Kinezioterapie po poranění pletence ramenního a kloubu loketního Mgr. Veronika Málková Kineziologie a biomechanika loketního kloubu a ramenního kloubu ´Otevřený kinematický řetězec (OKŘ): -charakterizován možností změny postavení v jednom kloubu bez změny postavení v kloubech ostatních, -punctum fixum: proximální konec (např. u horní končetiny je to trup), punctum mobile: distální konec (např. u HKK akrum) ´ ´Uzavřený kinematický řetězec (UKŘ): -změna postavení vjednom kloubu možná pouze za současné změny postavení v dalších kloubech (např. přesun těžiště z HKK na DKK při kvadrupedální lokomoci) -punctum fixum: distální konec, punctum mobile: proximální konec - - - ´ ´ ´ Kineziologie a biomechanika loketního kloubu a ramenního kloubu ´ - - ´ ´ ´ Michalíček, Vacek, 2014 Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Kontuze: prosté zhmoždění, naražení nebo décollement -Décollement: při působení tangenciální síly, posun tkání proti sobě → vytvoření dutiny a naplnění krví mezi vrstvami tkání; punkce dutiny a aplikace kompresního obvazu pro zabránění recidivy náplně, při neúspěchu incize a drenáž. ´Poranění šlach: otevřené x uzavřené; kompletní x parciální -Kompletní poranění: sutura šlachy, fixace 2 – 6 týdnů (záleží na pevnosti sutury a lokalizaci poranění, rozhoduje operatér) -Parciální léze: fixace 3 – 6 týdnů ´Poranění svalů -Natažení svalu – kontinuita svalu zachována - KO: křečovitá bolest, zvýšení tonu s pocitem napětí (hlavně při protažení svalu) - Terapie: relativní klidový režim, chlazení postiženého místa v akutní fázi (24h), elevace končetiny, lehká masáž v lokalitě natažení, uvolnění v místě reflexně vzniklých spasmů v daném svalu i ve svalech reagujících ve svalových smyčkách, sportovní zátěž za 2 – 4 týdny. ´ - - ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního -Natržení svalu: nejčastěji nepřímým mechanismem, porucha kontinuity svalových vláken a vznik krevního hematomu Klasifikace: 1. stupeň – poškození jednotlivých svalových vláken, fascie intaktní, hojení 2 – 3 týdny 2. stupeň – poškození více svalových vláken s lokalizovaným hematomem, fascie intaktní, celistvost svalu neporušena, hojení 2,5 – 4 týdny 3. stupeň – přetržení četných svalových vláken, částečná ruptura fascie s difúzním prokrvácením, hojení 3 – 5 týdnů 4. stupeň: kompletní ruptura svalu a fascie, nutná operace, imobilizace 4 – 5 týdnů KO: ostrá bodavá bolest, omezení pohybu, v první fázi prohlubeň, později se zaplní hematomem ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Terapie: Akutní stádium – ledování, elevace končetiny, klidová galvanizace???, kompresní obvaz, medikamentózní aplikace (antiedematózní léčba, nesteroidní antliflogistika, analgetika, fibrinolytické enzymy, aj.), klidový režim ve fázi akutního zánětu (2 – 5 dní), pak aktivní léčba -1. týden – FT (galvanoterapie???, UZ+ET, laser, lymfodrenáž), povrchová masáž (hloubková masáž – ne v 1. týdnu po parciálních rupturách, u rozsáhlejších ruptur až 3 týdny), izometrické cviky v případě nebolestivosti -2. týden – FT (distanční elektroléčba, UZ, laser, IVP, vodoléčba – vířivka, cvičení v bazénu), lehký strečink/excentrie??? postiženého svalu (pouze do bolesti), uvolnění jiných segmentů pohybového aparátu (žebra, páteř, aj.) -3. týden – pokračuje se ve FT dle potřeby, postupné zvyšování zátěže dle nálezu (rotoped, plavání, lehký běh v měkkém terénu), úprava svalových dysbalancí -Sportovní zátěž: parciální ruptura 1. a 2. stupně za 4 – 6 týdnů, u těžších ruptur až 12 týdnů ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Poranění kloubů -Distorze: ´ - překročení fyziologického rozsahu pohybu v kloubu, kloub zůstává stabilní, - parciální ruptura kloubního pouzdra nebo distenze, popř. částečná ruptura, stabilizujících vazů, hematom, různě velký hemarthros, - KO: bolest, otok, omezená hybnost, ´ - Terapie: NSA, analgetika, při větším výpotku punkce kloubu, evakuace obsahu ´ a výplach kloubní dutiny, fixace dle postiženého segmentu (délka dle místa). Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Poranění kloubů -subluxace: ´ - větší poranění kloubního pouzdra a vazů, větší decentrace kloubu, - většinou spontánní repozice kloubu, - KO: lehká instabilita, závažnější poranění měkkých tkání, bolest, - Terapie: imobilizace 3 – 4 týdny, ledování, NSA, analgetika. -luxace: ´ - kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch, - KO: deformity, bolestivost, otok, hematom, - Terapie: repozice v celkové nebo lokální anestezii (u malých kloubů i bez anestezie), imobilizace 3 – 6 týdnů, ledování, NSA, analgetika. Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomeniny -porušení kontinuity kostí způsobené úrazem či onemocněním ´Rozlišujeme zlomeniny: -úrazové, -únavové (stresové), -patologické. ´Mechanismus vzniku může být: -přímý (působení sil přímo v místě zlomeniny; obvykle těžké poškození měkkých tkání), -nepřímý (síla působí v oblasti vzdálené od místa lomu; kožní kryt bývá neporušené), ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dle mechanismu vzniku: -Kompresní zlomeniny -násilí působí v ose kosti, porušena je hlavně spongióza, -typicky – proximální část tibie, patní kost, -Impresivní zlomeniny -násilí působí na malý okrsek kosti, který vtlačuje dovnitř, -lebeční kosti, -Tahové zlomeniny -tah svalů a šlach, -obvykle v úponových místech: čéška, olecranon, tuberculum majus, spina iliaca ant. et sup., -Ohybové zlomeniny -působením střižných a posuvných sil; krček stehenní kosti. Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dělení dle průběhu lomné linie: -příčné, -šikmé, -spirální, -vertikální, -tangenciální, -avulzní. ´Dělení dle počtu úlomků -dvou, tří, čtyř úlomkové a tříštivé, -dvouetážová zlomenina. Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Dle postavení úlomků: dislokované x nedislokované ´Dle charakteru lomu: úplné x neúplné ´Dle lokalizace: diafyzární x epifyzární x metafyzární ´Kostní hojení: ´ - primární: přímé prorůstání osteonů mezi fragmenty kostí, musí být zajištěny vhodné podmínky (přímý těsný kontakt fragmentů a komprese fragmentů) → u zlomenin ošetřených osteosyntézou s absolutní stabilitou (šrouby, dlahy) – hojení 3. měsíce ´ - sekundární: u konzervativně řešených zlomenin a při relativní stabilitě v rámci operačního řešení (intramedulární fixace hřebem, fixace K drátem, zevní fixátor) ´ 3 fáze hojení: I. zánět v místě zlomeniny, II. reparační (granulační tkáň v místě zlomeniny, tj. primární svalek), III. remodelace a remineralizace kosti v místě primárního svalku, přestavba tkáně ve směru tahových a tlakových sil. ´ Hojení: 6 týdnů ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Komplikace zlomenin: -redislokace -u nestabilních zlomenin, nutno zvážit, kdy dislokaci tolerujeme a kdy provedeme anatomickou reponaci úlomků. -nervově cévní léze -při úrazu, iatrogenně, útlakem sádrového obvazu nebo špatným polohováním, tepenná poranění méně častá. -Compartment syndrom -soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu), -za kompartment považujeme prostor vymezený skeletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy, -zvýšení intrafasciálního tlaku nad 30-40 mmHg vede ke vzniku CS, -dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou; ohrožena a devitalizovaná jsou také nervová vlákna. ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního -KO: bolest (způsobená ischemií nervů, zhoršovaná elevací končetiny a zvýšením svalové napětí, nereaguje na analgetika), poruchy senzitivity, edém, poruchy motorických funkcí, necitlivost a afunkce dané oblasti až nekróza. -Terapie: okamžitě sejmout tísnící obvazy; nedojde-li k ústupu obtíží a k poklesu intrafasciálního tlaku pod 30 torrů, je nutné provést dermofasciotomii. -prevencí rozvoje Compartment syndromu je pečlivé sledování traumatem postižené končetiny, správné přiložení sádrového obvazu a šetrné operování zlomenin. -infekce, -pakloub (nedokonalé zhojení zlomeniny vazivem, bez přeměny v kost), -flebotrombóza a tromboflebitida, -refraktura, -KRBS (Sudeckův syndrom). - - ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti -pád na rameno nebo nataženou HK, příp. při autonehodách bezpečnostním pásem, nejčastější zlomeniny ve střední části. -KO: bolest a omezení pohybu v RAK, palpačně krepitace, dislokace úlomků (typicky mediální fragment směrem nahoru tahem SCM a laterálního směrem dolů tahem HK), pokleslé rameno (CAVE: poranění plexus brachialis nebo a. či v. subclavia) -Terapie: operační řešení málokdy – otevřené zlomeniny, poranění plexus brachialis), konzervativní - nasazení osmičkového obvazu nebo Debeltovy kruhy (rameno taženo dorsálně a kaudálně) či Desaultova bandáž (u nedislokovaných zlomenin), fixace 4 týdny (děti 2-3 týdny) https://www.ezdravotnicke-potreby.cz/klavikularni-bandaz-452 Obsah obrázku osoba, žena, oblečení Popis byl vytvořen automaticky Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti ´RHB (dle indikace lékaře): ´ Fáze imobilizace: -RFT, -aktivní pohyb nefixovaných částí (prsty, zápěstí, loket i druhostranná HK), izometrické kontrakce znehybněných svalů, statická zátěž HK o podložku, cvičení v představě, udržení celkové kondice cvičením nepostižených částí, -ošetření měkkých tkání v okolí, -v další fázi, pokud to fixace dovolí, opatrné pohyby v RAK s dopomocí (hlavně ABDK – dochází k dobrému postavení reponovaných úlomků). Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti ´RHB (dle indikace lékaře): ´Fáze po imobilizaci: -vyšetření pacienta: RAK, Cp, Thp, horní žebra, SC, AC, pohybové stereotypy, zkrácené a oslabené svaly, -MT v oblasti RAK (jizva, kůže, podkoží, fascie), -PIR na uvolnění hypertonických a přetížených svalů (m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major et minor, SCM, scaleni, neopomenout ošetřit dle nutnosti i svaly RM), -šetrná mobilizace kloubů (lopatka!!!, AC, SC, GH, žebra, Cp včetně CTh přechodu, loketní kloub, Thp, zápěstí, prsty), -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda), -kyvadlové pohyby dle Codmana, ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina klíční kosti ´RHB (dle indikace lékaře): ´Fáze po imobilizaci: -oslabené svaly posilujeme izometrickou kontrakcí, v UKŘ a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) – ALE!, -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě), -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace), -převaha hrudního dýchání není dobrá – přetěžování v oblasti horní hrudní apertury, svalů Cp, -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva. Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení -pád na rameno (náraz veden shora na acromion), náraz do ramenního kloubu ze zevní strany, při pádu na lokty, -při traumatu dochází k přetržení vazů a pouzdra AC kloubu, -chronická instabilita dána laxicitou vazů. -KO: otok, deformace AC skloubení, palpační bolestivost, aktivní pohyb v ramenním kl. nad horizontálu je omezen, příznak klávesy, CAVE plexus brachialis -Léčba: -operativní – luxace s kompletní rupturou acromioklaviukulárních a korakoacromiálních vazů, -konzervativní – Desaultův závěs na 2-3 týdny. - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení -Testy: -Shear test: propleteme prsty obou rukou tak, že jedna dlaň spočívá zezadu na spina scapulae, druhá je zepředu na clavicule. Zatlačíme oběma dlaněmi proti sobě → komprese AC kloubu (pozitivita při bolestivosti, patologický pohyb při instabilitě) -Šálový příznak (cross flexion test) Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení ´RHB (dle indikace lékaře): ´Fáze imobilizace: -aktivní pohyb nefixovaných částí (prsty, zápěstí, loket i druhostranná HK), izometrické kontrakce znehybněných svalů, cvičení v představě, udržení celkové kondice cvičením nepostižených částí, -ošetření měkkých tkání v okolí kloubu, šíjového svalstva, šetrná mobilizace Cp, -RFT, VRL. ´Fáze po imobilizaci: -MT v oblasti RAK (jizva, kůže, podkoží, fascie) -PIR na uvolnění hypertonických a přetížených svalů (m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major et minor, SCM, scaleni, neopomenout ošetřit dle nutnosti i svaly RM), -šetrná mobilizace kloubů (lopatka!!!, AC!!!, SC!!!, GH, žebra, Cp včetně CTh přechodu, loketní kloub, Thp, zápěstí, prsty), ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace AC skloubení ´RHB (dle indikace lékaře): -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda), -kyvadlové pohyby dle Codmana, -oslabené svaly aktivně v UKŘ (napřed na loktech, později na dlaních) a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) – ALE!, -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě), -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace), -převaha hrudního dýchání není dobrá – přetěžování v oblasti horní hrudní apertury, svalů Cp, -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva. -FT: IVP, elektrogymnastika oslabeného svalstva, UZ+TENS. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace SC skloubení -vznik při pádu na rameno; na přední stranu ramene → přední luxace mediálního okraje klíčku; pád na zadní stranu ramene → zadní luxace mediálního okraje klíčku (vzácná) -KO: hmatné zduření kloubu, antalgické držení (rameno v protrakci), pohyby v horizontální flexi bolestivé + krepitace -Léčba: zavřená repozice častější než krvavá s rekonstrukcí pouzdra, imobilizace závěsem 2-3 týdny -Rehabilitace (dle indikace lékaře): začínáme izometrickým cvičením, později cvičení aktivní, při předních luxacích vynecháváme pohyby do extenze a vnitřní rotace, MT hlavně m. pectoralis + hrudní fascie - ´ - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -ztráta kontaktu kl. ploch hlavice a glenoidální jamky, poškození kl.pouzdra, dolního glenoidohumerálního vazu a glenoidálního labra -Vznik: -přední luxace - pád na HK v abdukci a zevní rotaci v GH skloubení, nárazem dochází k hyperextenzi 90% -zadní luxace - vzácnější, pád na HK ve flexi, addukci a vnitřní rotaci v GH skloubení (epileptické záchvaty, úrazy proudem) 10% -KO: -deformace v oblasti ramene (antalgické držení, vystouplý akromion, prázdná kloubní jamka, dislokovaná hlavice, neschopnost abdukce) -Komplikace: -Bankartova léze (odtržení předního okraje labrum glenoidale s pouzdrem a lig. glenohumerale), Hill-Sachsův defekt (imprese dorsolaterální části hlavice humeru) ´ ´ - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -Testy: -Apprehension test (přední instabilita): 90º flexe v lokti a 90º abdukce → provádíme ZR do 90º, pozitivita = přeskočení, lupnutí nebo obava pacienta. -Rocwood test (přední instabilita): postupně zvyšujeme stupeň abdukce od 45° přes 90° do 120° a v každém stupni ABDK zjišťujeme instabilitu tím, že provedeme ZR v RAK. -Jerk test (zadní instabilita): pacienta uvedeme do 90º abdukce a VR v RAK, provedeme tlak v ose humeru do kloubu a následně provádíme horizontální addukci, přeskočení nebo bolest = pozitivita testu. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -Možné komplikace: -zlomenina (hlavně odtržení velkého hrbolku nebo zlomenina krčku humeru – luxační zlomenina) – RTG, -ruptura šlachy m. supraspinatus, -poranění nervů (n. axillaris) – anestesie nad tuberositas deltoidea, -poranění cév (a. + v. axillaris) – periferní pulsace, venostáza, -recidivující luxace – podkladem Bankartova lese nebo Hill-Sachsův defekt, SLAP léze, aj. - - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu -Léčba: -konservativní: repozice – repoziční manévry dle Cunninghama, Kochera nebo Hippokrata + fixace (Desault, Gilchrist ve VR + ADDK), u prvních luxací až 6 týdnů (většinou 4 týdny) -operační léčba: u nereponovatelných luxací (zastaralé luxace) nebo luxačních zlomenin, u recidivujících luxací s roztržením labrum glenoidale (Bankartova léze, SLAP, aj.), HSD ´ - - - - - - - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu ´RHB (dle indikace lékaře): -v době fixace – zaměření na volné segmenty – (C, Th, zápěstí, ruka) + izometrie, -po odstranění fixace – RHB zaměřená přímo na glenohumerální kloub a okolí, -ošetření měkkých tkání v okolí kloubů (i míčkování), šetrná mobilizace -kyvadlové pohyby dle Codmana, -postupné zvyšování rozsahu pohybu v kloubu pasivně, následně aktivně s dopomocí a aktivně v odlehčení (závěs, voda) – do 6 týdne zakázán pohyb do ZR, abdukce jen do 45º, od 6 týdne ABDK 90º a postupná ZR, do 3M po zranění jsou KI pohyby do maximální ABDK a ZR, -oslabené svaly posilujeme izometrickou kontrakcí, v UKŘ a OKŘ (cvičení proti odporu pro zvýšení svalové síly zařazujeme až po získání dostatečného rozsahu pohybu se správným zapojením aktivovaných svalů timingem (včetně stabilizátorů) – ALE! - - - - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Luxace GH kloubu ´RHB (dle indikace lékaře): -pomůcky: overball, theraband, gymball, tyčka (vleže →vsedě) -metody: PNF, VRL, DNS, ACT, BPP (centrace) -všechny pohyby pletence ramenního jsou vázány na funkci lopatky spojenou se správnou koaktivací svalstva -FT: IVP, elektrogymnastika, UZ+TENS ´ ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -souvisí se subakromiálním impingement syndromem, vznik u chronických degenerativních změn šlach RM (ty jsou následkem chronického přetěžování a mikrotraumatizace), -akutní ruptura zdravé RM je možná, ale vzácná (mladší sportující pacienti nebo masivní trauma), -KO: bolest (dlouholetá, typicky noční), omezení aktivního pohybu v RAK, pasivní pohyb v RAK je volný, hypotrofie svalstva pletence ramenního (hlavně m. supraspinatus), pseudoparalýza u masivních ruptur -Terapie: nejčastěji operační řešení (sutura šlach + subakromiální dekomprese), po výkonu 6 týdnů fixace v abdukční dlaze v 60° -v období fixace zákaz aktivního pohybu sešitých svalů (striktní zákaz aktivní abdukce a flexe), pohyby pasivní vedené fyzioterapeutem příp. motodlahou, 10 – 15 minut, 2 – 3x denně, po 6 týdnech aktivní asistované cvičení (pozor na synkinézu lopatky). ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM ´Gschwendtova klasifikace: ´1. Ruptura postihuje m. supraspinatus nebo m. subscapularis do velikosti 1 cm 2. Ruptura téže lokalizace, ale velikost do 2 cm 3. Ruptura zasahuje m. supraspinatus a další šlachy podle jejichž postižení se dělí na podskupiny - A: Je postižen i m. subscapularis nebo m. infraspinatus, velikost do 4 cm - B: Je postižena větší část šlachy m. subscapularis a m. infraspinatus, velikost ruptury do 5 cm - C: Jde o masivní rupturu větší než 5 cm zasahující celý m. supraspinatus, m. infraspiantus, event. m. teres minor a m. subscapularis 4. Masivní ruptura celé rotátorové manžety, kdy dochází ke kompletnímu svlečení hlavice humeru. ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -RHB (Kolář, 2009), dle indikace lékaře: ´ 1. a 2. stupeň podle Gschwenda ´ I. fáze (0. – 2. týden po výkonu) – ortéza, kryoterapie, pasivní pohyb limitován do 90° abdukce, 20° extenze, 70° VR (ne za zády) – ne plný rozsah, aby nedocházelo k natahování operovaných struktur, pasivní ZR zakázána při rekonstrukci m. subscapularis, kyvadlové pohyby, aktivní pohyby v nefixovaných částech (loket, zápěstí, prsty, Cp), TMT ´ II. fáze (2. – 6. týden po výkonu) – používání ortézy během dne omezujeme, stabilizační cvičení GH a lopatky, TMT, mobilizace ´ III. fáze (6. – 12. týden po výkonu) – ortézu pacient používá jen v noci, rozsah není limitován, začátek s asistovaným aktivním a aktivním pohybem v celém rozsahu (UKŘ, OKŘ, Flow-in, Redcord, therabandy, PNF, DNS, VRL, aj.), zařazujeme jemné posilovací cviky ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura RM -RHB (Kolář, 2009), dle indikace lékaře: ´ IV. Fáze (12. – 18. týden od výkonu) – odporová cvičení, posturální uvědomění, PNF, DNS, pružné tahy, plyometrická cvičení, dynamická cvičení, aj. ´ 3. a 4. stupeň dle Gschwenda ´ I. fáze (0. – 2. týden po výkonu) – podobně jako u 1. – 2. stupně ´ II. fáze (2. – 6. týden po výkonu) – postup stejný jako u 1. – 2. stupně, ale ortézu doporučeno nosit stále ´ III. fáze (6. – 12. týden) ortézu doporučujeme odkládat, rozsah pohybu není limitován, pouze omezujeme zvedání paže nad hlavu ´ IV. Fáze (12. – 18. týden) odporová cvičení, pokud je průběh hojení bez komplikací ´ ´ Sport bez omezení – po 6 měsících ´ ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Ruptura caput longum m. bicipitis brachii -opakované zvedání a v menší míře dosahování paží nad hlavu, vede k zánětu, mikrorupturám a degenerativním změnám šlachy, které mohou vyústit až k ruptuře -typicky u pacientů nad 40 let a mohou být spojeny s rupturou RM, u mladých pacientů jsou výjimečné, nejčastěji na degenerativním podkladě -KO: tendinitida + ,,boule“ přímo nad antekubitální fossou svědčí pro akutní rupturu šlachy, nutná další vyšetření: UZ, MRI, artroskopie -Typy: poranění proximální části caput longum, poranění svalové části, poranění distálního úponu, SLAP léze (poranění šlach v místě úponu na tuberculum supraglenoidale) -Terapie: dle věku a rozsahu poškození (u starších konzervartivní postup, u mladších pacientů operační řešení) -RHB: aktivní cvičení dle operatéra (cca po 4 – 6 týdnech), do vyjmutí stehů dovolen šetrný pohyb v loketním kloubu v nebolestivém rozsahu, později možná pasivní cvičení všech pohybů v rameni i v lokti, poté izometrická cvičení, cvičení v UKŘ, později postupně OKŘ a dynamická cvičení proti odporu, techniky MT, mobilizace (šetrně) ´ ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti 1.Fraktura proximálního humeru -časté u starších nemocných (u mladých se spíše luxuje ramenní kloub) -podle AO klasifikace se dělí na: ´ A – extraartikulární dvouúlomkové, ´ B – extraartikulární tříúlomkové, ´ C – intraartikulární. -podle Zemana typů 6 (zlomeniny anatomického krčku, chirurgického krčku, odlomení tuberculum majus, tuberculum minus, luxační zlomeniny přední a zadní) -možné dislokace: -odlomení tuberculum majus – tah šlachy m. supraspinatus, -odlomení tuberculum minus – tah šlachy m. subscapularis mediálně, -zlomenina collum chirurgicum – tah distálního fragmentu mediálně (úpon m. pectoralis major). - ´ ´ - ´ 1. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti 1.Fraktura proximálního humeru -KO: -změny konfigurace ramene, otok, antalgické držení, omezený pohyb, krepitace úlomků, u luxačních zlomenin prázdná jamka ramenního kloubu, -nutno vyšetřit inervaci (poranění n. axillaris při zlomeninách krčku). -Terapie: -Konzervativní: u nedislokovaných zlomenin nebo dislokovaných stabilních po repozici, postavení musí být v abdukci (addukce by vedla ke srůstům v axilárním recesu) – Desault s vypodložením axily, abdukční dlaha (30o předpažení, 60 o abdukce), -Operační: u zavřených ireponibilních nebo reponibilních neretinovatelných, u otevřených zlomenin, komplikovaných poraněním cév a nervů a u rizika nekrozy hlavice (příp. i CKP). ´ - - ´ ´ - ´ 1. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti 1.Fraktura proximálního humeru ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru (dle Bastlové et al.) •subakutní fáze RHB (imobilizace končetiny) -prevence reflexních a dystrofických změn, -u jednoduchých zlomenin začíná již několik dnů po úrazu x u komplikovaných zpravidla ve druhém týdnu, -zlepšení segmentové pohyblivosti krční a hrudní páteře, její napřímení a optimální nastavení pozice lopatky. ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru (dle Bastlové et al.) • obnova pohyblivosti ve skapulothorakálním spojení -manuální terapie – obnova správné fce lopatky a svalů v jejím okolí, -lze využít i Vojtovu metodu či PNF, -podle okolností začínáme od druhého až třetího týdne po úrazu nebo operace s aktivním cvičením paže, PAC učíme kyvadlové pohyby, -provádíme uvolnění zkrácených MT (důsledek imobilizace), -oslabení m. triceps brachii i svalstva RM (hlavně zevní rotátory) → pozornost věnujeme aktivní zevní rotaci paže jak při fázickém pohybu, tak při cvičení opěrné fce, -funkční taping pro zlepšení stabilizace pletence. ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru (dle Bastlové et al.) •nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu -aktivní nervosvalová kompenzace resp. substituce úrazem poškozených okolních struktur, které zajišťují pasivní stabilizaci ramenního kloubu, -pokračování v otevřených kinematických řetězcích v podobě kyvadlových pohybů paže a rovněž ve cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (zvětšení axiálního zatížení humeru, opora o předloktí a dlaň ruky), -ke cvičení lze využít i tlak končetiny do labilních ploch (molitan, míče). ´ ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´Rehabilitace u fraktur proximálního humeru (dle Bastlové et al.) •rehabilitace specifické motoriky pletence ramenního -u nekomplikovaných a časně rehabilitovaných nemocných již od 4. týdne po úrazu, výjimečně během druhého měsíce, -předpokladem zahájení je aktivní elevace a abdukce alespoň 135° s adekvátním rozsahem pohybu lopatky, -cílené cvičení pletencového svalstva – nácvik stabilizační funkce v opoře a rychlé střídání koncentrické x excentrické aktivity (můžeme využít míčů, therabandů), -nácvik specifických pohybů nutných pro vykonávání povolání nebo sportu, -celková doba pro uspokojivý návrat fce ramenního pletence – 3-4 měsíce (do konce 6 měsíce nutné domácí cvičení). ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´2. Zlomeniny diafýzy humeru -Vznik: přímým nárazem na paži při pádu, úderem těžkého předmětu nebo pádem na loket, vzácně prudkým pohybem svalů (sportovci – „při páce u svalovců“), -klasické příznaky zlomeniny (bolest, deformita, pathologická pohyblivost, edem a hematom, krepitace), dle výše zlomeniny vzniká typická dislokace - snadno bývá poraněn n. radialis či a. brachialis, -Léčba: ´ Konzervativní – repozice v celkové nebo blokové anestezii, fixace v Desaultově obvazu, abdukční dlaze, visací sádře, lze léčit funkčně dle Sarmienta (po 3 týdnech náhrada rigidní fixace bracem, který umožňuje mobilisaci ramene i lokte). ´ Operativní – nedosáhneme-li správného postavení konzervativně nebo je-li současně poraněn nerv či tepna. 1. - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´2. Zlomeniny diafýzy humeru ´RHB: -V době hojení: útlum bolesti, redukce otoku, udržení rozsahu pohybu v jiných segmentech -Imobilizovaná končetina: -izometrie fixovaného segmentu, -MT v okolí segmentu i ve svalech v rámci smyček, -udržení rozsahu v nefixovaných segmentech (PNF). -Zlomenina bez imobilizace: -při ošetření stabilní osteosyntézou nevyžadující další imobilizaci -jizva, šetrné uvolnění rozsahu pohybu v postižených segmentech reflexně (VRL, PNF) a analyticky, cvičení v bazénu po odstranění stehů a zahojení rány. - ´ - ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Zlomenina pažní kosti ´2. Zlomeniny diafýzy humeru ´RHB: -U zhojené zlomeniny: -postupná plná zátěž končetiny, -TMT, mobilizace, ovlivnění rozsahu pohybu (důraz hlavně u imobilizovaných zlomenin), UKŘ, OKŘ, proti odporu, metody na NFP. ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´Luxace loketního kloubu -Vznik: pádem na loket -většinou se jedná o vymknutí směrem vzad, někdy současně s vymknutím zevně nebo dovnitř x vymknutí vpřed je vzácné (možné jen s fracutrou olecrani) -Komplikace: odlomení kostních úlomků, poranění nervově-cévního svazku -Léčba: repozice + fixace dlahou nebo ortézou, délka dle operatéra ´ - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu §Suprakondylické zlomeniny: vznikají především u dětí při pádech, kdy síly působí nepřímo nebo přímo na loket ve smyslu hypeflexe nebo hyperextense, -2 typy suprakondylických zlomenin: -typ extenční – nejčastější, distální fragment humeru dislokován dorzálně, časté komplikace, hůře se reponuje -typ flekční – méně častý, distální fragment humeru dislokován volárně, repozice snadnější, komplikace méně časté - riziko poranění n. radialis a a. brachialis -KO: hematom a otok v oblasti lokte, značná pohyblivost -Léčba -konservativní při nepoškozené inervaci a prokrvení, poté nutno kontrolovat prokrvení a inervaci -z operačních technik se používá fixace dvěma zkříženými Kirschnerovými dráty zavedenými perkutánně. ´ ´ - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu §Interkondylické zlomeniny: vznikají při pádu na flektovaný loket, lomná linie mívá tvar T nebo Y, dislokované zlomeniny se léčí operačně (otevřená reposice a dlahová OS), konservativně pouze nedislokované. §Zlomeniny zevního kondylu §Zlomeniny vnitřního epikondylu §Zlomenina hlavičky humeru §Zlomenina olecranon ulnae §Zlomenina hlavičky radia: nejčastěji pádem na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení, hlavička radia přitom naráží na humerus a láme se, operační x konzervativní řešení. ´ § - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu §Zlomeniny ulny a radia: ´ Přímý mechanismus: může být poraněna pouze jedna kost ´ Nepřímý mechanismus: vždy poraněny obě kosti ´ Monteggiova zlomenina: zlomenina ulny s luxací hlavičky radia při přetržení lig. anulare radii, 2 základní typy: -flekční (10 %) – ulna dislokována k ose s konvexitou ulnárně, hlavička radia dislokována dorsálně. -extenční (90 %) – dislokace ulny tak, že konvexita směruje radiálně, hlavička radia je luxována ventrálně. -Terapie: vždy operační - ´ - - - - ´ § - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu §Zlomeniny ulny a radia: ´ Galeazziho zlomenina: ´ - zlomenina radia (distální 1/3) s luxací hlavičky ulny a zpřetrháním vazů distálního radioulnárního spojení. ´ - léčba operační (synthesa radia), luxace ulny se upraví většinou spontánně (pokud ne, transfixace drátem nebo šroubkem). ´ ´ - - - - ´ § - - ´ ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´ RHB: -zahájení RHB – vždy indikace lékaře -cíl: odstranění otoku, uvolnění rozsahu pohybu, úprava svalové dysbalance a celkové zapojení končetiny do pohybového schématu -TMT, šetrná mobilizace, na svaly v hypertonu PIR, PNF, DNS, VRL, cvičení v UKŘ a OKŘ, ošetření i okolních segmentů (zápěstí, rameno, lopatka, Cp, Thp) ´Komplikace: ´Flekční kontraktura loketního kloubu – omezení extenze po fixaci, flekční držení dáno přestavbou vaziva kloubního pouzdra, fibrotizace, zkrat a hypertonus okolních svalů ´ RHB: šetrná aktivní terapie do bolesti, hypertermní procedury na uvolnění tkání, MT, PIR ´ Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´Traumatické léze v oblasti loketního kloubu ´Komplikace: ´Volkmannova kontraktura – následek poškození nervově – cévního svazku při úrazu, repozici zlomeniny nebo kompresi otokem + těsnou sádrovou fixací → ischemická nekróza svalstva ´KO: drápovitá kontraktura, předloktí v pronaci, ruka a zápěstí ve flexi, MCP klouby v hyperextenzi, ostatní klouby ve flexi ´ Rehabilitace: MT, mobilizace postižených i okolních kloubů, suché teplo před uvolněním zkrácených struktur, aktivní a pasivní pohyby v kloubech, PNF, DNS, aj., terapie vždy do minimální bolesti (velká bolest aktivuje sympatikus → zhoršení cévního zásobení svalstva), FT (DD, střídavá koupel, lymfodrenáž), redresní polohování, dlahy ´ https://zdravlje.eu/tag/volkmannova-kontraktura/ Rehabilitace a fyzioterapie ruky Poranění pletence ramenního a kloubu loketního ´FT u RAK -UZ (antiedematózní a myorelaxační účinek) i kombinovaná terapie, -magnetoterapie (vasodilatační, analgetick, myorelaxační, myotonizační, antiedematózní, trofotropní účinek) , -klidová galvanizace (hydrogalvan) – eutonizace krevního řečistě (akutní stav), -DD (analgetický, antiedematózní, myorelaxační, trofotropní účinek), nejčastěji kombinace DF (3) + CP(3) x LP (6), -středofrekvenční terapie (DVP, IVP) (analgetický, myorelaxační, myostimulační účinek), -elektrostimulace u denervovaných svalů, -laser (biostimulační, trofotropní, analgetický, antiedematózní, antiflogistický účinek), -biolampa -distanční elektroterapie (Bassetovy proudy), -termoterapie (pozitivní x negaitvní), hydroterapie. - ´ Seznam literatury ´ALTER, M.J. Science of flexibility. Human Kinetics (ADVANTAGE) (Consignment); 3rd Revised edition edition, 2014. ISBN: 978-0736048989. ´ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3817-8. ´ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2. ´DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, 2009a. ´DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009b. ´INMAN, V. T., et al. Observations on the function of the shoulder joint. The journal of bone and joint surgery. 1944, r. 26, č. 1, s. 1-30. ´KAPANDJI, A.I. The Physiology Of The Joints, 6Ed. Vol. 1: The Upper Limb, 6ed. Elsevier Exclusive. ISBN: 9788131221006. ´KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 ´KROBOT, A. Klinické aplikace pohybových řetězců. Rehabilitacia.1997 č. 1, s. 4-8. ISSN:2222-3333. ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Seznam literatury ´MICHALÍČEK, P., VACEK J. Rameno v kostce I., II., III. část. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 21, 2014, č. 3, 4 a 5, 2014. ´NEUMANN, D. A.,et al.Kinesiology of the musculoskeletal system.2. vyd. St. Louis: Mosby Elsevier, 2010,725s. ISBN 978-0-323-03989-5. ´SAGAR, N. Shoulder complex [online]. c2009 [cit. 2018-03-09]. Dostupné z: ´TROJAN, Stanislav. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 8024712962. ´VAŘEKA, I. Posturální stabilita 1. část: Terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, č. 4, s. 115-121. ISSN:1803-6597. ´VAŘEKA, I. Posturální stabilita II. část: Řízení, zajištění, vývoj, vyšetření. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, č. 4, s. 122-129. ISSN:1803-6597. ´VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006, ISBN 978-80-7254-837-8. ´VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9 ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´