VI. Praktikum ze speciální patologie A)Patologie pohlavního systému a těhotenství B) Patologie mammy I. ústav patologie Patologie pohlavního systému •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory PROSTATA •vrozené vady jsou vzácné • •oběhové změny •infarkty = ložiska ischemické nekrózy •v terénu benigní hyperplázie •regeneratorní a reparativní procesy v okolí mohou imitovat malignitu! - •záněty •akutní bakteriální prostatitida •chronická bakteriální p. •chronická abakteriální p. •granulomatózní p. (dif. dg. adenokarcinom) •nádory, nádorovité afekce benigní hyperplázie prostaty karcinom acinární duktální dlaždicobun., adenoskvamózní, urotelový, neuroendokrinní sekundární tumory - v rámci lokoregionální propagace z okolních orgánů - hematogenní metastázy (ca plic, maligní melanom….) • • PROSTATA uretra uretra periferní zóna tranzitorní zóna močový měchýř uretra periferní zóna tranzitorní zóna dorsálně ventrálně Zonální postižení prostaty: BHP X adenoCA prostata.jpg Benigní hyperplázie prostaty •epidemiologické faktory •- věk (prevalence BHP stoupá s věkem) •- rasa (nejčastější u afroameričanů) •- geografická oblast (S Amerika a Z Evropa >> JV Asie) • •patogeneze (není zcela objasněna) - hormonální dysbalance v poměru T:E, ↑ tvorba DHT •→ zmnožuje se stromální i glandulární komponenta • •klinika •- obstrukční syndrom a jeho komplikace • • • Benigní hyperplázie prostaty •makro •- zvětšená, uzlovitá, tužší - nejvýrazněji postižena periuretrální část (tzv. přechodová zóna) • •mikro - zmnožené, různě velké, často i cysticky dilatované žlázky s 2-vrstvenou výstelkou - stroma zmnožené, řídce chronicky zánětlivě celulizované • • benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 20x benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 40x hyperplazie prostaty 200x Acinární adenokarcinom prostaty -vysoká incidence – 1.-3- místo malignity u mužů -spíše periferní zóna prostaty dorzálně (per rectum!) • -dg.: •PSA, klinika •punkční biopsie (nejčastěji) •transuretrální resekce (většinou pro BHP – náhodný nález) •suprapubická resekce prostaty Prostatická intraepitelová neoplázie PIN •low-grade •= zmnožené acinární buňky, bez nápadnějších jaderných atypií •- bez klinického významu • •high-grade •= výrazné cytonukleární atypie acinárních buněk (zvětšená jádra se zhrubělým chromatinem a patrným jadérkem) •- často v blízkosti acinárního adenokarcinomu - prekanceróza Acinární adenokarcinom prostaty •makro -obtížně detekovatelný, roste multifokálně • •mikro -neoplastické buňky mají okrouhlá jádra s nápadným jadérkem -neoplastické aciny s absencí bazálních buněk (HMW CK a p63 negativní) -neoplastické aciny drobnější a infiltrují mezi nenádorové žlázky -intraluminálně krystaloidy (slabě eozinofilní „chomáčkovitá“ hmota) -případně perineurální a extraprostatická propagace • acinární adenokarcinom prostaty drobné nádorové aciny (1) vrůstají mezi benigní prostatické žlázky (2) 1 1 2 acinární adenokarcinom prostaty jadérka (šipky), chybí vrstva bazálních buněk Acinární adenokarcinom prostaty -prostata má svůj vlastní systém gradování -stanovení prognózy pacienta •= systém dle Gleasona: • hodnotí se stupeň žlázové diferenciace a struktura růstu 1-5 - 1 připomíná normální prostatickou tkáň (žlázky semknuté, menší..) - 5 nekrotické úseky a solidními plochy s minimem acinů • součet 2 nejčastěji zastoupených obrazců v 5-stupňové škále • výsledný grade: Gleason skóre např. 7 (4+3) Acinární adenokarcinom prostaty •šíření -per continuitatem (okolní tkáně) -perineurálně -lymfogenně (regionální LU; vzdálené levostranné krční LU) -hematogenně (skelet - osteoplastické metastázy, játra, plíce) • • křížová kost → bolesti zad • •prognóza •- TNM, grade dle Gleasona a hladiny předoperačních hodnot PSA •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory PENIS •vrozené vady (hypospádie, epispadie, fimóza) • •oběhové změny (edém, chronická venostáza, trombóza kavernózních těles) - •záněty -oblast glans penis, předkožky → balanitida, balanopostitida -často STD -bakteriální (N. gonorrhoeae, streoptokoky, stafylokoky) i virové (HPV, HSV) • PENIS •nádory a prekursorové léze •PeIN (penilní intraepitelová neoplázie) = prekanceróza -solitární i multifokální -bělavá nebo zarudlá, plochá i vyvýšená místa •diferencovaná PeIN (bez spojitosti s HPV, starší) •nediferencovaná PeIN (spojená s HPV infekcí) • •dlaždicobuněčný karcinom -JV Asie, Afrika, J Am., ↓ hygiena -protektivní faktor – časná obřízka -HPV asociovaný/neasociovaný • IHC: p53,p16 •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory VARLE, NADVARLE •vrozené vady (kryptorchismus) • •oběhové změny (hemoragická infarzace při torzi) - •záněty •- nadvarle → varle (většinou descendentně z močových cest a prostaty) •- infekční (bakterie – gonokok, chlamydie/E. coli, PSAE; viry - příušnice) •- neinfekční (trauma, ruptura stěny kanálku nadvarlete) • torze varlete torze varlete makro.jpg granulomatózní orchitida nenekrotizující tuberkuloidní granulomy, původní struktura varlete je setřelá VARLE, NADVARLE •nádory • 1. GERMINÁLNÍ - ze zárodečných buněk 2. NÁDORY ZE ZÁRODEČNÉ LIŠTY (sex-cord) 3. ostatní (primární – B lymfomy, sekundární) Sertoliho bb lymfocyty > 1. Germinální nádory -cca 90 % primárních nádorů varlat -hlavně mezi pubertou a 40. rokem -RF: +RA, +OA, kryptorchismus, snížená plodnost, neplodnost,… -metastázy lymfogenní (paraaortální LU) i hematogenní (plíce) • -produkují onkomarkery •αFP, hCG, PLAP, CEA, LDH (nespecifické) •detekce v séru i tkáních •význam v diagnostice i v monitorování pacienta při/po léčbě • • Germinální nádory - klasifikace -klasifikace (WHO 2016): • a) GT vznikající na podkladě germinální neoplázie in situ b) GT vznikající bez souvislosti s germinální neoplázii in situ • •- GCNIS představuje prekursorovou lézi germinálních nádorů • • • > a) germinální tu na podkladě GCNIS -agresivnější -mnohdy vyžadují systémovou onkologickou terapii • •tumory jednoho histologického typu (60 %) •seminom (50 %) •neseminomové •smíšené • výchozí primitivní germinální buňka totipotentní b. diferenciace b. podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie) bez rozvinutí diferenciačních potencí seminom extraembryonálně diferencovaná b. nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom intraembryonálně diferencovaná b.: teratom nediferencovaná buňka embryonální karcinom a) germinální tu na podkladě GCNIS věk onkomarker seminom 30-50 hCG (10%) emryonální karcinom 20-30 hCG (90%) a/nebo aFP nádor ze žloutkového váčku 3 aFP (90%) choriokarcinom 20-30 hCG (100%) teratom hCG (50%) a/nebo aFP smíšené nádory 15-30 hCG (90%) a/nebo aFP Seminom -nejčastější tumor varlete -hlavně mezi 30.- 40. rokem života (postpubertálně) -RF: kryptorchismus -varle zvětšené, bolestivé -dobrá prognóza (časná dg., radio i chemo senzitivní) - •makro: - homogenní žlutobělavý uzel •mikro: •- nádorové buňky s hojnou, světlou cytoplasmou (glykogen) •- fibrovaskulární septa s lymfoplazmocytárním zánětlivým infiltrátem •- IHC: PLAP+ seminom 1 nádorové buňky 2 vazivová septa s lymfocytární infiltrací 1 2 seminom seminom1, 200x Embryonální karcinom -2. nejčastější tumor varlete -hlavně mezi 25. – 30. rokem -čistý/součást smíšeného germinálního nádoru (zhoršuje prognózu) • •makro: hemoragie, nekrózy •mikro: -výrazný cytonukleární pleomorfismus, mitózy, nekrózy, hemoragie -stroma bez lymfocytární příměsi - embryonální karcinom semenotvorné kanálky CD30 Nádor ze žloutkového váčku -připomíná epitel žloutkového váčku, mesenchym -postpubertální typ, po 15. roce života -jako součást smíšených germinálních nádorů • •makro: šedobělavý tu, někdy cysticky změněný - •mikro: -spousta histologických typů, různé typy růstu -glomeruloidní struktury (Schillerova-Düvalova tělíska) -nádorové bb. s klenutým povrchem (kulatá jádra) → „kočičí hlavy“, cvočky nádor ze žloutkového váčku Schillerova-Duvalova tělíska (glomeruloidní formace kapilár a nádorových buněk) Choriokarcinom -připomíná buňky trofoblastu -jako součást smíšených germinálních nádorů -špatná prognóza • •makro: hemoragická masa - •mikro -prokrvácený a nekrotický -nádorové elementy vzhledu trofoblastických buněk choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 3 nekrózy 1 1 2 2 3 choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 1 2 Teratom -postpubertální typ -mono-, bi-, tridermální (deriváty 1-3 zárodečných listů) -oproti ovariu velmi vzácný -jako součást smíšených germinálních nádorů -maligní potenciál, zakládají metastázy • •makro: různý vzhled dle převažujícího zárodečného listu - •mikro -zralé tkáně i nezralé tkáně fetálního vzhledu teratom (diferencovaný zralý) 1 lumen cysty s keratinovými šupinami 2 epidermis 3 kožní adnexa 4 tuková tkáň 2 1 3 3 4 teratom diferencovaný zralý 2 1 5 3 4 1 nervová tkáň 2 kompakta (lamelární kost) 3 kostní dřeň 4 chrupavčitá tkáň 5 vlákna příčně pruhovaného svalu teratom diferencovaný nezralý primitivní fetální tkáně (neuroektodermové) b) germinální tu bez asociace s GCNIS -příznivá prognóza • •prepubertální nádor ze žloutkového váčku - malí chlapci • •prepubertální teratom (dermoidní cysta, epidermoidní cysta) •- benigní, biologicky příznivé • •spermatocytický tumor (dříve spermatocytický seminom) -vyšší věk (+- 55 let) -lokálně agresivní, nemetastazuje -nádor. bb. bez glykogenu, septa bez zánětu, IHC PLAP- -pouze ve varleti, nikdy extragonadálně - • • spermatocytární seminom Směs polymorfních nádorových buněk (velké bb. s „filigránovitým“ chromatinem, střední bb. s okrouhlými jádry a malé bb. připomínající lymfocyty), vazivová septa jsou bez lymfoplazmocytárního infiltrátu. Extragonadální germinální tumory (EGT) !! •- nádory z germinálních bb. vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci •- častěji u mužů •- původ nejasný: •z primordiální germinálních buněk? •chybná migrace? •chybné uložení totipotentních buněk? •germinální buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců? •- RP, mediastinum, mozek •- seminomové i neseminomové •- čisté i smíšené •- prognosticky obecně horší, výjimkou jsou seminomové EGT (CNS, epifýza) • • VARLE, NADVARLE •nádory • 1. GERMINÁLNÍ - ze zárodečných buněk 2. NÁDORY ZE ZÁRODEČNÉ LIŠTY (sex-cord) Sertoliho bb lymfocyty - ze specializovaného mezodermu ® primitivní mesenchym genitální lišty, u obou pohlaví stejný - ve varlatech i ovariích: •ženská diferenciační linie: thekální bb., bb granulózy a luteinní •mužská diferenciační linie: Sertoliho a Leydigovy bb. - produkují steroidy (E,A) - 2. Nádory varlat ze zárodečné lišty = sex cord -cca 3% primárních nádorů varlat -jakýkoliv věk -velká heterogenní skupina • •nádor z Leydigových bb. •nádor ze Sertoliho bb. •nádory z buněk granulózy,… • • •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Záněty vulvy a) neinfekční dermatitidy (mj. alergie), dermatózy b) infekční -viry (HPV – condylomata/intraepitelové neoplázie; HSV typ 2 i 1) -bakterie (Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae) -houby (Candida albicans) -paraziti (vzácné, roup dětský) Nenádorové léze vulvy •lichen sclerosus = leukoplakie -svědění, pálení až stenóza poševního vchodu (craurosis vulvae) -předchází vzniku dysplázie, karcinomu -atrofie epitelu + edém, fibrotizace, hyalinizace a pruhovitá kulatobuněčná zánětlivá celulizace v dermis •lichen simplex chronicus -bělavé či začervenalé ložisko -svědění -není typickou prekancerózou -akantóza, hyperkeratóza epitelu + fibrotizace a zánětlivá celulizace dermis Nádory vulvy benigní • condylomata accuminata (dlaždicobuněčný papilom, HPV 6, 11, koilocyty) • adnexální (hidradenom) • mesenchymální (lipom, leiomyom, hemangiom,..) maligní • vulvární intraepitel. neoplázie (VIN usual (HPV), diferencovaný) • dlaždicobuněčný karcinom (prekursorem je HSIL, lichen sclerosus) • bazaliom • vulvární Pagetova choroba • melanom • condyloma accuminatum papilomatózní uspořádání dlaždicového epitelu condyloma accuminatum koilocyty (šipky) Dlaždicobuněčné léze asociované s HPV obecně -kůže/ sliznice s dlaždicovým epitelem dolního anogenit. traktu -HPV virus ovlivňuje bb. cyklus •vulvární intraepitelová neoplázie - VIN •vaginální intraepitelová neoplázie - VaIN •cervikální intraepitelová neoplázie - CIN ~IN I-III •penilní intraepitelová neoplázie - PeIN •anální intraepitelová neoplázie - AIN • •low grade skvamózní intraepitelová léze (~IN I) LSIL •high grade skvamózní intraepitelová léze (~IN II,III vč. CIS) HSIL • • •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Záněty pochvy -vulvovaginity -infekční etiologie •viry (HPV, HSV typ 2) •bakterie (bakteriální vaginóza - dysmikrobie) •plísně (kandidóza) •paraziti (trichomoniáza) Trichomonas vaginalis Nádory pochvy -často spolu s nálezem na čípku, vulvě benigní •condylomata accuminata maligní •vaginální intraepitelová neoplázie (VaIN) •dlaždicobuněčný karcinom •adenokarcinom •embryonální rhabdomyosarkom (hroznovitý tumor, dívky <5 let) •leiomyosarkom • embryonální rabdomyosarkom rhabdomyoblasty (šipky) •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Záněty čípku a) neinfekční b) infekční -viry (HPV, HSV) -bakterie (E. coli, Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae) -houby (Candida albicans) -většinou asymptomatické -komplikace: • zánětlivé onemocnění pánve (PID) • chorioamniitida, předčasný porod, potrat, přenos na novorozence - při chronicitě hyperplastický charakter → cervikální polyp Dlaždicobuněčná metaplázie čípku -skvamokolumnární junkce: endocervix → exocervix -puberta – prodlužování čípku, everze epitelu - cylindrický epitel zeje do pochvy → dlaždicobuněčná metaplázie Þ transformační zóna = nejčastější místo výskytu prekanceróz -po menopauze se naopak sliznice exocervixu posouvá do oblasti endocervixu • -uzavřením ústí endocervikálních žlázek → ovulóza (cystická dilatace žlázek) • dlaždicobuněčná metaplázie, ovulóza čípku 1 exocervikální vrstevnatý dlaždicový epitel. 2 endocervikální pravidelný cylindrický epitel. 3 mezi šipkami oblast počínající dlaždicové metaplázie, na povrchu ještě cylindrický epitel. 4 endocervikální žlázky dilatované. 2 3 4 4 1 Dysplázie děložního čípku • = prekanceróza pro dlaždicobuněčný karcinom • - asociovaná s infekcí high-risk HPV (hl. 16, 18, dále 31, 33, 45 aj.) • •LR HPV (6,11) → koloicyty v dlaždicovém epitelu • → condylomata accuminata • • HR HPV (16,18) → imortalizace, zvýšená proliferace, genomická nestabilita • → karcinomy • HPV Klasifikace dysplastických změn •cervikální intraepitelová neoplázie – CIN I-III → CIN I: změny v dolní třetině šíře epitelu → CIN II: změny v dolních 2/3 šíře epitelu → CIN III: změny nad 2/3 šíře epitelu •low grade skvamózní intraepitelová léze LSIL •high grade skvamózní intraepitelová léze HSIL • • • •anizokaryóza •hyperchromázie •ztráta polarity •superpozice jader • • CIN I CIN II CIN III CIS LSIL HSIL HSIL HSIL BM Dysplázie děložního čípku - klinicky němé, záchyt v rámci screeningového vyšetření - screening = kolposkopie + cytologické vyšetření (Bethesda klasifikace, blíže viz. přednáška) - tč. i PCR HPV – high risk typy → dysplastické změny mohou a nemusí progredovat •LSIL většinou spontánně regreduje •HSIL s rizikem progrese s rozvojem dlaždicobuněčného karcinomu • cytologie čípku: LSIL koilocyty dysplázie děložního čípku - CIN I mírné cytonukleární atypie v parabazální vrstvě koilocyty dysplázie děložního čípku - CIN II cytonukleární atypie v dolních 2/3 šíře epitelu dysplázie děložního čípku - CIN III cytonukleární atypie v celé tloušťce epitelu, mitózy Karcinom děložního čípku •dlaždicobuněčný karcinom (80%) -transformační zóna -asociace s HPV infekcí, progresí HSIL -propagace - prorůstání do okolních orgánů - lymfogenně do regionálních LU - hematogenně (plíce, játra, kosti) •adenokarcinom (vč. adenoca in situ) - také většinou asociované s perzistující HPV infekcí •asymptomatický •abnormální krvácení, bolest •hydronefróza, hematurie •píštěle •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Endometritis -obecně poměrně vzácná • -infekční (Actinomyces izraelii, N. gonorrhoeae) X neinfekční -fokální X difúzní -akutní (IUD, st. p. zákrocích) X chronická (kapavka, tbc) -nesouvisející s graviditou X související s graviditou (po porodu, potratu, SC) Endometrióza •= okrsky funkčního endometria (žlázek + stromatu) v ektopické lokalizaci •- ovaria, děložní vazy, Douglasův prostor, vejcovody, peritoneum, plíce, kosti … - cyklické změny během MC •→ opakovaná krvácení do ložisek endometriózy •→ kumulace krve, cystická přeměna ložiska → hemoragické (čokoládové) cysty ....při prasknutí hemoperitoneum •→fibrotizace, zánět → srůsty, jizvení → chronické bolesti •→infertilita Adenomyóza •= přítomnost endometria (zona basalis) v myometriu •-nepodléhá fčním změnám •- asymptomatická/dysmenorhea endometrium, cyklus 1 2 3 4 časná proliferace pokročilá proliferace časná sekrece pokročilá sekrece Dysfunkční endometrium •- klinicky dysfunkční krvácení, hormonální dysbalance •- nutno vyloučit organické změny endometria • •a) nesekreční - abnormní hladiny estrogenů •snížené E → hypoproliferační až atrofické endometrium •zvýšené E → hyperproliferační endometrium → hyperplázie endometria •zvýšené E při ztrátě opozice gestagenů → hyperplázie endometria (viz. dále) • •b) sekreční - abnormní hladiny gestagenů •snížené G → hyposekreční endometrium •zvýšené G → hypersekreční endometrium (připomíná těhotenské) • •c) iregulární - při dysbalanci estrogenů i gestagenů Hyperplázie endometria •= proliferace endometriálních žlázek (↑ poměr žlázky:stroma) - hyperestrinismus -anovulační cykly, obezita, nádory, hormonální th. - obvykle difúzní proces (endometrium vyšší až naznačeně polypózní úpravy) • • bez atypií • atypická → s cytonukleárními atypiemi, prekanceróza • • • hyperplastické endometrium 1 hyperplastické endometrium 2 polypózní endometriální hyperplazie 1 1 2 hyperplázie endometria, bez atypií 1 zmnožené, dilatované endometriální žlázky 2 proliferující výstelka žlázek, bez atypií 1 1 2 hyperplázie endometria, bez atypií 1 abnormní seskupování žlázek 1 1 hyperplázie endometria, atypická 1 abnormní seskupování žlázek s minimem vmezeřeného stromatu 2 výstelka stratifikovaná, jádra zvětšená, okrouhlá „světlá“ 1 1 1 2 Endometriální polyp(y) polyp endometria_web •= hyperplastické korporální endometrium -solitární/vícečetný, stopkatý/přisedlý -abnormální krvácení -různý vzhled endometria (vzhledu prosté hyperplázie, ale i funkční, atrofické) -v terénu polypu může vzniknout atypická hyperplázie až karcinom • Nádory děložního těla -benigní, maligní, nejistého maligního potenciálu (hladkosvalové) -epitelové, mezenchymální, smíšené (E+M) •endometrium -karcinomy (E) -endometriální stromální nádory (M) -karcinosarkom (smíšený) - •myometrium -leiomyom (M) -leiomyosarkom (M) • Adenokarcinom endometria -abnormální krvácení, bolest... -dva typy podle asociace s hyperestrinismem • •I. typ karcinomů endometria (80%) -hormonálně dependentní – asociované s hyperestrinismem •→ RF: obezita, ↑ počet MC, estrogenní thp., syndrom polycystických ovárií,.. •→ prekancerózou atypická hyperplázie endometria -postmenopauzální ženy -dobře diferencované LG karcinomy s J prognózou -LG endometroidní, mucinózní endometrioidní adenokarcinom kribriformní žlázky (chybí vmezeřené stroma) endometrioidní adenokarcinom detail kribriformních žlázek – stratifikace epitelu, buněčné atypie, mitózy Adenokarcinom endometria •II. typ karcinomů endometria - bez asociace s hyperestrinismem - často mutace p53 - starší ženy - špatně diferencované HG karcinomy, agresivní s L prognózou - serózní, světlobuněčný, HG endometroidní • •pozn. •- prekurzorem serózního adenoCA = serózní intraepiteliální karcinom EIC •- EIC maligní potenciál, může implantačně metastazovat papilární serózní karcinom endometria nepravidelně větvené papily, buněčné atypie, jadérka Uterus_PapSerousCA4 Endometriální stromální tumory -z endometriálního stromatu -vzácné • •endometriální stromální uzel - benigní •LG endometriální stromální sarkom •HG endometriální stromální sarkom •nediferencovaný sarkom dělohy • endometriální stromální sarkom Uterus_EndometrialStromalSarcoma_VascularInvasion3 Uterus_EndometrialStromalSarcoma_Detail Leiomyom -nejčastější benigní nádor u žen -ženy ve fertilním věku (E-dependentní) makro -ostře ohraničený uzel, často vícečetné (až uterus myomatosus) -submukózně, intramurálně, subserózně mikro -fascikulárně uspořádaná hladká svalovina -postmenopauzálně regresivní změny (fibrotizace, hyalinizace, kalcifikace) - abnormální krvácení (anémie), infertilita, bolest, inkontinence... leiomyomy uteru 1 subserózní myom 2 intramurální myom 3 submukózní myom 4 „rodící se“ submukózní myom 2 1 3 2 4 leiomyom fascikulární úprava hladkosvalových buněk Leiomyosarkom -vznik de novo -prognóza L makro -neostře ohraničený uzel -hlavně intramurálně -nekrózy, hemoragie mikro -pleomorfie, mitózy, nekrózy - •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Záněty vejcovodů - většinou ascendentně z dutiny děložní - možná součást zánětlivého onemocnění pánve •- riziko slepení slizničních řasy → infertilita, tubární gravidita - někdy až formace adnextumoru (zánětlivý pseudotumor s abscesy) - - - - raritní - benigní: adenomatoidní nádor - maligní: HG serózní karcinom, karcinosarkom - propojenost s nádory ovária! •serózní tubární intraepiteliální karcinom = prekurzor HG serózního karcinomu ovaria Nádory vejcovodů •vrozené vady •oběhové změny •záněty •nenádorové ložiskové léze, pseudotu •nádory Cysty ovaria -nádorové i nenádorové (dif. dg.!) - nenádorové cysty •inkluzní •funkční (folikulární, žlutého tělíska) •endometroidní (↑ riziko endometroidního, světlobuněčného Ca ovaria) •syndrom polycystických ovárií • folikulární cysticky změněné žluté tělísko inkluzní endometroidní Syndrom polycystických ovárií •- hormonální dysregulace hypothalamo-hypofyzární-ovariální osy •- časté (až 5-10 % žen ve fertilním věku) •- anovulační cykly, obezita (→ hyperestrinismus), metabolické poruchy, hyperandrogenismus •- hyperplazie endometria až ca •- vícečetné atretické cystické folikly na obou ovariích Nádory ovaria > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90 % 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Nádory s mülleriánskou diferenciací -mülleriánský systém: – proximální část pochvy, děloha, tuby -sekundární mülleriánský systém – část pánevního, břišního peritonea, mezotelu EPITELOVÉ NÁDORY ženského genitálu obecně: •adenom •borderline •karcinom • serózní • endometroidní • světlobuněčný • mucinózní • přechodný Epitelové nádory ovaria - biologické chování: • benigní (adenomy) – border-line - maligní (karcinomy) - histogeneze: • • • • • • • - povrchové X intraovariální; formace papilární, cystické - sekundární nádory ovaria! RF: ↑ počet ovulací BRCA1, 2 endometrióza RF: ↑ BMI kouření • serózní • světlobuněčné • endometroidní mucinózní •benigní •= serózní cystadenom, s. adenofibrom, povrchový serózní papilom • •border-line -zvýšená proliferace, ale bez pleomorfie či destruktivního růstu •- serózní borderline nádor •maligní •- 2 odlišné jednotky! (morfologicky, geneticky a prognosticky) •= LG serózní karcinom •= HG serózní karcinom SERÓZNÍ epitelové nádory ovaria > HG serózní karcinom ovaria - nejčastější maligní nádor ovaria (70%) - ženy +- 60 let, často bilaterálně - pozdní nebo necharakteristická klinika → pozdní dg. → L prognóza (u časných nádorů je lepší, velmi dobře reaguje na chemoterapii, ale relapsy) - serózní tubární intraepitelový karcinom - prekursorová léze ve vejcovodech – oblast fimbrií - neinvazivní, ale s metastatickým potenciálem - bilaterální adnexektomie nausea, anorexie, dyspepsie, abdominální dyskomfort, meteorismus, tenesmy, zácpy, vaginální krvácení, časté močení, ascites, hmatná rezistence LG serózní karcinom ovaria - vzácný - ženy středního věku, cca 50 let - často bilaterálně - prekursorová léze (alespoň některých) – serózní borderline nádor - prognóza závisí na stádiu a možnostech kompletního chirurgického odstranění (nereagují na systémovou terapii) serózní cystadenom (cystadenofibrom) cylindrický epitel s řasinkami WHO-OvarianTumours_013 serózní cystadenokarcinom •benigní •= endometroidní cystadenom, e. adenofibrom •border-line •= endometroidní borderline nádor • •endometroidní karcinom -častý (2. nejčastější po serózním) -prekurzorem – endometrióza -většinou dobře diferencované, diagnostikové časně = J prognóza ENDOMETROIDNÍ epitelové nádory ovaria endometroidní adenokarcinom 1 1 2 1 nádorový epitel endometroidního typu 2 adenoidní nádorové formace •světlobuněčný karcinom -vzácnější -asociace s endometriózou -prognóza závisí na stádiu a možnosti kompletního chirurgického odstranění (nereagují na systémovou terapii) - - SVĚTLOBUNĚČNÉ epitelové nádory ovaria •benigní •= hlavně mucinózní cystadenom, m. adenofibrom je vzácný -jednostranně, multilokulární, objemné • •border-line •= mucinózní borderline nádor • •mucinózní karcinom -vzácný -objemnější MUCINÓZNÍ epitelové nádory ovaria mucinózní cystadenom WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_018 cylindrický hlenotvorný epitel Nádory ovaria > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Germinální nádory ovária -ze zárodečných buněk -heterogenní skupina -1. – 2. decenium -gonadálně a extragonadálně (RP, mediastinum, CNS) → analogie ke germinálním tu varlat: •zralý diferencovaný teratom – nejčastější, „dermoidní cysta“ •dysgerminom ̴ seminom - Nádory ovária > metastázy epitelové germinální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní gonadostromální - ze specializovaného mezodermu ® primitivní mesenchym genitální lišty, u obou pohlaví stejný - ve varlatech i ovariích: •ženská diferenciační linie: thekální bb., bb granulózy a luteinní •mužská diferenciační linie: Sertoliho a Leydigovy bb. - produkují steroidy (E,A) - Gonadostromální nádory ovária -blíže viz. skripta/učebnice/přednáška •nádory ze skupiny tékom-fibrom - tékom (typický, luteinizovaný) - fibrotékom - fibrom - fibrosarkom - •nádory z buněk granulózy -nádor granulózový (adultní typ X juvenilní typ) •nádory z Leydigových a Sertoliho buněk nádor z buněk granulózy Call-Exnerova tělíska nádor z buněk granulózy Call-Exnerova tělíska Nádory ovária > metastázy epitelové germinální gonadostromální epitelové germinální gonadostromální metastázy četnost 65-70% 20% 5-10% 5% % maligních tu ovaria 80-90% 3-5% 2-3% 5% věk 20+ 0-25 jakýkoliv variabilní Metastatické nádory ovaria -poměrně časté -prso, tlusté střevo, žaludek, vnitřní genitál, pankreatobiliární oblast -dif. dg. primární ovariální tu X metastáza - •Krukenbergův nádor •pseudomyxoma peritonei Patologie těhotenství Patologie těhotenství -praktikum – gestační trofoblastická nemoc -další viz. učebnice, přednáška EUG 1GEUa.jpg 1GEUb.jpg Gestační trofoblastická nemoc = abnormální proliferace trofoblastu → spojená s probíhající/ukončenou graviditou - heterogenní sk. nádorových i nenádorových onemocnění, různé biologické chování: • benigní trofoblastické nenádorové léze • hydatidózní moly • trofoblastické nádory - abnormální hladiny bhCG (dg., terap. odpověď) Mola hydatidosa ○ + ● → zygota s chybným karyotypem a) kompletní 46,XX nebo 46,XY - oocyt bez X-chromozomu oplodněn 2 spermiemi/1 spermií s duplikací DNA - v cca 3% → choriokarcinom - makro: hroznovité formace - mikro: avaskulární choriové klky s edémem, proliferace trofoblastu, atypie • b) parciální 69,XXX nebo 69,XXY - oocyt (X-) oplodněn diploidní spermií (46,XY) nebo dvěma haploidními spermiemi - makro: hroznovité formace, někdy i části plodu - mikro: edém některých choriových klků, fokální proliferace trofoblastu bez atypií - c) invazivní - klky penetrují do stěny dělohy s rizikem ruptury - bez metastatického potenciálu (X chorioCA) mola hydatidosa 1molaA.jpg 1molaB.jpg Choriokarcinom -vysoce agresivní maligní tumor z trofoblastu -časně metastazuje do plic, vaginy, mozku, jater, ledvin -extrémně vysoké hladiny hCG - •a) gestační forma – z gestačního trofoblastu •- asociace s molárním/nemolárním těhotenstvím •- chemosenzitivní → J prognóza i ve stádiu generalizace • •b) nongestační – z germinálních totipotentních buněk (viz. testis/ovárium) •- hlavně jako složka germinálních nádorů •- špatně odpovídá na tp. → L prognóza - • •makro: prokrvácený, nekrotický tumor •mikro: anaplastický cytotrofoblast a syncytiotrofoblast, nekrózy, hemoragie Patologie mammy Tkáň mammy • • •= kůže, bradavka a dvorec, mléčná žláza, měkké tkáně • • vývojové poruchy prsu • záněty prsu • nenádorové ložiskové léze • benigní a maligní nádory Mléčná žláza • • -TDLU = aciny + terminální vývody + intralobulární stroma -epitelové bb. + myoepitelie • TDLU extralobulární terminální ductus intralobulární terminální ductus aciny intralobulární stroma interlobulární stroma 1 TDLU 2 interlobulární vývod 3 interlobulární vazivo 4 tuková tkáň 1 TDLU 2 interlobulární vývod 3 interlobulární vazivo 4 tuková tkáň 1 2 3 4 fertilní mléčná žláza - histologie 1 2 1 luminální buňky 2 myoepiteliální bb. (SMA+) TDLU: IHC - antiSMA A) Vývojové poruchy prsu • • • hypoplazie, aplázie • ektopická prsní žláza • nadpočetné bradavky Obsah obrázku světlo Popis byl vytvořen automaticky file:///C:/Users/misa/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downlo ads/prsa_ocima_plastickeho_chirurga_ukazka%20(1).pdf mléčná lišta B) Záněty prsu • • • akutní hnisavá mastitida -infekční (STAU) -po porodu, při laktaci (puerperální) -hluboký hnisavý zánět (flegmóna, abscesy) -dif. dg. inflamatorní karcinom • •chronické záněty -neinfekční -hlavně v okolí dilatovaných duktů, případně cyst -idiopatická granulomatózní mastitida (klinicky imituje Ca) neostře ohraničené, tužší, zarudlé, teplé a bolestivé ložisko C) Nenádorové ložiskové léze •- palpačně hmatné nepravidelnosti •= benigní proliferativní změny vaziva či epitelu •- etiologicky: hormonální vlivy, zánět -dif. dg. maligní nádor • • fibrocystické změny • radiální jizva • adenóza • epitelióza • lipofagický granulom, infarkt,…. > Fibrocystické změny •- peri-, postmenopauzální ženy, běžně •= náhrada žlázového parenchymu zmnožením vaziva • •Makro: -palpačně hrbolaté tužší ložisko, citlivé •Mikro: •- zmnožení vaziva, cysticky dilatované vývody (apokrinní metaplázie), stagnace sekretu, pěnité makrofágy v lumen cyst, adenóza • •- neznamená riziko maligní transformace, ale dif. dg. ca -hormonální dysbalance – proliferace epitelu duktů, lobulů: •typická duktální/lobulární hyperplázie •atypická duktální/lobulární hyperplázie = prekanceróza Cysty+duktektázie fibrocystické změny 1 cysticky dilatované vývody 2 apokrinní metaplázie výstelky duktů 3 fibróza 1 1 1 2 3 Adenóza • -30., 40. rok života •= zmnožení acinů (neuspořádaně) • •makro •- mikro- i makroskopické rozměry (neohraničená léze) •mikro •- zmnožené lobuly (dvouvrstvá výstelka), často i stroma • •- nepředstavuje zvýšené riziko maligní transformace, ale opět může být spojena s typickou i atypickou epiteliální hyperplázií bb. • • • sklerozující adenóza Sklerozující adenóza6 1 2 3 1 aciny 2 myoepiteliální bb. 3 nepravidelná fibróza (skleróza) D) Nádory benigní maligní • • epitelové mezenchymové smíšené (fibroepitelové) • • Smíšené nádory prsu •FIBROADENOM -nejčastější tumor mammy mladých žen ve fertilním věku -benigní •makro: nebolestivé, ohraničené, pohyblivé, hladké kulovité ložisko, roste pomalu, rozměry většinou menší (do 3 cm) •mikro: zmnožené vývody a hypocelulární stroma, intra- či perikanalikulární typ • •PHYLLODES TUMOR -vzácný, žena mezi 40-50 lety -benigní, borderline, maligní (dle stromální komponenty) •makro: roste rychleji a zpravidla do větších rozměrů, na řezu štěrbiny, cysty •mikro: zmnožené vývody a celulární stroma - - fibroadenom intrakanalikulární typ: zmnožené edematózně prosáklé stroma štěrbinovitě utlačuje novotvořené vývody phyllodes tumor zmnožené hypercelulární stroma utlačuje rozvětvené dukty - poměrně vzácné -význam v dif. dg. maligních nádorů •papilomy (centrální X periferní) •adenomy (tubulární, duktální, laktační) Epitelové nádory prsu - benigní fibrovaskulární stroma papila dvouřadý epitel intraduktální papilom 1ïntraduktální papilom.jpg Epitelové nádory prsu – maligní prekancerózní stavy •= proliferativní procesy s potenciálem progrese do invazivního karcinomu • •atypická duktální hyperplázie (ADH) •atypická lobulární hyperplázie (ALH) • •duktální in situ karcinom (DCIS – grade 1-3) •lobulární in situ karcinom (LCIS) • •= nádorové elementy nepřekračují BM a jsou lokalizovány v preformovaných prostorech TDLU, vývodů DCIS kribriformní struktury DCIS DCIS 1 luminální bb. s mírnou jadernou pleomorfií = non-HG DCIS 2 myoepiteliální bb. 1 2 LCIS aciny jsou rozšířené a vyplněné mírně pleomorfními bb., bazální membrána acinů je intaktní jednotka morfologický podklad • Fokální fibróza • Cystóza • Adenóza floridní • Adenóza sklerozující ložiskové zmnožení vaziva TDLU dilatace vývodů zmnožení acinů zmnožení acinů a fibróza TDLU • Duktální hyperplázie • Lobulární hyperplázie • Duktální papilomatóza • Fibroadenomatoidní hyperplázie proliferace epitelu vývodů proliferace epitelu acinů proliferace epitelu v dilatovaných vývodech proliferace epitelu vývodů a vaziva TDLU • Atypická duktální hyperplázie • Atypická lobulární hyperplázie proliferace epitelu vývodů + cel. atypie proliferace epitelu acinů +cel. atypie • DCIS • LCIS intraduktální CIS lobulární CIS proliferující epitelové léze a prekancerózy •- v ČR nejčastější malignita žen •- incidence roste, mortalita klesá (screening, dg, terapie) •= nádorové elementy překračují BM a zasahují do stromatu ® metastázování •- metastázy •lymfogenní •hematogenní •porogenní Epitelové nádory prsu – maligní, invazivní - sporadické karcinomy (≈ 95%)/familiární karcinomy (≈ 5%) perineurální šíření angioinvaze •invazivní duktální karcinom (dle WHO nazýván karcinom NST či NOS) •invazivní lobulární karcinom •inflamatorní karcinom •další ….. • Epitelové nádory prsu – maligní, invazivní Invazivní karcinom NOS dříve „invazivní duktální CA“ •- nejčastější (cca 70%) •makro •= tuhé, neostře ohraničené ložisko • •mikro -kohezivní nádorové bb. (E-cadherin +), chybí myoepiteliální vrstva (SMA -) •. •tvoří tubuly, neluminizované shluky, pruhy •jádra s různým stupněm pleomorfie •mitózy -stroma denzní, vazivové -infiltrativní růst, většinou v blízkosti DCIS grading invazivní karcinom, NOS 1 kohezivní nádorový infiltrát s ojedinělými tubuly 2 infiltrace tukové tkáně 1 2 invazivní karcinom, NOS 1 2 1 DCIS 2 invazivní komponenta karcinomu invazivní karcinom, NOS detail nádorového infiltrátu s nepravidelnými drobnými tubuly Invazivní lobulární karcinom -druhý nejčastější (cca 10-15%) - •Makro: - často roste multicentricky • •mikro -ztráta soudržnosti nádorových bb. (E-cadherin -), myoepiteliální vrstvy (SMA -) •řadí se do různě dlouhých pruhů – „husí pochod“, „indiánské péro“ •pruhy uspořádány naznačeně koncentricky kolem dilatovaného vývodu •buňky mají jádra se světlejším chromatinem -stroma denzní, vazivové -infiltrativní růst, často v blízkosti LCIS invazivní lobulární karcinom 1 nádorové bb. vytváří řady mezi snopci vaziva (husí pochod) 1 1 Terapie •grade •stage •molekulární subtyp -nádorové bb. mohou exprimovat různé receptory ® hormonální (ER, PR) ® HER2/neu ® • •luminální karcinomy •HER2 pozitivní karcinomy •triple negativní karcinomy Pagetova nemoc •- jednotlivé nádorové bb. rozptýleny uvnitř dlaždicového epitelu bradavky -většinou spojen s: • DCIS (ductal carcinoma in situ) • invazivním duktálním karcinomem • •makro -připomíná ekzém (zarudlá léze, nehojí se, s erozemi, krustami) - •mikro •- nádorové bb. disperzně v epidermis, velká jádra, prominující jadérka ® způsob šíření duktálních karcinomů Paget's disease of the breast: Causes, symptoms, treatment, and more Pagetova nemoc mammy připomíná ekzém Pagetova nemoc bradavky jednotlivé nádorové buňky (šipky) roztroušeny v dlaždicovém epitelu bradavky Patologie mužského prsu • gynekomastie •= zvětšení subareolarní prsní žlázy -hypertrofie epitelu vývodů a stromatu -hl. hormonální dysbalance (puberta, jaterní cirhóze, hormonální thp., hypothyreóza..), farmakologicky • • karcinom -vzácný -špatná prognóza kvůli pozdní dg. •Děkuji za pozornost