Mrtvice
S. Voháňka
Společenský význam
cévních příhod
Struktura nákladů dle oborů (tis. €PPP, 2010)
Struktura celkových nákladů (mil. €PPP, 2010)
Vybrané ukazatele Euro A (410 mil. obyvatel)
YLL (tis.) YLD (tis.) DALY (tis.)
Mrtvice 1 798 787 2585
Poruchy způsobené alkoholem a drogami 362 2 550 2 912
Demence 253 2 870 3 123
Parkinsonova nemoc 72 212 284
SM 51 106 157
Unipolární a bipolární porucha 8 4 706 4 714
Schizofrenie 6 593 599
Celkem nemoci mozku 4 599 15 267 19 866
Všechny choroby 24 983 28 348 53 331
18% 54% 37%
Následky a souvislosti iktů
 Jeden rok po
mrtvici je funkčně
nezávislých 65%
nemocných
 Mrtvice obsazují
20% akutních a
25% dlouhodobých
lůžek v UK
 Každých 34 minut
je v ČR přijat k
hospitalizaci jeden
nemocný s CMP
Následky a souvislosti iktů
 Třetí nejčastější
příčina smrti
 Nejčastější
příčina závažné
invalidity a
nesoběstačnosti
vyššího
dospělého věku
CMP- iktus
 Ischemický (mozkový infarkt) (80%)
 Hemoragický (mozkové krvácení)
 hematom (17%)
 SAH (3%)
LAA
50%
CA
25%
SAD
20%
Ostatní
5%
Základní typy iktu
 Aterotrombotické
infarkty při AS
velkých tepen
 Kardioembolické
infarkty
 Lakunární infarkty-
SAD
Tromboembolie
Lakunární infarkty
Srdeční zdroj embolie- FiSi
LAA
50%
CA
25%
SAD
20%
Ostatní
5%
Základní typy iktů
Klinický obraz iktu
 Mozkový infarkt
 Náhlá ložisková symptomatika
 přední nebo zadní cirkulace
 TIA
 Do hodiny, většinou minuty-20 min
 Amaurosis fugax
 Crescendo TIA 2 a více= emergentní stav
Klinický obraz Iktu
 Přední cirkulace
 Hemiparéza, hemiplegie
 Poruchy cítivosti
 Porucha symbolické komunikace, Apraxie
 Hemianopsie
 Zadní cirkulace
 Vestibulární poruchy
 Dropp attack
 Diplopie (okohybná porucha)
 Poruchy zraku
 Léze mozkových nervů
Rizikové faktory- primární prevence
 Nemodifikovatelné
 Věk
 Pohlaví
 Modifikovatelné
 Hypertenze
 Diabetes
 Kouření
 Srdeční choroby a
vady
 HLP
Vysoký krevní tlak
 Nejvýznamnější ovlivnitelný
rizikový faktor
 Systolický i diastolický TK
 Hypertonici
 TKS snížení o 10= fatální –30%, nefatální
–34%
 Normotonici
 UKTIA TKS 12 /TKD 5 = -34%
Fibrilace síní
 Vyskytuje se u 9% osob >70 let
 16,1/12,2 % M/Ž >75 let
 5,6x vyšší riziko iktu
 (+revmatická Mi stenóza = 17x)
 Antikoagulační léčba redukuje riziko první i opakované
mrtvice o 68- 81%
EKG
Holterovo monitorování
Implantabilní záznamník- reveal
Další rizikové faktory
 Alkohol
 Silné nepřímé důkazy o pozitivní korelaci konzumace
alkoholu a výskytu iktů
 Jak chronická konzumace, tak nárazové pitky
 Má umírněná konzumace
protektivní vliv ???
 NE
 Velká metodická složitost
studií skrývá mnoho úskalí
Nenabádejte nemocné k pití alkoholu
Ischemický iktus
přehled současné léčby
Teoretická východiska
 Centralizace a specializace péče
 Iktové jednotky a centra
 Rekanalizační léčba ischemických
iktů
 IVT
 Mechanická trombektomie
 „Time is brain“ koncept
 Edukace veřejnosti
 Triage a časový management
Centralizace a specializace péče
 Iktová jednotka (Stroke unit)
 Specifická terapie
 Kvalitní symptomatická péče
 Pro všechny
 Redukce mortality o 30%
 + pneumonie, plicní embolie, srdeční choroby… vlastní
iktus
Věstník MZ ČR 8/2010
IC, KCC
Iktová jednotka
 Krevní tlak
 Hypertenze .. Hypotenze
 Rutinní snižování TK se u ischemických iktů
nedoporučuje
 Glykemie
 Hyperglykemie zvětšuje rozsah infarktového
ložiska a tím snižuje šanci na dobrý výsledek
 Paušální aplikace inzulinu nemá opodstatnění
 Teplota
 Zvýšená teplota vede k zvětšení infarktového
ložiska (experimentální data)
 Febrilní infekce
Rekanalizační léčba
Cílem je obnova průtoku krve mozkovou tepnou uzavřenou trombem či
embolem
Rychlost rekanalizace je pravděpodobně jedním z nejdůležitějších prognostických
faktorů
Při včasném zprůchodnění tepny je 5x vyšší pravděpodobnost dosažení
soběstačnosti
O co bojujeme…
Intravenózní trombolýza (IVT)
 rtPA (altepláza)
 Dávka 0,9 mg/kg (10% bolus, 90% v 60 min. infúzi)
 Do 4,5 hod. od vzniku iktu
NINDS tPA, ATLANTIS, ECASS-I, ECASS-II
NNT 5 NNT 20
NNT 5 NNT 20
mRS 0-1/den 90
Mechanická trombektomie
Relativně nízká účinnost IVT: jen u 18% nemocných dochází
po 2 hodině k úplné rekanalizaci tepny
Mechanická trombektomie
Souboj s časem (každou minutou
zaniká 1,9 mil. neuronů…)
 „Time is brain“ koncept
 NNT: 2 (90´) →7 (3 hod.) →14 (3-
4,5 hod.)*
 Překážky včasné péče
 Doba vzniku a sociální okolnosti
 Znalost příznaků ve veřejnosti
 Edukace veřejnosti
 Triage a časový management
*Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R,
Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators.Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359:
1317–1329.
FAST / FAST+
Edukace veřejnosti
Anglická verze
 http://www.youtube.com/watch?v=H4-rnEH4Pxo
 Španělská verze
 https://www.youtube.com/watch?v=jZGfyIUPi0k
 Portugalská verze
 https://www.youtube.com/watch?v=aGU5j_JX3D0
 Khmerská verze
 https://www.youtube.com/watch?v=PiO-5JFsaXE
Za domácí úkol najděte na youtube další jazykové mutace
 Primární kontakt ZZS s lékaři IC nebo KCC
 Rozhodnutí o trasování nemocného
 Příprava na přijetí
 Pacient s CMP je považován za nemocného v přímém
ohrožení života
 Trvalý tlak na zkracování intervalů
 Onset-to-needle
 Door-to-needle
 Door-to-imaging
Triage a časový management
Riziko recidiv- sekundární
prevence
 Nejvyšší v prvních několika týdnech a
měsících
 10% v prvním roce
 Dále 5% ročně
 Pacient, který přežije ischemickou příhodu
(80%/jeden měsíc) má v následujících
letech 2x vyšší riziko smrti
Protidestičkové léky
 Kyselina acetylosalicylová (ASA)
 COX inhibitor
 Clopidogrel
 Inhibice ADP indukované aktivace FBG receptorů IIb/IIIa
 Účinnější než ASA +18% (27 vs 33%)
ASA
 18% redukce nové příhody během 3 let
 prevence 40 závažných příhod na 1000 léčených (2
hemoragie na 1000 léčených)
 Ischemický iktus, IM, vaskulární smrt -27%
 Výskyt krvácení není závislý na dávce
 GIT komplikace a dyskomfort jsou na dávce
závislé
 Dostatečnou dávkou je 50 mg (většina
neurologů v Evropě předepisuje 100 mg)
 Není indikace k primární prevenci
Další sekundární prevence
 Hypolipidemika
 Antikoagulancia (FiSi)
 Karotická endarterektomie
 Účinná akceptovaná prevence ischemické
mrtvice u osob se symptomatickou
stenózou 70- 99%
Karotická endarterektomie
 k zabránění jedné mrtvici je nutné
provést ve skupině nemocných
 se stenózou >70% 6 operací
 ve skupině 50-69% 15 operací
 u asymptomatických stenóz je k prevenci
jedné ischemické příhody třeba provést 67
operací
Intracerebrální hematom
Hemoragický iktus
ICH: CT
Rozdíl od
ischemické
příhody
ICH
 10% iktů
 Hypertenze 72- 81%
 pokles TKD o 5, 7,5 a 10 mm Hg vede k
redukci výskytu iktů o 34%, 46% a 56%.
 Léčba izolované systolické hypertenze ve
vyšším věku je spojena s 36% redukcí
incidence iktů
Etiopatogeneze
 Lipohyalinóza penetrujících tepen
 Hypertenze
 Hlavně nelobární hematomy
ICH: další příčiny
 Amyloidní cerebrální angiopatie (recidivující
vícečetné lobární hematomy)
 Onemocnění s poruchou hemostázy
 Cévní malformace (hemangioblastom)
 Prokrvácená ischémie
Lokalizace hematomů u
hypertoniků
 40- 50% Putamen.
 20% Lobarní
 15% Talamus
 8% Mozeček
 8% Pons
 8% Nucleus caudatus
ICH: mortalita a prognóza
 Celková mortalita 25%- 50%
 Prognostické faktory
 velikost a lokalizace hematomu (talamus,
mozeček, pons- horší prognóza)
 úroveň vědomí
Koma při přijetí: 64% mortalita
Predikce výsledného stavu
 Časné prognózování stavu je velmi nejisté
 Odnětí podpory nebo DNR status je třeba
zvažovat velmi uvážlivě
 Nepoužívat během prvních několika dnů
Agresivní plná časná péče, odložit
rozhodnutí o DNR alespoň o jeden celý den
Subarachnoidální hemoragie
Incidence aneurysmatické SAH
6/100 000/rok
(2- 22)
85% spontánních krvácení
je z prasklého aneurysmatu
Etiologie
 85%
 krvácení je z prasklého aneurysmatu
 10%
 neaneurysmatické perimesencefalické krvácení
 5%
 ostatní
 Aneurysma není vrozené
 u novorozenců se nenachází a je velmi vzácné
v dětském věku
 Jistá genetická predispozice ale existuje: pacienti
s pozitivní rodinnou anamnézou jsou mladší, mají
častěji mnohočetná aneurysmata nebo aneurysmata na
ACM
SAH- klinický obraz
 Akutní cefalea
 Náhlá těžká bolest hlavy vzniknuvší v rozmezí 1 minuty a trvající alespoň 1 hodinu.
 Náhle vzniklá prudká cefalea charakteru jakou pacient dosud nepocítil
 Absence meningeálních příznaků nevylučuje SAH !
 Vznik meningeálních příznaků může trvat mnoho hodin a v některých případech se nemusí vůbec vyvinout.
 Ztráta vědomí je u 50% nemocných.
 40% nemocných nemá ložiskové příznaky.
 SAH tedy může být i u pacienta bez
 meningeálních příznaků
 ložiskové symptomatiky
 poruchy vědomí
 Má být u každého pacienta s akutní cefaleou pomýšleno na SAH ?
 ANO
SAH
 Pacient s akutní cefalou jako jediným
příznakem
 SAH 12%
 riziko prasklého aneurysmatu 6%.
 CT+CSF negativní
 SAH vyloučena a provedení AG není indikováno
 Distribuce krve na CT může predikovat
absenci aneurysmatu
CT je primární diagnostickou metodou
 199 pacientů s prasklým aneurysmatem- CT v prvních 12
hodinách negativní pouze u 2.
 V prvních 6 hodinách (0,2)
 S odstupem od krvácení senzitivita klesá
 Je- li CT negativní, je indikována LP
 měla by být odložena alespoň 12 hodin, aby se mohla vyvinout
xantochromie
 Odlišení arteficiálně hemoragické punkce od SAH není prostým
okem možné
 Jedinou spolehlivou metodou je spektrofotometrie
 Snižování počtu erytrocytů v testu tří zkumavek SAH nevylučuje
 Přítomnost erytrofágů potvrzuje SAH
 12 hodin po krvácení je xantochromie u všech nemocných
přítomna a přetrvává 2 týdny
Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, Edlow
JA Stroke. 2016;47:750-755
SAH: CT
SAH: aneurysma A1
SAH: fusiformní aneurysma
SAH: aneurysma PICA
Prognóza aneurysmatické SAH
 50% nemocných s
aneurysmatickým krvácením
zemře
 50% přeživších je těžce
invalidních
 8-17% umírá před přijetím do
nemocnice
Hodnocení závažnosti podle
Hunta a Hesse
 I. Bolest hlavy, lehký meningismus
 II. Krutá bolest hlavy, parézy hlavových nervů, výrazný meningizmus
 Skupina I. a II. jsou zatíženy společně asi 13% letalitou.
 III. Somnolence, lehké neuropsychické patologické příznaky, organický
psychosyndrom
 IV. Sopor- velmi obtížná probuditelnost s Glasgow Coma Scale = 8 a
méně, hemiparéza, hemiplegie,vegetativní dysregulace, výskyt
extrasystol i komorového typu, vzestup teploty na hypertermické
hodnoty přes 39 st.
 Letalita je v této skupině až 75%.
 V. Koma, areflexie, GCS 3-5, opozice šíje pro povšechnou atonii
nemusí být vyznačena, teplota může i poklesnout.
 Smrt mozku není vyloučena.
Terapie SAH
 Diagnosticko- terapeutické
schéma:
 Rychlá diagnostika SAH, lokalizace
aneurysmatu a uzavření
 Clipping
 Coilling
Coilling
AV malformace
Cefalea
Záchvaty
Pulzující zvuk
Ložiskové příznaky
Progredující
Krvácení
AV malformace: DSA
AVM: klinické projevy
 Krvácení (< 3 cm) 42%
 Epileptické záchvaty (>3 cm) 25%
 Fokální deficit (ischémie) 10%
 Roční riziko krvácení 2- 4%
 (u opakovaného krvácení 6- 18%)
 18% mortalita při krvácení
 (přeživší nemají v 60% žádný nebo minimální deficit)
Spetzler-Martin grade
AVM size Adjacent eloquent
cortex
Draining veins
Under 3 cm = 1 Non-eloquent = 0 Superficial only = 0
3–6 cm = 2 Eloquent = 1 Deep veins = 1
Over 6 cm = 3
Eloquent cortex = removed will result in loss of sensory processing or linguistic ability, minor paralysis,
or paralysis.
The risk of post-surgical neurological deficit (difficulty with language, motor weakness, vision loss)
increases with increasing Spetzler-Martin grade
AVM: možnosti léčby
 Resekce
 Embolizace
 Endovaskulární výkon
 Radiochirurgie
 Gamma nůž
 Studie ARUBA
Trombóza nitrolebních žil a splavů
 1-2% všech CMP
 70% ženy
 Včas poznaná a adekvátně léčená
trombóza má dobrou prognózu
 diagnóza časných stadií je obtížná především
pro velmi variabilní a nespecifický klinický
obraz
 důsledkem trombózy bývá intrakraniální
hypertenze, ložiskové ischémie (sekundární prokr-
vácení)
 žilní trombózy bývaly častou příčinou
neobjasněného „pseudotumoru cerebri"
Lokalizace
 sinus transversus a sigmoideus
 sinus sagittalis superior
 hluboký žilní systém
 sinus rectus
 sinus cavernosus
Etiologie
 Hyperkoagulační stav
 22%
 Ve většině případů lze najít kombinaci
více faktorů
 V <13% případů není žádný rizikový
faktor přítomen
Rizikové faktory CVT
• těhotenství, šestinedělí (nejčastější - až 25%)
• OR 1.3-13
• nejvyšší riziko ve 3.trimestru a první 4 týdny po porodu [Saposnik, 2011]
• vyšší riziko je i u císařského řezu
• infekce - bakteriémie a sepse (~10%)
• mastoiditis, mesootitis, sinusitis
• orofaciální furunkl, zubní infekce
• hnisavá meningitis
• sepse, endokarditis
• trauma
• jugulární katetr, NCH výkony, LP, úraz hlavy
• malnutrice, dehydratace
• léky
• hormonální antikoncepce (v kombinaci s kouřením, obezitou či protrombotickým
stavem)
• kortikosteroidy
• tamoxifen
• erythropoietin
• heparin (trombotická trombocytopenická purpura)
• nefrotický syndrom
• sakroidóza
• nádorová onemocnění (meningeom, metastázy)
• hematologické příčiny
• polycytémie, trombocytosa
• akutní lymfoblastická leukémie
• hyperkoagulační stavy (~ 30 %)
• deficit AT III
• APC resistence (např. Leidenská mutace)
• nedostatek proteinu S a C
• hyperfibrinogenémie
• G20210A mutace protrombinu
• hyperhomocysteinémie (kontroverzní)
• vaskulitida při Crohnově chorobě a ulcerózní kolitidě
• antifosfolipidový syndrom
• vaskulitidy
• Behcetův sy
• SLE
• Wegenerova granulomatosa
Patogeneze
 trombóza žil znemožní žilní drenáž ze
spádové oblasti → zvyšuje se nitrožilní a
nitrokapilární tlak
 důsledky:
 porucha perfúze → cytotoxický edém a rozvoj
venózního infarktu
 ruptura vén a kapilár → parenchymový
hematom
 porucha HEB → vazogenní edém
 porucha absorpce CSF
Nitrolební hypertenze
Anamnéza
 klinické obtíže jsou důsledkem nitrolební
hypertenze a případné parenchymové léze
 nejčastější je bolest hlavy (80-90%)
 typicky se akcentuje břišním lisem resp.
Valsalvovým manévrem, kašlem, kýcháním,
předklonem
 nebyl zjištěn vztah mezi lokalizací bolestí a místem
trombózy
 nauzea, zvracení
 epileptické záchvaty (asi 40%, často s
Toddovou hemiparesou)
Klinický obraz edém papil
 50-60 % intrakraniálních trombóz, nejvíce vyjádřen při trombóze
sagitálního a hlavně kavernózního sinu
 ložiskový nález (v pokročilejších stadiích při rozvoji ischemií či
hemoragií)
 normální vědomí nebo encefalopatie (kvalitativní a kvantitativní
poruchy vědomí)
 poruchy zorného pole (při postižení Labbého žíly)
 paréza okohybných nervů, typicky s exophtalmem a chemózou
spojivky u trombosy sinus cavernosus
 vzácně se trombóza splavů iniciálně manifestuje jako
subarachnoidální krvácení
 ruptura dilatované přívodné žíly v důsledku retrográdní nitrožilní
hypertenze
 sekundární ruptura infarzovaného venózního infarktu do SA prostoru
Trombóza kavernózního
splavu
 bolesti za okem a v oku
 lokální bolest z edému a překrvení
 iritace n.V
 masivní injekce a otok spojivky
 edém papily a hemoragie na očním fundu
 protruze bulbu a porucha zraku včetně slepoty
 nejčastěji vzniká sekundárně při zánětu orbit, PND
či obličeje, aseptická trombóza KS je vzácná
 v dif dg vyloučit karotido-kavernózní píštěl!
Prognóza
 dobrá, pokud je trombóza včas diagnostikována a léčena
 dle studie ISCVT (International Study on Cerebral
Vein and Dural Sinus Thrombosis)
 plná úprava u 79% pacientů, mRS 2 7.5%, těžký rezid.
deficit u 5% (mRS 3-5)
 mortalita 8.3%
 epilepsie ~ 10% pacientů
 riziko rekurence 2.2%
 mortalita v akutní fázi dle různých studií 0.4-13%
 riziko zhoršení v prvním týdnu od přijetí
 23%
 Rekanalizace
 84%/3 měsíce, 85%/12 měsíců
Následky iktů a jejich řešení
Rehabilitace
 Úprava nastává do 3 měsíců
 Někdy pokračuje i několik let
 Nácvik ADL
 Komorbidity
Rehabilitace hybnosti
 Začíná již v akutní fázi
 Prevence kontraktur a dekubitů
 Co nejrychlejší mobilizace a vertikalizace
 Neliší se podle subtypů iktu, ale je
ovlivňována komorbiditou
 Schopnost spolupráce
Spasticita po iktu
 Cerebrální typ spasticity
 Syndrom horního motoneuronu
 Zvýšení napínacích reflexů, deliberace
flexorových reflexů, patologické reflexy
 Paréza
 Snížení kvality života
 Zhoršený spánek, bolesti,zhoršení hybnosti,
ztráta funkce končetiny, kontraktury
 Terapie
 Botulotoxin
 Nepodávat paušálně myorelaxancia- NÚ
Post-stroke pain
 19-74% pacientů
 Vlastní mozková léze
 „Central post-stroke pain“ (CPSP)
 1-8%
 Adrenergní antidepresiva, antiepileptika
(lamotrigin), GABAergní léky (gabapentin,
pregabalin)
 Další zdroje
 Zmrzlé rameno, kontraktury, spasticita
Deprese po iktu
 Více než 50% nemocných trpí depresí.
 Příznaky nutné aktivně vyhledávat.
 Nejvhodnější SSRI antidepresiva.
Inkontinence a CMP
 1/3- 2/3 nemocných v akutní fázi je
inkontinentních.
 Čím těžší iktus, tím větší výskyt inkontinence.
 Významný faktor ovlivňující prognózu:
 interference s rehabilitací
 proleženiny
 infekce
Iktus a epilepsie
 2% iktů je v prvním dnu provázeno epileptickým
paroxysmem
 Nejvyšší riziko u kortikálních infarktů
 Riziko epilepsie po prvním iktu
 5% v prvním roce
 1-2% ročně v následujících letech
 Jde o lezionální epilepsii
 Konsekvence ohledně terapie a prognózy