EPILEPSIE MUDr. Zdeněk Kundrata EPILEPSIE • chronické, neurologické onemocnění - 1% dospělé populace • opakovaný výskyt neprovokovaných epileptických záchvatů, přičemž epileptickým záchvatem se rozumí paroxysmální porucha chování, emocí, motorických, senzorických či autonomních funkcí na podkladě abnormální (excesivní a hypersynchronní) aktivity neuronů mozkové kůry Definice • Incidence ve vyspělých zemích mezi 24–53/100 000 jedinců za rok • Prevalence aktivní epilepsie (poměrný počet pacientů s epilepsií, kteří prodělali v posledních pěti letech alespoň jeden epileptický záchvat) je v populaci 0,5–1 % (Shorvon, 2000) • V ČR je kolem 70 000 pacientů s aktivní epilepsií • Významný zdravotnický i sociální problém v každé společnosti (Brázdil, Hadač a Marusič, 2004) etiopatogeneze • Idiopatické epilepsie – geneticky podmíněná náchylnost k záchvatům ( v různém věku, různě vyjádřená) • Symptomatické epilepsie – krvácení, iCMP, nádor,….. • Kryptogenní epilepsie – předpokládanou lézi nelze současnými dg. metodami zjistit Patogeneze • Náhlá a přechodná porucha funkce nervových buněk • Nekontrolovatelná činnost a zvýšená elektrická aktivita (obvykle alespoň částečně izolované a s redukcí axosomatických inhibičních synapsí mediátory GABA a glycin • Propagací paroxyzmálních výbojů do struktur kmene, ARAS, dochází k projekci impulzů do obou mozkových hemisfér • Klinické projevy odráží oblast mozku, kde výboj začal - epileptické ložisko nebo-li fokus Patogeneze • FOKUS - různě rozsáhlá populace neuronů s patologickou elektrickou aktivitou • V neuronech, resp. v jejich membránách dochází k akční depolarizaci (paroxysmální depolarizační posun), což způsobuje hyperexcitabilitu a v ložisku dochází k abnormálním výbojům • Dále projevy hyperautorytmicity a hypersynchronie EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT • Základním klinickým projevem epilepsie • Klasifikace mezinárodní ligy proti epilepsii 2017 • Typ záchvatu • Typ epilepsie • Typ epileptického syndromu (určen souborem znaků zahrnujících typ záchvatu, EEG a nález na zobrazovacích metodách) Fisher et al., 2014 Neurol.praxi2018, 19(I):32-36 Neurol.praxi2018, 19(I):32-36 • Generalizované záchvaty postihují obě hemisféry současně – náhlá porucha vědomí s pádem, tonická kontrakce svalstva končetin, žvýkacího svalstva a svalstva hrudníku – forsírované expírium – zasténání až výkřik → sekundy→ fáze klonická – rytmické záškuby končetin (frekvence klesá, amplituda roste) → atonie→ postparoxysmální desorientace • Fokální s poruchou vědomí • Fokální bez poruchy vědomí • Fokální přecházející do bilaterálního tonicko-klonického • Motorické – dominují motorické projevy Atonické – náhlý pokles svalového tonu (hlava, čelist, pád k zemi) Automatismy Klonické (frekvence klesá, amplituda roste) Epileptické spasmy - svalové kontrakce různého trvání, dominantně axiální svalstvo Hyperkinetické – často bizarní, rychlé Myoklonické – náhlé, krátké svalové záškuby, bilaterální i jednostranné, rytmicky se neopakují Tonické – déle trvající kontrakce • Bez motorických projevů Autonomní – tachykardie, iktální zblednutí, DF, zčervenání Záraz v chování Kognitivní Senzorický - iluze, parestézie, bolest, pseudohalucinace • Generalizované bez motorických projevů – ABSENCE dětský věk a adolescence strnutí obličeje, zahledění, trvající sekundy různá hloubka poruchy vědomí (tranzitorní kognitivní poruchy) • Neklasifikovatelné – nestačí dostupné údaje k odlišení zda šlo o fok. či generaliz. záchvat • S neznámým začátkem záchvaty • Neprovokované, vznik v rámci epilepsie (Annegers et al., 1995; Beghi et al., 2010; Hesdorffer et al., 2009) • Provokované neboli akutní symptomatické (ASZ), vznik v těsné časové souvislosti s právě probíhajícím postižením CNS strukturálního, toxického, metabolického, zánětlivého rázu • acute symptomatic seizures ≈≈≈ provoked seizures • Záchvaty vyvolané spánkovou deprivací - záchvaty neprovokované, nebylo dosud prokázáno, že by nedostatek spánku mohl být samostatným vyvolávajícím faktorem při vzniku ASZ (Beghi et al., 2010) • ASZ časově souvisí se vznikem inzultu (1-2 týdny) Frontální epilepsie • Klonické, myoklonické, Jacksonský marš, postiktální paréza části těla • Záraz v řeči, vokalizace • Hyperkinetické/hypermotorické • Zahledění, pády, akcentované myšlení • Čichové halucinace, autonomní projvy, inkontinence • Tlak v hlavě, verze, tonické záchvaty Parietální epilepsie • Senzitivní vjemy, Jacksonský marš • Apraxie • Akalkulie • Postiktální znecitlivění • Alexie • Dysmorfopsie • Autoskopie Okcipitální epilepsie • Zrakové halucinace • Pocit pohybů očí • Poruchy vizu • Nystagmus • Opsoklonus • Mrkání, flutter víček Inzulární epilepsie • Stažení hrdla, tlak v epigastriu, žvýkání, olizování, slinění, polykání, změny TK a TF • Parestézie, bolest, chuťový nepříjemný vjem, pocit tepla na nose a HK Diagnostika, Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií, Epistop 2017 • od prvního epileptického záchvatu či stanovení dg. epilepsie se snažíme o objasnění etiologie • zobrazovací metoda, ideálně MR mozku • genetická, infekční, metabolická a autoimunitní etiologie, neznámá DIAGNOSTIKA, Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií, Epistop 2017 • Neurologické vyš., včetně detailní anamnézy se zaměřením na možné příčiny akutních symptomatických záchvatů a neepileptických záchvatů (detailní popis záchvatů od pacienta i svědka, případně zachycení na mobil, apod.) • Interní vyš., u dětí pediatrické (optimálně včetně EKG) • Základní laboratorní vyš. (glykémie, iontogram, CRP, urea, kreatinin, ALT, AST, GMT, krevní obraz) • EEG vyšetření (optimálně do 24 hodin po záchvatu), aktivační metody, SD • V-EEG, video-EEG monitorování • Zobrazovací vyšetření mozku u dospělých vždy – v neakutních situacích dáváme přednost MR před CT, u dětí dle rozhodnutí dětského neurologa. DIAGNOSTIKA, Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií, Epistop 2017 • MR vyšetření mozku základní protokol MR vyšetření u pacientů s epilepsií T1w, axiální FLAIR, T2w ≤3 mm, koronární FLAIR a T2 w v rovině kolmé na podélnou osu hipokampů, axiální DWI a sekvence na hemosiderin • Podání kontrastní látky (gadolinium) • Funkčně zobrazovací vyšetření (SPECT, PET, funkční MR a MR spektroskopie) se provádí u pacientů zařazených do epileptochirurgického programu • Ultrazvukové vyšetření přívodných a mozkových cév, event. CT- nebo MR-Ag • Klinicko-psychologické vyšetření • Psychiatrické vyšetření • Interní a dle potřeby kardiologické (event. EKG Holter, ECHOkg, ortostatické testy, head-up tilt table test) • Popřípadě metabolické, endokrinologické vyšetření DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA epiparox. • Někdy velmi obtížná • Poměrně častý současný výskyt neepileptických a epileptických záchvatů u téhož pacienta • Incidence neepileptických záchvatů je vysoká zejména v populaci pacientů léčených jako farmakorezistentní epilepsie • Není-li jistota v původu záchvatů, je indikovaná konzultace na specializovaném pracovišti s možností video-EEG monitorování Somaticky podmíněné neepileptické záchvaty • Synkopy nejrůznější etiologie (především konvulzivní a kardiogenní) • Poruchy spánku (parasomnie) • Paroxysmální dystonie a paroxysmální kinezigenní chorea • Fyziologický myoklonus ve vazbě na spánek, jiné neepileptické myoklonie • Tetanie • Migrény (zejména pokud bolesti hlavy jsou minimální nebo chybí) • Benigní paroxysmální vertigo • Tranzitorní ischemické ataky TIA • Tranzitorní globální amnézie TGA • Paroxysmální endokrinní dysbalance (např. feochromocytom) • a další….. PNES, psychogenně podmíněné neepileptické záchvaty • Disociativní záchvaty • Panické ataky • Vědomě navozené (simulované) záchvaty • Poruchy osobnosti a chování • Münchhausenův syndrom (postižený předstírá tělesnou nebo duševní poruchu, pro kterou je následně léčen) • Münchhausenův syndrom by proxy „v zastoupení“ (postižený předstírá poruchu u závislé osoby, obvykle u dítěte) postižená osoba nemá motivaci chorobu předstírat, chorobné je právě ono předstírání ETIOLOGIE • Strukturální etiologie získaná (cévní mozková příhoda, úraz, infekce), geneticky podmíněná porucha struktury (vývojová malformace kůry mozkové) • Genetická etiologie, epilepsie je přímým důsledkem známé nebo předpokládané genetické mutace • Idiopatické generalizované epilepsie dětské absence, juvenilní absence, juvenilní myoklonickou epilepsii a epilepsii pouze s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty • Infekční etiologie epilepsií X záchvaty akutní symptomatické (provokované) v situaci akutní neuroinfekce (HSV, TBC, HIV, mozková malárie, subakutní sklerózující panencefalitida, mozková toxoplazmóza a vrozené infekce jako jsou Zika a cytomegalovirus) • Metabolická etiologie znamená, že epilepsie je přímým důsledkem známého nebo předpokládaného metabolického onemocnění, u kterého jsou záchvaty jedním z hlavních příznaků (porfyrie, urémie, poruchy metabolizmu aminokyselin nebo záchvaty závislé na pyridoxinu • Autoimunitní etiologie se klasifikuje v případech, kdy je epilepsie přímým důsledkem imunitně zprostředkovaného zánětu CNS (encefalitida s protilátkami proti NMDA receptoru nebo anti-LGI1 limbická encefalitida) • Epilepsie neznámé etiologie (příčina epilepsie není zatím známá, závisí samozřejmě na dostupnosti a rozsahu provedených vyšetření) Léčba při epiparox, Česká liga proti epilepsii • 1. výskyt epiparox ≈ až v 50% projev akutního poškození mozku • Diazepam i.v. 10mg • Alternativa bez i.v. vstupu, midazolam i.m. 10mg, p.o., p.r. • Lze opakovat po 5ti minutách • CAVE: HYPOVENTILACE, HYPOTENZE • Při i.v. podání musí být dostupná symptomatická terapie!! (UPV, volumoterapie) KIND flumazenil !!!! TERAPIE, podpůrná opatření, Epistop 2017 • Odstranění předmětů, které mohou způsobit poranění, podložit hlavu, uvolnit oděv kolem krku • Nebránit záškubům nebo tonické křeči, nebránit automatismům, pokud nehrozí nebezpečí z poranění či poškození věcí, nerozevírat násilím ústa, vyčkat konce záchvatu. • Při trvající poruše vědomí stabilizovaná poloha, pootevřít ústa, vyčistit dutinu ústní, předsunout dolní čelist, vyčkat návratu k plnému vědomí • Při postparoxysmální dezorientaci slovně pacienta uklidnit, fyzicky jej neomezovat v pohybu, pokud to není nezbytně nutné • Došlo ke zranění?? (zejména hlavy, jazyka nebo obratlů). • Zjistit anamnézu, u léčeného pacienta a nedošlo k poranění, které vyžaduje ošetření,nepřetrvává dezorientace, není nutný transport do nemocnice • Indikace k transportu do nemocnice: první záchvat, kumulace záchvatů (s výjimkou typických kumulací, které pacient nebo rodina běžně zvládají), status epilepticus (viz dále), přetrvává dezorientace, došlo k poranění, které vyžaduje ošetření Terapie, zásady racionální terapie, Epistop 2017 • Chyba „léčit naslepo“, léčbu začít při jistotě dg. • Epileptická etiopatogeneze záchvatů → přistoupit k tzv. terapeutickému testu s nasazením širokospektrého antiepileptika v odpovídajících dávkách • Léčbu zahájit monoterapií lékem 1. volby „start low and go slow“, zvyšujeme až do tzv. maximální tolerované dávky (MTD) - dávka, která nevyvolává pro pacienta nepřijatelné nežádoucí účinky • ….iniciální monoterapie vede ke kompletnímu vymizení záchvatů téměř u poloviny pacientů….. • Při neúspěchu prvního léku jeho výměna za jiné antiepileptikum v monoterapii, vede k remisi (dosažení bezzáchvatovosti) u dalších cca 13 procent léčených jedinců (Kwan a Brodie, 2000) ( alternativně použít další lék 1. volby či lék 2. volby ) • Při přetrvávání záchvatů zahájení kombinované farmakoterapie, přidáním nového antiepileptika ke stávajícímu léku v tzv. přídatná (add-on) terapii • Za racionální se považuje kombinace maximálně 3 AED, potenciace efektu, bez nepříznivých farmakokinetických interakcí • Včasné odhalení farmakorezistence a posouzení vhodnosti léčby operační (farmakorezistence - do dvou let od zahájení léčby není dosaženo uspokojivé kompenzace záchvatů při použití nejméně dvou a nejlépe tří správně volených antiepileptik podávaných v MTD! antiepileptika (AED), „symptomatická terapie“ • Klasická („stará“) - osvědčená, levná (karbamazepin, valproát) • Nová, od roku 1989 - běžná součást klinické praxe, léky 1. volby (lamotrigin, levetiracetam) • Nejnovější generace antiepileptik – indikace pro přídatnou terapii parciálních záchvatů s nebo bez sekundární generalizace (eslicarbamazepin, lacosamid, perampanel) Antiepileptika • CBZ: inhibice Na kanálu • VAL: zvyšuje aktivitu hlavního inhibičního neurotransmiteru, γ-aminomáselné kyseliny (GABA) • LTG: blokáda Na+, Ca++ kanálů, snížení aktivity excitačních aminokyselin, pozitivní psychotropní efekt – stabilizátor nálady, !!pomalá titrace!! • TPM: blokáda Na+, Ca++ kanálů, kainát/AMPA glutamátové receptory, potenciace GABAergní inhibice • LEV: vazba na synaptický vezikulární protein SV2A, minimální interakce, dobrá snášenlivost • PGB: modulace α2-δ podjednotky Ca++ kanálů → snížení influxu Ca++ presynapticky → snížené uvolňování excitačních neurotransmiterů do synaptické štěrbiny • ZNS: blokáda Na+, Ca++ kanálů, inhibice karboanhydrázy, modulace dopaminergních a serotoninergních systémů • LCM: selektivní účinek na pomalou (ne na rychlou) inaktivaci Na+ kanálů, snižuje hyperexcitabilitu bez vlivu na fyziologickou aktivitu • PER: selektivní, nekompetitivní antagonista ionotropního glutamátového AMPA receptoru • ESL : Na+ kanály, brání návratu kanálů do aktivované fáze Terapie • Fokální LEV, LTG ESL, LCM, TPM,ZNS, GBP + BRV, PRG • Generalizovaný LEV, LTG TPM,VAL +LEV, ZNS • Absence ESM,LTG LEV,TPM +ZNS • Myoklonické LEV, VAL LTG +TPM LEV – levetiracetam, VAL – valproát, CBZ – carbazepin, LTG – lamotrigin, ESL – eslicarbamazepin, TPM – topiramat, LCM- lacosamid, GBP gabapentin, BRV – brivaracetam, PRG – pregabalin, ESM – etosuximid Terapie – režimová opatření • Zákaz řízení motorových vozidel (určité skupiny, t.č. 271/2015 Sb.) • Podobně zbrojní průkaz • CAVE alkohol, spánková deprivace, fotostimulace • Zákaz práce na směny, zákaz práce s otevřeným ohněm, u nekrytých rotačních a elektrických zařízení pod napětím • Zákaz plavání a koupání se o samotě STATUS EPILEPTICUS, SE • SE je záchvat a/nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž nedochází k plné úpravě, trvající déle než 5 minut (v případě konvulzivního SE) nebo déle než 10 minut (v případě fokálního SE s poruchou vědomí) Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus-Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56:1515–1523. • SE • NCSE, non convulsive SE • Při selhání benzodiazepinů (5min. od 2. dávky) • ROZVINUTÝ SE: fenytoin (Epanutin)20mg/kg, max 1500mg, 50ml/min. • neředit do glukózy, monitorace TK a TF!!! (bradyarytmie, asystolie) • Alternativa i.v. valproát (Depakine) 40mg/kg, max.3000mg i.v. levetiracetan (Keppra60mg/kg, max. 4500mg) • REFRAKTERNÍ SE: zajištění ventilace! Monitorace EEG! • Thiopental bolus 2–7 mg/kg (rychlost do 50 mg/min), kontinuální infuze obvykle 0,5-5 mg/kg/h (nezřídka více) s úpravou dle EEG (burst suppression) • Midazolam bolus 0,2 mg/kg (rychlost 2 mg/min), kontinuálně 0,05–0,2 mg/kg/h s monitorací EEG • Propofol bolus 1–2 mg/kg (rychlost 20 µg/kg/min), poté dávka 30–200 µg/kg/min (zvýšená opatrnost u dávek >80 µg/kg/min) Zdroj:www.commons.wikimedia.org Zdroj:www.commons.wikimedia.org Zdroj:www.commons.wikimedia.org vaskul. etiol., kontinuální epiaktivita nad pravou hemisférou zaléčení podáním benzodiazepinů i.v. Terapie farmakoresistentní epilepsie (Kuba, 2012) • 25% pacientů nelze plně kompenovat farmakologicky • FARMAKOREZISTENTNÍ ≈nepodaří se plně kompenzovat za použití dvou vhodně zvolených antiepileptik v adekvátních terapeutických dávkách, v monoterapii či při kombinované terapii • „pseudofarmakorezistence“ Chybná dg. Chybná syndromologická dg. Neadekvátní farmakoterapie • Farmakorezistentní – konzultace v epileptologickém centru Postupy u farmakorezistentní epilepsie Epileptochirurgické zákroky resekční x stimulační • Resekční zákroky – odstranění části mozku zodpovědné za vznik fokálních záchvatů kterýkoliv mozkový lalok předoperační vyšetření – stanoví rozsah resekce (riziko poškození řeči, paměti, hybnosti) epilepsie temporálního laloku 50-80% plné vyléčení • Hemisferektomie – katastrofické epilepsie dětského věku difuzní hemisferální epilepsie ( funkční nebo strukturální postižení celé hemisféry) perinatální léze, hemimegalencefalie, hemisferální dysplazie, Rasmussenova encefalitida hemisferotomie (diskonekce hemisféry) • Kalosotomie – protětí corpus callosum (diskonekční zákrok) přední kalosotomie (truncus a genu corporis calosi) generalizované atonické či tonické záchvaty Postupy u farmakorezistentní epilepsie • Stimulace nervus vagus (VNS) paliativní operační výkon implantovaný generátor stimuluje bloudivý nerv na levé straně krku není alternativa resekčních operací (nelze provést resekční operaci, přetrvávají záchvaty i po operaci) • Hluboká mozková stimulace (DBS) paliativní epileptochirgická metoda dlouhodobá stimulace předního thalamu intracerebrálními elektrodami Prognóza • Mnohaleté / celoživotní onemocnění • Pokud se podaří odstranit příčinu, může být epilepsie vyléčena • Někdy vyhojení epilepsie, obvykle po mnohaleté léčbě, ?? léčbou??, ?? spontánní proces?? • často horší kvalitu života pacienta, omezuje jej v řadě činností, modifikuje volbu povolání, osobnost pacienta a partnerské vztahy • pacient může být ohrožen nehodami (pády – schody, voda) • život ohrožujícím stavem je konvulzivní status epilepticus • náhlé neočekávané úmrtí (SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy) je vzácné, častější u nekompenzovaných generalizovaných záchvatů, z příčin pravděpodobně kardiálních nebo respiračních, u dětí je výskyt SUDEP nižší než v dospělosti • pravděpodobnost dosažení úplného potlačení záchvatů monoterapií prvním lékem je cca 48 %, mírně stoupá pokusem o monoterapii druhým lékem a kombinací dvou léků • chirurgická léčba je v indikovaných případech úspěšná v cca 60–80 % případů (Telezz-Zenteno et al , 2005; Kuba et al , 2008)