Poruchy krevního srážení v
klinické praxi
M. H. Aswad
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Hemostasis
• Physiological process → stop bleeding
Dutina ústní, Epistaxe, Hematurie,
Krvácení do GIT, Gynekologické
měkké tkáně (svaly, klouby)
Poruchy primární vs. sekundární hemostázy
Klinicképrojevy Postiženíprimární
hemostázy
Postiženísekundární
hemostázy
Petechie + Kloubní
krvácení - +
Hematomy, ekchymózy + +
Vznik krvácení po traumatu/chirurgie časný pozdní
Krvácení do mukózních membrán spontánní Po traumatu
• Krvácení do svalů a kloubů je typické pro:
A. Hemofilie
B. DIC
C. ITP
D. TTP
Screeningová vyšetření
• Normální hodnoty:
❑ Základní koagulace
• Počet krevních destiček: 150-350 x 109/l
• aPTT-R: 0.8-1.2
• PT (INR): 0.8-1.2
❑ Rozšířená koagulace
• TT: do 13 sec
• Fbg: 2-4 g/l
• D-Dimery: 0-0.5 mg/l
• ATIII: 70-140%
• Warfarin v terapeutické dávce prodlužuje:
A. PT (INR)
B. aPTT
C. TT
V připadě předávkování warfarinu je prodloužení:
A. PT (INR)
B. aPTT
C. TT
• DOAC (přímé inhibitory trombinu – Dabigatran) prodlužuje:
A. PT (INR)
B. aPTT
C. TT
• DOAC (přímé inhibitory FX – apixaban, rivaroxaban, edoxaban)
prodlužuje:
A. PT (INR)
B. aPTT
C. TT
• Heparin (UFH, LMWH) v terapeutické dávce prodlužuje:
A. PT (INR)
B. aPTT
C. TT
• Při léčbě heparinem (UFH) v terapeutické dávce je cílem dosáhnout
prodloužení aPTT na :
A. 1,5-2,5R
B. 10 R
C. 5 R
D. 3-5 R
Kazuistiky
Případ č. 1
• 68letý muž přichází na pohotovost 12 hodin poté, co se mu na levém
stehně objevila citlivá, fialová léze. Před čtyřmi dny začal brát warfarin
po neúspěšné kardioverzi pro fibrilaci síní.
• Fyzikální vyšetření ukazuje jemné modročerné zbarvení na LDK.
Případ č. 1
• Které z následujících je nejpravděpodobnější vysvětlení kožních nálezů?
A. Nedostatek vit. K
B. Snížená syntéza antitrombinu III
C. Protilátky proti destičkovému faktoru 4
D. Zvýšené hladiny proteinu S
E. Snížená hladina proteinu C
Případ č. 1
• Antikoagulační léčba warfarinem a heparinem nebo LMWH musí být
souběžná minimálně
A. 2 dny
B. 10 dnů
C. 4-5 dnů
D. nemusí se překrývat
Případ č. 2
• 27letá žena , 2. gravidita, ve 26. týdnu těhotenství přichází na
pohotovost kvůli 2 dní anamnéze vaginálního krvácení a
epistaxe . Nešla na svou poslední kontrolu u gynekologa před dvěma
týdnama.
• RA a OA: bez poruch hemostázy.
• GA: první porod bez komplikací.
• Fyzikální vyšetření ukazuje krev na zadní stěně hltanu. Velikost dělohy
odpovídá 23. týdnu těhotenství. Ultrasonografie ukazuje intrauterinní
těhotenství s malým retroplacentárním hematomem, bez srdeční
aktivity plodu.
Případ č. 2
• O co by se mohlo jednat na prvním místě?
A. Vrozená hemofilie A
B. Vrozená hemofilie B
C. VWD
D. DIC
Případ č. 2
• O co by se mohlo jednat na prvním místě?
A. Hemofilie A
B. Hemofilie B
C. VWD
D. DIC
Jak intrauterinní zánik plodu , tak abrupce placenty (retroplacentární
hematom ) jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje DIC , která se
může manifestovat krvácivou diatézou .
Případ č. 2
• Které z následujících nálezů s největší pravděpodobností lze
očekávat?
A. Zvýšený počet krevních destiček
B. Snížení PT
C. Snížení aPTT
D. Snížená koncentrace fibrinogenu
Případ č. 2
• U diseminované intravaskulámí koagulace monitorujeme
A. počet trombocytů
B. PT
C. fibrinogen
D. 1x týdně rtg vyšetření axiálního skeletu
Případ č. 3
• Na hematologickou ambulanci byla poslána na vyšetření 19letá žena.
Od mládí epistaxe bilaterálně, opakovaně vyšetřena na ORL bez
patologického nálezu a ošetření na ORL s přechodným efektem.
• RA: negativní stran poruch hemostázy, nikdo v rodině nekrvácel
• GA: menarche ve 13 letech, pro silnější menses nasazena HAK se
zlepšením.
• NO: při nástupu do nového zaměstnání proveden laboratorní odběr.
Případ č. 3
• Jaké je etiologie anemie?
A. Sideropenická
B. Thalassemia minor
C. Incipientní MPN-ET
D. Anemie chronických chorob
Jak můžeme vysvětlit trombocytózu?
Parameter​​ Unit​​ Value Normal range​​
Erythrocytes​​ x1012/l​​ 3.2​ 3.8–5.4​​
Hemoglobin​​ g/l​​ 101​ 120–160​​
MCV​ fl 78​ 80-100​
Platelets​​ x109/l​​ 420​ 150–350​​
Ferritin​ ug/l​ 15​ 30-400​
Případ č. 3
• Další vyšetření: FVIII 30%, vWF:Ag 32%, vWF:RiCo 31%, PFA-100 nad 300,
krvácivost prodloužení.
• Diagnóza je .. ?
A. vW choroba I. typu
B. vW choroba II. typu
C. vW choroba III. typu
D. Přenašečstvíhemofilie A
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 1 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 1.35 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 3.2 1.8–4​
TT s 12 10-13
Případ č. 3
• Nejčastější vrozená krvácivá choroba v populaci je?
A. hemofilie
B. defekt FVIII
C. defekt FIX
D. von Willebrandova choroba
Případ č. 3
• Von Willebrandova choroba je provázena
A. poruchou adheze trombocytů na subendotel
B. snížením FVIIl jeho nadměrným odbouráváním
C. snížením FV
D. zvýšením počtu krevních destiček
Případ č. 4
• 66letý muž přivezen na pohotovost kvůli 3 denní anamnéze horečky,
zimnice a změněného duševního stavu . Podle dcery měl v tomto
období produktivní kašel.
• OA: DM II, AH, hypercholesterolemii, periferní neuropatickou bolest a
v anam. HŽT.
• FA: inzulín, lisinopril, atorvastatin, warfarin a karbamazepin.
• Obj.: dysorientován, teplota je 39,3 °C, tep 110/min, dýchání 26/min
a TK 86/50 mm Hg.
• Fyzikální vyšetření ukazuje ekchymózy na obou dolních končetin.
V dolní polovině pravé plíce jsou slyšet pískoty a vrzoty.
Případ č. 4
• Laboratorní studie ukazují: elevace urea, kreatinin, glykemie, CRP 250
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
Leukocytes​ x109/l​ 18.3 4–10​
Erythrocytes​ x1012/l​ 3 3.8–5.4​
Hemoglobin​ g/l​ 107​ 120–160​
Hematocrit​ %​ 31 35–46​
MCV​ fl 81 84–96​
Platelets​ x109/l​ 45 150–350​
PT/INR​ - 3.8 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 4.0 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 0.8 1.8–4​
Případ č. 4
• Která z následujících příčin je nejpravděpodobnější
příčinou ekchymóz u tohoto pacienta ?
A. Diseminovaná intravaskulární koagulace
B. Nežádoucí účinek karbamazepinu
C. Trombotická trombocytopenická purpura
D. Nežádoucí účinek warfarinu
Případ č. 4
• Diseminovaná intravaskulámí koagulopatie
A. vzniká u nádorových onemocnění
B. provází akutní promyelocytámí leukémii
C. provází septické stavy
D. vzniká u každého nemocného s hemofilií
Případ č. 5
• Na porodnickou gynekologickou kliniku byla přijata 33letá žena s
otokem LDK, který vznikl v posledních 24 hod. Je v 34. týdnu gravidity,
dušnost nemá, hemodynamicky stabilní.
• RA: negativní stran VTE
• OA: dosud bez VTE, bez operace, užívala kdysi 5 let HAK bez
komplikací. Jedná se o 1. graviditu. Po stránce interní se s ničím
neléčí.
• Váha 80 kg
Případ č. 5
• UZ žilních systému LDK
prokázal ileofemorální
trombózu.
• Pacientka dostala 1.0 ml
LMWH á 12 hod. O 24
hodin později je aPTT 1.0
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
Leukocytes​ x1012/l​ 12.1 4–10​
Erythrocytes​ x1012/l​ 3.1 3.8–5.4​
Hemoglobin​ g/l​ 113 120–160​
MCV​ fl 84 84–96​
Platelets​ x109/l​ 122 150–350​
PT/INR​ - 1 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 0.9 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 4.2 1.8–4​
DD mg/l 4 Do 0.5
Případ č. 5
• Která z následujících je nejpravděpodobnější základní příčinou
symptomů pacientky?
A. Hyperhomocysteinémie
B. Nedostatek antitrombinu III
C. Faktor V Leiden
D. Nedostatek proteinu C
E. Antifosfolipidový syndrom (APS)
Případ č. 5
• AT vyšel 24%, nedostačující. Zahájená substituční terapie ATIII
současně s LMWH v terapeutické dávce.
• Jak s monitorování během léčby s LMWH?
A. PT
B. aPTT
C. TT
D. Anti-Xa
Případ č. 5
• Je indikováno vyšetření k průkazu či vyloučení plicní embolie?
A. Ano, terapie by pak byla trombolytická
B. Jistě, perfuzní plicní sken
C. Jistě, angio-CT plic
D. Neprovedu nic
Případ č. 5
• Po 5 dnech od začatkem léčby LMWH, pacientka přichází s vaginálním
krvácení.
• Její puls je 125/min a TK 95/67 mm Hg .
• Fyzikální vyšetření ukazuje velké hematomy na horních končetinách a
otoky v pravém lýtku. V poševní klenbě je velké množství jasně
červené krve.
• Laboratorní studie ukazují hemoglobin 80 , počet krevních destiček
185 000 a aPTT 4.8.
Případ č. 5
• Která z následujících farmakoterapie je nejvhodnější pro rychlé úpra
vy koagulopatie ?
A. Protamin sulfát
B. Koncentrát protrombinového komplexu
C. Vitamin K
D. Alteplase
E. Čerstvě zmrazená plazma
Případ č. 6
• K PL přišel 78letý muž s rozsáhlým hematomem na pravém stehnu a
pod oběma pažemi, chodí o dvou francouzských berlích. Pád
neudává.
• RA: rodiče nežijí, o sklonu ke krvácení neví, sestra žije, bez potíží, také
oba synové si na nic nestěžují.
• OA: po stránce interní se léčí s AH, DM, dyslepidemií. Mírná renální
insuficience při DM. Užívá warfarin pro Fisi, a to pro dobu 4 let. INR
sledováno u PL, kde INR většinou v terapeutickém rozmezí.
• FA: Warfarin 2 mg denně, Cordarone, Concor, Glucophage, Sortis.
Případ č. 6
• U PL proveden KO a INR:
• PL doporučoval vysadit warfarin na 3 dny a kontrola INR.
• Za 2 dny muž přivezen na odd. urgentní medicíny pro slabost,
námahovou dušnost. Objevily se hematomy i na pravé paži a zvětšil se
hematom na pravém stehnu.
• Obj. Bledost, AS nepravidelná 110/min, TK 95/60.
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
Leukocytes​ x1012/l​ 9.4 4–10​
Erythrocytes​ x1012/l​ 2.4 3.8–5.4​
Hemoglobin​ g/l​ 76 120–160​
MCV​ fl 76 84–96​
Platelets​ x109/l​ 180​ 150–350​
PT/INR​ - 2.9 0.8–1.2​
Případ č. 6
• Provedeno lab. Vyšetření
• Co děláme nejdřive?
A. Kompletní koagulační vyšetření, TT, fib, AT
B. Doplnit korekční vyšetření aPTT
C. Podat Kanavit a pak zopakovat vyšetření
D. Nic nedovyšetříme, podáme hned erymasu a plazmu
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
Leukocytes​ x1012/l​ 9.3 4–10​
Erythrocytes​ x1012/l​ 2.1 3.8–5.4​
Hemoglobin​ g/l​ 64 120–160​
MCV​ fl 74 84–96​
Platelets​ x109/l​ 180​ 150–350​
PT/INR​ - 2 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 3.1 0.8–1.2​
Případ č. 6
• Potom provedeno korekční aPTT kde aPTT-R 2.8 (došlo ke korekcí?)
• O co by se mohlo jednat na prvním místě?
A. Deficit FV a FVIII
B. Efekt warfarinu a v.s. získanou hemofilii
C. Efekt warfarinu a získanou von Willebrandovou chorobu
Případ č. 6
• Pak doplněno FVIII 3%, a vyšetření inhibitoru FVIII, které vyšlo 70
Bethesda jednotek. RESS: získaná hemofilie A
• Jak léčit?
A. Kanavit
B. Erymasy, kortikoidy/IVIG, rFVIIa
C. Erymasy a Kanavit
Případ č. 7
• Na odd. Urgentní medicíny byla přivezená 76letá žena pro
makroskopickou hematurii a nečetné hematomy po celém těle, není
si vědoma žádného zvláštního inzultu.
• RA: rodiče netrpěli sklonem ke krvácení, matka zemřela po CMP,
nikdo jinak neměl žádné poruchy hemostázy.
• OA: negativní stran sklonu ke krvácení. Léčí se s Fisi, AH, ICHS, DM.
• FA: Pradaxa (dabigatran) po dobu 2 let, Godasal a další.
• Subj. Posledních 5 dnů má subfebrilie, unavená, pálení a řezání při
močení, málo pila a při přijetí mírně dehydratovaná.
Případ č. 7
• Lab: CRP 120, urea 14, kreatinin 175, PT 1.3, aPTT 3, KO s mírnou
anémií, jinak v normě. Poslední pradaxa si vzala kolem 7. hodiny
ranní.
• Co máme doplnit v lab?
A. Nic
B. Provést korekci aPTT
C. Provést korekci aPTT, TT a koncentrace dabigatranu Hemoclotem
D. FVIII k vyloučení získaná hemofilie
Případ č. 7
• TT byl neměřitelný, koncentrace dabigatranu Hemoclotem byla 354
ng/ml. Potvrzeno předávkování dabigatranem.
• Jak postupovat?
A. Vysadit dabigatran na 2 dny a hydratace
B. Podat plazmu
C. Podat koncetrát protrombinového komplexu a hydratace
D. Provést dialýzu
E. Podat Praxbind (Idarucizumab) a hydratace
Případ č. 8
• Na ambulance hematologie přichází 30letá žena s osobní anamnézou 2
spontánních abortů v 9. resp. 10. týdnu gravidity.
• RA: bez poruch hemostázy, VTE aj.
• OA: VTE 0, s ničím se neléčí
• GA: užívala HAK po dobu 5 let bez trombózy, 2x výše uvedený abort.
• Je indikováno vyšetření trombofilního stavu?
A. Ano, v plném rozsahu
B. Ne
C. Vyloučit pouze APS
D. Vyšetřit FXII
Případ č. 8
• Vyšetření trombofilního stavu dle medicíny založené na důkazech neni
indikováno, tuto anamnézu má 5% všech těhotných.
• Je doporučeno vyloučit APS i po 2 abortech (dříve po 3), protože to má
terapeutické kosekvence.
• LA, ACLA, anti-B2GP1negativní
• Gynekolog doporučuje ASA, je spravný?
A. Dáme ASA 100mg 1x denně
B. Dáme LMWH v profylaktické dávce
C. Dáme ASA + LMWH v profylaktické dávce
D. Nic nedáme
Případ č. 9
• Na interní odd. Byl přijat 32letý muž, sportovec, bez předchorobí,
který pozoroval v posledních dnech bolesti břicha, nauzea, subfebrilie.
Postupně byly bolesti silnější, opakovaně i zvracel. Na UZ byla
prokázaná trombózu VMS a v. portae.
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
Leukocytes​ x1012/l​ 12.1 4–10​
Erythrocytes​ x1012/l​ 4.5 3.8–5.4​
Hemoglobin​ g/l​ 168 120–160​
Platelets​ x109/l​ 405 150–350​
PT/INR​ - 1.0 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 0.9 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 3.9 1.8–4​
DD mg/l 3.1 Do 0.5
Případ č. 9
• Čím začít léčbu?
A. Trombolýzu
B. TIPS (transjugulární intrahepatální zkrat)
C. LMWH a převod na warfarin
Případ č. 9
• Jaká etiologie přichází v úvahu?
• Vzhledem k lokalizaci trombózy je kromě indikovaného vyšetření
trombofilního stavu nutno myslet na prvním místě na
myeloproliferativní onemcnění (MPN).
• Splanchnická trombóza bývá zejména u mladších jedinců prvním
přiznakem iniciální MPN.
• Při vyšetření trombofilního stavu prokázána mutace FV Leiden v
heterozygotní formě.
Případ č. 9
• Jaká mutace jednoznačně prokáže dg. MPN?
A. FII G20210A
B. JAK2 kináza
C. BCR-ABL1
D. ASXL1
Případ č. 9
• Jak potvrdit dg. MPN?
A. Vyšetření pomocí Flow cytometie
B. Punkce kostní dřeně a myelogram
C. Trepanobiopsie
D. Stačí mutace a KO
Případ č. 10
• Na oddělení urgentní medicíny dorazil 20letý student (70kg) pro
masivní hematurii. Také po nepatrném inzultu pozoroval několik
hematomů na dolních končetinách.
• RA: nikdo netrpěl sklonem ke krvácení ani spontánně, ani po
intervenčním výkonu
• OA: Dosud zdravý, operován byl pouze v 10 letech – apendektomie
bez zvýšeného krvácení
• Medikace 0, kouření 0, drogy 0
Případ č. 10
• Proveden KO a koagulační vyšetření, počet trombocytů v normě, základní
biochemické vyšetření včetně JT v normě.
• Co děláme první věc?
A. Zopakovat vyšetření PT + aPTT
B. Zopakovat PT + aPTT s korekcí
C. Antitrombin
D. Nic, podáme jen Kanavit
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 9 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 9.1 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 3.2 1.8–4​
TT s 13 10-13
Případ č. 10
• Proveden KO a koagulační vyšetření, počet trombocytů v normě, základní
biochemické vyšetření včetně JT v normě.
• Co děláme první věc?
A. Zopakovat vyšetření PT + aPTT
B. Zopakovat PT + aPTT s korekcí (korekční INR 2.1, aPTT 1.9) je to korekce?
C. Antitrombin
D. Nic, podáme jen Kanavit
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 9 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 9.1 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 3.2 1.8–4​
TT s 13 10-13
Případ č. 10
Jaké další vyšetření ordinovat?
A. FVIII a FIX k vyloučení hemofilie, hlavně
ziskané
B. FV, FX, FII
C. FII, FV, FVII, FIX, FX
D. FXIII a faktory kontaktní fáze
Případ č. 10
Jaké další vyšetření ordinovat?
A. FVIII a FIX k vyloučení hemofilie, hlavně ziskané
B. FV, FX, FII
C. FII, FV, FVII, FIX, FX (FII 3%, FV 65%, FVII 5%, FIX 6%, FX 4%)
D. FXIII a faktory kontaktní fáze
Případ č. 10
• Jak nález uzavřít?
A. Získaná hemofilie B
B. Vrozený kombinovaný deficit koagulačních faktorů
C. Deficit vitamin K-dependentních faktorů
D. Těžká hepatopatie
Případ č. 10
• Jak nález uzavřít?
A. Získaná hemofilie B
B. Vrozený kombinovaný deficit koagulačních faktorů
C. Deficit vitamin K-dependentních faktorů (1972)
D. Těžká hepatopatie
Případ č. 11
• 74letá žena má indikovanou extrakci dvou zubů u svého stomatologa.
Nejedná se o komplikovanou extrakci, ale vzhledem k užívání
warfarinu doporučen převod na LMWH. PL posílá ženu na naší
ambulanci k převedení na LMWH. V den vyšetření je hodnota INR 2,6.
Indikace warfarinu je chronická Fisi.
• Jak na to reagovat?
A. Převod na LMWH v terapeutické dávce
B. Převod na LMWH v profylaktické dávce
C. Vysadit warfarin a nedáme LMWH
D. Ponechat warfarin a doporučíme extrakci
Případ č. 12
• 47letý muž byl doporučen na hematologii pro vyšetření abnormality v
koagulačním vyšetření. To bylo ordinováno ambulantně na základě
údaje o bilaterální epistaxi a snadné tvorby hematomů.
• RA: rodiče nežijí, oba zemřeli tragicky, o zvýšeném krvácení neví, má
2 děti dospělého věku, také bez sklonu ke krvácení.
• OA: v mládí občas epistaxe, jinak operován nebyl. Léčí se s arteriální
hypertenzí, poruchou metabolismu tuků. Jedenkrát asi ve věku 40 let
pozoroval černou stolici, provedená gastroskopie, kde eroze, která je
dávána do souvislosti s několikadenním užíváním NSAIDs. V
posledních 3 týdnech prodělal respirační infekt léčený ATB
Augmentinem.
Případ č. 12
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 7.5 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 8​ 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 2.9​ 1.8–4​
TT s 13 10-13​
• Co vyšetřit dále?
A. Nic a zopakovat ve své laboratoři
B. Ordinovat PT a aPTT s korekcí
C. Doplnit KO jenom
D. Vyšetření FII, FV, FVII, FIX, FX
Případ č. 12
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 7.5 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 8​ 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 2.9​ 1.8–4​
TT s 13 10-13​
• Co vyšetřit dále?
A. Nic a zopakovat ve své laboratoři
B. Ordinovat PT a aPTT s korekcí
(korekce PT a aPTT)
C. Doplnit KO jenom
D. Vyšetření FII, FV, FVII, FIX, FX
Případ č. 12
Případ č. 12
• Výsledky potvrdily deficit FV 3%.
• Co podat v případě krvácení či operačního výkonu?
A. Koncentrát FV
B. Plazmu
C. rFVIIa
D. aPCC (Octaplas)
Případ č. 12
• Výsledky potvrdily deficit FV 3%.
• Co podat v případě krvácení či operačního výkonu?
A. Koncentrát FV (není k dispozici)
B. Plazmu (lze)
C. rFVIIa (není tady indikován)
D. aPCC (Octaplas) (výhodnější)
Případ č. 13
• 58letá žena přijata k operaci pro suspektní nádor ve žlučníku, v rámci
předoperačního vyšetření zjištěno prodloužení aPTT. Nemocná při
přijetí ikterická, bolesti v pravém podžebří.
• RA: negativní stran VTE i krvácení, běžné interní choroby.
• OA: bez poruch hemostázy, operace: laparoskopická cholecystektomie
stejně jako operace ingvinální hernie bez poruch hemostázy. Léčí se s
AH, DM ne dietě.
• GA: 2x rodila, bez komplikací, HAK přechodně asi 2 roky, bez potíží.
Případ č. 13
Parameter​ Unit​ Value Normal range​
PT/INR​ - 1.2 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 5 0.8–1.2​
Fibrinogen​ g/l​ 2.1 1.8–4​
TT s 12 10-13
• Operace není urgentní, co dále?
A. FVIII, FIX
B. Zopakovat aPTT
C. aPTT s korekcí
D. Podat vit. K (Kanavit) a
zopakovat vyšetření.
Případ č. 13
• S korekcí aPTT-R 4.5
• Nález nejspíš je způsoben?
A. Získanou hemofilií při maligní oněmocnění
B. v.s. protilátkou LA
C. Deficitem faktorů FX, FV, nebo FII
D. Deficitem vit. K
Případ č. 13
• S korekcí aPTT-R 4.5
• Nález nejspíš je způsoben?
A. Získanou hemofilií při maligní oněmocnění
B. v.s. protilátkou LA (potvrzená)
C. Deficitem faktorů FX, FV, nebo FII
D. Deficitem vit. K
Případ č. 13
• Je indikován při operaci LMWH?
A. Ne
B. Ano, v terapeutické dávce
C. Ano, v profylaktické dávce
D. Dám Warfarin a ne LMWH
Případ č. 15
• Na interní ambulanci přichází 80letážena pro dušnost a tlak pod lopatku.
• OA: obézní (BMI 40, m=110 kg), AH, dna, hypotyreóza,
hypercholesterolemie.
• FA: concor, milurit, atoris, euthyrox
• Obj.: tachykardie, saturace O2 89%, oběhově-respiračně stabilní.
• Co ordinovat na ambulanci?
A. RTG s+p, KO, základní koagulace
B. KO, koagulace včetně DD, angio-CT plice
C. EKG a Echo srdce
Případ č. 15
• Na angio-CT submasivní plicní embolie, na ECHO srdce plicní
hypertenze.
• Jak postupovat dále?
A. Pustím ji domů na Xareltu
B. Hospitalizuji na JIP, nasadit LMWH a převod na warfarin
C. Indikuji trombolýzu na JIP
D. Hospitalizji na standardním odd. Léčba jen LMWH
Případ č. 15
• Stav se zkomplikoval, náhle pak vzniklá, krutá bolest břicha, v té době
Fraxiparin v terapeutické dávce a současně warfarin.
• Na CT krvácení do břišních svalů a retroperitoneální krvácení.
Parameter Unit​ Value Normal range​
Hemoglobin​ g/l​ 124 -- 80 120–160​
PT/INR​ - 1.29 0.8–1.2​
aPTT-R​ - 1.71 0.8–1.2​
Anti-Xa IU-ml 1.35 0.5-1.0
Případ č. 15
• Jak léčit krvácení?
A. Embolizace a. epigastrica inferior
B. Kavální filtr a bez antikoagulační terapie
C. Plazma, tromboconcentrát
D. Připrava plazmou, protaminem a embolizace arterie
Jak pokračovat dál s antikoagulační terapií (PE + krvácení)?
A. Ponechat LMWH v terapeutické dávce, zdroj je ošetřen
B. Snížit dávku LMWH
C. Stop antikoagulační terapii
D. Převod na perorální antikoagulancia
Literatura:
• DOUBEK, Michael, Zdeněk ADAM, Zdeňka ČERMÁKOVÁ, Libor ČERVINEK, Martina DOUBKOVÁ, František FOLBER, Markéta
HADRABOVÁ, Andrea JANÍKOVÁ, Jarmila KISSOVÁ, Marta KREJČÍ, DanielLYSÁK, Miloslava MATÝŠKOVÁ, Tomáš NEBESKÝ, Luděk
POURa Daniela ŽÁČKOVÁ. Hematologie. Pomocník ke stážím na hematologických pracovištích. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2017.
ISBN978-80-210-8776-7.
• DULÍČEK, PETR. Poruchyhemostázy vklinické praxi. 1. vyd. Praha, 2022. ISBN978-80-271-3337-6.
• Amboss.com