Articulatio temporomandibularis MUDr. Anna Rábová ■ složený kloub – disk – 2 kompartmenty, párový = 2 (4) klouby fungující jako jednotka ■ patří k nejsložitějším kloubům v těle ■ patří k nejpoužívanějším kloubům v těle ■ slouží ke žvýkání a řeči Cavitas articulare: - pars discotempor. - pars discomandibul. - V oddílu diskomandibulárním dochází k rotaci, v diskotemporální části k pohybům translačním Art. bicondylaris – zvláštní typ art. ellipsoidea -značně přizpůsobivý, schopný přestavby – adaptace na funkční požadavky, zejména kl. chrupavka a spongióza (ne disk) -z fylogenet. hlediska - vyvinut u savců de novo přiložením DČ na spánkovou kost /smd/Rad/neuroimages/TMJarthro.jpg KL. HLAVICE: Pr. Condylaris, caput mandibulae Povrch: vazivová chrupavka (namáhaný kl.) Tvar přizpůsobený věku (funkci) Morfologie kloubu 150°- 180° Intercondylar angle mandibula 016 KL. JAMKA: Fossa mandibularis Tuberculum articulare, Proc. Retroarticularis – tub. postglenoidale Povrch: vazivová chrupavka Tvar: dors. konkávní, ventr. konvexní Dorzální část kl. jamky - pars tympanica ossis temporalis – ATM má topograficky úzký vztah k zevnímu zvukovodu a středoušní dutině. Kloubní pouzdro ■ tvar nálevky otevřené kraniálně ■ upíná se po okrajích styčných ploch, vpředu a vzadu je slabé, zcela vytvořené pouze na med. a lat. straně, srůstá s discus articularis po celém jeho obvodu – tzn. 2 zcela oddělené kompartmenty ! ■ úpon: na kosti spánkové: po obvodu kl. plochy včetně tub. articulare a vzadu až po fissura tympanosquamosa, horní část pouzdra je volnější na mandibule: na krček mand.; pevný úpon ■ 2 vrstvy: fibrózní a synoviální Synoviální vrstva pouzdra: 1. vnitřní synoviální výstelka - intima 2. subintima (bohatě zásobená cévy a nervy) Podílí se na produkci, sekreci a resorpci synovie Funkce synovie: - výživa avaskulárních částí kloubu - lubricans (mazadlo) - snižuje tření při pohybech Diskus articularis /smd/Rad/neuroimages/TMJarthro.jpg - pomocné kl. zařízení - lokalizovaný mezi os temporale a hlavicí DČ - připojený na hlavici DČ jako čepice - dělí kloub na 2 oddíly: horní disko-temporální (1,2 ml) dolní disko-mandibulární (0,9 ml) Ventr. Dors. přední příčný pruh zadní příčný pruh zona intermedia -oválná ploténka, sedlovitě prohnutá -delší rozměr M-L - uprostřed tenčí (1-1,6 mm), na obvodu (3-4 mm) zadní příčný pruh (nejsilnější část) střední část (zona intermedia, nejslabší část) přední příčný pruh - tvořena vazivovou chrup.! Horní plocha – konkávněkonvexní – obepíná kontury fossa mandib. + tuberculum articul. Dolní plocha konkávní – obepíná hlavici mandibuly Mediálně a later. se disk pevně upíná na vnitřní plochu kl. pouzdra a na proc. Condylaris mandibulae – proto se disk při pohybech posunuje s halvicí mand. Frontální pohled Med. a lat. > pevná vazba disku a kondylu > pasivní pohyb disku při pohybu kondylu Med. Lat. Zadní část disku: bilaminární horní lamina elastica (úpon na os temp.) dolní lamina fibrosa (úpon na krčku mand.) Mezi laminami Zenkerův retroartik. polštář Ventrálně: úpon prostřednictvím kl. pouzdra na přední svah tub. art. a přední okraj kondylu Malá část vláken m. pteryg. lat. prochází pouzdrem a upíná se do med. části disku??? Retroartikulární (Zenkerův) polstář ■ vazivová tkáň s cévní pletení, vyplňující retroartikul. prostor ■ hraje významnou roli ve funkci kloubu: Při otevírání úst : Posunem hlavice a disku dopředu vzniká mezi krčkem DČ a ZZ podtlak, který se vyrovná náplní Zenkerova polštáře žilní krví Při zavírání úst Krev je vytlačena do v. retromandibularis ■ význam pro stabilizaci disku a výživu kloubu Zenker popsal retrodisk. tkáň jako retroartikul. „Plastic pad“ – vycpávka Jde o pleteň žil a řídkého vaziva tvaru klínu za diskem Ret – Zenkerův retroartikulární polštář Na obr. je hlavička mandibuly vysunuta lat z jamky. 1. buňky: fibrocyty, fibroblasty, fibrochondroc. 2. extrabuněčná matrix ■ kolagenní vlákna – odolnost proti tenzním silám Nejvyšší hustota v zóna intermedia - vlákna jsou uspořádána paralelně s povrchem disku, jdou zepředu dozadu. V zadním příčném svazku spíše med.-lat. elastická vlákna (málo) voda glykosaminoglykany a proteoglykany Avaskulární Inervovaný Stavba disku Inervace disku ■ vlákna myelinizovaná i nemyelinizovaná ■ volná nervová zakončení (teplota, dotyk, bolest) ■ speciální smyslová tělíska - mechanoreceptory - šlachová - Golgi-Mazzoniho - Ruffiniho Sensory innervation of temporomandibular joint disk. S. Asaki (2006) J Ortop Surg 14:3-8. ■ vyrovnání nepravidelností artik. ploch (rozdílné zakřivení styčných ploch) ■ stabilizace kloubu při pohybech mandibuly, je „stabilizující pohyblivý prvek“ kloubu ■ tlumení otřesů při rotačních a klouzavých pohybech mandibuly ■ umožnění hladkého pohybu kondylu ■ izolace artik. kostí > prevence opotřebení Funkce disku A zadní svazek B zona intermedia C přední svazek Fyziologické postavení disku (zavřená ústa) Frankfurtská horizontála A B C Zona intermedia je mezi hlavou kondylu a zadním svahem proc. artikul. Atypické postavení disku (dislokace) ■ nejběžnější ventrální (ve-med. ventro-lat.) ■ dorzální postavení: stále diskutováno ■ klinicky se nemusí vůbec projevit (20%) ■ 2 typy dislokací: s repozicí a bez repozice ■ adheze disku (fixace ke kl. jamce či hlavici) vzhledem k artikulujícím kostem se týká: směru (ventrálně, dorzálně, med., lat.) rozsahu Frontální řez Lat. Med. Sagitální řezy Post. Ant. Sagitální řezy: ventrální a dorzální dislokace. Patofyziologie dislokace disku Makrotrauma - úder, způsobující přímé pošk. struktur ATM - intubace, dlouhodobé oš. - použití excesivní síly Mikrotrauma -aplikace prolongovaných opak. sil (tření) -Bruxismus, žvýkání, špatný skus, … Pozor na úrazy bez přímého poškození hlavy ! (akcelerace-decelerace) Lig. laterale: pars spf. pars prof. Lig. mediale Artikulární Vazy Extraartikulární Lig. sphenomand. Lig. stylomand. Funkce: stabilizace kl., limitují pohyby Lig. laterale (stabilizátor) Pr. zygomaticus. a tub. artic. → krček mandib. 1. zpevňuje kloub 2. napíná se při retrakci 3. brání oddálení hlavice dolů a dopředu Vrstvy: povrchová, šikmá hluboká, horizontální Lig. stylomandib. Ztluštělá krční fascie Proc. styloideus → angulus mandib. Napíná se při protrakci Lig. sphenomandib. Spina ossis sphen. → lingula mand. Napíná se při protrakci Lig. sphenomandib. (SML) probíhá odděleně od med. plochy capsula art. Pohyby kloubu Posuvné - translační V horní části kloubu - diskotempor. ■ disk se posouvá společně s kloubní hlavicí ve vztahu k jamce a kloubnímu hrbolku /smd/Rad/neuroimages/TMJarthro.jpg Rotační V dolní části kloubu - diskomandibul. ■ hlavice se pohybuje ve vztahu k disku Deprese, otevření úst: 1) rotační pohyb hlavic do postavení, kdy se hrany řezáků od sebe vzdálí asi na 1 cm 2) translační pohyb (+rotační) - posun hlavic na tub. art. Mm. suprahyoidei, m. pteryg. lat. Elevace, zavření úst: 1) translační pohyb hlavic 2) rotační pohyb při dovření úst M. masseter + pteryg. med.+ temporalis Propulze (protruze) - pohyb vpřed M. pteryg. lat. + med., m. masseter Retropulze (retruze) - pohyb vzad M. temporalis, masseter, digastricus Oboustranný translační pohyb kloubních hlavic vpřed a dolů (resp. vzad) Pohyby posuvné - sagitální: Lateropulze (laterotruze) pohyb do stran - nesouměrný pohyb M. pteryg. lat. + med. Kloub pravé a levé strany vykonává různé pohyby: - nepracovní (balancující) strana: posun kondylu dolů, dopředu, med. kondyl tzv. kmitající - kondyl na pracovní straně zůstává v jamce, jen se posune lat. a ventrálně (nepatrná rotace, Bennetův pohyb). Kondyl tzv. klidový Pohyby posuvné - transversální: Svaly (žvýkací, suprahyoidní) Vazy (limitující funkce) Vaskulární sítě: Funkční pozice mandibuly jsou ovlivněny 3D architekturou kompartmentů přilehlých ke kloubu, které jsou vyplněné vazivovou tkání s venózními pleteněmi - lokalizace kolem celého kloubu - navzájem spolu souvisí Struktury ovlivňující pohyby DČ Poruchy hybnosti Hypermobilní stavy Hlavice mandibuly se při max. otevření úst dostane před tub. articulare Subluxace - spontánní repozice při zavírání Luxace - spontánně se nereponuje Hypomobilní stavy Ankylóza - patolog. spojení kl. hlavice s bazí pomocí vaziva (a. fibrosa) nebo kosti (a. ossealis) Pseudoankylóza - vazivové či kostní spojení pr. coronoideus s arcus zygomaticus Příčiny poruch hybnosti Příčiny zvýšené pohybl.: Vrozené: ploché tub. articulare ... Získané: např. potrhání vazivového aparátu při traumatu ... Příčiny snížené pohybl.: Místní: poruchy vlastního kloubu (artróza, porušení disku, poranění chrupavky ...) Mimokloubní: hl. svalové (zánětlivé změny v okolí), trismus N. mandibularis n. massetericus n. auriculotemporalis nn. temporales prof. Inervace A. carotis externa A. temporalis spf. A. maxillaris A. pharyngea asc. Cévní zásobení Topografie kloubu Kraniálně fossa cranii med. Dorsálně zevní zvukovod Laterálně gl. parotis (n. VII) a. et v. temp. spf. n. auriculotemp. Mediálně chorda tympani a. tympanica ant. Výsledek obrázku pro spina tympanica major Vyšetřovací metody Palpace Thumbnail: Figure 6: Palpation of the pre-auricular area of the temporomandibular joint. Preaurikulární oblasti : tmd-fig7 Intraaurikulární oblasti a16fig02 Auskultace Zobrazovací metody Rentgenový snímek 1. Ortopantomogram 2. Zadopřední snímek (kaud. excentr.) 3. Boční snímek Nevýhody: nepřesnost (dvourozměrné zobrazení > sumace struktur) 9 RTGhlava1 8 7 Albers-Schönbergova 4. Cílené RTG projekce Semilat. projekce (Schüller) Atrografie Rtg snímek po náplni kontrastní látkou Nevýhody: invazivní metoda On Point Artroskopie - přesná dg kloubních změn, ale i provedení adekvátnícho chir. zákroku Endoskopické vyš. Nevýhody: invazivní metoda nutnost celkové anestezie možnost pošk. n. auriculotemp. BMF-8061 Artroskopie_temp_kloubu08 Adhese v ATM Typy artroskopie: 1. horní kl. štěrbiny 2. dolní kl. štěrbiny Počítačová tomografie V axiální nebo koronární rovině, 3D rekonstrukce Nevýhody: dostupnost, vyšší dávka záření 3D rekonstrukce Ankylóza levého kloubu po nehodě. Magnetická rezonance Nevýhody: dostupnost zdravotní stav pacienta – KI: KARDIOSTIMULÁTOR, KOCHL.IMPLANTÁT, KOVOVÉ MAT. V OBL. HLAVY A KRKU Ultrasonografie Výhody proti MRi: nižší náklady na vyš. menší časová náročnost menší diskomfort pro pacienta Nevýhoda: nižší přesnost diagnostiky MRi UZV Charakteristické znaky: - zvukové fenomeny (lupání či krepitace, bývají spojené s asymetrií při otevírání) - změny hybnosti (omezení či znemožněné otevírání nebo naopak nadměrný pohyb spojený s luxací) - bolestivost (nejen v místě kloubu, ale i v oblasti ucha, spánku, krku) Onemocnění čelistního kloubu Titanová kloubní hlavice a polyetylenová jamka připevněné ke skeletu minišrouby Indikace – ne metoda první volby ( destruktivních procesů, stavy po resekci) Nebezpečí poranění n. facialis Totální kloubní náhrada od r. 1964 (USA) 90% úspěšnost léčby obr obr ■ kl. plošky kondylů, kl. hrbolku i jamky oploštělé > klouzavé pohyby ■ diskus podoby ploché ploténky Novorozenec Fetus Disk i chrupavka jsou vaskularizovány a inervovány ■ přechod ke žvýkací funkci ■ erupce dočasného chrupu > zvýšení skusu > změna tvaru hlavice na polokulovitý > prohloubení jamky, zvětšení hrbolku > typické zakřivení diskus art. ■ komprese disku mezi kondylem a kostí spánkovou > zánik vaskularizace (3 roky) Dětství Dospělost ■ erupce stálého chrupu > změna tvaru hlavice na válcovitý ■ změna vnitřního uspořádání mandibuly Stáří ■ degenerativní změny na chrupavkách ■ degenerativní změny disku References: •Čihák, R.: Anatomie 1,2,3, Praha, Grada, 2001 •Netter, F.: Atlas of HumanAnatomy, 4th ed., Elseviesr, USA, 2006 •Naňka, Elišková: Přehled anatomie. Galén, Praha 2009 •Seidl et al.: Radiologie pro studium i praxi, Grada publishing, 2013 •Mrázková, Doskočil: Klinická anatomie pro stomatology, Alberta, Praha, 1994 •Brand, Isselhard: Anatomy of orofacial structures, 8th edition, Elsevier, USA, 2019 •Fehrenbach, Herring: Illustrated anatomy of the head and neck, 5th edition, Elsevier, USA, 2017 •Moore, Dalley: Clinically oriented anatomy, 5th edition, USA, 2006