Kinezioterapie u revmatických chorob (M. Bechtěrev, revmatoidní artritida) Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. Katedra rehabilitace a fyzioterapie, LF MU Klinika tělovýchovného lékařství a fyzioterapie, FNUSA Léčebná tělesná výchova v chirurgii, traumatologii a ortopedii Obsah •Revmatické choroby •Revmatoidní artritida •M. Bechtěrev Zkratky Revmatické choroby •zahrnují pestrou škálu klinických jednotek různé etiologie, patogeneze, klinického obrazu i prognózy •jde o celkové choroby pojivové tkáně provázené kloubními a svalovými příznaky, mnohdy i četnými mimokloubními orgánovými systémovými příznaky •v diagnostice a léčbě těchto onemocnění spolupracuje multidisciplinární tým: revmatolog - rehabilitační lékař – fyzioterapeut – ergoterapeut – psycholog – sociální pracovník – protetik a další Revmatické choroby – dělení: •revmatická onemocnění zánětlivá (revmatoidní artritida, systémové nemoci – m. Bechtěrev, lupus erytematodes, sklerodermie a další) •degenerativní revmatické nemoci (artróza) •infekční artritidy •metabolické a endokrinní choroby spojené s revmatickými stavy (dna) •mimokloubní revmatismus Pozn. blíže se v prezentaci budu věnovat revmatoidní artritidě a m. Bechtěrev Revmatické choroby - léčba Závisí na : A. lokalizaci procesu (končetinové klouby, osový skelet, mimokloubní příznaky) B. aktivitě procesu (stadia): -Akutní (aktivní) -Subakutní (středně aktivní) -Chronické (málo aktivní) C. vychází z anamnézy a základního kineziologického vyšetření Léčebná rehabilitace u revmatických chorob Základní pilíře léčby: •rehabilitační léčba + farmakoterapie + revmatochirurgie Cíle: •zabránit vzniku nebo zhoršení funkčního deficitu •minimalizovat množství medikamentózní léčby •oddálit či funkčně připravit pacienta k revmatochirurgické operaci (tak, aby zákrok přinesl očekávaný výsledek) 1. Fyzioterapeutické postupy v akutním stadiu revmatického onemocnění •Příznaky: klidová bolest, příznaky zánětu, omezení pohybu •Analgetická léčba – Voltaren, Indometacin, Ibuprofen, NSA Prostředky fyzioterapie: •Volíme úlevové polohy, klidový režim, postupně zařazujeme: •Izometrická aktivace svalů, cvičení v odlehčených polohách (v závěsu) •FT: kryoterapie, klidová galvanizace, DD proudy 2. Fyzioterapeutické postupy v subakutním stadiu revmatického onemocnění •Příznaky: není již klidová bolest, bolest je při pohybu (svalové úpony) Prostředky: •Polohování •Aktivní cvičení – izometrie, cvičení proti odporu •FT: Priesnitz, DD proudy, TENS, interferenční proudy, krátkovlnná diatermie, UZ, laser, magnetoterapie •nevhodné: hyperemizující procedury (parafin, bahno) 3. Fyzioterapeutické postupy v chronickém stadiu revmatického onemocnění •Příznaky – bolest jen v krajních polohách Prostředky: •FT: krátkovlnná diatermie, parafín, bahno, UZ, magnet •TMT, PIR, rytmická stabilizace •Kinezioterapie: speciální fyzioterapeutické techniky na neurofyziologickém podkladě (PNF, spirální dynamika, ACT, atd.) REVMATOIDNÍ ARTRITIDA https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-pacienta/pacientske-organizace-a-aktivity/revma-liga/pacienti- potrebuji-informace-i-psychickou-podporu-1.html Revmatoidní artritida (RA) •Chronické zánětlivé autoimunitní kloubní onemocnění postihující synoviální výstelku, burzy a šlachy, vede k destrukci kloubu, s výskytem četných mimokloubních příznaků, vznikem uzlů nebo vaskulitidy •V séru pacienta lze prokázat autoprotilátky – revmatoidní faktor RF •Výskyt: v Evropě prevalence 1%, vznik nejčastěji mezi 30-55roky života, častěji (3-4x) jsou postiženy ženy Etiologie RA •konkrétní příčina vzniku není známa •předpokládá se společná účast genetických a exogenních faktorů (viry a bakterie) jako spouštěcích mechanismů autoimunitního procesu Predispozice: •nosičství některých alel HLA-DR4 či HLA-DR1 (70 - 90 %) •větší část nemocných má sérové autoprotilátky namířené proti imunoglobinu G (IgG) (revmatoidní faktory) •autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA)- jejich produkce se dává v poslední době do souvislosti s kouřením Patofyziologie RA synovitida a zduření kloubu https://www.slideshare.net/snrifhan/osteoarthritis-and-rheumatoid-arthritis normální kloub začátek kloubní destrukce, částečná eroze pokročilá destrukce a deformita Patofyziologie RA •charakteristická je bohatě vaskularizovaná, zánětlivá granulační tkáň (panus), která přerůstá přes povrch chrupavky, vrůstá do kosti a produkuje destruktivní proteolytické enzymy •významnou roli v udržování zánětu má převaha tvorby prozánětlivých cytokinů, především tumor nekrotizujícího faktoru (TNF-α), interleukinu 6 (IL-6) a interleukinu 1 (IL-1) Klinický obraz RA •Začátek onemocnění je pozvolný, plíživý: únava, teploty, úbytek na váze •Klouby: zduřelé, teplé, omezení hybnosti, v akutních stádiích i výpotek, bolesti a ztuhlost nejvíc nad ránem, deformity až ankylozy •V okolí kloubů: svalové atrofie (př. ruce – mm. interossei), vyhlazená lesklá kůže Lokalizace RA https://www.123rf.com/photo_81314789_stock-vector-sites-of-rheumatoid-arthritis-and-relative-freque ncy-.html Mimokloubní postižení u RA •Kůže a podkoží – revmatické uzlíky •Šlachy – tenosynovitidy (destrukce až ruptury) •Kosti – generalizovaná osteoporóza •Nervový systém – senzorické neuropatie (úžinové syndromy) •Cévy – vaskulitidy •Svaly – hypotrofie •Dále může RA provázet: pleuritidy, myokarditidy, perikarditidy, anemie, oční postižení https://www.drugwatch.com/health/arthritis/rheumatoid-arthritis/ RA – klouby prstů (MP, PIP) https://www.dentimedshop.cz/cs/artritida.html https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis RA – klouby prstů (MP, PIP) •Deformita labutí šíje (flexe MCP, hyperextenze PIP a flexe DIP) •Deformita knoflíkové dírky (flexe PIP a hyperextenze DIP) •Ulnární deviace prstů RA – obtíže v oblasti nohy •Plochonoží •Bolesti paty •Komprese nervů •Revmatické uzly https://www.verywellhealth.com/how-rheumatoid-arthritis-affects-your-feet-1337781 RA – klouby nohy •Časté deformity: hallux valgus, kladívkovité prstce, laterální deviace MTP (metatarzofalangeálních) kloubů, revmatoidní uzlíky https://www.bolestnohou.cz/fotogalerie.html https://fireflyclinics.ie/conditions/rheumatoid-arthritis RA – krční páteř •postiženo bývá často atlantoaxiální skloubení, narušením transverzálního ligamenta může dojít k atlantoaxiální subluxaci a tím následně míšní kompresi a nutnosti stabilizační neurochirurgického zákroku https://www.waynecheng.com/rheumatoid-arthritis-of-the-cervical-spine/ Stádia RA •Průběh nemoci je často rozmanitý, individuální •Střídají se období exacerbace a remise •Stádia dle RTG I. – IV. http://www.lazne-bochor.cz/cz//nemoci-pohyboveho-ustroji/artritida Klasifikace morfologického postižení RA (podle Steinbrockera) Klasifikace morfologického postižení RA Stadium I Rozšíření měkkých tkání, periatikulární poróza, žádné destruktivní změny Stadium II Na RTG patrná osteoporóza, mírné známky destrukce chrupavky a kosti, nejsou přítomny kloubní deformity, rozsah pohybu může být omezen, může být přítomna atrofie přilehlých svalů a léze mimokloubních tkání (revmatické uzly, tendovaginitidy) Stadium III Kromě osteoporózy je na RTG prokázána destrukce chrupavky a kosti, vyskytují se kloubní deformity, chybí fibrózní a kostěná ankylóza, svalové atrofie jsou rozsáhlé a mohou se vyskytovat léze mimokloubních tkání (revmatické uzly, tendovaginitidy) Stadium IV Kostní nebo fibrózní ankylóza, přičemž mohou být přítomna všechna kriteria stadia III Diagnostika RA •Laboratorní testy (krevní obraz, sedimentace, RF – revmatoidní faktory, CRP, latexfixační test) •RTG – změny patrné až v pokročilejších stadiích: kloubní subluxace, deformity až ankylozy, kostní osteoporoza https://www.slideshare.net/snrifhan/osteoarthritis-and-rheumatoid-arthritis Diagnostika RA •opírá se o tato kritéria → •nález otoku alespoň v jednom kloubu a dosažení alespoň 6 bodů z celkem 10 = potvrzení diagnozy RA Funkční diagnostika RA Funkční diagnostika je velmi důležitá – laboratorní ukazatele a rtg nález nemusí korelovat s funkčním stavem pacienta, využíváme: •Funkční hodnocení podle Steinbrockera (I.-IV.třída) •Dotazník HAQ (Health Assessment Questionnaire) – hodnotí zdraví pomocí indexu neschopnosti •Systém AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) – funkční hodnocení + psychologické kategorie Tyto dotazníky hodnotí činnosti běžného života související s: •pohybem, •sebeobsluhou •speciální funkcí rukou •činnosti důležité pro nezávislost nemocného (pro práci a volný čas) Dotazník HAQ (Health Assessment Questionnaire) Třídy funkční zdatnosti RA (podle Steinbrockera) Třídy funkční zdatnosti RA Třída a Plná zdatnost, nemocný je schopen vykonávat všechnu normální činnost v běžném životě Třída b Zdatnost dostatečná pro běžnou činnost, ale omezená v náročné práci Třída c Činnost je omezena i v běžném životě, nemocný je schopen zastat jen lehké práce, obvykle s obtížemi Třída d Pacient je schopen postarat se o sebe jen velmi málo nebo vůbec ne, je většinou odkázán na lůžko nebo vozík, potřebuje pomoc cizí osoby INDEXY PRO HODNOCENÍ AKTIVITY NEMOCI •DAS = skóre aktivity nemoci (Disease Activity Score) •CDAI = klinický index aktivity nemoci (Clinical Disease Activity Index) •SDAI = zjednodušený index aktivity nemoci (Simplified Disease Activity Index) •indexy (DAS28, SDAI, CDAI) zaznamenávají: •počet citlivých kloubů •počet oteklých kloubů •hodnocení lékařem •hodnocení pacientem •výsledky krevních odběrů INDEXY PRO HODNOCENÍ AKTIVITY NEMOCI •Dosažení bezpříznakového stavu (remise) RA: •počet bolestivých kloubů ≤ 1 •počet oteklých kloubů ≤ 1 •CRP ≤ 1 (= 1 mg/dl neboli 10 mg/l) •pacientovo hodnocení ≤ 1 (na škále 0-10) Prognóza RA Závisí na: •rychlosti vzniku erozivních změn •úspěšnosti komplexní léčby •výskytu mimokloubních postižení •Nekontrolovaná polyartritida způsobuje disabilitu až u 50% pacientů po 5letech, až u 90% pacientů po 10letech od vzniku nemoci •RA zkracuje život až o 10let (zj. u žen) •Funkční deficit pozitivně ovlivní: vhodný léčebný režim a rehabilitační léčba Terapie RA Terapie RA Pro správnou léčbu RA je nutné: 1. přesné a časné stanovení diagnózy 2. vyhodnocení prognostických faktorů negativního vývoje 3. vyhodnocení aktivity onemocnění a stávajícího stupně strukturálního postižení 4. pravidelné monitorování aktivity choroby a účinnosti léčby a ev. flexibilní změny terapeutické strategie 5. hodnocení funkčního stavu a rentgenové progrese Terapie RA •Medikamentozní (dle stadia) •Nemedikamentozní •Psychoterapie •Komplexní rehabilitační péče •Chirurgická léčba Medikamentózní léčba RA Ve farmakologické léčbě se dle stadia onemocnění nejčastěji používají: •chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy (DMARD) - potlačují zánětlivou reakci a zpomalují progresi onemocnění, a tím zlepšují kvalitu života nemocných methotrexát, antimalarika, sulfasalazin, soli zlata, penicilamin, cyklosporin A, cyklofosfamid •Glukokortikoidy (kortikosteroidy) - rychle a intenzivně působící protizánětlivé léky se podávají systémově nebo intraartikulárně •NSA (nesteroidní antirevmatika) - symptomaticky působící léky, přispívají k úlevě od bolesti, ke zmírnění ztuhlosti, tím napomáhají i zlepšení motoriky •biologická léčba TNF-α-blokátory Nemedikamentózní léčba RA Edukace nemocného (revmatologem), úprava životosprávy a pohybového režimu: •informovanost pacienta o: podstatě nemoci, průběhu, prognóze, možnostech léčby, nutnosti spolupráce, dodržování režimových opatření •vyvarovat větší fyzické námahy na počátku onemocnění nebo při akutní exacerbaci je obvykle nutný klid na lůžku po dobu několika dnů až týdnů •respektovat denní maximum obtíží v časných ranních hodinách a zajistit pravidelný režim bdění a spánku Psychologická podpora nemocného a jeho rodiny Fyzioterapie Ergoterapie Lázeňská léčba Protetická péče Revmatochirurgická léčba RA Revmatochirurgické výkony se dělí na: •uvolňující (synovektomie, dekomprese nervů, elize revmatických uzlů) •korekční (osteotomie, plastiky vazů a kloubního pouzdra) •znehybňující (artrodézy) •mobilizující (synovektomie, artrolýzy, resekce, artroplastiky, TEP - aloplastiky) Cílem těchto operací je: •prevence vývoje deformit či úprava již vzniklých deformit •zajištění funkčnosti kloubu - obnovení či zlepšení hybnosti kloubu a zmírnění bolesti •zmírnění limitace v oblasti aktivit a participace, udržení mobility a sebeobsluhy Komplexní rehabilitační péče u RA •Má několik cílů: 1. prevence – zabránit funkční poruše (př. flekční kontraktury) 2. obnova – snížit postižení kloubu na minimum 3. udržení – snaha, aby se onemocnění nezhoršovalo Fyzioterapie u RA Při sestavování rehabilitačního plánu u RA se uplatňují tyto zásady: •Musíme cvičit přes určitou míru bolesti - bolest by měla ustoupit do 2hod po cvičení, jinak nutné zmírnit intenzitu cvičení (ovlivnění bolesti před cvičením užitím analgetik je dovoleno) •Ke cvičení se využívají takové polohy, které bolest snižují (postupně nutno přizpůsobit jednotlivým kloubům) •Je nutná rovnováha mezi klidem a pohybem (neúměrnou intenzitou pohybu může dojít k zánětlivé aktivaci v kloubech) •HKK vycvičujeme pro jejich funkci, DKK pro lokomoci •Hlavní cíl: udržet rozsah pohybu, svalovou sílu a svalovou rovnováhu, prevence kloubních deformit •Využívá se pasivního pohybu (vč. trakcí) – mělo by navazovat i aktivní cvičení •Pokud má vzniknout ankylóza – měla by být v optimálním (funkčním) postavení Fyzioterapie u RA Volba komplexní fyzioterapie závisí na: •stadiu humorální a lokální aktivity •stadiu kloubní progrese choroby •věku pacienta •lokalizaci postižení •postižení jiných orgánů 1. Stadium vysoké humorální a lokální aktivity RA •2 - 3 dny klid na lůžku s dodržováním zásad polohování v rámci rehabilitačního ošetřovatelství. •dechová rehabilitace •využití individuálně zhotovených termoplastických dlah (působí preventivně i korekčně, přispívají k úlevě od bolesti •pasivní procvičení kloubů v max. možném rozsahu pohybu (alespoň 1x denně) •trakce s tahem v ose končetiny, relaxace svalů •izometrické kontrakce svalů v okolí postiženého kloubu •s odezníváním aktivity choroby je důležitá postupná aktivizace pacienta •FT: prostředky s účinkem: antiedematózní, protizánětlivý a analgetický, negativní termoterapie (kryosáček, lokální kryoterapie plynným dusíkem, kryokomora), elektroterapie (TENS randomizovaný, DD proudy, H – vlna), pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie a laseroterapie 2. Stadium střední humorální a lokální aktivity RA •ustupují známky zánětu a zvyšuje se zátěž pacienta, zařazuje se aktivní cvičení •přihlížíme k aktuální síle svalové, postupujeme od cvičení s vyloučením gravitace a postupně manuálně zvyšujeme odpor •zamezení rozvoje deformit/kontraktur: preventivní polohování kloubů a mobilizační techniky dle stavu pacienta •ve stadiu již závažných deformit se zaměřujeme na nácvik substitučních pohybů pro usnadnění sebeobsluhy •FT: prostředky elektroterapie (TENS, TENS burst, DD proudy), pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie, laseroterapie a také mechanoterapie (UZ, motodlahy) a to s účinkem analgetickým, trofotropním, antiedematózním a nepřímo myorelaxačním 3. Stadium nízké humorální a lokální aktivity RA •pohybový režim zaměřen preventivně (nejsou-li závažnější strukturální poruchy kloubů ani deformity) •cvičení k udržení úplného rozsahu pohybu, udržení síly svalové, prevence vzniku kontraktur a kloubních deformit •TMT, PIR, mobilizační a automobilizační techniky •úprava svalových dysbalancí •doporučení: cvičit často, alespoň dvakrát denně •FT: elektroterapie a magnetoterapie s analgetickým, myorelaxačním a vasodilatačním účinkem: Träbert, sf proudy (IVP), pulsní krátkovlnná diatermie, ultrakrátkovlnná a mikrovlnná diatermie, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii •balneologie: aplikace pozitivní termoterapie – parafín, teplé sáčky, peloidní zábaly/koupele, jak celkové nebo částečné, hypertermní koupel Dělení kinezioterapie dle stadia kloubní progrese choroby •1. Počáteční stadium •2. Pokročilé stadium •3. Konečné stadium https://333oee3bik6e1t8q4y139009mcg-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2014/05/rheum.jpg 1. Kinezioterapie v počátečním stadiu RA •pohyblivost kloubů a svalová síla není ještě výrazně změněna •hlavní příznak – atrofie •kinezioterapie má především preventivní charakter - udržování rozsahu pohybu ve všech kloubech, důsledný výcvik drobných ručních a nožních kloubů, svalový výcvik je zaměřen především na extenzory, fázické svaly •používá se i skupinové cvičení 2. Kinezioterapie v pokročilém stadiu RA •dochází k výraznému pohybovému omezení, svalovým atrofiím, vznikají deformity kloubu a dochází k pohybové a psychické pasivitě nemocných •kinezioterapie v tomto stadiu vyžaduje trpělivost a ohleduplnost terapeuta a zaměřuje se na udržení kloubní pohyblivosti dosud nepostižených kloubů •cvičení brání omezování hybnosti a progresi deformit •využívají se polohy, které bolest snižují •ovlivnění bolesti medikací před zahájením cvičení nesmí zcela utlumit bolest, neboť její význam je důležitý pro regulaci terapie (neúměrnou zátěží může dojít k zánětlivé aktivaci v kloubech) 3. Kinezioterapie v konečném stadiu RA •stadium pokročilých destrukcí a deformit kloubů •nacvičujeme náhradní pohyby k umožnění sebeobsluhy •při postižení krční páteře podkládáme malým polštářkem C lordózu •prevence flekčních kontraktur (nedoporučujeme podkládání kolenních kloubů vleže a relaxace s rukama založenýma na prsou) https://www.ceskatelevize.cz/porady/10175805663-medicina-pro-21-stoleti/ Kinezioterapie u RA v jednotlivých lokalizacích Kinezioterapie u RA: ruka •Postižení: vřetenovité zduření PIP kloubů, deformity labutí šíje, knoflíkové dírky, ulnární deviace MP kloubů (+další bizarní deformity) •Cíl LTV: udržet pohyblivost v kloubech ruky, sílu svalů a tím funkci ruky •Výcvik: opozice palce, úchopová schopnost jednotlivých prstů, uvolňování palmární aponeurózy, stimulace ruky využitím různých facilitačních pomůcek •Využívá se: snímatelné korekční dlahy ruky – fixace ve funkčním (úchopovém) postavení •Instrukce na doma: nepřetěžovat ruce (ruční práce, nošení těžkých nákupů) Kinezioterapie u RA: loket •Postižení: sklon k flekčním deformitám až ankylózám •Cíl LTV: udržet hybnost, zabránit ankylóze v extenčním postavení •Využívá se: cvičení v antalgických polohách, posilování m. triceps brachii, dolních fixátorů lopatek, polohování v extenzi •Instrukce na doma: nenosit těžká břemena – nezlepší flekční postavení lokte Kinezioterapie u RA: rameno •Postižení: ovlivní soběstačnost nemocného, má vliv na styl, rychlost a rytmus chůze (např. u nemocných s nutností užívat berle) •Cíl LTV: udržet rozsah pohybu (funkční aktivity), ovlivnit svalovou dysbalanci ramenního pletence •Využívá se: mobilizace, měkké techniky, PIR, pasivní i aktivní cvičení Kinezioterapie u RA: noha •Postižení: plochonoží (podélné, příčné – rozšíření nohy), subluxované hlavičky metatarzů – bolestivý došlap, kladívkové prsty, valgozita palce •Cíl LTV: zabránit zhoršování stavu, udržet funkci nohy •Využívá se: mobilizace a uvolňování MP a IP kloubů, cvičení při plochonoží, facilitační prvky (kamínky), možnost využití speciálních korektorů pro prsty a palec •Instrukce na doma: každodenní péče o nohu (masáž, tření žínkou, protahování svalů, hygiena), nosit správnou obuv: lehká, vzdušná, měkká, nízký podpatek, pevná pata Kinezioterapie u RA: hlezno •Postižení: deformita typicky v plantární flexi – nutí chodit po špičkách, častá je valgozní deformita (kombinovaná s plochonožím) •Cíl LTV: udržet schopnost chůze •Využívá se: protahování m. triceps surae, důraz na správnou chůzi ve správné obuvi (odvíjení planty) Kinezioterapie u RA: koleno •Postižení: často flekční a valgózní postavení •Cíl LTV: udržet plnou extenzi, bránit atrofii m. quadriceps •Využívá se: polohování v plné extenzi, protahování zkrácených svalů (flexory kolenních a kyčelních kloubů, adduktory), posilování quadricepsu, odlehčení při chůzi – hole/berle, necvičit v kleku a dřepu, mobilizace patelly •Instrukce na doma: cvičit pravidelně (i několikrát denně, lze rotoped), nesedět dlouho, používat zvýšené židle/WC, vleže nepodkládat kolena ve flexi Kinezioterapie u RA: kyčel •Postižení: obvykle postižena až v pozdních fázích RA, omezení pohybu dle capsullar pattern (VR-EXT-FL-ZR), flekční kontraktura ovlivní postavení L páteře (hluboká lordóza) •Cíl LTV: zlepšit hybnost kloubů, udržet svalovou sílu (gluteální, stehenní, břišní svaly) •Využívá se: protahování zkrácených svalů (flexory, adduktory, zevní rotátory) a posilování oslabených svalů (gluteální), při velkých bolestech cvičení v odlehčení – úlevové polohy, v závěsu, izometrie, polohování, chůze s oporou (důraz na zlepšení stereotypu) Ergoterapie u RA •nedílná součást léčebné rehabilitace pacientů s RA •deformity a destrukce kloubů, se projevují ve snížení až ztrátě funkce kloubu – je snížená schopnost vykonávat běžné denní činnosti, pracovní činnosti i sociální a zájmové aktivity, celkově se zhorší kvalita pacientova života •cíl ergoterapie: umožnit pacientům být co nejvíce soběstačnými a nezávislými ve vykonávání těchto aktivit, je proto nedílnou součástí krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního plánu •nácvik jemných pohybů prstů souvisejících se všemi druhy úchopů a koordinaci pohybů svalových skupin rukou •dlahování (splinting, ortézy) se používá na fixaci bolestivých a oteklých kloubů (i dynamické dlahování) jako i prevence deformit nebo funkce udržovací (př. noční dlahy proti ulnární deviaci, noční korektory palce při halluces valgi, pracovní dlahy HKK – pro žehlení, vaření, úklid) https://www.alamy.com/patient-with-rheumatoid-arthritis-and-physiotherapist-fabrication-of-an-ortho sis-brace-resting-on-hands Dlahování u RA Dlahy odpočinkové a antalgické •udržují rozsah pohybu, brání vzniku kontraktur, které se rozvíjejí po opakovaných atakách RA https://www.icklinika.cz/cz/rehabilitace/rehabilitace/rehabilitace-ruky-revmatoidni-artritida/ Dlahování u RA Dlahy statické •slouží pro kompenzaci již vzniklé deformity, snaží se udržet nebo upravit postavení v postiženém kloubu a umožňují tak úchop při běžných denních činnostech Dlahy na: MCP kloub palce, CMC kloub palce, deformitu PIP labutí šíje, ulnární deviaci prstů https://www.icklinika.cz/cz/rehabilitace/rehabilitace/rehabilitace-ruky-revmatoidni-artritida/ Lázeňská léčba u RA •Podle Vyhlášky č. 267/2012 Sb. je revmatoidní artritida zařazena v indikačním seznamu pod nemoci pohybového ústrojí VII/1 •Lázeňskou léčbu doporučuje revmatolog nebo rehabilitační lékař •Základní léčebný pobyt je při komplexní péči 21 dní s možností prodloužení. Zařazujeme sem léčbu od II. stadia nemoci s funkčním postižením třídy b. •Opakovaný léčebný pobyt na komplexní péči na 21 dní lze předepsat po uplynutí 12 měsíců od ukončení předchozí komplexní péče s možností prodloužení •Kontraindikací je vysoká nebo narůstající zánětlivá aktivita choroby a neschopnost samostatného pohybu •Lázně, ve kterých je možno čerpat lázeňskou péči: Bechyně, Bludov, Buchlovice, Františkovy Lázně, Hodonín, Jáchymov, Karlova Studánka, Karlovy Vary, Kostelec nad Ohří, Klimkovice, Konstantinovy Lázně, Kostelec u Zlína, Lázně Bělohrad, Lázně Bohdaneč, Lázně Darkov, Lázně Kunratice, Lázně Kynžvart, Lázně Libverda, Lednice, Lázně Luhačovice, Mariánské Lázně, Mšené Lázně, Ostrožská Nová Ves, Poděbrady, Slatinice, Teplice, Teplice nad Bečvou, Toušeň, Třeboň, Velichovky, Velké Losiny Režimová opatření u RA •Strava (pestrá, snížení tělesné hmotnosti u pacientů s nadváhou) •Omezit stres (zhoršuje zánětlivou reakci, podílí se na zvýšení svalového napětí) •Kouření cigaret se považuje za rizikový faktor, který může vyvolat RA. Také může vyvolat poruchy imunitního systému a zhoršení příznaků RA •Pohybová aktivita (součást každodenního režimu pacienta) •Tělesný klid (snižuje systémovou zánětlivou odpověď, dlouhotrvající klidový režim však může způsobit ireverzibilní ztuhlost s fibrózní přestavbou a ovlivněním funkční zdatnosti a sebeobsluhy) •Správné držení těla a jednotlivých kloubů (často měnit polohu: přestávky v práci, nesedět dlouho u TV) •Polohování a funkční dlahování (prevence rozvoje flekčních kontraktur) •Vhodná obuv (ortopedická), využití kompenzačních pomůcek (nástavce, madla) •Nepřetěžovat drobné klouby rukou nošením těžkých břemen (využít např. vozík) •Využití tepla (sníží svalové napětí) vs. chladu (zmírní zánětlivou reakci) https://www.spineuniverse.com/conditions/rheumatoid-arthritis Ankylozující spondylitida (Morbus Bechtěrev) World AS Day 2022 - ASIF Ankylozující spondylitida (Morbus Bechtěrev) •Celkové progresivní zánětlivé onemocnění páteře •Manifestuje se zj. na SI kloubech a kloubech páteře a vede postupně k osifikaci páteře a přilehlých měkkých tkání, výsledkem je tuhnutí páteře až ankylóza •Vyskytuje se především u mužů (severské státy) •Prognóza – závisí na individuálním průběhu nemoci, cílevědomosti a svědomitosti nemocného při cvičení, ohrožení je zj. snižováním vitální kapacity plic Formy M. Bechtěrev A. Axiální – postižena je převážně páteř •Ascendentně (od SI směrem nahoru) – muži •Descendentně (od C páteře směrem dolů) – ženy B. Rhizomelická – postiženy kořenové klouby (ramena, kyčle – symetrické coxitidy s bolestivým zánětem, destrukcí až deformitou kloubů, z hlediska disability nejzávažnější) C. Periferní (skandinávská) – vyskytuje se v severských státech, forma chronického artritického syndromu s rozvojem deformit kloubů Klinické projevy M. Bechtěrev •Vyvíjí se postupně •Bolest – typicky zánětlivého typu (v klidu v nočních a ranních hodinách), úleva po rozcvičení •Zprvu většinou bolesti v kříži (úponové bolesti zad), artralgie •Pocit ranní ztuhlosti (trvá déle než půl hodiny) Klinické projevy M. Bechtěrev •Omezení hybnosti páteře: osifikace SI kloubů, postupně tuhnutí jednotlivých částí páteře, až nakonec bambusově ztuhlá páteř •Zkrácený trup s kyfotickou páteří •Flekční držení těla, předsunutí hlavy, paže v zapažení •Typická chůze (souhyb paží za tělem) •Reflexní svalový hypertonus v paravertebrálním svalstvu •Omezené rozvíjení páteře (pozitivní příznaky na rozvíjení) •Snížené ventilační funkce plic (tuhnutí costovertebrálních kloubů), zmenšený rozdíl v obvodu hrudníku – mezi expiriem a inspiriem rozdíl méně než 2,5cm Omezení hybnosti u M. Bechtěrev Je způsobeno 3 procesy: •Anatomické struktury (kalcifikované vazy) •Bolest (způsobená edémem) •Reflexní kontraktury paravertebrálních svalů Další klinické příznaky M. Bechtěrev •těžká únava •otoky a záněty kloubů (zj. kolen) •bolest hrudníku •postižení oka – zánět duhovky, zánět řasnatého tělíska, světloplachost •fibróza plic, tedy zvýšená tvorba vaziva v plicích •aortální vady •neurologické útlakové syndromy •osteoporoza Změny na RTG •Vymizení SI spojení •Kvadratizace obratlů •Bambusové přemostění https://www.wikiskripta.eu/w/Ankylozuj%C3%ADc%C3%AD_spondylartritida#/media/File:Ankylosing_spondyl itis_lumbar_spine.jpg Klinická stadia M. Bechtěrev •I. Stadium – mírný klinický nález, není RTG nález •II. Stadium – přidávají se RTG změny na SI kloubech •III. Stadium – klinické i RTG změny na L páteři •IV. Stadium – klinické i RTG změny i na Th páteři •V. Stadium – klinické i RTG změny i na C páteři •Podle klinických stádií volíme léčbu, vč. pohybové https://www.wikiskripta.eu/w/Ankylozuj%C3%ADc%C3%AD_spondylartritida Modifikovaná newyorská klasifikační kritéria pro M. Bechtěrev Klasifikační kritéria podle ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Diagnostika M. Bechtěrev A. Laboratorní vyšetření (pozitivní antigen HLA B27, zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze) B. RTG •nejprve změny na SI skloubení – zaniká kloubní štěrbina, obvyklé symetrické postižení •změna tvaru obratlových těl, osifikace paravertebrálních prostorů, obraz bambusové tyče, syndesmofyty, osteoporóza C. Klinické vyšetření •anamnestické údaje (bolest, ztuhlost, otok periferních kloubů) •manuální vyšetření SI kloubů (recidivující blokády až ztuhlost) •dynamické vyšetření páteře, vč. extenzibility hrudníku Vyšetření fyzioterapeutem M. Bechtěrev •Anamnéza •Vyšetření postury (stoj se semiflektovanými kolenními a kyčelními klouby, vyrovnaná L lordóza, výrazná hrudní hyperkyfóza, předsunuté držení hlavy, vyklenutá břišní stěna) •Palpační vyšetření (tuhost SI skloubení, páteře, hrudníku, paravertebrální hypertonus) •Dynamické vyšetření páteře (pozitivní testy: Schober, Stibor, Thomayer, Forestiere fleche, omezení i lateroflexe), snížená exkurzibilita hrudníku (min. změna obvodu hrudníku) •Snížený rozsah pohybu kloubů (kyčle, ramena) – dle capsullar pattern •Vyšetření pohybových stereotypů, vč. chůze, dechového stereotypu Funkční diagnostika M. Bechtěrev - využití hodnotících indexů: 1. BASDAI - slouží k hodnocení aktivity onemocnění 2. BASFI - slouží k hodnocení a monitorování funkčních schopností nemocných AS 3. BAS-G - vyjadřuje celkový vliv AS na kvalitu života nemocného 4. BASMI - hodnotí 5 vzdáleností, které charakterizují typicky postižené oblasti páteře 5. BASRI - popisuje radiologické změny na SI kloubech, bederní a krční páteři Funkční diagnostika M. Bechtěrev BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) •využívá se k hodnocení funkční zdatnosti •10 otázek – zvládání běžných denních úkonů a životních situací Terapie M. Bechtěrev •Edukace - snaha o zpomalení procesu tuhnutí, dispenzarizace •Medikamentozní léčba - antirevmatika, analgetika •Chirurgická léčba – korekční osteotomie páteře s instrumentací, endoprotézy kloubů •Komplexní lázeňská léčba •Rehabilitace (dlouhodobá, systematická, odborná) Kinezioterapie M. Bechtěrev Dodržování pohybového režimu má v léčbě zásadní význam, aktivní pohyb představuje celoživotní nutnost Cíl kinezioterapie: -zpomalení tuhnutí páteře -udržení hybnosti páteře a kořenových kloubů -ovlivnění svalových dysbalancí, zlepšení postury -udržení max. dechové výkonnosti -zlepšení kondice pacienta a celkově kvality života Kinezioterapie M. Bechtěrev Volba pohybové léčby závisí na: -aktivitě onemocnění -věku a motivaci pacienta -postižení jiných orgánů, přidružených nemocech Kinezioterapie M. Bechtěrev A. Akutní stadium •Polohování •V závěsu (pod hlavou, hýžděmi), proti zkrácení m. iliopsoas •V leže na zádech malý polštář (střídat s lehem na boku, C páteř v ose) •Nahřívání a následné využití měkkých technik, trakcí •Pasivní cvičení, izometrická cvičení •Respirační fyzioterapie •Pomáhá co nejdéle udržet pohyblivost v kostovertebrálních, sternokostálních kloubech Kinezioterapie M. Bechtěrev B. Subakutní stadium •Posturální terapie – cvičení k zabránění vzniku rozsáhlé kyfotizace •Důraz na správné postavení pánve, aktivaci HSSp •Udržení svalové rovnováhy (stretching, PIR, PNF) •Měkké a mobilizační techniky •Respirační fyzioterapie (důraz na prodloužený výdech a hrudní dýchání), nácvik relaxace Kinezioterapie M. Bechtěrev Skupinové cvičení -má velký význam fyzický i psychický (motivace) -cíl: procvičit páteř a kořenové klouby, prohloubit dýchání -zásady: vhodně volit intenzitu zatížení, pozitivně ladit nemocného, snaha o pestrost programu -využívá se cvičení v různých polohách, s různými pomůckami, klasická struktura CJ (úvodní, hlavní a závěrečná část) -lze využít i cvičení ve vodě – intenzita závisí na teplotě vody, velikosti bazénu a počtu pacientů Kinezioterapie M. Bechtěrev – příklady cviků v sedu Rotace C páteře Rotace Th páteře Lateroflexe http://jfajkus.aspone.cz/Web_AS/Clanky_Bechterevik/2011_Clanky_Bechterevik/2011_07_NassBook_priruck a_pro_pacienty.pdf Kinezioterapie M. Bechtěrev – příklady cviků ve stoji Protažení m. rectus fem. Nácvik napřímení se Protažení hamstringů http://jfajkus.aspone.cz/Web_AS/Clanky_Bechterevik/2011_Clanky_Bechterevik/2011_07_NassBook_priruck a_pro_pacienty.pdf Kinezioterapie M. Bechtěrev – příklady cviků v lehu Zvedání pánve Rotace páteře http://jfajkus.aspone.cz/Web_AS/Clanky_Bechterevik/2011_Clanky_Bechterevik/2011_07_NassBook_priruck a_pro_pacienty.pdf Kinezioterapie M. Bechtěrev – příklady cviků v kleku http://jfajkus.aspone.cz/Web_AS/Clanky_Bechterevik/2011_Clanky_Bechterevik/2011_07_NassBook_priruck a_pro_pacienty.pdf Flexe-extenze páteře Fyzikální terapie u M. Bechtěrev •Vodoléčba (hydrokinezioterapie, podvodní masáže, vířivé koupele) •Termoterapie (parafín, bahno, diatermie) •Mechanoterapie (masáže, trakce, UZ) •Elektroterapie (s analgetickým a myorelaxačním účinkem) •Magnetoterapie Komplexní lázeňská léčba •navrhuje revmatolog od II.stadia choroby •kontraindikací je vysoká aktivita choroby a těžké viscerální postižení Režimová opatření u M. Bechtěrev •Spánek – lůžko měkké pevné, rovné (speciální matrace), polštář jen pod hlavou, ne pod ramena •Sport – vhodné: plavání kraul a znak, tenis/badminton, volejbal, turistika •Úprava životního stylu – dostatek pohybu + pravidelnost, přiměřená tělesná hmotnost, vhodné zaměstnání (v teple, suchu, často střídat polohu) V ČR Klub Bechtěreviků při Revmatologickém ústavu v Praze: •www.klub-bechtereviku.cz •www.facebook.com/Klub.bechtereviku/ Literatura a zdroje KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha, Galén, 2010 •www.revmaticke-nemoci.cz/ •www.revmaliga.cz/aktualita/revmatoidni-artritida-versus-cviceni/ •www.revmatologicka-spolecnost.cz/ •www.icklinika.cz/cz/rehabilitace/rehabilitace/rehabilitace-ruky-revmatoidni-artritida/ Literatura a zdroje Bečvář, R. Současné trendy v diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/07/08.pdf DOPORUČENÍ PRO LÉČBU REVMATOIDNÍ ARTRITIDY. Upravená doporučení přijatá Českou revmatologickou společností ČLS JEP Suchý D. ALGORITMUS LÉČBY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/07/16.pdf Šenolt L. Současný pohled na diagnostiku a léčbu ankylozující spondylitidy https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/10/02.pdf Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou chorobou http://jfajkus.aspone.cz/Web_AS/Clanky_Bechterevik/2011_Clanky_Bechterevik/2011_07_NassBook_priruck a_pro_pacienty.pdf Děkuji za pozornost 