikace - klinicky se projevuje mezi 6. a 12. týdnem - měkké záhlaví, dolichocephalie, neprospívání, EUGR, patologické fraktury nejčastěji žeber, femuru a humeru OSTEOPATIE NEDONOŠENÝCH - diagnostika - Ca, P, ALP v 7. a 11. týdnu - PTH ?? - tubulární reabsorpce P, odpady iontů v moči, index Ca/kreat. v moči - RTG - prořídlá struktura, rozvláknění metafýz - DEXA - terapie - v parenterální výživě adekvátní dávky Ca a P - časné zahájení enterální výživy, fortifikace - vit. D 400-800 IU denně, ev. cholekaciferol i.m. - Ca/P kapsle nebo fosfátový roztok s Ca-gluc. - fyzická aktivita – cvičení flexe/extenze, jemná komprese kloubů na 15 minut denně VÝŽIVA KOJENCE ZAVÁDĚNÍ KOMPLEMENTÁRNÍ VÝŽIVY - výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované kojením s odpovídající komplementární výživou do 2 let - jsou ale publikovány práce, které zjišťují deficienci železa či anémii u dětí plně kojených 6 měsíců - komplementární výživu zavádět v období mezi ukončeným 4. měsícem a do ukončeného 6 měsíce věku - pokud kojené dítě neprospívá po 4. měsíci, doporučuje se podpořit kojení, zavést nemléčný příkrm, teprve poté formule VÝŽIVA KOJENCE ZAVÁDĚNÍ KOMPLEMENTÁRNÍ VÝŽIVY - strava s obsahem lepku by měla být zaváděna po ukončeném 4. měsíci a ne později než v 7. měsíci, nejlépe ještě v době kojení - startovací dávka lepku - dvě lžičky pšeničné mouky do zeleninového příkrmu nebo dva piškoty do příkrmu ovocného = 6g lepku - obecně je ideální zavádět příkrm současně s kojením, zvyšuje se tím imunotolerance organismu k antigenům, tato tolerance vyžaduje opakovanou expozici antigenům v kritickém období mezi 17. a 26. týdnem života, kojení působí jako imunomodulační faktor VÝŽIVA KOJENCE ZAVÁDĚNÍ KOMPLEMENTÁRNÍ VÝŽIVY - u dětí s rizikem alergie se postupuje stejně jako u jiných dětí - vždy je zaváděna jedna nová potravina se sledováním reakce - eliminace alergenů ve stravě těhotné a kojící ženy nesníží riziko vzniku atopické dermatitidy - probiotika (L. rhamnosus), prebiotika (frukto a galakto oligosacharidy), vitamín D (imunomodulační vliv), ω3 LC-PUFA ve stravě těhotné a kojící ženy mohou snížit riziko alergie ???, nutné další studie VÝŽIVA KOJENCE ZAVÁDĚNÍ KOMPLEMENTÁRNÍ VÝŽIVY - zavádění příkrmu u nedonošených dětí narozených po dokončeném 35.týdnu je stejné jako u donošených - u nedonošených novorozenců narozených před dokončeným 35. týdnem zavádíme příkrm nejdříve po ukončeném 3. měsíci korigovaného věku (tzn. vypočtený termín porodu + 3 měsíce), postupujeme přísně individuálně VÍCE INFORMACÍ ZDE Janota, Straňák a kol. Neonatologie Nevoral a kol. Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa Frühauf Prvních 100 dní ve výživě dítěte Jimramovský F., Fuchs Kojení a začátky s výživou Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat DĚKUJI ZA POZORNOST