Vnitřní prostředí Vladimír Soška II. Interní klinika FN USA Osmolalita: 275-295 mmol/kg • Dána počtem částic rozpuštěných v rozpouštědle • Bez ohledu na jejich velikost • Hlavní podíl na osmolalitě • Na+ (Cľ, HCO3-), urea, glukóza Výpočet • (2 x Na) + K + glykémie + urea Osmolalita plazmy a % podíl osmoticky aktivních částic 290 + 5-1 jjpiol/kgH20 36% 48% 2% ■ Na □ K DCI □ HC03 □ Ostatní □ AMK+Proteiny DGIc+Urea Osmolální okno • Osmolální okno • Rozdíl mezi výpočtem a měřením • > 10 mmol/kg • Etanol: 1 g/1 litr = 1 %G = 23 mmol/kg Absolutní hodnota x změna osmolality • Vyrovnávání osmotické koncentrace • Přestupem vody, ne iontů • Nemocného ohrožuje • Rychlá změny efektivní osmolality • Přesun vody do bb. a z bb. Jak rychle měnit osmolalitu? • 2-3 mmol/hod. Osmotický x onkotický tlak • Onkotický tlak • Osmotický tlak bílkovin • Podíl bílkovin na celkové osmolalitě • Zanedbatelný • Význam onkotického tlaku • Udržení Na (a tím i vody) intravasálně Hyperosmolalita P\rr \e • nciny • Nedostatek či ztráty vody • Neschopnost pít, ztráta pocitu žízně, DM dec. • Nadbytek látek • Hypernatrémie, intoxikace (alkohol), DM decomp. • Příznaky: turgor kožní, žízeň, cephalea • Terapie: Zpočátku isotonický roztok • Rychlá korekce hyperosmolality • Riziko otoku mozku Hypoosmolalita P\rr \e • riciny • Nadbytek vody • Hypersekrece ADH, nevhodná p.v. • Hyponatrémie, chronický katabolizmus • Příznaky • Otoky, křeče, cephalea,.. • Terapie • Zpočátku isotonický roztok Osmolalita v moči • Fyziologické hodnoty • 50 - 1400 mmol/kg • Ve stáří: max. 800 • Adiuretin • Polyurie, Oligurie, anurie • Oligurie ve stáří lonty v krvi a v buňkách ECT (krev) mmol/l ICT (buňky) mmol/l 140 10 102 8 4,0 155 2,2 0,001 1,0 15 1,0 65 Zastoupení hlavních iontů v krvi o Na: 140 E Cl: 102 HC03: 24 4 1 2,5 K Mg Ca Bílk: 17 RA:8 koncentrace x zásoba K+ extracelulárně: 4 mmol/l x 5 I = 20 mmol K+ intracelulárně: 155 mmol/l x 24 I = 3720 mmol Zastoupení hlavních iontů v krvi o Na: 140 E E Cl: 102 HCO,: 24 4 1 2,5 K Mg Ca Bílk: 17 RA:8 koncentrace x zásoba Na+ in ECF: 140 mmol/L x 5 L = 700 mmol Na+ in ICF: 10 mmol/L x 24 L = 240 mmoL Kalium • Fysiologické koncentrace • 3,5 - 5,1 mmol/l • Význam stanovení K . ABR • Neuromuskulární dráždivost • Hodnocení koncentrace K . Vztah k pH ! Závislost K a pH Příčiny hyperkalémie • Přesun K+ z buněk • Acidóza, hypoxie, hemolýza, katabolizmus • Omezené vylučování • Rl, spirolakton, nedostatek mineralokortikoidů • Kritické hodnoty • > 6,5 mmol/l • MAC je provázena hyperkalémií Hyperkalémie - příznaky a Th Příznaky • Bradykardie, hypotenze, svalová slabost • Ekg: hrotnané T, snížení P, a-v blok, širší QRS • Th • Acidóza - kausální léčba • 10 - 20% G s insulinem • Kličková diuretika • lontoměniče (resonium) . HD Příčiny hypokalémie • Přesun K+ do buněk • Alkalóza, anabolizmus • Zvýšené ztráty • Dlouhodobě diuretika, kortikoidy, průjmy, polyurické selhání ledvin • MAL je provázena hypokalémií Hypokalémie - příznaky a Th • Příznaky • Sval. slabost, ileues, metabol. alkalóza • Ekg: snížení T, U vlna, zástava v systole . Th • KCI 7,5 % (hypertonické !) • Při alkalóze - acidifikace K - další poznámky • Vyšetření K • Technika odběru • Hemolýza • Skladování krve • Doba • Teplota • Chladnička ! Natrium: 136-145 mmol/l • Normální natrémie • Fyziologický stav • Ztráta isotonické tekutiny • Nadbytek isotonické tekutiny • Odlišení ztráty a nadbytku isoton. tekutiny . Laboratoř: CB, Hb, htk • Klinika: krční žíly, TK Hypernatrémie P\rr \e • ncina • Ztráta vody (ev. neadekvátní příjem Na) • Manifestace - dle rychlosti vzniku • Rychlý vznik: > 150 mmol/l • Pomalý vznik: > 160 mmol/l • Th • Při > 155 mmol/l - zahájení FR • Riziko otoku mozku • Rychlost - cca do 10 mmol/24 hod. Hyponatrémie, rizika P\rr \e • ncina • Nadbytek vody • Hypersekrece ADH • CHSS, deficit kortikoidů • Rizika • Otoky, edém plic, encefalopatie • Poruchy chůze, tendence k pádům, kognitiv. fce • Manifestace • Rychlý pokles Na: < 130 mmol/l • Pomalý pokles Na: < 120 mmol/l Hyponatremická encefalopatie • Změny osmolality v CNS • Encefalopatie = klinický projev hypoNa • Vyšší riziko ženy než muži • HypoNa v CNS • Přesun vody do bb. • Pokles průtoku krve - pokles tenze 02 Hyponatrémie - terapie • Nedostatečná terapie = riziko encefalopatie • Příliš rychlá korekce = riziko myelinolýzy • Pontinní, extrapontinní • Přesun vody z bb. • Myelinové obaly neuronů • Th: Velmi pozvolná ! • Cílové Naje mezi současným a 140 mmol/l • Rychlost: cca do 10 mmol/24 hod Chloridy: 98- 107 mmol/l Proč vyšetřovat Cl v krvi? • Stav hydratace • ABR • Acidóza, alkalóza Hlavní ionty v krvi Změny koncentrace Cl • Hyperchloridémie • Zvýšený přívod FR, Rl • Provázena acidózou • Th - kličková diuretika • Hypochloridémie • Zvracení, kličková diuretika, insuf. nadledvin • Provázena alkalózou . Th - NaCI, KCI, Arginin-CI, NH4CI • FR = acidifikace !