Adobe Systems 1 Sepse a MODS MUDr. MSc. Michal Šitina, PhD. Ústav patologické fyziologie, MUNI Anesteziologicko-resuscitační klinika, FNUSA Oddělení biostatistiky, ICRC-FNUSA Adobe Systems 2 Obsah semináře 1.Sepse a MODS 2.Meningokoková sepse 3.Sepsi podobné stavy (SIRS) Adobe Systems 3 Paradoxy sepse •onemocnění vážné a velice časté, potká lékaře většiny oborů, ale na LF se o něm příliš nemluví • •příčina cca 25 % úmrtí, jde o bakteriální infekci, přitom máme ATB • Adobe Systems 4 Sepse „intuitivně“ Lokální reakce •zarudnutí •otok •dysfunkce •horečka • Systémová reakce (SIRS) •vazoplegie, šok •anasarka, hypovolémie •MODS •cytokinová bouře • Adobe Systems 5 Definice sepse Bone (1992) •SIRS §T > 38°C nebo < 36°C §HR > 90/min §DF > 20/min nebo pCO2 < 4.3 §Leu > 12 tis/ul nebo < 4/ul •Sepse = infekce + SIRS •Těžká sepse = sepse s orgánovou dysfunkcí •Septický šok = těžká sepse vyžadující katecholaminy Konsenzuální konference (2016) •Sepse = život ohrožující nová orgánová dysfunkce při infekce •Septický šok = sepse vyžadující katecholaminy + zvýšený laktát • Adobe Systems Kazuistika 6 Jak vypadá septický pacient? Adobe Systems 7 •není jednoznačný vztah mezi „velikostí infekce“ a sepsí •fokální dentální infekce se sepsí •těžká cholecystitida bez sepse •stačí běžné bakterie, netřeba „superbakterií“ •různé bakterie i místa infekce působí podobnou sepsi •genetický podklad tendence reagovat sepsí •etiologie •bakteriální infekce •kandida, aspergilóza, ostatní mykózy většinou bez sepse •méně často i viry, miliární tbc • • Sepse versus infekce Sepse versus MODS •sepse je nemoc •MODS = syndrom multiorgánové dysfunkce •součástí obrazu sepse, ale i jiných stavů je MODS •polytrauma •kardiogenní šok při infarktu •… • • Adobe Systems 8 •onemocnění vysoce komplexní a multisystémové, není 1 elegantní vysvětlení •přemrštěná imunitní odpověď na běžné infekční agens?? •kortikoidy •imunosupresiva •anti-cytokinové protilátky (např. antiTNF-a) •vysokoobjemová dialýza eliminující cytokiny •aktivovaný protein C •AT-III Imunitní systém při sepsi Adobe Systems 9 •nízká periferní rezistence (produkce NO - iNOS) - vazoplegie •propustný endotel (porušený glykokalyx) – albumin v intersticiu, chybí onkotický gradient •ztráty tekutin do intersticia – hypovolémie •otoky, anasarka •!!! otoky nevylučují hypovolémii •změněný srdeční výdej •snížený •hypovolémie •septická kardiomyopatie – postihuje levou i pravou komoru •zvýšený •hyperdynamický šok – CO např. 9 l/min, přesto zvýšený laktát Øproblém v mikrocirkulaci?? • • Kardiovaskulární systém v sepsi Adobe Systems 10 •zvýšený laktát vs. zvýšený srdeční výdej + vysoká centrální žilní saturace Øproblém v mikrocirkulaci •mikrotromby – aktivovaná koagulace, DIC •funkční zkraty •otok intersticia s poruchou difuze •mitochondriální dysfunkce • • • Mikrocirkulace v sepsi Adobe Systems 11 Vztah dodávka-spotřeba kyslíku v sepsi Adobe Systems 12 •úzké propojení mechanizmů zánětu a koagulace •low grade DIC •převaha trombotizace •mikrotromby •trombocytopenie (vs. heparinem indukovaná trombocytopenie) •masivní DIC s vyčerpáním faktorů a krvácivými projevy vzácně •specifikum je meningokoková sepse ØPurpura fulminans Koagulopatie v sepsi Adobe Systems 13 •G- diplokok •daleko nejčastěji asociováno s PF •často i bez přítomnosti DIC •mnoho faktorů •deficit AT3 a proteinu C •meningokokový endotoxin je protrombotičtější než u ostatních bakterií •Shwartzmanova reakce •adheze meninkokoků na lidský endotel Meningokoková sepse a purpura fulminans Melican K,(2013) PLoS Pathog 9(1): e1003139 Adobe Systems 14 Ledviny v sepsi •výrazná mortalitní asociace i kauzalita AKI (acute kidney injury) •oligurie je jeden z prvních příznaků •funkční, často se upraví, ale pomalu •při zlepšení stavu/reparaci ne-oligurické selhání ledvin, tubulární funkce se upraví později •patogeneze •nejde o ischemickou tubulární nekrózu - žádné nekrozy histologicky •téměř žádné změny časně post mortem •alterace mikrocirkulace (glomerulus, peritubulární kapiláry) •metabolický „shutdown“ tubulárních buněk • •Pozn. Iniciálně často hyperfiltrace – nutnost vysokého dávkování ATB • Adobe Systems 15 •ARDS •nekardiální plicní edém •difúzní postižení plic •i jiné příčiny než sepse (např. COVID-19) •šoková plíce po mimoplicním traumatu - tak se na ARDS přišlo •často kombinované s primární pneumonií •komunitní bakterie – Pneumokok, Hemofil, Stafylokok, E.coli … •často sekundární pneumonie při imunodeficitu •nozokomiální bakterie – PSAE, KLPN, Acinetobakter, Enterobacter, Aspergillus, HSV reaktivace •svalová slabost respiračních svalů neumožňující extubaci •tracheostomie •ohrožení reinfekcí Respirační systém v sepsi Adobe Systems 16 Metabolismus v sepsi •Low T3 syndrom - konverze T4 na rT3, nízký T3, normální TSH •katabolismu, těžká proteolýza •snaha zajistit AA a glukozu pro imunitní systém (cytokiny, adrenalinu, kortikoidy) •inzulinorezistence - hyperglykémie •hypoalbuminémie – pozitivní protein akutní fáze – vysoký obrat, nízká hladina •vysoká potřeba kortizolu, občas nutno dodávat pro relativní hypokortikalismus (cave chronický hypokortikalismus či kortikoidy chronicky…) •Svaly •svalová slabost kriticky nemocných •sarkopenie (atrofie, proteolýza) •Polyneuromyopatie kriticky nemocných (CIP, CIM) Adobe Systems 17 Ostatní systémy v sepsi •GIT •porucha kontinuity mikroklků •translokace bakterií - second hit, motor MODS •enterální výživa pro výživu mikroklků („trofická výživa“) •selektivní dekontaminace neměla výraznější efekt •játra – cholestáza, vyšší transaminázy, většinou nevýznamné •Mozek • septická encefalopatie •delirium až koma – více u starších nemocných •občas přijati jako porucha vědomí (CMP?, normální CT mozku) Adobe Systems 18 Principy léčby sepse •vyřešení zdroje – ATB, chirurgie, co nejdříve •kultivace, hemokultury – cílená ATB •oběhová optimalizace •tekutiny, NA, vazopresin, substituce kortikoidů •symptomatická léčba ostatního •srdeční dysfunkce – dobutamin, levosimendan •UPV •dialýza •enterální/parenterální výživa •RHB •korekce metabolických abnormalit •léčba DIC – heparin, substituce fibrinogenu, AT3, substituce trombocyty • Adobe Systems 19 Sepsi podobné stavy – SIRS, SIRS šok •neinfekční antigeny startují stejnou systémovou imunitní odpověď (SIRS) jako při sepsi •poškození tkání uvolňuje DAMPs (HMGB1, protein S100, ATP, DNA, RNA) •PAMPs i DAMPs se váží na stejné receptory imunitních buněk (např. Toll-like receptory) •příčina je jiná, ale systémová odpověď včetně MODS stejná •klinicky podobné příznaky, odlišení může být obtížné • • Adobe Systems 20 Sepsi podobné stavy •akutní pankreatitida •stav po KPR •polytrauma •rozsáhlé popáleniny •rozsáhlé operační výkony •masívní transfúze (TRALI) •ischemicko-reperfúzní poškození •anafylaxe? •jakýkoli jiný šok – SIRS je sekundární •masívní krvácení •kardiogenní šok •masívní plicní embolie •rozsáhlá ischémie střeva •endotoxinový šok •zhoršení po podání ATB •Jarisch-Herxheimerova reakce Adobe Systems 21 MODS jako adaptace? •MODS, přitom však •bez patologie při pitvě, časné post-mortem histologie jsou normální •většinou úplná úprava funkce •dobrá dostupnost kyslíku Øadaptace, metabolická vypnutí (shutdown), podobné hibernaci •hibernující myokard známý z kardiologie •ale hibernace prokázána i u septické KMP (exprese podobných genů jako u hibernujících zvířat) •low T3 syndrom •pokles počtu mitochondrií • Adobe Systems 22 Úskalí výzkumu sepse Adobe Systems 23 Individualizace Adobe Systems 24 Souhrn •život ohrožující přemrštěná reakce na infekci s dysfunkcí orgánů •„lokální zánět všude“ •multiorgánová dysfunkce •oběhové selhání •akutní renální selhání •ARDS •DIC •GIT – motor sepse •metabolismus – katabolismus a PNMP •meningokoky – speciálně schopné aktivovat rozvoj trombóz •velmi podobné jiným systémovým stavům - SIRS