Neurotické poruchy Psychiatrická klinika LF MU Osnova –1. Úzkost –2. Klasifikace podle MKN-10 –3. Terapie Úzkost –Co je to úzkost? •nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné definovat •složitá kombinace emocí zahrnující strach, zlé předtuchy a obavy •nepříjemný prožitek napětí, tísně a vnitřního nepokoje •reakce na očekávané nebezpečí přicházející z vnitřní či vnější reality – –strach, stres –různá intenzita a délka –spontánní, situační (fobie), anticipační Zdravá úzkost –Jakou má evoluční funkci? – – – – – – – – –Příprava organismu v nebezpečných situacích + vyhýbání se jim. –FIGHT OR FLIGHT – Úzkost jako nemoc –úzkost v nepřiměřených situacích či nepřiměřené intenzity a četnosti – Neurózy, úvod –Tradičně se řadily do tzv. „malé psychiatrie“, na rozdíl od „velkých“ psychóz. – –Neurózy, psychózy, psychopatie – –Vznik: -psychogenní faktory - vlivy prostředí, výchova, vývojové faktory, vztahy v dětství, vztahy -méně genetika -přesné a jednoduché vysvětlení vzniku není – Historie –Poprvé se termín „neuróza“ objevil ke konci 18.století. O sto let později se neurózami podrobně zabýval rakouský neurolog a psychiatr Sigmund Freud (1856-1939). –V roce 1980 Američané termín neuróza z DSM-III –Začaly se rozlišovat jednotlivé poruchy, ale jejich přesné ohraničení je dodnes problematické. –--------------------------------------------------------------------------------------------- –Pojem „hysterie“: disociace (psychické odštěpení), konverze (tělesné nahrazení); –příznaky vznikají jako důsledek vytěsnění určitého myšlenkového obsahu z vědomí, protože tento obsah je pro člověka příliš bolestný, ohrožující apod. Ačkoli jsou tyto obsahy z vědomí vytěsněny, pokračují ve svém působení vytvářením tělesných příznaků. –hysterické obrny, znecitlivění, křeče, hysterická slepota, hluchota –dnes pejorativní – Teorie etiologie patologické úzkosti –Traumata v dětství (kritická vývojová fáze) –ztráta blízké osoby (separační trauma) –fyzické a psychické zneužívání, zanedbávání –nedostatek bezpečného rodinného zázemí – –Přetrvávající změna regulace stresové reakce –zvýšení aktivity HPA osy –nadměrná sekrece CRF, souvislost se změnami glukokortikoidních receptorů v hippokampu? –ovlivnění neurogeneze a plasticity –změny aktivity neurotransmiterů Příznaky úzkosti –somatické příznaky –vegetativní hyperaktivita –palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech –příznaky v oblasti hrudníku a břicha –obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsie –celkové příznaky –návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, závratě, točení hlavy, mdloby – –psychické příznaky –neklid –strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“, nemoci –depersonalizace, derealizace – Bludný kruh –Bludný kruh úzkosti – – – – – – – – – – Klasifikace –Klasifikace dle MKN-10 –Úzkostné poruchy (F4x.x) –F40 Fobické úzkostné poruchy (fobie) –F41 Jiné úzkostné poruchy –F42 Obsedantně kompulzivní porucha –F43 Reakce na stres a poruchy přizpůsobení –F44 Disociační (konverzní) poruchy –F45 Somatoformní poruchy –F48 Jiné neurotické poruchy – Otázka na vás –Jaký je rozdíl mezi strachem a úzkostí? F40 Fobické úzkostné poruchy –Společné rysy fobií –fobie = úzkost vázaná na specifickou situaci, která běžně u lidí úzkost nebudí –je uvědomovaná jako nepřiměřená reakce –anticipační úzkost –vyhýbavé chování F40 Fobické úzkostné poruchy –F40.0 Agorafobie –„nedostupnost pomoci“ –veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění domova i uzavřené prostory –přítomen náhled –v extrémním případě sedí doma u telefonu –přítomny panické záchvaty – F40 Fobické úzkostné poruchy –F40.1 Sociální fobie –sociální situace – obava z negativního hodnocení –kromě spol. příznaků: –červenání se, tremor –strach ze zvracení –potřeba močení/defekace nebo strach z pomočení/pokálení ve společenské situaci F40 Fobické úzkostné poruchy F40.2 Specifické (izolované fobie) zoofobie strach ze zvířat (obecně) arachnofobie strach z pavouků cagnofobie strach ze psů musofobie strach z myší ailurofobie strach z koček akrofobie strach z výšek fotofobie strach ze světla hemofobie strach z krve kancerofobie strach z rakoviny nozofobie strach z nemoci nyktofobie strach ze tmy F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.0 Panická porucha –epizodická paroxysmální úzkost –opakovaný výskyt epizod panické úzkosti –náhlý začátek s rychlým dosažením maxima, ohraničené trvání (max. hodina) –úzkost se svými somatickými (považovány za vedoucí) a psychickými projevy –zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze smrti, ze „zešílení“, ze závažné tělesné choroby –není přítomna ohrožující situace – F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha –trvalá úzkost a obavy z obecných situací –zvýšené svalové napětí, neschopnost uvolnit se –zvýšená úleková reaktivita, hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s obtížným usínáním –minimálně 6 měsíců – F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.2 Smíšená úzkostná a depresivní porucha – –subsyndromální deprese a úzkost –ani jeden syndrom není vyjádřen v takové míře, aby bylo možné diagnostikovat depresivní či jinou úzkostnou poruchu Otázky na vás –Co je to obsese? –Co je to kompulze? F42 Obsedantně-kompulzivní porucha –Obsese –opakované stereotypní psychické obsahy –vtírající se –nežádoucí a rušivé –vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní psychické prožitky, vyvolávají úzkost F42 Obsedantně-kompulzivní porucha –Kompulze –opakované stereotypní jednání či duševní činnost –má zabránit úzkosti z obsahu obsesí –potlačování vede k nárůstu tenze F42 Obsedantně-kompulzivní porucha – –Čističi, kontroloři, hromadiči –Strach ze špíny; přesnost, pořádek; nadměrné pochyby, agresivní myšlenky, obavy o sebe a blízké – –OCD se vyskytuje asi u 3% lidí. –Většina případů ale pravděpodobně není zjištěna a léčena, neboť se nemocní nesvěří a nevyhledají pomoc. –U dětí se vyskytuje asi v 1-2%, u dospívajících častěji. –Poměr chlapců a dívek je přibližně stejný. –Začátek poruchy je nejčastěji v rané adolescenci anebo v rané dospělosti. – – – – F42 Obsedantně-kompulzivní porucha OCD se vyskytuje často společně s dalšími psychickými poruchami: –deprese –schizofrenie –jiné úzkostné poruchy –závislosti –Tourettův syndrom – OCD –video Léčba OCD Léky: SSRI (vysoké dávky, účinek po 6-8 tý, délka léčby 1-2 roky i více), zpočátku i BZD, klomipramin, (venlafaxin) antipsychotika – Léčba OCD KBT Edukace: –Pacientské příručky –Internet –Rozhovor o konkrétních pacientových potížích –Společné vytvoření KBT modelu OCD konkrétního pacienta –Vysvětlení postupu a smyslu terapie Kognitivní restrukturalizace –testování platnosti myšlenek (obsesí) –je doplňkem léčby, nestačí ke zvládnutí obsesí a kompulzí –nesmí se stát novou kompulzí –práce s metakognicemi – účinnost se blíží ERP Expozice se zábranou rituálů (ERP) –hierarchický seznam situací (spouštěčů) –krok za krokem vystavení se situaci a bránění rituálu –mnohokrát opakovat – habituace úzkosti –další krok – F43 Reakce na závažný stres –F43.0 Akutní reakce na stres –výjimečně závažná traumatická, katastrofická událost –okamžitý rozvoj příznaků –inic. stádium: „ustrnutí“, snížená schopnost chápat podněty a reagovat na ně –navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce) –emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická úzkost –včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům – Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická porucha osobnosti – F43 Reakce na závažný stres –F43. 1 Postraumatická stresová porucha –do 6 měsíců od traumatické události –opakované vzpomínky, představy, sny, flashbacky –úzkost při situacích podobných (i symbolicky) stresové události, vyhýbavé chování (vč. myšlenek, vzpomínek; amnézie) –pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie, emoční oploštění –sebeobviňování, sebedevalvace –přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita, hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná úleková reakce F43 Reakce na závažný stres –F43. 2 Poruchy přizpůsobení –úzkostně-depresivní reakce na zátěžovou životní situaci –v období adaptace na významnou životní změnu –důležitá je individuální vulnerabilita F44 Disociativní (konverzní) poruchy –v minulosti nazývány „hysterie“, dnes destigmatizace –Jde o celou řadu příznaků, které vznikají jako důsledek vytěsnění určitého myšlenkového obsahu z vědomí, protože tento obsah je pro člověka příliš bolestný, ohrožující apod. Ačkoli jsou tyto obsahy z vědomí vytěsněny, pokračují ve svém působení vytvářením tělesných příznaků. F44 Disociativní (konverzní) poruchy –ztráta jednotícího stavu vědomí, ztráta normální integrace mezi vzpomínkami, vědomím identity, bezprostředními pocity a ovládáním těla –„disociace“: experimentální hypnóza – odštěpení části obsahu vědomí se samostatnými projevy –„konverze“: psychoanalýza – převod „nepovolených“ emocí na tělesné projevy na základě symbolických vztahů –„psychogenní původ“: úzká časová souvislost s emočně významnou událostí, traumaty, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, narušenými vztahy; popírání jejich existence –často podíl pozitivních důsledků pro postiženého (sekundární zisky) F44 Disociativní (konverzní) poruchy –F44.0 Disociativní amnézie (kazu) –F44.1 Disociativní fuga (kazu) –F44.2 Disociativní stupor –F44.3 Trans a stavy posedlosti –F44.5 Disociativní křeče (kazu) –Disociativní senzorické poruchy (kazu – ztráta řeči), poruchy motoriky, Ganserův syndrom, Mnohočetná porucha osobnosti F44 Disociativní (konverzní) poruchy –Trans (tranz): -dochází k dočasné ztrátě pocitu osobní identity a plného uvědomování si okolí -náhlý kolaps, znehybnění, ztráta rovnováhy, ale i ječení, křik, pláč -schopnost vybavit si vzpomínky na tyto události jsou zřídkakdy narušeny, pokud je přítomna amnézie, není úplná, ale střípkovitá –Stav posedlosti: -jakoby se ho zmocnila jiná osoba, duch, božstvo nebo „síla“ -může prezentovat zakázané myšlenky, účastnit se netypických sexuálně nebo agresivně laděných religiózních aktivit -pozornost a uvědomování se mohou zúžit pouze na jeden nebo dva aspekty bezprostředního okolí. K obrazu mohou patřit omezené, opakované pohyby, postoje a projevy. -obvykle plná amnézie – F45 Somatoformní poruchy –koncept „somatizace úzkosti“ –opakované stížnosti na tělesné příznaky, které nemají korelát v tělesném onemocnění, i přes ujištění o negativních nálezech –návaznost na stresové události či problémy –sekundární zisky F45 Somatoformní poruchy –F45.0 Somatizační porucha –2 roky stížnost na som. příznaky, naléhání na jejich diagnostiku –příznaky proměnlivé, rozmanité –bolesti, GIT příznaky – dyspepsie - sexuální symptomy - ztráta libida, sex. dysfunkce, slabost, potíže s polykáním, „knedlík v krku“ –Další: Nediferencovaná somatizační porucha, Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky vegetativní dysbalance), Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha (6 měsíců algie často nerespektující inervaci) F45 Somatoformní poruchy –F45.2 Hypochondrická porucha –6 měsíců obava z přítomnosti závažného onemocnění na základě nerealistické interpretace běžných tělesných projevů, či přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzdění; vyžadují jejich léčbu –„co když mám…“ F48 Jiné neurotické poruchy –F48.0 Neurastenie („dráždivá slabost“) –typ 1: zvýšená duševní únavnost –typ 2: zvýšená fyzická únavnost –F48.1 Syndrom depersonalizace a derealizace –depersonalizace – pocit odtržení od prožívání sebe sama –derealizace – pocit odtržení od okolního dění Terapie –psychoterapie – KBT, psychodynamická psychoterapie... –Farmakoterapie – 1. volbou SSRI –Antidepresiva –SSRI, SNRI –Antikonvulziva –gabapentin, lamotrigin, topiramat –Betablokátory –som. projevy úzkosti, lépe jednorázové použití Terapie –Anxiolytika –benzodiazepiny –+ rychlý nástup účinku –- behaviorální/kognitivní toxicita, paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost + odvykací syndrom, potenciace s alkoholem –nebenzodiazepinová anxiolytika –propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky „tenze“ – relaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkosti –azapirony: buspiron (5HT1AR) – účinnost BZD bez jejich NÚ; délka nástupu účinku –antihistaminika: hydroxizin BZD – •s dlouhým t1/2 (> 24hod) •diazepam (5–40mg) •medazepam (10–60 mg) •clobazam (20–30 mg) •clonazepam (1–8 mg) (Rivotril) •chlordiazepoxid (10–50 mg) (Elenium) – •Oxidace v játrech –------------------------------------------------------------------- •se středně dlouhým t1/2 (12–24 hod): •alprazolam (5–40 mg) (Neurol, Frontin) •bromazepam (3–15 mg) (Lexaurin) –-------------------------------------------------------------------- •s krátkým t1/2 (< 12 hod): •oxazepam (30–90 mg) (Oxazepam) •tofizopam (50–300 mg) •lorazepam (2–6 mg) – •konjugací s glukuronidy s podstatně nižší závislostí na jaterní funkci. – SSRI SSRI –fluvoxamin (Fevarin) –fluoxetin (Prozac, Magrilan, Deprex, Defluox, Apo-Fluoxetine a další) –paroxetin (Seroxat, Remood, Parolex, Arketis, Apo-Parox a další) –sertralin (Zoloft, Asentra, Serlift a další) –citalopram (Seropram, Citalec, Citalon, Apo-Cital a další) –escitalopram (Cipralex, Esoprex, Elicea, Estan, Itakem a další) – Prevence –Sport