Josef Bednařík
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
30.9.2019
Vertebrogenní onemocnění
Vertebrogenní (spondylogenní) onemocnění
 vertebra (latinsky), res. spondylos (řecky)
 Jde o multidisciplinární problematiku
30.9.2019
EPIDEMIOLOGIE VERTEBROGENNÍCH CHOROB
 1. Nejčastější příčina pracovní neschopnosti u lidí
pod 45 roků
 2. Nejčastější příčina návštěvy lékaře
 3. Nejčastější příčina operačního zákroku
 5.Nejčastější příčina hospitalizace
PRACOVNÍ NESCHOPNOST U VERTEBROGENNÍCH
CHOROB
 10-15% pracovní neschopnosti
 1% populace přechodně v PN
 1% trvale invalidizováno
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
 Podle postižené etáže
 krční
 hrudní
 lumbosakrální
 Podle etiologie
 vývojová (kongenitální)
 trauma
 infekce
 tumory
 metabolické změny
 přetížení
 degenerativní změny (stárnutí)
KLASIFIKACE VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ
Quebeck Task Force Coding System 1987
1. Bolest bez iradiace
2. Bolest iradiující do končetiny proximálně
3. Bolest iradiující do končetiny distálně
4. Bolest iradiující do končetiny + neurologické příznaky
5. Předpokládaná komprese kořene z nativního RTG (instabilita, fraktura)
6. Komprese kořene potvrzená specifickými zobrazovacími technikami (CT, MR,
MG)
7. Spinální stenóza
8. Pooperační stav (1-6 měsíců po operaci)
9. Pooperační stav (> 6 měsíců po operaci)
10. Chronický bolestivý syndrom
11. Jiná diagnóza
KLASIFIKACE VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ
North American Spinal Society Coding System 1991
1. Trauma (kůže, ligament, svalů, kostí, nervů)
2. Onemocnění specifické tkáně či lokalizace (stenóza, disk, kongenitální
abnormality)
3. Neurologická onemocnění (mozek, mícha, kořen, nerv, autonomní nervstvo)
4. Stabilita (skolióza, kyfóza, lordóza, olisthéza, hypermobilita)
5. Stavy po léčbě
6. Infekce, záněty
7. Metabolická a hematologická onemocnění
8. Tumory
9. Nespecifické a různé (bolest, psychosociání poruchy, laboratorní nálezy,
syndromy)
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
1. Dobře definovaná organická onemocnění specifické
nedegenerativní povahy: infekční a neinfekční záněty,
nádory, osteoporóza, traumata, vývojové anomálie apod.
Těmito onemocněními se primárně zabývá řada
medicínských oborů (revmatologie, onkologie,
traumatologie, ortopedie, infekční lékařství apod.).
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
2. Druhou, podstatně větší skupinu tvoří vertebrogenní
onemocnění provázená organickým postižením páteře
nespecifické degenerativní povahy (označované také
obecným termínem „spondylóza“) různého stupně, typu a
lokalizace. Etiologický význam těchto degenerativních změn
kolísá od kauzálního činitele u kompresivních
neurologických syndromů (kompresivní radikulopatie,
myelopatie, syndrom kaudy) až po nejasnou a spornou roli,
kterou hrají u akutních přechodných poruch funkce,
obvykle spontánně reverzibilních.
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
3. „Funkční“ vertebrogenní onemocnění (bez jasného
strukturálního korelátu)
 Primární je porucha funkce charakteru „blokády“ či
hypermobility!
 Anatomický korelát není přesně znám
 Je doménou „manuální medicíny“
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
Odhaduje se, že etiologii nelze spolehlivě stanovit až u 85 %
případů prostých bolestí zad.
Účelnější pro běžnou klinickou praxi je třídit vertebrogenní
poruchy na základě klinické manifestace a druhotně se snažit
o určení jejich etiologie.
JAK KLASIFIKOVAT VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ?
 Podle klinické manifestace
• SEGMENTOVÝ
• PSEUDORADIKULÁRNÍ
• RADIKULÁRNÍ
• MYELOPATIE (včetně syndromu míšního konu)
• SYNDROM KAUDY
VERTEBROMEDULÁRNÍ
TOPOGRAFIE
Obratle Míšní segmenty a kořeny
C1-7 C1-8 (+1)
Th1-6 Th1-6 (+2)
Th7-10 Th7-12 (+3)
Th 11 L5
Th 12 S2
L1-2 S3-5 (conus medullaris)
VERTEBROMEDULÁRNÍ
TOPOGRAFIE
Obratle Míšní segmenty a
kořeny
C1-7 C1-8 (+1)
Th1-6 Th1-6 (+2)
Th7-10 Th7-12 (+3)
Th 11 L5
Th 12 S2
L1-2 S3-5 (conus
medullaris)
LUMBÁLNÍ
KOŘENOVÝ
KANÁL
TOPOGRAFIE HERNIÍ DISKŮ
 Mediální herniace
 Mediolaterální herniace
 Laterální herniace
 Foraminální herniace
 Extraforaminální herniace
TOPOGRAFIE HERNIÍ
DISKU A
KOMPRIMOVANÝCH
KOŘENŮ
L3
L5
L4
PŘÍČINY RADIKULOPATIÍ
Kompresivní radikulopatie
1. Degenerativní
 Diskopatie: výhřezy (+fragmenty)
 Osteofyty – většinou unkovertebrální (přední část horního
recessus articularis)
 Kolaps disku
2. Nedegenerativní: tumory, trauma, osteoporóza, vývojové…
B. Nekompresivní radikulopatie:
 herpes zoster, borreliosis, diabetes mellitus
RADIKULOPATIE C5
 Citlivost a projekce bolesti: krk, rameno,
přední plocha paže
 Motorika - oslabená abdukce paže a
flexe předloktí
 Reflexologie: nevýbavný r. bicipitový
RADIKULOPATIE C6
 Citlivost a projekce bolesti: rameno,
zevní plocha paže a předloktí a palec
 Motorika: oslabená flexe v lokti
 Reflexologie: nevýbavný r. bicipitový
RADIKULOPATIE C7
 Citlivost a projekce bolesti: dorzální
plocha paže, předloktí, ruky, II.-IV.prst
 Motorika: oslabená extenze předloktí,
addukce paže, flexe a extenze ruky
 Reflexologie: nevýbavný r. tricipitální
RADIKULOPATIE C8
 Citlivost a projekce bolesti: mediální
okraj lopatky, vnitřní plocha paže a
předloktí, IV.-V.prst
 Motorika: drobné svaly ruky
 Reflexologie: nevýbavný r. C8
RADIKULOPATIE L4
 Citlivost a projekce bolesti: přední
plocha stehna a vnitřní plocha bérce
 Motorika: oslabení extenze v koleni
(chůze do/ze schodů)
 Reflexologie: nevýbavný r.patelární
 Pozitivní obrácený Lassegue
RADIKULOPATIE L5
 Citlivost a projekce bolesti: zevní
plocha stehna, bérce a dorza nohy,
palec
 MOTORIKA: oslabení extenze nohy a
palce
 Reflexologie: 0
 Pozitivní Lassegue
RADIKULOPATIE S1
 Citlivost a projekce bolesti: hýždě,
zadní plocha stehna a bérce, zevní
plocha nohy, malík
 Motorika: Oslabení flexe nohy a
bérce
 Reflexologie: nevýbavný r.ŠA
 Pozitivní Lassegue
NĚKTERÉ KLINICKÉ PROJEVY
 Davidson- abduction relief sign (75%
nemocných s he disku- ne osteofyty)
 Spurlingovo znamení
 Palpace výstupu kořene vyvolá typickou
bolest
COMPRESSIVE ROOT TESTS
L4 L5, S1
PATRICK’ TEST
DIAGNOSTICKÝ POSTUP
 Klinické vyšetření
 prosté snímky páteře (AP, bočné, šikmé, dynamické)
 MR
 CT
 myelografie
 myelo/CT
 elektrofyziologická vyšetření (EMG, SEP, MEP)
Co můžeme očekávat od nativního RTG?
Určení vývojových změn:
Index Pavlovové = a/b (C5): <0,82 =
kongenitální stenóza
Spondylolisthéza
Nativní RTG
Co můžeme očekávat od
nativního RTG?
Traumatické změny (fraktury):
Screening na organické
změny: tumory, osteoporóza,
spondylitidy, spondylodiscitidy
(„red flags“)!!!
Nativní RTG
LSS - MYELOGRAFIE
(RADIKULOSAKOGRAFIE)
 Zlatý standard
 Kvantifikace komprese
durálního vaku (Porter 1992)
 parciální komprese: segmentální
zúžení bez přerušení kontinuity
sloupce kontrastní látky
 subtotální blok: přerušení
kontinuity sloupce k.l., ale část
k.l. je i pod stenózou
 totální blok: bez k.l. pod blokem
CT VYŠETŘENÍ
DEGENERATIVNÍ LUMBÁLNÍ STENÓZA
CT VYŠETŘENÍ : MEDIÁLNÍ HERNIE DISKU L5/S1
(TRANSVERZÁLNÍ CT OBRAZ)
CT VYŠETŘENÍ : LATERÁLNÍ HERNIE DISKU
L5/S1 (TRANSVERZÁLNÍ CT OBRAZ)
MYELO CT
Umožňuje detekovat plochu durálního vaku a
přesnější zobrazení kořenů ve vztahu k
laterálnímu recesu.
Transverzální CT scan nad a pod blokem
MAGNETICKÁ
REZONANCE:
MEDIÁLNÍ HERNIE C6/7
S KOMPRESÍ KRČNÍ
MÍCHY (MR SAGITÁLNÍ
ŘEZ, T2W OBRAZ)
MAGNETICKÁ
REZONANCE:
DVOUETÁŽOVÁ
KOMPRESE KRČNÍ MÍCHY
DORZÁLNÍMI OSTEOFYTY
C5/6 A C6/7 (MR SAGITÁLNÍ
ŘEZ, T2W OBRAZ)
MAGNETICKÁ REZONANCE: PARAMEDIÁLNÍ
SEKVESTROVANÁ HERNIE L5/S1 (MR SAGITÁLNÍ ŘEZ,
T1W OBRAZ)
MAGNETICKÁ
REZONANCE:
FORAMINÁLNÍ HERNIE
L4/L5 (MR SAGITÁLNÍ
ŘEZ, T1W OBRAZ)
MR: PARAMEDIÁLNÍ HERNIE L5/S1 VLEVO (T1W
OBRAZ, TRANSVERZÁLNÍ ŘEZ)
MR: MÍŠNÍ KOMPRESE VE VÝŠI C3-4 PARAMEDIÁLNÍ
LEVOSTRANNOU HERNIÍ
MR: LEVOSTRANNÁ PARAMEDIÁLNÍ
SEKVESTROVANÁ HERNIE DISKU L5/S1 (TW1 OBRAZ,
FRONTÁLNÍ ŘEZ)
MR MYELOGRAFIE: VÍCEETÁŽOVÁ LUMBÁLNÍ
STENÓZA
DEGENERATIVNÍ (SPONDYLOGENNÍ) CERVIKÁLNÍ
MYELOPATIE (DCM)
Epidemiologie: nejčastější příčina
paraparézy DKK ve věku >55 let, ¼
netraumatických myelopatií
Patofyziologie:
 Mechanická komprese krční míchy
(statická, dynamická)
 Vaskulární faktory
 Opakovaná mikrotraumata
RŮZNÁ TÍŽE DEGENERATIVNÍ KOMPRESE KRČNÍ
MÍCHY V MR OBRAZE
DCM: DIAGNÓZA
1 subjektivní + 1 objektivní klinický příznak + MR
známky míšní komprese
DCM: KLINICKÁ MANIFESTACE
Subj. příznaky:
 Poruchy chůze
 Necitlivé, neobratné
ruce (clumsy hands)
 Lhermitteův příznak
 oboustranné parestézie
HKK
 Slabost horních nebo
dolních končetin
 Sfinkterové obtíže
Obj. příznaky:
 Příznaky léze kortikospin. traktu:
 Hyperreflexie/klonus
 Spasticita
 Spastické pyramidové příznaky
 spastická paréza některé
končetiny (nejčastěji dolních)
 Chabá paréza jedné nebo obou
HKK v plurisegment. distribuci
 Atrofie svalů ruky
 Senzitivní postižení na horních či
dolních končetinách
(plurisegmentální distribuce)
 Ataxie chůze s pozitivním
Rombergovým příznakem
NEJČASTĚJŠÍ KLINICKÉ SYMPTOMY DCM
 Poruchy chůze
 „Clumsy hands“
 Cervikalgie, radikulární bolest
 Parézy
 Poruchy citlivosti
 Sfinkterové poruchy
DCM: PŘIROZENÝ PRŮBĚH
 Většina pacientů se středně těžkou či těžkou
myelopatií (mJOA < 12) pozvolna progreduje
(plynule či schodovitě)
 U lehkých myelopatií (>12) je prognóza nejistá,
velká část pacientů může zůstat stabilní
LÉČBA DCM
Konzervativní vs. operační
 Operační léčba u středních-těžkých forem
 U lehkých forem v případě klinické progrese
Nikolaidis I, et al. Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001466. DOI:
10.1002/14651858.CD001466.pub3.:
„Jsou k dispozici dvě malé studie, které nepřinesly spolehlivý důkaz efektu
operace u DCM. Není jasné, zda dlouhodobý benefit operace převýší
krátkodoboé riziko operace..“
PREDIKTORY PŘÍZNIVÉHO EFEKTU DEKOMPRESIVNÍ
OPERACE
Tetreault et al. J Neurosurg Spine 2016: metaanalýza celkem 60
studií vyšší kvality:
Mezi faktory nepříznivého pooperačního průběhu patří:
 Vyšší věk (>65 let)
 Delší trvání operace
 Dvouetážová operace
SYMPTOMATICKÁ LUMBÁLNÍ
STENÓZA
 Chronický syndrom kaudy
equiny
 Neurogenní klaudikace
DIAGNÓZA KLAUDIKACE
SYNDROM KAUDY
 SFINKTEROVÁ INSUFICIENCE
 PORUCHA ČITÍ: SEDLO+ DOLNÍ
KONČETINY
 ASYMETRIE
 PARÉZY NA DOLNÍCH KONČETINÁCH
 POZITIVNÍ NAPÍNACÍ MANÉVRY
 BOLEST VYZAŘUJÍCÍ ZE ZAD DO DKK
SYNDROM MÍŠNÍHO KONU
 CITLIVOST: PERIANOGENITÁLNĚ
(SEDLO)
 SFINKTEROVÁ
NEDOSTATEČNOST
PŘÍSTUPY K BOLESTEM ZAD
Bolesti zad představují multidisciplinární problém!
Existují dva základní přístupy:
 Manuální přístup – důraz na funkční koncept, léčebné
ovlivnění, dlouholetá tradice u nás, spíše lehké poruchy
 Strukturální anatomický přístup – důraz kladen na
strukturální změny, nálezy zobrazovacích metod – zejména
chirurgické obory (ortopedie, chirurgie)
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH BOLESTÍ ZAD: VSTUPNÍ TRIAGE
ZALOŽENÁ NA ROZDÍLNÉ PROGNÓZE A DIFERENCOVANÉM
MANAGEMENTU
Existuje dilema, jak na jedné straně zbytečně nezatížit velké
množství nemocných s jinak benigním onemocněním četnými a
často zatěžujícími diagnostickými testy (vzhledem k četnosti těchto
obtíží jde i o nezanedbatelnou ekonomickou zátěž zdravotnického
systému), a na druhé straně neoddalovat kauzální léčbu u menší
skupiny nemocných s potenciálně závažným onemocněním
ohrožujícím nemocného vznikem trvalého postižení či v krajním
případě i letálním vyústěním.
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH BOLESTÍ ZAD: VSTUPNÍ TRIAGE
ZALOŽENÁ NA ROZDÍLNÉ PROGNÓZE A DIFERENCOVANÉM
MANAGEMENTU.
Řešením je vstupní triage, které by měl být schopen
lékař, který vstupuje do prvního kontaktu s pacientem s
bolestí zad a která je založena na kvalitní anamnéze,
orientačním neurologickém vyšetření a identifikaci
„rizikových faktorů“ , které zvyšují pravděpodobnost
závažného organického onemocnění páteře - v anglické
literatuře se ujalo označení „červené praporky“ („red
flags“).
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH BOLESTÍ ZAD: VSTUPNÍ TRIAGE
ZALOŽENÁ NA ROZDÍLNÉ PROGNÓZE A DIFERENCOVANÉM
MANAGEMENTU.
Na základě vstupního klinického vyšetření včetně detailní
anamnézy lze obvykle klasifikovat nemocné s akutní bolestí
v lumbosakrální bolesti do 3 velkých skupin s rozdílnou prognózou
a nutností diferencovaného diagnosticko-terapeutického přístupu:
A. Až 85 % nemocných přicházejících k lékaři s bolestmi zad patří
do skupiny nespecifických „prostých“ bolestí zad, které se
obvykle upraví spontánně. Je však nutné odlišit další dvě skupiny
poruch, které mají závažnější prognózu a vyžadují odlišný
diagnosticko-terapeutický přístup.
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH BOLESTÍ ZAD: VSTUPNÍ
TRIAGE ZALOŽENÁ NA ROZDÍLNÉ PROGNÓZE A DIFERENCOVANÉM
MANAGEMENTU.
A. Nemocní s kompresivními neurologickými syndromy v důsledku
spondylózy, kteří jsou ohroženi rozvojem neurogického deficitu:
obvykle jde o kořenové syndromy při diskogenní nebo osteogenní
kompresi kořene, syndrom neurogenních klaudikací u víceetážové
lumbální stenózy a nejzávažnější syndrom kaudy, jehož akutní
forma je obvykle způsobena mediálním výhřezem disku. Tyto
kompresivní syndromy tvoří asi 8-10 % nemocných s bolestmi v LS
oblasti. K jejich odhalení stačí anamnéza zaměřená na přítomnost
iradiující bolesti radikulárního charakteru a orientační neurologické
vyšetření s cílem vyšetřit tzv. napínací (provokační) manévry,
odhalit parézy, poruchy citlivosti a případně sfinkterové poruchy.
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH BOLESTÍ ZAD: VSTUPNÍ TRIAGE
ZALOŽENÁ NA ROZDÍLNÉ PROGNÓZE A DIFERENCOVANÉM
MANAGEMENTU.
C. Nemocní se závažným specifickým organickým a obvykle
progredujícím onemocněním páteře (charakteru nádoru, infekce,
autoimunitního zánětu, úrazu, osteoporózy), kteří jsou ohroženi
nejen rozvojem neurologického deficitu, ale může jít často o první
příznak závažného, život ohrožujícího, avšak potenciálně léčitelného
onemocnění (asi 5 % všech nemocných s bolestmi zad). Ověřenou
strategií je vytipovat faktory (ukazatele), jejichž přítomnost
signalizuje přítomnost takového onemocnění či riziko trvalého
neurologického onemocnění. Pro tyto „varovné příznaky“ se
v anglické literatuře ujalo označení červené praporky („red flags“).
LÉČBA BOLESTÍ LS OBLASTI V PRIMÁRNÍ PÉČI
„RED FLAGS“:
 věk nad 50 (55) let či pod 20 let (tumor); věk nad 70 let (v
případě podezření na trauma);
 existence primárního extravertebrálního nádoru (tumor –
zvýšení OR z 0,7 na 9 %), chronického zánětu (zejména ledvin,
plic, kůže − infekce) či jiného závažného onemocnění (diabetes –
infekce);
 dlouhodobá léčba kortikosteroidy (trauma, infekce); jiná
imunosuprese (HIV, cytostatika – infekce); intravenózní aplikace
drog (infekce);
LÉČBA BOLESTÍ LS OBLASTI V PRIMÁRNÍ PÉČI
„RED FLAGS“:
 operace páteře či jiný invazivní výkon (lumbální punkce,
periradikulární terapie, epidurální katetr – infekce);
 úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty (tumor, infekce);
 trauma v anamnéze;
 bolesti trvající déle než 1 měsíc (zejména nádor);
 bolesti mimořádně velké intenzity či jejich trvání po dobu > 1 měsíc
bez úlevy, klidové, zejména noční bolesti (tumor, infekce); bolesti
provokované stojem a mírnící se vsedě; lokalizovaná v hrudní páteři;
výrazná lokální palpační bolestivost obratle či meziobratlového těla
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKUTNÍCH
BOLESTÍ ZAD: PRAKTIK VERSUS SPECIALISTA
Všechna recentní klinická doporučení se shodují v tom, že nemocní
s akutní nespecifickou bolestí v bederní oblasti bez varovných příznaků
specifického organického vertebrogenního či extravertebrálního
onemocnění a bez neurologického deficitu by měli být léčeni a
sledováni lékařem prvního kontaktu po dobu přibližně jednoho
měsíce. Konzultace specialistou je vhodná při přítomnosti red flags,
neurologického deficitu a pokud nemocný nereaguje do 1 měsíce na
standardní léčbu.
V ostatních případech musí další diagnosticko-léčebný postup řídit
příslušný specialista.
Místo specialisty s erudicí v oblasti myoskeletální medicíny?
NA KOHO SE OBRACÍ NEMOCNÝ S AKUTNÍM LUMBAGEM V
USA?
 Praktický lékař 58,6%
 Ortoped (chirurg !!!) 36,9%
 Chiropraktik 30,8%
 Osteopat 13,8%
 Internista 7,6%
 Rheumatolog 2,5%
 Neurolog: 0!!!
Deyo R, Tsui-Wu Y-Jo. Descriptive epidemiology of low-back pain and its
related medical care in the United States. Spine 1987; 12:264-268.
BEDNAŘÍK J, KADAŇKA Z. AKUTNÍ
BOLESTI V LUMBOSAKRÁLNÍ
OBLASTI PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Z
POHLEDU NEUROLOGA.
DOPORUČENÝ POSTUP
ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI JEP
(2002).
HTTP://WWW. CLS.CZ/
BEDNAŘÍK J, KADAŇKA Z,
VOHÁŇKA S. STANDARD
DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH
VÝKONŮ. SPONDYLOGENNÍ
NEUROLOGICKÉ SYNDROMY:
RADIKULOPATIE A MYELOPATIE.
CESK SLOV NEUROL N 1998; 61/94:
50-53.
EVIDENCE BASED MEDICINE A LÉČBA BOLESTÍ ZAD
 Je obtížné správně interpretovat provedené studie z hlediska metodiky
a často protichůdných výsledků
EVIDENCE BASED MEDICINE A LÉČBA BOLESTÍ ZAD
V současné době jsou za nejvyšší stupeň vědeckého poznání
považovány metaanalýzy. Asi nejznámnějším představitelem
jsou kritické přehledy („reviews“) Cochranovy databáze
COCHRANOVA DATABÁZE: FARMAKOTERAPIE BOLESTÍ ZAD
Typ
léčby
Cílová skupina
Aktuali-
zace
Průkaz efektu
NSA LBP 2008
ANO: krátkodobý efekt u akutní LBP bez kořenové symptomatiky, síla efektu je malá.
NE: větší účinnost jednoho typu NSAID oproti jinému. COX-2 inhibitory mají méně nežádoucích
účinků oproti klasickým NSAID, ale vyšší kardiovaskulární toxicitu
NSA
Neuropatická bolest u
LBP
2015
NE: efekt na snížení bolesti
NSA Chronická LBP 2016
ANO: průkaz nízké kvality efektu oproti placebu na bolest a mírného efektu na disabilitu
NE: rozdíl v účinnosti i bezpečnosti jednotlivých NSA
NSA Ischias 2016
ANO: průkaz nízké kvality na celkové zlepšení
NE: průkaz efektu na bolest
Myorela-
xancia
Nespecifické LBP 2004
ANO: efekt u akutní LBP (ne-benzodiazepinová myorelaxancia)
NE: efekt u chronické LBP; větší účinnost oproti NSA či jiným analgetikům
Antidepre-
siva
Nespecifické LBP 2008 NE: efekt u chronické LBP
Opioidy Chronická LBP 2013
ANO: průkaz nízké až střední kvality krátkodobého efektu na bolest a funkci
NE: rozdíl v efektu oproti NSA nebo antidepresivům
Paracetamol LBP 2016 NE: lepší efekt než placebo u akutní i chronické LBP v monoterapii
Tapentadol
Chronická
muskuloskeletální
bolest
2015
ANO: efekt na redukci bolesti oproti placebu a oxykodonu; klinický význam je nejistý; lepší
bezpečnostní profil oproti oxykodonu
A SYSTEMATIC REVIEW FOR AN AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS (CHOU ET AL. 2017): LBP
 Nový průkaz neúčinnosti paracetamolu u akutní LBP!!!
 Nový průkaz, že duloxetin je efektivní u chronické LBP!!!
 NSA mají menší efekt u akutní a chronické LBP než bylo původně
referováno
 Myorelaxancia mají krátkodobý efektu u akutní LBP, ale působí
sedaci
 Opioidy – středně silný efektu u chronické LBP
 Efekt systémové aplikace kortikosteroidů a antikonvulziv se nezná
být prokázán
 Obecně u všech prokázáných efektů jde o slabý až středně silný a
krátkodobý efekt
DOPORUČENÍ NICE 2016
(HTTPS://WWW.NICE.ORG.UK/GUIDANCE/NG59)
 Zvážit NSA s přihlédnutím k profilu nežádoucích účinků a rizikům individuálního
pacienta
 Po nasazení NSA monitorovat stav pacienta, nežádoucí účinky a nasadit
gastroprotekci, v co nejnižší dávce a po co nejkratší dobu!
 Zvážit slabé opioidy (samostatně či s paracetamolem) v případě, že NSA jsou
neúčinné, kontraindikované či netolerované
 Nepodávat paracetamol izolovaně!!!
 Nepodávat opioidy rutinně pro akutní LBP
 Nepodávat opioidy pro chronickou LBP???
 Nepodávat SSRI, SNRI??? a TCA u LBP
 Nepodávat antikonvulziva pro LBP (kromě radikulopatií)
ZÁVĚRY
Nasazení farmakoterapie u LBP vždy zvážit:
 u akutní LBP jde ve většině případů o „self-limited“ stav a ne
každý pacient vyžaduje farmaka!
 Je vhodné pacientům vysvětlit povahu onemocnění, možný
benefit farmak a možné nežádoucí účinky
 Rizika farmakoterapie mohou převýšit benefit!
 Zkusit nefarmakologickou léčbu?
ZÁVĚRY
U akutní LBP v případě rozhodnutí zahájit
farmakoterapii:
 Léčba by měla být krátkodobá, po nezbytně nutnou
dobu, sledovat efekt a nežádoucí účinky, pacienta
poučit!
 Zvážit nesteroidní antiflogistika, případně nebenzodiazepinová
myorelaxancia
 U silných bolestí (i u chronické LBP) zvážit
krátkodobě slabé opioidy a jejich kombinaci s
ZÁVĚRY
U chronické LBP:
 Zvážit farmakoterapii (komplexní problém, úprava
režimu, cvičení, yellow flags!!!)
 V případě zejména exacerbace bolesti zvážit NSA,
opioidy (slabé, silné, tapentadol)
 Zejména v případě neuropatické komponenty zvážit
gabapentinoidy, duloxetin, opioidy, tapentadol,
případně v kombinaci s léky ovlivňujícími nociceptivní
bolest (NSA, paracetamol)
 Léčba by měla být krátkodobá!
ZÁVĚRY
Za neindikované či přímo kontraindikované se v
současností považuje u LBP použití:
 Paracetamolu v monoterapii
 Myorelaxancií u chronické LBP
 Antidepresiv (TCA, SSRI)
 Dlouhodobé farmakoterapie (zejména opioidy, NSA)
 Systémové aplikace kortikosteroidů
SROVNÁNÍ DVOU NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH DOPORUČENÍ
VĚNOVANÝCH LÉČBĚ BOLESTÍ V LUMBOSAKRÁLNÍ OBLASTI
V PRIMÁRNÍ PÉČI
A: USA
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al., for the Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee of the American College of
Physicians and the American College of Physicians/American
Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and
Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491.
B: Evropa
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. on behalf of the
COST B13 Working Group on Guidelines for the Management
of Acute Low Back Pain in Primary Care. European guidelines
for the management of acute nonspecific low back pain in
primary care. Brussels: European Commission Research
Directorate General; 2004.
SROVNÁNÍ DOPORUČENÍ: USA VS. EVROPA
Léčebný
postup
USA (2007) Evropa (2004)
Farmako-
terapie
1. volba: paracetamol, NSA;další
volba: myorelaxancia, opioidy,
TCA, gabapentin
1. volba: paracetamol, 2. volba NSA, 3.
volba myorelaxancia. Nepoužívat
epidurální steroidy k léčbě akutních
bolestí zad
Možnosti
nefarma-
kologické
léčby
U akutních bolestí zvážit
možnost manipulace.
U chronických bolestí zvážit
interdisciplinární rehabilitaci,
cvičení, akupunkturu, masáže,
jogu, kognitivně-behaviorální
terapii
Nedoporučovat specifický typ cvičení
(posilování, protahování, flexní a extenzní
cvičení), školu zad, trakci, kognitivně
behaviorální terapii, masáže ani TENS u
akutních bolestí.
Zvážit manipulaci u pacientů, kde vázne
návrat k běžným aktivitám, zvážit
multidisciplinární léčebný program u
dlouhodobé pracovní neschopnosti
AUS BEL EUR-
A
EUR-
B
ITA NZ NOR UK US I US II
Paraceta-
mol
- - + + + + + + + +
Myorela-
xancia
- + + + + - + + + +
NSAIDs - + + + + + + + + +
Tramadol - + + + + + + + +
Silné
opioidy
- + + + + +
TCA + + + + +
SNRI
(duloxetin)
+ + + +
Souhrn doporučení farmakoterapie bolesti zad
(Dagenais et al. 2010)
Analýza 10 doporučení:
1. AUS – Australský (2003) pro akutní bolest
2. BEL – Belgický (Nielens et al. 2006) pro chronickou bolest
3. EUR-A – Evropský (Van Tulder et al., 2006) pro akutní bolest
4. EUR-Ch – Evropský (Airaksinen et al., 2005) pro chronickou bolest
5. ITA – Italský (Negrini et al., 2006) pro akutní i chronickou bolest
6. NZ – Novozélandský (2004) pro akutní bolest
7. NOR – Norský (2002) pro akutní bolest
8. UK – Britský (NICE 2009) pro akutní a chronickou bolest
9. US I – Americký (Chou et al. 2007) pro akutní a chronickou bolest
10. US II – Americký (Chou et al. 2009) pro chronickou bolest
Existují důkazy nízké až velmi nízké kvality, že:
• paracetamol,
• NSA,
• aplikace tepla,
• klid na lůžku jsou neefektivní v redukci bolesti u akutní LBP!!!
A SYSTEMATIC REVIEW FOR AN AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS (CHOU ET AL. 2017): LBP
A SYSTEMATIC REVIEW FOR AN AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS (CHOU ET AL. 2017): LBP
A SYSTEMATIC REVIEW FOR AN AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS (CHOU ET AL. 2017): LBP
LUMBÁLNÍ STENÓZA ANATOMICKÁ
KLASIFIKACE
1. Centrální
1.1 Anteroposteriorní (obvykle kongenitální)
1.2 Transverzální (vzácně kongenitální)
2. Laterální (zúžení tzv. kořenového kanálu)
2.1 Zúžení laterálního recesu (laterálně od
kloubní štěrbiny, mediálně od pediklu) také
subartikulární stenóza - obvykle
způsobena zezadu hypertrofickými
facetami a zepředu protruzí disku či
kaudálněji spondylotickými osteofyty;
2.2 Foraminální stenóza (kaudálně od
pediklu)
2.3 Extraforaminální stenóza (laterálně od
pediklu)
LSS - ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE
1. Kongenitální (vývojová)
1.1. Idiopatická
1.2. Achondroplastická
2. Získaná
2.1. Degenerativní
2.1.1. Centrální
2.1.2. Laterální
2.1.3. Degenerativní spondylolistéza (vede
k centrální stenóze!)
2.2. Kombinace kongenitální a degenerativní
stenózy
2.3. Iatrogenní (postlaminektomická, po fúzi)
2.4. Spondylolytická (isthmická spondylolistéza –
vede typicky k foraminální stenóze!)
2.5. Potraumatická
2.6. Různé (Pagetova choroba, hyperostotická LSS)