Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 1 Určování fází srdeční systoly. Úder srdečního hrotu. Srdeční ozvy. Praktické cvičení z fyziologie (jarní semestr: 7. – 9. týden) Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 2 Úder srdečního hrotu, srdeční ozvy Vyšetření zevních projevů srdeční činnosti pomocí smyslů: ̶Pohledem (inspekce –aspekce) ̶ konfigurace srdeční krajiny - tvar hrudníku, pooperační jizvy, pulzace a otřásání v této oblasti ̶Pohmatem (palpace) ̶ úder srdečního hrotu, systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny, taktilní ekvivalenty zvuků) ̶Poklepem (perkuse) ̶hrubě orientační zjištění velikosti srdce ̶Poslechem (auskultace) Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 3 Úder srdečního hrotu ̶naléháním LK na stěnu hrudníku v oblasti srdečního hrotu (1-2 cm mediálně od medioklavikulární čáry ve 4. nebo 5. mezižebří) ̶ ̶lokalizace maxima úderu hrotu – palpace, aspekce ̶ ̶vyšetřujeme nejčastěji v poloze vleže na zádech nebo v polosedě ̶ ̶posun maxima zvedání hrotu vlevo + viditelný zvedavý úder hrotu – charakteristické pro hypertrofii a dilataci levé komory Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 4 Srdeční ozvy - auskultace ̶ ̶uchem ̶stetoskopem ̶lékařským fonendoskopem ̶zvonové zakončení ̶membránové zakončení ̶ ̶pomocí mikrofonu - fonokardiografie aortální chlopeň trikuspidální chlopeň mitrální chlopeň pulmonální chlopeň Anatomická lokalizace poslechových míst Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 5 Srdeční ozvy - anatomická lokalizace C:\Users\Kateřina\Desktop\výuka\praktika\auskultační místa na hrudníku.jpg ̶aortální chlopeň: ̶2. mezižebří parasternálně vpravo ̶pulmonální chlopeň: ̶2. mezižebří parasternálně vlevo ̶mitrální chlopeň: ̶v místě úderu srdečního hrotu ̶trikuspidální chlopeň: ̶5. mezižebří parasternálně vpravo Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 6 Srdeční ozvy - fonokardiogram ̶I. ozva: časově odpovídá uzávěru mitrální a trikuspidální chlopně ̶II. ozva: časově odpovídá uzávěru aortální a pulmonální chlopně ̶systolická pauza: časový interval mezi I. a II. ozvou ̶diastolická pauza: časový interval mezi II. a I. ozvou ̶III. ozva: v první třetině diastoly, velmi výjimečně lze slyšet u mladých jedinců, u osob starších 30-ti let téměř vždy patologie snížená poddajnost dilatované LK ̶IV. ozva: odpovídá časově systole síní, velmi vzácně u dětí, u dospělých patologická – snížená poddajnost hypertrofované LK 0 0.8 s 0.4 P QRS T II EKG fonokardiogram III IV I Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 7 I. srdeční ozva ̶prudký vzestup tlaku na začátku komorové systoly a náhlé rozepnutí a rozechvění struktur mitrální a trikuspidální chlopně ̶nízkofrekvenční zvuk, pocházející téměř výhradně z mitrální chlopně ̶slyšíme asi 50ms za začátkem QRS komplexu, trvá cca 100 ms ̶nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku ̶KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. rozštěp prvé ozvy Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 8 II. srdeční ozva ̶prudké rozechvění struktur aortální a pulmonální chlopně, související s jejich uzávěrem ̶vysokofrekvenční zvuk, má 2 komponenty – plicní a aortální, plicní se za aortální zpožďuje zejména na vrcholu klidného a hlubšího inspiria ̶nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku ̶ ̶KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. fixovaný rozštěp Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 9 Šelesty Vznikají, jestliže rychlost toku krve nebo převrácená hodnota její viskozity přesáhnou určitou kritickou mez v místech, kde dutina srdeční nebo cévy jsou buď zúženy, nebo mají nerovný povrch. Adobe Systems Srdeční cyklus (srdeční revoluce) ̶Izovolumická kontrakce ̶kontrakce komorového myokardu, vede ke vzrůstu nitrokomorového tlaku, AV chlopně se uzavřou, 50ms po začátku QRS, odpovídá časově I.ozvě ̶Ejekční fáze: ̶nitrokomorový tlak přesáhne diastolický tlak ve velkých tepnách, otevřou se semilunární chlopně, krev je vypuzována do tepen ̶Izovolumická relaxace: ̶uzavření semilunárních chlopní, rychlý pokles nitrokomorového tlaku až na hodnotu nižší než je v síních, otevření AV chlopní ̶Plnící fáze: ̶fáze rychlého plnění, fáze pomalého plnění (diastáza), systola síní C:\Users\Kateřina\Desktop\výuka\praktika\diagram.jpg Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 11 Fáze srdečního cyklu: PV diagram 0 10 80 100 120 50 120 STK DTK ESV EDV P [mmHg] V [ml] IVR IVK EF PF Systola= IVK+EF IVK=0.06s EF=0.21s Diastola= IVR+PF IVR=0.07s PF=0.49s Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 12 Polygrafie ̶současné snímání několika fyziologických veličin různými neinvazivními nebo invazivními metodikami ̶ ̶fonokardiografie - metoda umožňující grafické zobrazení zvuků, které vznikají v srdci ̶elektrokardiografie - metoda založená na snímání elektrické aktivity srdečního svalu ̶sfygmografie - grafický záznam tepenného pulzu (poznámka: záznam pulzu na a. carotis je posunut časově vůči záznamu pulzu z kořene aorty!) ̶ Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 13 Polygrafie IVK EF IVR PF IVK EF IVR EKG SFG aorta FKG S1 S2 S1 S2 R Q S S R Q P P T T STK DTK DTK STK Adobe Systems 0 0.8 s 0.4 STK DTK P QRS T IV I II III Dikrotická incisura EML IVK PEP LVET EKG fonokardiogram tlak v aortě systola diastola diastola Polygrafie EML – elektromechanická latence IVK – izovolumická kontrakce LVET – trvání ejekční fáze (left ventrikular ejection time) PEP – preejekční perioda (EML+IVK) Sfygmografický záznam (SFG) odpovídá tvarem tlakové křivce, ale u sfygmografie nelze naměřit hodnoty krevního tlaku. Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 15 0 0.8 s 0.4 115 100 80 5 P – depolarizace síní EKG fonokardiogram tlak v aortě tlak v levé komoře QRS – depolarizace komor T – repolarizace komor 1. ozva – uzavření síňokomorových chlopní 2. ozva – uzavření aortální a pulmonální chlopně uzavření síňokomorových chlopní, diastolický tlak v aortě dikrotická incisura - uzavření aortální a pulmonální chlopně Krevní tlak (mmHg) systola diastola diastola EF PF PF IVK IVR PF – plnící fáze komory IVK – izovolumická kontrakce EF – ejekční fáze IVR – izovolumická relaxace systolický tlak tlak v levé síni Kontrakce síní systolický tlak diastolický tlak v komoře diastolický tlak v aortě Adobe Systems 0 0.8 s 0.4 P QRS T I II EML LVET EKG fonokardiogram SFG v karotidě mech. systola diastola diastola Polygrafie - ve cvičení Elektromechanická systola Tlaková vlna v karotidě je časově posunuta v porovnání s vlnou v aortě SFG v aortě Adobe Systems Indexy srdeční kontraktility – ejekční frakce (EF) Solved 4. Look at the screen of echocardiography (heart | Chegg.com https://www.chegg.com/homework-help/questions-and-answers/4-look-screen-echocardiography-heart-ultr asound--look-calculated-volumes-heart-chambers-ca-q45835869 https://www.kardio-cz.cz/data/upload/doporucene_postupy/2016/Doporucene_postupy_pro_diagnostiku_a_l ecbu_akutniho_a_chronickeho_srdecniho_selhani_2016.pdf Adobe Systems Indexy srdeční kontraktility ̶Vztah end-diastolického tlaku (EDTK) a end-diastolického objemu (EDV) v klidu a při zátěži ̶Systolická dysfunkce – stoupá EDV a EDTK při zátěži v porovnání s klidem ̶Diastolická dysfunkce (porucha relaxace) – při zátěži EDTK stoupá, ale EDV se nemění ̶ ̶Indexy kontraktility odvozené z ejekční fáze systoly Index podle Sagawa-Suga A B1 B2 A: normální P-V diagram v klidu B: P-V diagram pro uměle zvýšený afterload (simulace zátěže) 1: zdravé srdce 2: selhávající srdce Adobe Systems Indexy srdeční kontraktility – ∆ P/∆ t ̶Indexy kontraktility odvozené z izovolumické fáze systoly ̶v klinice se stanovuje nejvyšší rychlost vývoje tlaku v době IVK (těsně před otevřením poloměsíčitých chlopní, na konci IVK) ̶v praktických cvičeních stanovíme průměrnou rychlost vývoje tlaku v době IVK: ( 8 mmHg odpovídá přibližně tlaku na konci diastoly, rovněž odpovídá přibližně tlaku v levé síni) 0 0.8 s 0.4 115 100 DTK: 80 EDTK: 8 tlak v aortě tlak v levé komoře IVK ∆t ∆P ∆ P/∆ t Zpomalený nárůst komorového tlaku během IVK je známkou zhoršené srdeční kontraktility Adobe Systems 20 Indexy srdeční kontraktility – LVET a PEP ̶Poměr LVET a PEP – zkrácení LVET a prodloužení PEP je známkou zhoršené srdeční kontraktility. ̶Srdce vynaloží většinu energie na dosažení otvíracího tlaku a už nezbývá energie na ejekci krve ̶ 0 0.8 s 0.4 115 100 80 8 tlak v aortě tlak v levé komoře IVK LVET IVK LVET Selhávající srdce selhávající srdce zdravé srdce