4. Praktikum ze speciální patologie PATOLOGIE HEPATOBILIÁRNÍ, PANKREATU, ENDOKRINNÍCH ORGÁNŮ ZÁKLADNÍ projevy jaterních poruch • funkce jater a jaterní testy •porucha syntézy plazmatických proteinů (albumin, fibrinogen, protrombin, proteiny koagulační kaskády,…) •snížená detoxikace •vzrůst hladiny jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GGT) • etiologie •genetická, metabolická, toxická, imunologická, vaskulární, infekce, … •široké spektrum etiologických agens ® ale limitovaný počet reakcí jaterní tkáně na poškození • KLINICKÉ projevy jaterních poruch • ikterus = žluté zabarvení tkání (hl. kůže, sliznice, oční bělmo) •hyperbilirubinémie nekonjugovaná/konjugovaná/smíšená •klinicky se rozlišuje prehepatální/hepatální/posthepatální • cholestáza (viz dále) • jaterní selhání = akutní porucha jaterních funkcí (akutně / dekompenzace chronického onemocnění) •morfologicky: •Masivní nekróza jater/hepatocytů – otravy (houby, paracetamol); hepatitidy A,B,E; šokové stavy •Metabolická dysfunkce hepatocytů bez nekrózy – dekomp. DM, Reyův sy •Exacerbace chronického onemocnění – nejčastější – onemocnění vedoucí k jaterní cirhóze Základní MECHANISMY POŠKOZENÍ jater • degenerace hepatocytů a/nebo patologická IC akumulace různých substancí (steatóza, cholestáza, Fe…) • apoptóza, nekróza hepatocytů •dle rozsahu: individuální buňky, přemosťující, zonální, submasivní, masivní • zánět • regenerace • fibróza a cirhóza Hepatobiliární patologie • VÝVOJOVÉ VADY • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory VÝVOJOVÉ VADY - Ciliopatie •genetické abnormality cilií („antény“ epitelií důležité pro signalizaci – při poruše vznik cyst s retencí obsahu ve vícero systémech) •v játrech zahrnují skupinu fibrocystických syndromů: •biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) •malá povrchová léze, světlá, ohraničená •pseudotumor (dif.dg. x metastáza) •polycystóza ledvin a jater •Caroliho choroba •kongenitální fibróza Hepatobiliární patologie • vývojové vady • METABOLICKÉ VADY • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Hemochromatóza Hereditární (primární) hemochromatóza • nejčastěji na podkladě poruchy genu HFE na 6. chromozomu (→ porucha regulace hepcidinu) •defekt regulace intestinální absorpce Fe z potravy → ↑ absorpce Fe • variabilní projevy – od asymptomatického průběhu až k rozvoji cirhózy Sekundární hemosideróza • opakované transfúze • nadměrná suplementace Fe • chronické jaterní choroby (alkoholická hepatitida - ↑ absorpce Fe) •ukládání hemosiderinu v: • játrech, pankreatu, myokardu (hnědé zabarvení orgánů) • endokrinních žlázách, kloubech (artritis) • zbarvení kůže ◦→ klinicky tzv. bronzový diabetes • •chronická hepatitida → mikronodulární cirhóza → HCC •pankreatická intersticiální fibróza + atrofie → DM •terapie – venepunkce, dieta, chelátové sloučetiny Fe Hemochromatóza Hnědé zbarvení jater, pankreatu, LU u hemochromatózy Image064 1 Hepatocyty 2 Hemosiderin (modročerně) 1 1 2 Hemochromatóza – barvení Perls Wilsonova choroba = AR onemocnění s akumulací mědi v játrech, mozku, očích,… • mutace genu ATP7B kódojující ATPázu transportující měď • ↓ vazba na ceruloplazmin + ↓ vyloučení přebytečné mědi do žluče •volná Cu ® oxidační stres + poškození tkání •velmi variabilní morfologie •steatóza s jemnou fibrózou a cholestázou až po rozvoj chronické hepatitidy a cirhózy •neurologické příznaky (změny chování, psychotické stavy,…) •Kayser-Fleischerův prstenec (akumulace mědi v Descemetově membráně oka) 1/16 Ever wonder why Wilson disease causes Kayser-Fleischer rings to form in the cornea? Let's explore the history, mechanism, and implications of - Twitter thread from Avraham Z. Cooper, MD @AvrahamCooperMD - Rattibha = patologické hromadění lipidů do IC kapek (vesikul) •bez zánětlivé reakce je reverzibilní •malokapénková x velkokapénková •různá distribuce (difuzní, zonální, ložisková) - může přispět k etiologické diagnostice •velkokapénková – obezita, DM, alkoholismus •malokapénková – toxiny (otrava houbami, alkoholový exces,…) • Steatóza Steatóza • etiologie: •hypoxie •toxické poškození (alkohol, ředidla, houby….) •záněty (některé genotypy HCV) •metabolické (non-alkoholická steatóza NASH/NAFLD) • …. • •steatóza ze zvýšené nabídky lipidů (resorpční) x steatóza z poruchy metabolismu buňky (retenční) •viz POP1 NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease)/NASH (non-alcoholic steatohepatitis) •nejběžnější jaterní onemocnění •může progredovat do steatohepatitidy, fibrózy či cirhózy •nejběžnější důvod vzestupu jaterních testů a kryptogenní cirhózy •= pacienti s metabolickým syndromem • obezita „mužského typu“ - intraabdominální – obvod pasu • • hyperlipidémie • • DM II typu, inzulínová rezistence Image058 Masivní steatóza u 30-leté alkoholičky jatra 200x 4 3 1 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 3 Pruh cytoplasmy periferně posunutý vakuolou 4 Jaterní sinus 5 Nepoškozený trámec 2 5 Makrovezikulární steatóza jater, centrální zóna, detail Steatóza – satelitóza neutrofilů Steatóza + NASH Cholestáza (= městnání žluči v játrech) Příčiny: • hepatocelulární dysfunkce (vrozená, získaná) • biliární obstrukce (intra- i extrahepatální) ◦ Známky: • pruritus (↑ žlučové kyseliny v séru) • hyperlipidémie → kožní xanthomy (fokální akumulace cholesterolu) • malabsorpce → ↓ vitamínů rozpustných v tucích (A; D; K) • ↑ ALP (alkalická fosfatáza v séru) ◦ Cholestáza MAKRO: • hnědozelené zbarvení ◦ MIKRO: •hromadění žlučového pigmentu v hepatocytech / kanálcích („žlučové tromby“) • edém, periduktální neutrofilní infiltráty v portálních polích • chronická obstrukce → portální fibróza → biliární cirhóza • •histochemický průkaz (Fouchet) obstr Cholestáza v HCC 1 Žlučové tromby 2 Hepatocyty 1 1 2 2 Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • ZÁNĚTY • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Hepatitidy INFEKČNÍ •virové - nejčastější • primárně hepatotropní - viry hepatitid A,B,C,D,E • systémové – EBV, CMV, HSV, žlutá zimnice, enteroviry, … • •bakteriální • pyogenní bakterie, TBC, salmonely - tyfus, leptospiróza,… • riziko jaterního abscesu • •parazitární • echinokokus, schistosoma, … • •protozoární • améby ◦ Hepatitidy NEINFEKČNÍ •autoimunitní (AIH) • průkaz autoprotilátek (antinukleární, proti cytosolu hepatocytů,…) • vazba na jiné AI choroby (SLE, RA, IBD,…) • ženy mezi 40-50 lety • u dětí často současně primární sklerotizující cholangitida – „překryvný syndrom AIH/PSC“ • metabolické • hemochromatóza, Wilsonova choroba, NAFLD/NASH • toxické (př. alkoholická steatohepatitida) + polékové • kryptogenní Chronická hepatitida • klinicky manifestní i asymptomatická • • laboratorní známky pokračující či relabující jaterní choroby (> 6 měsíců) • • etiologie: • viry (HBV, HBV+HDV, HCV) • AIH • metabolické • toxické • kryptogenní Chronická hepatitida MAKRO: •často zvětšená játra, tužší konzistence MIKRO: • aktivita léze: ◦= stupeň nekroinflamatorních změn v portálních polích i lobulech • interface aktivita; typ a rozsah nekrózy; rozsah zánětlivého infiltrátu • stadium léze: ◦= stupeň fibrózy a architektonických změn • rozšíření portálních polí, přemosťující fibróza, nodularita → cirhóza • 29mr 1 Portobilia s lymfoplasmocelulárním infiltrátem 2 Hepatocyty 3 Interface aktivita 1 2 3 3 Chronická hepatitida Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Toxické poškození jater • nejčastější příčiny nemoci jater v rozvinutém světě • alkohol •nejběžnější příčina jaterní cirhózy •velkokapénková steatóza → alkoholická steatohepatitida → cirhóza → HCC v terénu cirhózy •+ poškození dalších orgánů: chronická pankreatitida, VCHGD, kardiomyopatie; malnutrice (deficit vitamínů B → sideroblastická anémie, Wernicke-Korsakův syndrom, poruchy paměti, beri-beri) • léky •paracetamol, nesteroidní antiflogistika, atb, chemoterapeutika • houby •muchomůrka zelená (Amanita phalloides), aflatoxiny (Aspergillus species) steatóza jater 200x 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 2 1 1 Alkoholická steatóza 39mr 1 Vakuoly v cytoplazmě hepatocytu 2 Žluč v cytoplazmě hepatocytu 3 Malloryho hyalin 1 3 3 3 2 2 Alkoholická steatohepatitida steatohepatitida, cholestáza, Malloryho hyalin Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • FIBRÓZA • cirhóza • pseudotumory a tumory Fibróza jaterní = reakce na poškození, probíhající zánět, toxickou noxu • těžká fibróza většinou ireverzibilní •za příhodných podmínek do určitého stupně reverzibilní – remodelace jaterní tkáně s resorpcí fibrózy • • základní lobulární architektonika • částečně zachována Fibróza jaterní • fibróza začíná okolo portálních polí či centrolobulárně ® postupně se spojuje (= přemosťující fibróza) ® až vytvoří septa (septální fibróza) PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • CIRHÓZA • pseudotumory a tumory Cirhóza • terminální stádium chronických jaterních onemocnění •následek pokračujícího poškozování parenchymu a fibrózy ®kompletní ztráta původní architektoniky: ≈regenerující skupinky hepatocytů obklopeny fibrózní jizevnatou tkání ≈reorganizace vaskulární architektoniky (arteriolizace oběhu) •↑ krevního tlaku v sinusoidách, novotvorba arteriol v septech navazující na portální pole → shunty obcházející jaterní parenchym → farmakologicky obtížně korigovatelná dilatace splanchniku (snaha organismu snížit tlak v arterii na přítoku jater) → hypoperfúze orgánů dutiny břišní vč. ledvin ≈změny intrahepatického biliárního traktu, vč. duktulární hyperplazie • • Cirhóza etiologie • alkohol (60-70%) • virové hepatitidy (10%) • nemoci žlučového stromu – biliární cirhózy • vrozené (atresie) • získané: autoimmunitní (primární biliární cholangitida, primární sklerozující cholangitida), obstrukční (sekundární biliární cirhóza) •autoimunitní hepatitidy (10%) •metabolické hepatitidy (5%) •hereditární hemochromatóza • kryptogenní cirhóza (10%) MAKRO • játra většinou zmenšená • mikronodulární • makronodulární Cirhóza makronodulární 1jaterní cirhóza MAKRO.png Cirhóza mikronodulární 43mr Cirhóza Cirhóza CT břicha: zmenšená játra se zrnitou strukturou - cirhóza. Splenomegalie při portální hypertenzi. Cirhóza jatra 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa s lymfocytárním infiltrátem Æ Nekrotické hepatocyty 1 1 1 2 2 Cirhóza – vazivo (barvení Van Gieson) cirhoza VG20x 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa 1 1 2 Cirhóza – retikulum (barvení Gömöry) 1 Pseudolobuly 2 Vlákna retikulárního vaziva 1 1 2 2 Cirhóza - duktuly cirhoza 100x 1 Pseudolobulus 2 Žlučové dukty 3 Portobilium prostoupené lymfocyty 1 2 2 2 3 KOMPLIKACE CIRHÓZY selhávání jaterních funkcí ◦ ↓ syntéza (bílkoviny vč. koagulačních faktorů aj.) ◦ ↓ detoxikace – jaterní encefalopatie ◦ portální hypertenze ◦ splenomegalie, intestinální venózní kongesce, trombózy vény portae ◦ ascites ◦ portokavální anastomózy (!! jícnové varixy) ◦ infekce – indukovaná bakteriální peritonitida ◦bakteriální translokace z překrveného střeva + nerovnováha imunitního prostřední (produkce prozánětlivých cytokinů v játrech) rozvoj hepatocelulárního karcinomu Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • PSEUDOTUMORY A TUMORY Ložiskové léze a nádory jater • pseudotumorózní léze • benigní tumory • maligní tumory • primární, sekundární Pseudotumorózní léze • biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) • fokální nodulární hyperplazie (FNH) • regeneratorní uzly • cysty Biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) • vrozené ložisko dilatovaných duktů • subkapsulární, často multiplicitní světlá ohraničená léze •dif. dg. metastatický rozsev karcinomu v játrech 1 Jaterní parenchym 2 Početné dilatované žlučové dukty 3 Kapsula jater 1 2 2 2 3 Biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) Fokální nodulární hyperplazie • reaktivní hepatocelulární uzel s centrální vazivovou jizvou • odpověď tkáně na cévní malformaci • v diff. dg nutné vyloučit jiné tumory Fokální nodulární hyperplazie D:\Rosai\images\13FF51.jpg D:\Rosai\images\13FF52.jpg FNH – vazivová jizva Benigní tumory adenom • hepatocelulární • pravidelné trámce, x HCC •mladé ženy, vazba na hormonální antikoncepci • cholangiocelulární • shluk pravidelných drobných duktů, < 1cm, velmi vzácný • cystadenom • mucinózní, vzácný ◦ hemangiom • kavernózní • i mnohočetný, mm – cm, riziko ruptury + krvácení Kavernózní hemangiom • benigní nádor, i mnohočetný • 2 mm – 15 cm • riziko ruptury + krvácení, syndrom Kasabach-Merritové (sekvestrování trombocytů → trombocytopenie) • časté regresivní změny – atypický obraz UZ, CT • dif. dg. x malignita • tmavé subkapsulární ohraničené ložisko • vazivová septa + vaskulární prostory Kavernózní hemangiom (v terénu cirhózy jater) 1 Pseudolobuly jaterního parenchymu 2 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 3 Chronický zánětlivý infiltrát 1 1 2 2 2 3 Kavernózní hemangiom 1 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 2 Fibroendotelová septa 1 1 1 2 2 Kavernózní hemangiom 1 Krevní lakuny 2 Fibroendotelová septa 1 1 2 2 Maligní tumory PRIMÁRNÍ •hepatocelulární karcinom ◦ •intrahepatální cholangiokarcinom •hepatoblastom •děti •angiosarkom •chemické karcinogeny (vinylchlorid, arzén,…) •smíšené (hepatocelulární-cholangiokarcinom) • Maligní tumory SEKUNDÁRNÍ •metastázy karcinomů jiného origa • = nejčastější maligní tumory v játrech (GIT, plíce, mamma, ledvina, melanom…) • přímé prorůstání tumorů z okolí • žlučník, pankreas, … •neoplázie hemopoetické a lymfatické tkáně • leukemické infiltráty, lymfomy • 5. nejčastější maligní nádor mužů, 7. u žen • incidence se liší dle geografie / příčiny • vyspělé země: t.č. nižší incidence, v terénu cirhózy (alkohol, NASH/NAFLD, HCV) •Asie + Afrika (HBV, HCV, aflatoxiny) – většina případů ◦ Hepatocelulární karcinom (HCC) Hepatocelulární karcinom • jeden či více uzlů odlišných od okolí (měkká, světlá, prokrvácená či nekrotická ložiska) •multifokální vznik, nebo intrahepatální metastázy přes invazi do žil •uzly > 2 cm lze identifikovat pomocí UZ •uzly < 2 cm nebo atypické – nutnost bioptické verifikace •angioinvaze – zejm. venózní •metastázy •plíce, kosti, LU •léčba •kompenzovaná cirhóza a menší tumory → transplantace jater •ostatní pacienti → chemoterapie, jiné ablační metody • Hepatocelulární karcinom MIKRO •G1 HCC s obdobnou architektonikou jako okolní jaterní parenchym •HCC s vyšším gradem morfologicky pleomorfní (výrazná rozmanitost typů růstu - trabekulární, acinární +/- pseudoglandulární, solidní; okrsky s dobrou diferenciací a téměř nediferencované okrsky) •cytoplazma s akumulací různých substancí (proteinové kapky, tukové kapky, žluč,…) Hepatocelulární karcinom jatra1 játra2 Hepatocelulární karcinom HCC 100x Hepatocelulární karcinom HCC 200x Hepatocelulární karcinom Metastáza kolorektálního karcinomu 1 Tubulární formace kolorektálního adenokarcinomu 2 Jaterní parenchym 1 1 2 1 Metastáza malobuněčného ca plic 2 CLL infiltrát 3 Reziduální hepatocyty 2 2 Textové pole: 1 1 3 Metastáza malobuněčného karcinomu plic do infiltrátu CLL v játrech Nenádorové onemocnění intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest • vrozené defekty – biliární atrézie • cholelitiáza • záněty • infekce – cholangitida převážně ascendentní • sekundární biliární cirhóza (při obstrukci extrahepatálních žlučovodů) ◦ • chronické zánětlivé léze imunitně zprostředkované • primární biliární cholangitida (PBC) • primární sklerozující cholangitida (PSC) ◦ Cholangitida ascendentní bakteriální infekce žlučového traktu choledocholitiáza → obstrukce → cholangitida hepatobiliární tumory → obstrukce → cholangitida endoskopické/chirurgické zákroky na biliárním traktu – častá příčina cholangitid Cholangitida symptomy • horečka s třesavkami • ikterus • bolest v pravém hypochondriu ◦ •sepse, septický šok u pokročilých stavů často smíšená intestinální flóra (E. coli, klebsiella, enterococcus, enterobacter, pseudomonas,…) • ženy středního věku • M:Ž = 1:10 • zvolna progredující onemocnění s destrukcí intrahepatálních žlučovodů • automitochondriální protilátky (AMA) + další AI choroby - Sjögrenův syndrom, AI thyreoiditis, sklerodermie,… • pozvolný začátek, často pruritus, hepatomegalie • hyperbilirubinémie, ikterus, cholestáza, pozdní rozvoj cirhózy • nereaguje na imunosupresivní terapii Primární biliární cholangitida (PBC) (dříve primární biliární cirhóza) D:\Rosai\images\13FF32.jpg Nehnisavý, event. granulomatózní destruktivní zánět menších žlučovodů Primární biliární cholangitida (PBC) (dříve primární biliární cirhóza) Nádory intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest Cholangiokarcinom •intrahepatální •v oblasti hilu jater – Klatskinův tumor • nejčastější extrahepatální lokalizace cholangiokarcinomu (75%) • ikterus + bolest • časná angioinvaze a lymfangioinvaze – velice špatná prognóza •mezi hilem a Vaterskou papilou (vzácné) • ◦NÁDORY VATERSKÉ PAPILY = společný vývod ductus choledochus a pankreatického vývodu •benigní (ampulom), maligní (tubulární adenokarcinom) •diff. dg. duktální adenokarcinom hlavy pankreatu Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) • z intrahepatálních biliárních duktů • RF: primární sklerozující cholangitida • různé varianty adenokarcinomu (nejčastěji tubulární) • smíšené hepatocelulární-cholangiokarcinomy • velmi špatná prognóza Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) 56mr 1 Nádorové dukty cholangiokarcinomu 2 Jaterní parenchym 1 2 Æ CK7 pozitivní elementy (hnědá barva) Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) IHC CK7 PATOLOGIE ŽLUČNÍKU • cholesterolóza sliznice („jahodový žlučník“) • cholecystolitiáza • záněty • nádory Cholelitiáza cholesterolové kameny (80%) •↑ sekrece cholesterolu do žluči • Ž > M • obezita, incidence stoupá s věkem ◦ pigmentové kameny (20%) – bilirubinát vápníku •častější u Asiatů než Evropanů •chronické hemolytické syndromy (hemolytické anémie, srpkovitá anémie) • asymptomatické • biliární kolika • cholecystitida • perforace, fistula • obstrukce střeva, ileus • akutní hemoragická nekróza pankreatu D:\Rosai\images\14FF3.jpg D:\Rosai\images\14FF5.jpg Cholelitiáza Cholecystolitiáza 64mr Æ Žlučník vyplněný konkrementy Cholecystitida akutní kalkulózní • obstrukce krčku žlučníku nebo cystiku • místní bolest vyzařující do pravého ramene (spasmy stěny při pohybu ramene) • horečka, nausea, leukocytóza • často nutný chirurgický zákrok ◦ empyém žlučníku gangrenosní cholecystitida Cholecystitida akutní akalkulózní • vzácná, při MODS (trauma, popáleniny, sepse,…) ◦ chronická • opakované ataky akutní cholecystitidy / asympt. při cholecystolitiáze • rekurentní záchvaty bolesti • nausea +/- zvracení • exacerbovaná tučnými jídly aj. ◦ Cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát Æ Sliznice žlučníku è Žlučový pigment 1 1 Cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 Gangréna žlučníku 1 nekróza 2 bakteriální kontaminace 3 zánětlivý infiltrát Æ fibrin 3 1 2 2 Chronická cholecystitida • fibroprodukce • zesílení stěny, adheze, dif. dg. karcinom žlučníku • chronická zánětlivá infiltrace • reaktivní atypie a metaplázie epitelu • možná dysplázie • riziko rozvoje karcinomu • dystrofická kalcifikace („porcelánový žlučník“) • hydrops žlučníku (hlenovitá tekutina v žlučníku po vstřebání žluče) Chronická cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 1 Karcinom žlučníku • 7. dekáda • Ž > M • často náhodný nález v pozdním stadiu při CHCE • adenokarcinom, vzácně dlaždicobuněčný karcinom • místní šíření • do jater, cystiku, portálních LU • špatná prognóza • lepší, pokud náhodou zachycen v CHE v počátečním stadiu Karcinom žlučníku D:\Rosai\images\14FF14.jpg D:\Rosai\images\14FF16.jpg PATOLOGIE PANKREATU exokrinní složka endokrinní složka 00000041 00000042b Kongenitální abnormity pancreas annulare • obkružuje duodenum, porucha migrace ventrálního základu • zvýšené riziko pankreatitidy • asociace s Downovým syndromem • stenóza duodena ◦ pancreas divisum • nesplynutí ventrálního a dorsálního základu • recidivující pankreatitidy ◦ heterotopie pankreatu (akcesorní, aberantní pankreas) • stěna žaludku, duodena, jejuna (Saltykův karcinoid) Meckelův divertikl, … Cystická fibróza • AR onemocnění s produkcí abnormálně viskózních sekretů exokrinních žláz (incidence 1/2500 osob) • Způsobeno mutacemi v CFTR genu → abnormální fuknce chloridového kanálu v epitelových buňkách + vliv na funkci jiných iontových kanálů (Na, K) a buněčných procesů (transport ATP, bikarbonátů, sekreci hlenu,…) • vliv mutací v CFTR je tkáňově specifický • potní žlázy – produkce hypertonického potu s vysokým obsahem NaCl („slané děti“) • epitel GIT a dýchacích cest – chybějící/snížená sekrece chloridů do lumina + zvýšená reabsorpce Na a vody → zahuštění sekretu se zvýšenou viskozitou • Cystická fibróza - genetika • kombinace dvou „závažných“ mutací obvykle asociována s klasickým klinicky závažným fenotypem CF • zdroj: ZÁMEČNÍK, Josef, ed. Patologie. Praha: LD Prager Publishing, 2019. ISBN 978-80-270-6457-1. • Cystická fibróza - klinické projevy • pankreas – 85-90% pacientů •akumulace vazkého hlenu ve vývodech pankreatu s obstrukcí a cystickou dilatací → atrofie a fibrotizace exokrinního pankreatu → •malabsorpce hl. tuků se steatoreou; hypo- až avitaminóza vitamínů rozpustných v tucích (A,D,E,K); rozvoj DM • plíce – obstrukce a opakované infekce DC •bronchiektázie, chronická bronchitida, recidivující bronchopneumonie s abscesy; •infekce P. aeruginosa, H. influenzae, S. aureus, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia; •PERZISTUJÍCÍ INFEKCE + OBSTRUKČNÍ PLICNÍ CHOROBA + COR PULMONALE = NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA ÚMRTÍ PACIENTŮ S CF Cystická fibróza - klinické projevy •obstrukce žlučovodů – cholestáza, biliární cirhóza • azoospermie a infertilita – až 95% dospělých • tenké střevo u novorozenců – mekóniový ileus • slinné žlázy – cystická dilatace + atrofie žlázy Akutní pankreatitida = systémová zánětlivá odpověď na samonatrávení pankreatu a peripankreatických tkání vlastním neadekvátně aktivovaným enzymovým aparátem ¬primární poškození acinárních buněk ® uvolnění a aktivace proenzymů ¬obstrukce vývodů ® ↓perfúze a ischémie ¬primární porucha intracelulárního transportu proenzymů v acinárních buňkách s jejich aktivací lyzozomálními hydrolázami • Ø Akutní pankreatitida – ETIOLOGICKÉ fa •metabolické - ALKOHOL - hyperlipoproteinémie (typ I a V) - hyperkalcémie (hyperparatyreoidismus) - léky - genetika • mechanické - OBSTRUKCE (lithiáza), spasmy - iatrogenní poškození !! (ERCP, perioperačně) • vaskulární, ischemické - šok, trombózy, embolie • infekční - spalničky - coxsackieviry - mycoplasma pneumoniae Akutní pankreatitida - PATOFYZIOLOGIE •předčasná a masivní aktivace trypsinogenu → aktivace proenzymů: •proteázy ® zánět, intersticiální edém, destrukce parenchymu •lipázy ® nekrózy peripankreatické tukové tkáně •fosfolipázy ® ARDS v plících •elastázy ® destrukce cév, krvácení ð DIC a šokový stav (aktivace komplementu, koagulačního a fibrinolytického systému) Akutní pankreatitida - KLINICKÝ OBRAZ •prudká bolest v epigastriu/horním mezogastriu, zvracení – náhlá příhoda břišní • DIC • šok, multiorgánové selhání, ARDS, selhání ledvin • elevace sérových amyláz a lipáz, hypokalcémie • infekční komplikace • pseudocysty Akutní pankreatitida - MORFOLOGIE •intersticiální edém ¬ porucha mikrocirkulace •nekróza parenchymu ¬ proteolytické enzymy •destrukce cév + krvácení ¬ elastáza akutní zánět •Balserovy nekrózy tukové tkáně ¬ lipázy ≈ žlutobělavá ložiska křídovitého vzhledu s kalcifikacemi • dle závažnosti •akutní intersticiální pankreatitida •akutní nekrotizující pankreatitida •hemoragická pankreatitida ◦ ◦ ◦ • • Akutní pankreatitida pancreas-enz-necrosis 1. Ložiska nekróz s hemoragickým lemem 2. Okolní parenchym 1 2 1 2 peritoneum-omentum-fat-necrosis-panceratitis-392g 1. Ložiska Balserových nekróz tukové tkáně 2. Okolní tuková tkáň 1 2 Balserovy nekrózy tukové tkáně Akutní pankreatitida s7-3-pancreas-ak-nekr-40x-he 1. Ložisko nekrózy 2. Demarkační lem neutrofilů 3. Okolní tkáň pankreatu 1 2 3 ak pankreatitis 100x 1 2 Chronická pankreatitida Klasifikace TIGAR-O (2001): • Toxicko-metabolická (alkohol, urémie, léky) • Idiopatická • Genetická (hereditární) • Autoimunitní • Rekurentní • Obstrukční ◦ histologické znaky = chronická kalcifikující pankreatitida: • fibrotizace pankreatu perilobulárně • autodigestivní nekrózy a postmalatické pseudocysty • dilatace vývodů, vývody nepravidelné • inspisace sekretu ve vývodech, kalcifikace • hyperplázie a metaplázie duktálního epitelu • zvýšené riziko rozvoje karcinomu pankreatu Chronická alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-3 1. Dilatace nepravidelných vývodů, inspisace sekretu 2. Perilobulární fibrotizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 Chronická alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-6 1. Perilobulární fibrotizace 2. Agregát kulatobuněčně zánětlivé celulizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 Chronická alkoholická pankreatitida histologické znaky •difúzní perilobulární a intralobulární fibróza •dilatace duktů bez obstrukce, nepravidelností a známek destrukce duktálního epitelu •lumen vývodů bez sekretu či kalcifikací •hyperplazie duktálního epitelu •nekrózy a pseudocysty nepřítomny Obstrukční pankreatitida • imituje klinicky/radiologicky/makroskopicky karcinom • asociace s jinými autoimunními chorobami • imunosupresivní léčba • Typ 1 – lymfoplazmocytární sklerotizující pankreatitida • častá asociace s jinými sklerozujícími lézemi ve vztahu k IgG4 • Typ 2 – idiopatická duktocentrická pankreatitida • neutrofilní infiltrace epitelu pankreatických duktů • obvykle izolovaně (u 15 % současně s UC) Autoimunitní pankreatitida Typ 1 AIP - histologické znaky: • • periduktální lymfoplazmocytární infiltrát • • periduktální storiformní fibróza a obstrukce duktů • • obliterativní flebitida • • inter- i intralobulární zánětlivý infiltrát a fibrotizace, atrofie acinů • • perineurální zánětlivá infiltrace • • periduktální granulomy • • inflamatorní pseudotumor ◦ Autoimunitní pankreatitida Autoimunní pankreatitida (typ 2) Hermanova_OBR8 1. Denzní periduktální zánět 2. Destrukce duktálního epitelu neutrofily 1 2 NÁDORY PANKREATU epitelové neepitelové – zralý teratom, mezenchymální nádory, lymfomy ◦ sekundární - metastatické EPITELOVÉ NÁDORY PANKREATU Benigní Prekurzorové a premaligní léze Maligní Pankreatická intraepitelová neoplázie (PanIN) Duktální adenokarcinom (PDAC) a jeho varianty Serózní cystadenom Serózní cystadenokarcinom Cystadenom z acinárních buněk Karcinom z acinárních buněk Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) IPMN asociovaná s invazivním karcinomem Mucinózní cystická neoplázie MCN asociovaná s invazivním karcinomem Solidní pseudopapilární nádor Pankreatoblastom Smíšené nádory (acinární-duktální-neuroendokrinní) Neuroendokrinní nádory •pankreatická intraepitelová neoplazie (PanIN) • prekurzor PDAC mikroskopických rozměrů •mucinózní cystická neoplazie (MCN) •intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) • cystické prekurzorové léze makroskopických rozměrů Prekurzové léze karcinomu pankreatu Low grade PanIN •PanIN-1 a 2 •dříve odlišování PanIN 1A a 1B High grade PanIN •PanIN 3 panin Pankreatická intraepitelová neoplázie PANIN_86 PANIN_19 PANIN_29 PANIN_42 1A 1B 2 3 Pankreatická intraepitelová neoplázie Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) • intraduktální, mucin produkující neoplazie papilární stavby, komunikující s duktálním systémem • nejčastěji v hlavě pankreatu • dělení: • premaligní léze: • IPMN s low-grade dysplázií • IPMN s high-grade dysplázií • maligní léze: • IPMN asociovaná s invazivním karcinomem • • subtypy: • intestinální typ • pankreatobiliární typ • gastrický typ ◦ • onkocytární typ (dle recentní WHO klasifikován samostatně) ◦ Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) IPMN 8198-09 20x Mucinózní cystická neoplázie (MCN) • unilokulární či multilokulární cystické neoplázie bez komunikace s duktálním systémem • • hlenotvorný epitel, stroma ovariálního typu • • 98 % u žen (5. - 6. decénium); kauda-tělo pankreatu • • dělení: • neinvazivní: • MCN s low-grade dysplázií • MCN s high-grade dysplázií • invazivní: •MCN asociovaná s invazivním karcinomem Genetické alterace v progresi MCN: • časně mutace KRAS onkogenu • • inaktivace TP53 a DPC4/SMAD4 v invazivních karcinomech Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author DUKTÁLNÍ KARCINOM PANKREATU ! ≈ 85-90 % všech pankreatických neoplázií s vysoce nepříznivou prognózou •absence screeningu, dg. v pozdních stádiích, agresivní chování •4.-5. nejčastější příčina úmrtí v souvislosti s nádorovým onemocněním (v GIT 2. po kolorektálním CA) •RF: •vyšší věk (60-80 let) •genetické faktory •faktory životního stylu: •kouření (2-3x), dieta s vysokým obsahem tuku, obezita a nízká fyzická aktivita, expozice chemikáliím •chronická pankreatitida (hereditární i sporadická) •diabetes mellitus (1,5-2x) •alkohol nepřímo (indukuje vznik chron. pankreatitidy) Duktální adenokarcinom - KLINIKA •lokalizace v hlavě pankreatu (60-70%) •dlouhý asymptomatický interval •náhle vzniklý nebolestivý ikterus •bolest břicha či dyskomfort až v pozdních stádiích! •ztráta hmotnosti •pruritus, diabetes mellitus •migrující tromboflebitida •příznaky vyplývající z metastáz a postižení okolních orgánů ◦ Duktální adenokarcinom - ŠÍŘENÍ •lymfogenní metastázy do regionálních LU •hematogenní metastázy v játrech, plicích, kostech •karcinomatóza peritonea •perineurální propagace, šíření podél velkých cév Duktální adenokarcinom - MAKRO •ve většině případů solidní, neostře ohraničené ložisko v hlavě pankreatu • nejčastěji průměr 2-3cm • stenóza ductus choledochus • nekrózy nejsou typické • bez přítomnosti kalcifikací či pseudocyst Karcinom hlavy pankreatu pancreas-ca-head-4-394g 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 Karcinom hlavy pankreatu _pancreas-adenocarcinoma 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 40x 01 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR3 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 100x 03 Duktální adenokarcinom – dobře diferencovaný (G1) PDAC WD 19148-07-40x 1. Neoplastické duktální formace 2. Stromální dezmoplázie 1 1 2 Duktální adenokarcinom – nízce diferencovaný (G3) PDAC PD 7387-04 100x 1. Solidní partie nádoru 2. Kribriformní formace 1 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 200x 02 Cytologie nádorových buněk - mírný stupeň anizocytózy a anizokaryózy Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR5 Cytologie nádorových buněk - střední stupeň anizocytózy a anizokaryózy Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – KLINICKÉ FAKTORY adenokarcinom • starší pacienti • vzácně před 40 rokem věku • •anamnesticky bez známek pankreatitidy či alkoholismu • • náhlý bezbolestný ikterus • chronická pankreatitida • často u mladších pacientů • • anamnesticky: •dlouhodobé obtíže •relabující akutní pankreatitida •abúsus alkoholu • •ikterus až po několika letech onemocnění ◦ ◦ ◦ ◦ adenokarcinom: • solidní ložisko v hlavě pankreatu velikosti 2-3cm • stenóza ductus choledochus • většinou bez přítomnosti nekróz, kalcifikací či pseudocyst chronická pankreatitida: •difuznější postižení •alternace lobulárního parenchymu s úseky fibróz • • kalcifikáty v duktech • • extrapankreatické pseudocysty ◦ Diferenciální diagnóza PDAC a chronické pankreatitidy – MAKRO adenokarcinom: • nepravidelná distribuce iregulárních duktálních struktur • • dukty perineurálně, intravaskulárně, v extrapankreatické tukové tkáni • • hypercelulární kondenzace stromatu kolem neoplastických duktů, stromální dezmoplázie • • jádra zvětšená, nepravidelná, pleomorfní, hyperchromázie, mitózy, nápadná jadérka, ztráta polarity jader • • cytoplazma denzně acidofilní, kondenzace cytoplazmy apikálně chronická pankreatitida • (organoidní) lobulární uspořádání • • dukty intrapankreaticky • • hladké kontury duktů s oválnými luminy • • denzní hyalinizované stroma • • jádra uniformní, kulatá, nenápadná jadérka, bez mitóz či ztráty polarity jader • • cytoplazma normochromofilní, absence apikální kondenzace Diferenciální diagnóza PDAC a chronické pankreatitidy – MIKRO Hermanova_OBR2 1. Nepravidelné iregulární dukty 2. Stromální dezmoplázie 1. Lobulární uspořádání 2. Denzní hyalinizované stroma 1 1 2 1 2 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – mikroskopické nálezy • low-grade maligní neoplázie • mladé ženy • u pacientů <40 let představuje třetinu nádorů pankreatu • léčen chirurgickou resekcí • MIKRO •uniformní populace buněk, solidní a pseudopapilární uspořádání, hemoragicko-cystické změny, vazivové pseudopouzdro • •variabilní exprese epiteliálních, mesenchymálních a endokrinních markerů Solidní pseudopapilární tumor pankreatu SPT 10675-02-200x 2 1. Polygonální protáhlé buňky s eosinofilní cytoplazmou 2. Pěnité makrofágy 3. Centrálně tenké fibrovaskulární stroma 1 2 3 Solidní pseudopapilární tumor pankreatu Karcinom z acinárních buněk • M>F; dospělí, vzácně u dětí; agresivní nádory s 5-letým přežitím 25-50% • MAKRO • ohraničený, multinodulární, nekrózy, hemoragie, cystická degenerace ◦ MIKRO •solidní a acinární architektura • •buňky variabilní velikosti s granulární eosinofilní cytoplazmou – zymogenní granula • • varianty: • smíšený acinární – duktální karcinom • • smíšený karcinom (nejméně 30% 1 buněčného typu) •nejčastěji smíšený acinární – endokrinní karcinom Karcinom z acinárních buněk ACC 13883-02-200x 1.Solidní formace buněk s eosinofilní cytoplazmou 2.Jemné fibrovskulární stroma 1 1 2 • většinou cystické léze lemované kubickými, glykogen bohatými, epitelovými buňkami • • serózní cystadenom: • benigní; tělo i kauda > hlava, centrální paprsčitá jizva, mikrocystický • varianty •macrocystický (oligocystický) •solidní •von Hippel-Lindaův syndrom asociovaný se serózní cystickou neoplázií •smíšená serózní-neuroendokrinní neoplázie • • • serózní cystadenokarcinom: • extrémně vzácný ◦ ◦ Serózní neoplázie pankreatu SCA 15893-05-100x Serózní mikrocystický cystadenom Neuroendokrinní neoplázie pankreatu 2 % pankreatických tumorů 3.- 6. decénium •mladší s genetickou predispozicí •syndrom mnohotné endokrinní neoplázie -1 (MEN-1) a von Hippel-Lindauova choroba • klasifikace – viz. PSP GIT: • neuroendokrinní tumor (NET) - NET G1 - NET G2 - NET G3 • neuroendokrinní karcinom (NEC grade 3) - velkobuněčný NEC - malobuněčný NEC • smíšené neuroendokrinní-neonneuroendokrinní nádory (MiNEN) - obsahují vždy nejméně 30% z každé komponenty • • ◦ •funkční (hormonálně aktivní) • insulinom • glukagonom • somatostatinom • gastrinom • VIPom • serotonin secernující tumor • jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) •nefunkční (klinicky němé) •tumory <0,5 cm = mikroadenomy (zpravidla klinicky němé) Neuroendokrinní neoplázie pankreatu MAKRO • částečně nebo zcela opouzdřené • • různé barvy (v závislosti na množství stromatu, cév a lipidů): • šedé, hnědé, červené, žluté • • rovnoměrná distribuce v jednotlivých částech pankreatu ◦ ◦ Neuroendokrinní neoplázie pankreatu MIKRO •organoidní uspořádání = trabekulární a insulární (tj. v solidních hnízdech) •uniformní kulaté či polygonální buňky se světlou až eosinofilní cytoplazmou • jádra se zrnitým chromatinem („sůl a pepř“) • množství stromatu velmi variabilní • IHC: • synaptophysin, chromogranin, CD56, NSE • průkaz příslušných hormonů: • insulin, glukagon, serotonin, somatostatin, gastrin ◦ ◦ Neuroendokrinní neoplázie pankreatu _pancreas-islet-cell-tumor-malignant Neuroendokrinní neoplázie pankreatu 1.Trabekulární formace nádoru 2.Denzní vazivové stroma 1 1 2 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu Polygonální buňky s granulární světle eosinofilní cytoplazmou, kulatými jádry se zrnitým chromatinem Neuroendokrinní neoplázie pankreatu Diabetes mellitus = chronické onemocnění vznikající v důsledku absolutního či relativního nedostatku inzulinu → chronická hyperglykemie (> 5,6 mmol/l) • nedostatečná produkce inzulinu (dysfunkce β-buněk) • nedostatečný efekt inzulinu ve tkáních (tzv. periferní rezistence k inzulinu) • polygenně podmíněné onemocnění s podílem faktorů zevního prostředí •existují i monogenně podmíněné typy (vzácnější) Diabetes mellitus - typy • Prediabetes = hraniční poruchy homeostázy glc •porušená glukózová intolerance (IGT - “impaired glucose intolerance“) •zvýšená glykémie nalačno (IFG – “impaired fasting glucose“) • DM 1. typu (10 % případů, mladší, absolutní nedostatek inzulínu) • DM 2. typu (80-90%, starší, porucha sekrece inzulinu + inzulinová rezistence) •„Ostatní specifické typy“ •monogenní diabetes (novorozenecký, MODY diabetes – nejčastěji glukokinázový diabetes, MODY 2) •sekundární diabetes (onemocnění pankreatu, endokrinopatie, infekce, polékové formy – steroidní diabetes) • Gestační DM • Akutní komplikace diabetu • diabetická ketoacidóza – hl. DM 1.typu •absence inzulinu → zvýšená lipolýza → mastné kyseliny oxidovány na ketolátky → acidóza •hyperglykémie → osmotická diuréza → dehydratace, hypokalémie • hyperosmolární syndrom – hl. DM 2.typu •hyperglykémie → dehydratace + hyperosmolarita plazmy •bez acidózy (inzulin v těle přítomen → blokáda ketogeneze) •u starších osob pozor na komorbidity a léky (diuretika)! • hypoglykémie – nerovnováha mezi příjmem cukrů a hypoglykemizující léčbou („pacient se zapomněl najíst“) • laktátová acidóza – DM 2. typu s léčbou biguanidy (Metformin) při nedodržení jejich kontraindikací Chronické komplikace diabetu • Specifické = změny na úrovní tkáňové mikrocirkulace (diabetická mikroangiopatie) •Diabetická nefropatie •Diabetická retinopatie •Diabetická neuropatie • Nespecifické = akcelerace aterosklerózy (diabetická makroangiopatie) •ICHS, CMP, ICHDK • sklon k infekcím • rozvoj diabetické nohy – kombinace výše uvedených hyperfunkce hypofunkce neoplázie (+ případné funkční změny) Patologie dalších endokrinních orgánů Hypofýza HYPOFUNKCE: destrukce funkční tkáně vnitřním patologickým procesem •ischemická nekróza (Sheehanův sy – destrukce hypofýzy matky při šokovém stavu u porodů s velkou krevní ztrátou), zánět, trauma útlak – expanzivní léze •tumory – metastatický ca, kraniofaryngeom, adenom hypofunkce hypothalamu •gliomy aj. Hypofýza HYPERFUNKCE: hyperplazie (fyziologicky při těhotenství) sekrečně aktivní adenomy • ↑ sekrece příslušného hormonu + možná ↓ sekrece ostatních •prolaktinom (30% všech adenomů) • galaktorea, poruchy menstruačního cyklu •somatotropní adenom • gigantismus, akromegalie •kortikotropní adenom • Cushingův syndrom pit-ad-ma Adenom hypofýzy ÆAdenom Hypofýza následky větších nádorů: útlak okolních struktur – destrukce tureckého sedla útlak chiasma opticum nitrolební hypertenze Kraniofaryngeom •z reziduí dlaždicového epitelu Rathkeho výchlipky, neprodukuje hormony → pozdější příznaky → větší velikost pit-ad-ma2 Kraniofaryngeom pit-ad-MRI Kraniofaryngeom ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - HYPERTHYREÓZA = nadprodukce, ↑ sekrece do krve, extrathyreoidální sekrece • hyperplazie • Graves-Basedowova ch., nodozní struma • hyperfunkční tumor • adenom, ca • incipientní autoimuitní thyreoiditida • dysregulace endokrinní osy ↑ tonus sympatiku a metabolismus • exoftalmus; chybí souhyb víčka při pohledu dolů (Graefeho příznak) • hubnutí, průjmy, třes, nervozita, nespavost • tachykardie, palpitace, atriální fibrilace („uštvané srdce“), hypertenze • teplá kůže, pocení, nesnášenlivost tepla • osteoporóza • možná tyreotoxická krize, selhání oběhu ŠTÍTNÁ ŽLÁZA – HYPERTHYREÓZA, KLINIKA Štítná žláza HYPOTHYREÓZA: primární •kongenitální, deficit jódu, záněty (Hashimoto), léky a jiné strumigeny, postablativní, aj. sekundární • ↓ funkce hypofýzy terciární • ↓ funkce hypothalamu •forma vrozená (kretenismus) •forma získaná/adultní (myxedém) Kretenismus: • nedostatek jódu (kr. endemický), faktory individuální - hypoplázie, ektopie, enzymatický defekt (kr. sporadický) • porucha diferenciace a vyzrávání fce tyreoid. hormonů ve fetálním období → poruchy vývoje mozku s neurologickými defekty • tupý výraz s hypomimií, velký jazyk, poruchy dentice, růstu (thyreoidální trpaslictví), sexuální retardace ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - HYPOTHYREÓZA Štítná žláza - MYXEDÉM • M:Ž 1:10 • akumulace mukosubstancí v koriu (i v myokardu, endokardu, cévách), hypercholesterolemie ® akcelerace AS • suchá, chladná pokožka, nesnášenlivost chladu • tupý výraz, hrubý hlas, svalová hypotonie, slabost, sekundární oligo- až amenorea • myxedémové kóma, kardiovaskulární insuficience thyr-Io-scan 1.norma 2.difuzní hyperplazie 3.„horký“ uzel – adenom 4.„studený“ uzel – ca Štítná žláza - scintigrafie 1 2 3 4 Thyreoiditida • akutní záněty – vzácné (abscedující bakteriální, tbc) • subakutní granulomatózní thyreoiditida (de Quervainova) •bolestivé zvětšení, mikro smíšená zánětlivá celulizace + obrovskobuněčná reakce •pravděpodobně virového původu (rozvoj po proběhlé respirační infekci), odezní sama (analgetika) • chronická sklerozující (invazivní) thyreoiditida (Riedelova struma) •většinou v rámci s IgG4 asociovanými nemocemi •denzní fibrotizace přestupující přes pouzdro do okolních struktur •dif. dg. x ca (anaplastický) • • orgánově specifický autoimunitní zánět •různé protilátky (proti peroxidáze, thyreoglobulinu, aj.) • v časné fázi zvětšení + hyperfunkce („hashitoxikóza“), později hypofunkce •↑ riziko malignit - MALT lymfomy, papilární karcinom ŠŽ • MAKROSKOPICKY •nehomogenní, tužší, se světlými úseky („mramorovaný parenchym“) • MIKROSKOPICKY •denzní lymfoplazmocytární infiltrát + novotvorba lymfatických foliklů •onkocytární transformace thyreocytů („Hürtleho buňky“) •různý stupeň fibrotizace Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hashimoto 100x 1Folikuly 2Germinální centrum Æ Lymfoplasmocelulární infiltrát 2 1 1 Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hashimoto 200x 1Folikuly 2Lymfoplazmocelulární infiltrát Æ Onkocytární elementy 1 1 2 2 Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hyperplazie štítné žlázy •GRAVES-BASEDOWOVA CHOROBA •autoimunitní choroba •difuzní parenchymatózní toxická struma (struma > 60g, převaha tkáně) •IgG autoprotilátka („TRAK“) se váže na receptor pro TSH – LATS (long-acting thyroid stimulator) • • adenomatoidní uzly •neopouzdřené, někdy obtížně odlišitelné od adenomu MAKRO • symetrické difuzní zvětšení, červenohnědá, „masitá“ ◦ MAKRO •vysoké hyperplastické folikulární bb., papilární formace, ↓ množství koloidu, četné resorpční vakuoly, ložisková lymfocytární infiltrace Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma thyr-hyperpl-ma Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma Basedow 40x 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma Basedow 100x 04 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma • nedostatek jódu, strumigeny aj. → aktivace hypothalamo-hypofyzárně-thyreoidální osy • • nepravidelná aktivace, reaktivní a regresivní změny • • nodózní transformace • • převážně eu- či mírně hypofunkční Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma MAKRO • nepravidelně uzlovitá, zrnitá, nažloutlá (dilatované folikuly – „medová“ struma), • četné regresivní změny – hemoragie, cysty, fibrotizace, kalcifikace ◦ MIKRO •dilatované folikuly vyplněné koloidem, minimum resorpčních vakuol, oploštělé epitelie Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma thyr-multinod-ma Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma struma 20x 1Folikuly vyplněné koloidem Æ Vazivová septa oddělující jednotlivé noduly 1 1 1 Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma Nádory štítné žlázy •folikulární adenom •karcinomy •PAPILÁRNÍ •folikulární •medulární (z parafolikulárních C-buněk) •anaplastický •nádory z Hürthleho buněk (onkocytární) •maligní lymfomy, sekundární tumory, aj. Folikulární adenom • převážně solitární • kompletně opouzdřený • tlaková atrofie okolního parenchymu • dif. dg. x folikulární karcinom •histologická struktura obdobná, nutný průkaz transkapsulární invaze do okolní tkáně štítnice a/nebo angioinvaze • diagnóza pouze z kompletní biopsie (z cytologie nelze!) • cytologie = dobře diferencovaná folikulární neoplázie Folikulární adenom 1Parenchym štítné žlázy s folikuly 2Struktury adenomu ÆVazivové septum (ohraničení adenomu) 1 1 2 Folikulární adenom FolikAd-100HE Æ adenom s mikrofolikulární architektonikou Papilární karcinom • nejčastější maligní nádor štítné žlázy (85%) • mladí!!! •ženy 25-50 let, i u dětí, adolescentů • ↑ incidence (lepší diagnostika) • solitární i multifokální • subtypy dle histologické struktury • papilární, folikulární, enkapsulovaný, aj. •mikrokarcinom (< 1 cm), velmi dobrá prognóza • diagnostika dle cytologické morfologie (pozn: dle Bethesda klasifikace) Papilární karcinom MAKRO • světlé opouzdřené/neopouzdřené ložisko ◦ MIKRO • matnicová jádra (v angličtině ground-glass/Orphan Annie eye nuclei) • světlejší, excentrické drobné jadérko, často „naštípnutá“ jádra (kávové zrno), překrývání jader • papilární formace s oj. mikrokalcifikacemi Papilární karcinom • prognóza obecně příznivá, ale horší u: •mužů •starších pacientiů •při šíření karcinomu mimo štítnou žlázu • metastázy do regionálních LU, plic Papilární karcinom thyr-papca-ma Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 20x 1 vazivové pouzdro 2nomální parenchym štítné žlázy 3struktury adenokarcinomu Æpapilární formace 1 1 2 3 Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 100x Æpsammomatózní tělísko è papilární formace Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 400x Æmatnicová jádra Papilární karcinom „Orphan Annie eye“ Zdroj: http://www.pathologyoutlines.com/imgau/thyroid/thyroidpapillaryBychkov08.jpg Patologie příštítných tělísek • hypoparatyreóza → hypokalcémie s paresteziemi, ↑ neuromuskulární dráždivost, arytmie, psychická labilita •získaná – nejčastěji – pooperačně, ozáření, AI •geneticky podmíněná – např. DiGeorgeův syndrom • hyperparatyreóza → hyperkalcémie - ↑ riziko fraktur, fibrózní osteodystrofie, nefrolitiáza, cholelitiáza •Primární – 90% – adenomy příštítných tělísek, karcinomy, MEN1 a MEN 2A •Sekundární – reaktivní hyperplázie příštítných tělísek při hypokalcémii (renální insuficience) •Terciální – v terénu hyperplázie u sekundárního typu vznikne adenom • Patologie kůry nadledvin •hypofunkce (Addisonova choroba) – oboustranné postižení ¬metastázy ca plic, mammy, CRC,… ¬nekróza při krvácivých stavech, Waterhouse-Friderichsenův sy (DIC v rámci meningokokové sepse) ¬záněty (dříve tbc, nyní AI epinefritida) ¬poškození hypofýzy (Sheehanův sy, útlak nádorem, nitrolební hypertenze) •hyperfunkce (hyperkortizolizmus, hyperaldosteronismus, adrenogenitální syndromy) ¬primární nádory kůry nadledvin •benigní (adenomy) •primární maligní (adrenokortikální karcinom) ¬hyperplazie (difuzní, nodulární) Patologie dřeně nadledvin • hyperplazie (u MEN 2 sy) • nádory • neuroblastom • ganglioneurom • feochromocytom Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) • z chromafinních buněk dřeně nadledvin •produkce katecholaminů • symptomy: • hypertenze (i záchvatovitá), tachykardie, bledost, pocení, bolesti hlavy • riziko mozkové hemoragie • častější 4.-5. dekáda, lze i u dětí • 90% benigní chování („nádor 3x10%“) •v 10% oboustranně, v 10% v extraadrenálních lokalitách, v 10% maligní chování MAKRO •ohraničené světlé ložisko různé velikosti (30-50 mm), možné regresivní změny (hemoragie, nekrózy) ◦ MIKRO • jemné kapilarizované stroma • trabekuly, solidní aciny • objemné bb. s granulovanou cytoplasmou, neurosekreční granula • invaze přes pouzdro a do cév, nekrózy, mitózy a nukleární atypie v tomto případě NEJSOU známky malignity jednoznačná malignita až s metastázami Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) feochromocytom 200x 1 trabekuly Ækapilarizované stroma 1 1 1 Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) feochromocytom 400x Æ objemné buňky s granulovanou cytoplazmou Děkuji za pozornost…